analgezia si anestezia in obstetrica. analgezia in … obstetrica.pdf · - anamneza, examen...

Obst

etri

ca

251

ANALGEZIA SI ANESTEZIA IN OBSTETRICA. ANALGEZIA IN TRAVALIU

IndIcatII: -dorintamamei -posibilitateaoperatieicezariene -bolimaterne(conditiiparticulareincarestimulareasimpaticapoate

cauzadeteriorarematernasaufetala):bolicardio-vasculare,respira-torii,neurologice

-boliobstetricale(pre-eclampsia) -conditiiincareAGestecontraindicata

contraIndIcatII: -refuzulmatern -alergiilasubstanteleanestezice -infectiilocala -hipovolemienecorectata - coagulopatie(trombocite<80.000,INR>1,4)

Contraindicatii relative: - hemoragiemasiveprevizionata - infectiisistemicenetratate - bolicardiacespecifice - chirurgiespinalainantecedente

anaLGEZIa EPIdUraLa In traVaLIU - Anamneza,examenobiectiv,consimtamantulinformat - Disponibilitatea echipamentelor necesare pentru monitorizare si

mentinereafunctiilorvitale - Pregatireamedicatieivasopresoare (Atropina,Efedrina),uterotone

(Oxyton,Ergometrina) - AccesIV(16-18G) - Pozitionareindecubitlateralstangsausezut - Monitorizare:TA,SpO2,FC(inafaracontractiilor) - MonitorizareBCF(batailecorduluifetal) - Efectuareadupatehnicastandardcuplasareacateteruluiinspatiul

epiduralmaxim4-5cm - Administrare:

o10-15mlBupivacaina0,125%,oLevobupivacaina0,1-0,125%sauoRopivacaina0,125-0,2% +o50-100mcg/Fentanylsauo5-10mcgSufentanyl

-MonitorizareTAla5minpentru20mindupafiecarebolusaneste-zic

- Analgezia-3modalitati:obolus repetat 5-10ml Bupivacaina 0,125% sau Levobupivacaina

0,125%sauRopivacaina0,125-0,2%+Fentanyl50-100mcgsauSufentanyl5-10mcg

ocontinuucuritmde5-12ml/hBupivacainasauLevobupivacaina0,0625-0,125%sauRopivacaina0,125-0,2%+Fentanyl2mcg/mlsauSufentanyl0,3-0,5mcg/ml

oPCEA(analgezieepiduralacontrolatadepacienta):bolusuride5mlsubstantaanestezicacupauzade15minute.

anEStEZIa EPIdUraLa PEntrU oPEratIa cEZarIana - Anamneza,examenobiectiv,consimtamantinformat - Pofilaxiaanitiacida:

oRanitidina150mgp.o.cu6hinainte

Obst

etri

ca

252

oRanitidina50mgi.v.oMetoclopramid10mgi.v.

- Monitorizarematerna:TA,SpO2,ECG - Monitorizarefetala:CTG/Doppler - Accesi.v.16G - Administrareaa10-15ml/kgcorpsolutiicristaloide - Efectuareaanestezieidupatehnicastandardcuinsertiacateterului

lanivelL2/3sauL3/4 - Substanteadministrate:

o15-20mlLidocaina2%sauo20-25mlBupivacaina0,5%sauo20-30mlLevobupivacaina0,5%sauo15-20mlmixaj50/50Bupivacaina0,5%+Lidocaina2%o15-25mlRopivacaina0,5%sauo15-25mlRopivacaina0,75% +oFentanyl50-100mcgsauoSufentanyl20-50mcg

-Pozitionareinsemidecubitlateralstang - AdministrareO2pemascafacialalaSpO2<96% - corectiahTAcu:

oaugmentareasemidecubituluilateralstang(20grade)ofluideivoefedrina5-10mg

- Dupadelivrentaplacentei–5uiSyntocinonbolusiv,apoi30-50ui/500mlcristaloidpevlent

- Recomandaripostoperatorii:oAnalgezieiv/im/poParacetamol1g/6hoDiclofenac100mg/8h4dozeapoi50mg/8hoTramadol50-100mg/8hoCodeina30-60mg

- Pecateterulperidural:oMorfina2,5mg-oferaanalgeziepeoduratade6-24hoMialgin10-50mgoFentanyl50-100mcg

- Profilaxiatrombozeivenoaseprofundecu:oEnoxaparin(100U/mg)40mg/24hoDalteparin5000U/24hoTinzaparin4500U/ziolapacientecugreutate<50kgsau>90kg:Enoxaparin20mg/24hsau40mg/12hDalteparin2500U/24hsau5000U/12hTinzaparin3500U/24hsau4500U/12hcuincepereaadministrariilaminim4oredupaefectuareaan-

estezieineuraxiale.PUnctIa dUraLa accIdEntaLaManagementimediat:

- plasareacateteruluiepidural inspatiulsubarahnoidiansiadminis-trareaa1mlBupivacaina0,25%+Fentanyl5-25mcg,eventualconti-nuareaanestezieipeaceastacale

sau - insertiacateteruluiepiduralintr-unspatiusupraiacent+administra-

reaanalgezieipecaleepiduralaManagementulterior:aparitiacefaleeila24-48hpostpunctiedurala,cuoduratade7-10zileinlipsatratamentului.

1. Bloodpatchepidural - ceamaieficacemetodadecupareacefaleei

Obst

etri

ca

253

- deregulaseefectueazala48deoredupaincident - seefectueazalanivelulspatiuluiintervertebralundeafostpunc-

tionatadura,sauunspatiumaijos(migrareasangeluiinjectatsefaceinsenscefalad)

- tehnica:obtinereaconsimtamantuluipacientaafebrilasileucociteinlimitenormalemasurispecialedeasepsie2operatori(unulrepereazaspatiulperidural,aldoilearecoltea-

zasangeprinmanevrasterila)reperareaspatiuluiepiduraldupatehnicastandardurmatade

recoltareaa20mlsangevenosinjectarealentaa20mlsangeautolog,saupanalaosenzatie

depresiunesaudurereintenselanivellombarrepaus2h,indecubitdorsal

2. Tratamentconservator - Analgezice:Paracetamol1g/6hDiclofenac50mg/8hTramadol50-100mg/8hCodeina30/60mg

- Aporthidricadecvat - Cafeina300-500mgposauiv(controversata,poatecauzafibrila-

tieatrialasauconvulsii)anEStEZIa SPInaLa PEntrU oPEratIa cEZarIana

- Anesteziadeelectiepentruoperatiacezariana(instalarerapida,blocprofund,analgeziedelungaduratalaadministraredeopioizi)

- Anamneza,examenobiectiv,consimtamantinformat - Profilaxiaanitiacida:

oRanitidina150mgp.o.cu6hinainteoRanitidina50mgi.v.oMetoclopramid10mgi.v.

- Accesiv16G - 10-15ml/kgcorpsolutiecristaloida - Efectuareadupatehnicastandard,lanivelL3/4 - Substantaadministrata:2,5mlbupivacaina0,5%hiperbara+15mcg

Fentanylsau100mcgMorfina - Pozitionareinsemidecubitlateralstang - AdministrareO2pemascafacialalaSpO2<96% - CorectiahTA:

oaugmentareasemidecubituluilateralstang(20grade)ofluideivoefedrina5-10mg

- Dupadelivrentaplacentei-5uiSyntocinonbolusiv,apoi30-50ui/500mlcristaloidpevlent

- Recomandaripostoperatorii:oanalgezie:iv/im/poParacetamol1g/6hDiclofenac100mg/8h4dozeapoi50mh/8hTramadol50-100mg/8hCodeina30-60mg

oprofilaxiatrombembozeivenoaseprofundecuEnoxaparin(100U/mg)40mg/24hDalteparin5000U/24hTinzaparin4500U/zilapacienticugreutate<50kgsau>90kg:• Enoxaparin20mg/24hsau40mg/12h

Obst

etri

ca

254

• Dalteparin2500U/24hsau5000U/12h• Tinzaparin3500U/24hsau4500U/12h

anEStEZIa coMBInata SPInaLa-EPIdUraLa PEntrU oPEratIa cEZarIanaAvantaje:

- debutrapid - calitatebunaaanalgeziei - posibilitateareadministrariiincazulprelungiriiinterventiei - analgezieepiduralapostoperatorie - anamneza,examenobiectiv,consimtamantinformat - profilaxiaanitiacida:

oRanitidina150mgp.o.cu6hinainteoRanitidina50mgi.v.oMetoclopramid10mgi.v.

- accesiv16G - 10-15ml/kgcorpsolutiecristaloida - efectuaredupatehnicilestandard(acprinacsaudouaace) - dozesisubstante:2,5mlbupivacaina0,5%hiperbara+15mcgFen-

tanylsau100mcgMorfina - pozitionareinsemidecubitlateralstang - administrareO2pemascafacialalaSpO2<96% - corectiahTAcu:

oaugmentareasemidecubituluilateralstangofluideivoefedrina5-10mg

- dupa delivrenta placentei – 5 ui Syntocinon bolus iv, apoi 30-50ui/500mlcristaloidpevlent

- recomandaripostoperatorii:oanalgezie:iv/im/poParacetamol1g/6hDiclofenac100mg/8h4dozeapoi50mh/8hTramadol50-100mg/8hCodeina30-60mg

opecateterulperidural:Morfina2,5mg-oferaanalgeziepeoduratade6-24hMialgin10-50mgFentanyl50-100mcg

oprofilaxiatrombembozeivenoaseprofundecuEnoxaparin(100U/mg)40mg/24hDalteparin5000U/24hTinzaparin4500U/zilapacienticugreutate<50kgsau>90kg:• Enoxaparin20mg/24hsau40mg/12h• Dalteparin2500U/24hsau5000U/12h• Tinzaparin3500U/24hsau4500U/12h

anEStEZIa GEnEraLa PEntrU oPEratIa cEZarIanaIndicatii:

- dorintamamei - urgenta - contraindicatiialeanestezieiregionale - eseculanestezieiregionale - planificareachirurgieiaditionaleinacelasitimpcuoperatiacezaria-

na - Anamneza,examenobiectiv,consimtamantinformat - Profilaxiaanitiacida:

oRanitidina150mgp.o.cu6hinainteoRanitidina50mgi.v.

Obst

etri

ca

255

oMetoclopramid10mgi.v. - Monitorizare:TA,SpO2,ECG,FR,ETCO2 - Echipamentnecesar:mastifacialededimensiunidiverse,dispoziti-

veorofaringeale,nazofaringeale,laringoscopculamedemaimultedimensiuni,laringoscopcumanerscurt,laringoscopMcCoy,sondedeintubatie6,5–8mm,masti laringiene,dispozitivedeintubatiedificila

- Pozitionareapacienteiinsemidecubitlateralstang - Preoxigenare3-5minsau4-8respiratiiamplecuO215ml/min - Inductiecusecventarapida:

oThiopental3-7mg/kgcorpsauoPropofol2,5mg/kgcorpsauoKetalar1mg/kgsauoEtomidat0,3mg/kg +oSuxametoniu1-1,5mg/kgsauoRocuronium0,6-0,8mg/kg

- Efectuareapresiuniipecricoid - IOT - VentilatiaO2/N2O50%-50%+IsofluransauSevofluran>0,75MAC - Ladelivrentaplacentei:5uiSyntocinonbolusivapoi30-50ui/500ml

cristaloidpevlentoantibioprofilaxieconformprotocoaleloroadministraredeopioid(10-15mgMorfinasau0,1-0,2mgFen-

tanyl)oagentulinhalator0,5MAC,O2/N2O30/70%

- Extubarecupacientatreaza - Recomandaripostoperatorii:

oanalgezie:iv/im/poParacetamol1g/6hDiclofenac100mg/8h4dozeapoi50mg/8hTramadol50-100mg/8hCodeina30-60mg

oprofilaxiatrombozeivenoaseprofundecuEnoxaparin(100U/mg)40mg/24hDalteparin5000U/24hTinzaparin4500U/zilapacienticugreutate<50kgsau>90kg:• Enoxaparin20mg/24hsau40mg/12h• Dalteparin2500U/24hsau5000U/12h• Tinzaparin3500U/24hsau4500U/12h

PrE-EcLaMPSIaDefinitie:

- HTA:oTAS>140mmHgoTAD>90mmHgodouamasuratorila6h

- Proteinurie>300mg/24hPre-eclampsiasevera-criterii:

- TAS>160sauTAD>110mmHg - Proteinurie>5g/24h - Tulburarivizuale,cefalee - Epigastralgiisaudurereinlojahepatica - EPA/cianoza - Oligurie<500ml/24h - Eclampsia(convulsii) - SindromHELLP:

Obst

etri

ca

256

ohemolizaotransaminazecrescuteotombocitopenie

Monitorizare: - clinic:

oTAla15-30minoDiurezaoSpO2oEdemeocefalee,tulburarivizualeodurereepigastricasauinlojahepatica

- paraclinic:ohemoleucogramacompletaoprobehepaticeoproberenaleoionogramasanguinasiurinaraocoagulogramaoecografiehepatica,CT,RMN

Monitorizarefetala: - BCF - ecografiefetala - Doppler

Management: 1. Preeclampsiausoara/moderata:

omedicatieorala:Metyldopa(250mgx3/zi,max3g/zi)Nifedipina(10mgx2/zimaxim60mg/zi)Labetalol(200mgcurepetareadozeila1-2orepananormali-

zareaTAapoi200mgx3/zimaxim300mgx4/zi) 2. preeclampsiasevera:

oaccesivpermanentomonitorizareaTAla15minsauinvazivcontinuuSpO2,FR

ocateterizareurinara-bilanthidricoprobebiologicela24hocontrolulTAoral:• Labetalol• Nifedipina• MetyldopaIv(laTAS>180,TAD>110,TAM>125):• Labetalol50mglent,apoi60mg/hpevcontinuu,cudublarea

ritmuluila15minutepanalaobtinereacontroluluiTAsauatin-gereamaximuluide480mg/h

• Hidralazina5-10mgin20min,maxim4doze,apoi50mg/50ml1-5ml/h

obilantulhidric-restrictiehidricala1ml/kg/hsau80ml/h,menti-nereadiurezeila>0,5ml/kg/h

ocontrolulconvulsiilor:MgSO4bolusiv4gin10minapoi1g/hcontinuu,panala24ore

dupaultimaconvulsierecurenta:altbolus2gsicresterearitmuluila1,5-2g/h)benzodiazepinesaufenitoin(nusuntdeprimaintentie):• Diazepam5-10mgivlentcurepetarela15minmaxim30mg;Fe-

nitoin20mg/kgcorpivlentapoibolusuride5mg/kgcorppanalamaximum30mg/kgcorp,Thiopental5mg/kgcorpivlent

Obst

etri

ca

257

oprovocareanasterii:sarcina<34saptamani-corticosteroizipentrumaturarepul-

monara:• Dexametazona6mgimla12ore,4doze• Betametazona12mgimla24ore,2doze.

Anestezia-particularitati: - profilaxiaantiacida - monitorizarefetalacontinua - accesivlarg(14G) - recoltaregrupsiRhsangvin - evitareasupraincarcariivolemice(sepreferasolutiilecoloidale) - raspunsexageratlavasopresoare - sepreferaanesteziaperidurala(variatiiTAmaiusoare)cuexclude-

reacoagulopatiei(probedecoagularenumaivechide6h,numarTrombocite>70000)

- anesteziagenerala(riscmaternsaufetal,probedecoagulareanor-male,convulsii,hemoragiesevera, refuzul/eseculanesteziei regio-nale):

oevaluareacailorrespiratorii:prezenta stridorului, raguselii - 0,2 mg/kg Dexametazona iv

pre-intubatiesondaIOTdecalibrumaimic(6,5-7)

opreoxigenare - administraredeopioidpentrucuparearaspunsuluihemodinamicla

laringoscopiesiintubatie,cuinformareaobligatorieaneonatologu-lui

- Thiopental3-5mg/kg,Suxametonium1-1,5mg/kg(absentafascicu-latiilormuscularelagravidacutratamentcuMgSO4)

- mentinereaanestezieicudozelesisubstanteleuzuale - controlulTAintraanestezicsefacecu:

oanesteziculvolatilsi/sauLabetalol5-10mgivla10minutesauoHidralazina5mgivcurepetarepanalamaxim20mg

- extubarecupacientatreazaHEMoraGII MaSIVE oBStEtrIcaLEDefinitie:

- pierdereunicaa1000-1500ml - sangerarecontinua150ml/min - necesartransfuzional4unitatimasaeritrocitara

Cauze: - prenatal:

odezlipiredeplacentaoplacentapraevia/accretaorupturauterina

- postnatal:oatoniauterinaoretentiaplacentaraoinversiauterinaotraumatismultractuluigenital

Management: 1. Resuscitareinitialasistabilizare:

- O2pemascafaciala:15l/min - IOTincazdeabolireareflexelorlaringealesaupierdereastariide

cunostintasiVM - antenatal:

oevitareacompresieiaorto-caveoplasareainsemidecubitlateralstang

- dubluabordvenos14G

Obst

etri

ca

258

- prelevareesantionsangvinsideterminaregrupsiRh - hemoleucograma,coagulograma - monitorizarebazala:pulsoximetrie,ECG,TA;eventualmonitoriza-

rehemodinamicacomplexa - resuscitarevolemicacucoloizi,cristaloizisausangeO(-)panala

obtinereasangeluiizogrupizoRh(lapierderide2-3l) - insertieliniearterialalapierderi>2000ml - insertie linie venoasa centrala: ofera informatii despre volemie,

permiteadministrareademedicatievasoactiva - insertiecatetervezical-obligatoriulapierderi>1500ml

2. Stabilireacauzei: - examinareclinica - evaluareastatusuluicoagularii(CID,coagulopatiadilutionala)

3. Terapiadefinitiva: - chirurgicala - medicatiauterotona:

oOxytocin5UIbolusivapoi40UI/4hinfuziecontinuaoErgometrina0,5mgivsauimoProstaglandine:Carboprost250microgrameMisoprostol600-1000micrograme

- tratamentulcoagulopatieicusangesiprodusedesange (masaeritrocitara,masatrombocitara,plasmaproaspatacongelata,cri-oprecipitat)

- factorVIIrecombinat(Novoseven) - masaeritrocitaraO(-)inurgentamajora,panalaefectuareacom-

patibilitatii,apoiinfunctiedegrup,RH,panalaobtinereaHb=8g/dl(nuestenecesarasupratransfuzia)

- masatrombocitara:seincepecuodozaterapeuticade4unitati,pentrufiecare4unitatidemasaeritrocitaratransfuzata,panalaobtinereaTr>50.000

- plasmaproaspatacongelatasicrioprecipitat:o4unitatiPPClafiecare4unitatiMERoseurmarestementinereaAPTTsiPT<1,5xnormalodozadePPC=15-20ml/kgcorp(4-6unitati)

- seurmarestementinereafibrinogenului>1g/lprinadministrareadecrioprecipitat5unitati

- factorulVIIrecombinat(NOVOSEVEN)castigatotmaimulttereninhemoragiiobstetricale;doza90mcg/kgcorpivin5-10minute,curepetarela2-3ore;ineficientlapacientulacidotic,trombocito-peniclacarenus-auadministratsuficientiprodusidecoagularesinecesitaunniveldefibrinogen>1g/lianintedeadministrare

PLacEnta PraEVIa4grade

I placentainseratalanivsegmentuluiuterininferior,darnuajungelaorificiulcervicalintern

II placentaajungelaorificiulcervicalinterndarnu-lacopera III placentaacoperaexcentricorificiulcervicalintern IV placentaocupacentralorificiulcervicalintern

Initial: -sangerarevaginala-ecografiecuconfirmareadiagnosticului -sangeraremasiva:

• accesvenosdublu14G • administraredefluideiv • recoltareesantionsangvinpentruefectuarehemoleucograma • determinareagrupuluisiRhsanguin • probedecompatibilitatesanguinala2-6unitatisange.

Obst

etri

ca

259

Nastereapecalenaturala:incazdepraeviaminora(placentainseratala>2cmdeorificiulcervicalintern):

-analgeziaepidurala-depreferat -monitorizarefetalacontinua

Operatiacezarianaelectiva: -anesteziaspinalasaucombinataspinala/epiduralaareavantajulex-

tensieibloculuiregionalincazulprelungiriiinterventiei -AGdacaexistariscdehemoragienecontrolabila -2abordurivenoaseperifericelargi14G -monitorizareTAcontinuaincazdeplacentapraeviamajora -efectuareacompatibilitatiisanguine -dispozitivedetransfuzarerapida

Operatiacezarianadeurgenta: -incazul

-sangerarilornecontrolabile -instabilitatecardio-vasculara -coagulopatie -suferintafetala

PLacEnta accrEta3tipuri:

-accretavera(placentacrestedinspreendometruspremiometru) -increta(placentacresteingrosimeamiometrului) -percreta(placentadepasestegrosimeamiometruluipatrunzandin

seroasauterinasaustructurileinvecinate)Operatiacezariana-singuraposibilitatedenastere.Hemoragiapoateficatastrofala.Anestezia:AG

-abordintravenosdublu14G -profilaxiaantiacida - sange>6unitati -dispozitivedetransfuzarerapida -monitorizareTAinvaziva -histerectomie

EMBoLIa aMnIotIcaClinic:

-dispnee -convulsii -colapscardio-vascular -coagulopatiecuhemoragiemasiva.

Diagnostic-prinexcludere+simptomecliniceManagement:

-nespecific -suportiv:

A-airway B-breathing C-circulation

-resuscitarecardiorespiratoriedacaestecazul -provocareanasterii -tratareainsuficienteicardiace - tratareahemoragieisiatulburarilordecoagulare -transferinsectiaTI

rEtEntIa PLacEntara - Accesivlarg14-16G - Evaluarearatei/cantitatiihemoragieisiastabilitatiicardio-vasculare - Anestezieregionaladacapierdereasangvina<1000ml(spinalamo-

nodozasauperiduralapecateterpreexistent) - Anesteziegeneraladacasuntsemnedehipovolemiemarcata

Obst

etri

ca

260

- Profilaxiaantiacida - IOTcusecventarapida - Dupadelivrare:Oxitocin5uibolusurmatdeperfuziacontinua30-50

ui/500mlsolutiecristaloida

Obst

etri

ca

261

MEDICATIA ADMINISTRATA IN TIMPUL SARCINII SI ALAPTARII

AgentiaAmericanapentruControlulAlimentelorsiMedicamentelor(FDA)clasificamedicamenteleinfunctiedesigurantaadministrariilorintimpulsarciniiincincicategorii:

- categoriaA–studiicontrolatepesubiectiiumanicarenuaudemon-stratexistentavreunuiriscpentrufat–celemaisiguremedicamente

- categoria B – studii pe animale care demonstreaza posibilitateaexistenteiunuianumitgradderiscfetal

- categoriaC–nuexistastudiipeanimalesisubiectiumanicaresademonstrezeefectelenegativealeacestora

- categoriaD–existadoveziclarecasuntriscanteinsarcina,pentruefectelenegativefetale(sevorfolosinumaiinsituatiivitalesauafec-tiunisevere,incarebeneficiiledepasescriscurileadministrarii)

- categoriaX–riscfetaldovedit,carenujustificaadministrareaindife-rentdebeneficii

Medicamenteleadministrateinsarcinaactioneazaasupraprodusuluideconceptieprinmultiplemecanisme:

- directasupraembrionului,rezultandunefecttoxic,teratogenic - vasoconstrictielanivelulplacentei,alterandschimburiledeoxigen

sisubstantenutritivemama-fat - produchipertonieuterinacuanoxiefetalaconsecutiva - altereazadinamicabiochimicaamamei,afectandindirectfatul.

Severitateaafectariifatuluidepindedevarstaacestuia,potentamedica-mentuluisidozaadministrata.Administrareamedicamentelorinfazaembrionarasauzigotica(inainteazilei20postconceptie)fieomoaraembrionul,fienuilafecteazadeloc.Perioadaorganogenezei(3-8saptamanipostconceptie)estecriticapen-truteratogeneza.Administrareamedicamentelorinaceastaperioadasepoatesoldacu:avort,malformatiineletale,defectemetabolicesaufuncti-onalecaresevormanifestaulteriorinviata.Dupaincheiereaorganogenezei(trim.2,3)medicamenteleparanumaiafectateratogenicdarpotafectacrestereasi functionalitateaorganelorfetale.Factoriicareinfluenteazatrecereamedicamentelorinlaptelematernsunt:

- factorimaterni(metabolismul,dozasidurataterapiei,rataadminis-trarii)

- factori infantili (varsta, absorbtia medicamentelor, metabolismul,timpulalaptarii)

- factorii medicamentosi (solubilitatea lipidica, legarea de proteine,biodisponibilitatea).

Antibiotice

Medicament Sapt.1-12

Sapt.13-39

Peri-natal

Lactatie Observatii

βlactamine(Penicilina,Ampicilina,Ampicilina+sulbactam,Amoxicinila,Amoxicilina+Acidclavulanic,Carbenicilina-Piperacilina+Tazobactam)

+ + + + Toxicitatenulapermeabilitateplacentara25-75%PotdeterminasensibilizareintrauterinaClasaFDAB

Obst

etri

ca

262

Carbapeneme:MeropenemErtapenemImipenem/Ci-lastatin

(+) (+) (+) (+)ClasaFDAB

ClasaFDAC

Glicopeptide:VancomicinaTeicoplanina

- - - -ClasaFDACNuexistastudii

Oxazolidinone-Linezolid

- - - -ClasaFDAC

Lincosamida:Clindamicina

+ + + -- ClasaFDAB

Polipeptide(Colistin)

+ + + + ToxicitatenulaPermeabilitateplacentara25-75%ClasaFDAB

Macrolide(Eritromicina,Lincomicina,Claritromicina)

+ + + + ToxicitatenulaPermeabilitateplacentara10-25%Eritromicinaesteindicataintratamentulantisifiliticalfe-meiigravide,incazdealergielapenicilinaClasaFDAB,exceptieClari-tromicina-ClasaFDAC

Cefalosporine(Cefazolin-gen.I,Cefuro-xim-genII,Ceftazidim,Ceftriaxona,Cefotaxim-gen.III,Cefepime-gen.IV)

(+) + + + ClasaFDAB

Nitrofurani(Nitrofurantoin,Furazolidon)

-- + -- Nuseadminis-trezainprimele4sapta-

mani

Nitrofurantoinulnusead-ministreazainprimele3lunisiinultimaperioadadesarcina,alaptare(poatedeterminaanemiehemoliticalanounascut)Furazolidonulnuprezintatoxicitateinsarcina

Aminoglicozide(Streptomicina,Kanamicina,Gentamicina,Neomicina,Amikacina)

-- -- -- + SeadministreazanumaicuindicatiestrictasipeduratascurtaOtotoxicitatefetalaposibilaTraverseazaplacentainproportiede25-75%ClasaFDAD

Chinolone(Ciprofloxacina,Norfloxacina,Ofloxacina,Levofloxacina,Moxifloxacina)

-- (+) (+) -- DeevitatinprimulsialtreileatrimestrudesarcinaClasaFDAC

Obst

etri

ca

263

Rifampicina -- -- -- + Uniiautoriconsideraposi-bilaadministrareaeiincazuriselectionatesipetermenscurtNecesitasuplimentaredevi-taminaB6siK1lanounascutdacaadministrarealamamaestecontinuapanalanastere

Metronidazol -- -- -- Dozaunica

ClasaFDAB

Cloramfenicolul (-) (-) (-) (+) Administrataindozemari,poatedeterminalanounascutsindromuldecopilcenusiu,datoritacolapsuluicirculatorindusprindeficituldemetabolizarealacestuiaClasaFDAC

SulfamideTrimetoprim

-- (-) -- Nuseadminis-treazainprimele4sapta-

mani

Posibilicterhemolitic,icternuclearlanounascut,dacaseadministreazaperinatalExceptiesulfasalazinapre-zintariscminimfetalClasaFDAC

Tetracicline(Doxiciclina)

-- -- -- + RetardalcresteriiosoaseHipoplaziesicoloratiegalbenasaubrunaadentitieidelapteToxiciclinatraverseaza100%placentaClasaFDAD

Antifungice


Sapt.13-39

Peri-natal

Lactatie Observatii

Nistatin (+) (+) (+) + ClasaFDAC

Clotrimazol(local)

(+) + + + Administrareapecaleva-ginalaestecontraindicataincazdemembranerupteClasaFDAC(utilizaresistemica)ClasaFDAB(utilizaretopica)

Ketoconazol -- (-) (-) + NuseadministreazainprimultrimestrudesarcinapecalesistemicaClasaFDAC

Fluconazol - - - - ClasaFDAC

Voriconazol - - - - ClasaFDAD

Caspofungin - - - - ClasaFDAC

Obst

etri

ca

264

Antiepileptice


Sapt.13-39

Peri-natal

Lactatie Observatii

Acidvalproic(val-poratdesodiu)

(-) (-) (-) + Scadeeficacitateacontra-ceptivelorestroprogestative(cuexceptiavalporatuluidesodiu)Sfatpreconceptionalutildatoritarisculuidemalformatiifetale(buzadeiepure,cardiopatii–incazulfenobarbitaluluisifenitoinei;spinabifida–incazulvalporatuluidesodiu;malformatiicraniofacialehipoplazieunighiarasifacia-la,retardmental)Sevaefectuaecografiefetalaoptimintrea18si20saptamanadesarcinapentrudepistareaacestormalformatiiAbsentamanifestarilorconvulsivecativaaniinain-teasarciniipoateconstituioindicatiedesevrajadministrareavalporatuluijustificaamniocentezala1618saptamanisidozareaαfetoproteineisiaacetil-colinesterazeiinlichidulamniotic.Pentruprevenireacomplicatiilorhemoragicelanounascutsevorasociavitaminak1vitaminaDsiacidfolicClasaFDAD

Barbiturice(feno-barbital)

-- (+) (+) +

Fenitoina (+) (+) (+) +

Carbamazepina -- -- -- (+)

Benzodiazepina(diazepam,clona-zepam)

(-) (-) -- diazepamIVde

electieinstatusepilecti-

cus

Medicamente utilizate in gastroenterologie


Sapt.13-39

Peri-natal

Lactatie Observatii

AntagonistiireceptorilorH2(ranitidina)

-- -- -- -- RiscdefeminizareafatuluidesexmasculinClasaFDAB

Inhibitordepom-paNa/KOmeprazol,Lanso-prazol,Pantopra-zol,Esomeprazol

+ + + + FarariscteratogenClasaFDAB

Antiacide(Su-cralfat)

-- (+) (+) + ClasaFDAB

Laxative (+) (+) (+) (+)

Antidiareice (+) (+) (+) (+)

Obst

etri

ca

265

Antiemetice


Sapt.13-39

Peri-natal

Lactatie Observatii

Ondansetron,Granisetron,

+ + + + ClasaFDAB

Metroclopramid (+) (+) (+) (+) ClasaFDAB

Proclorperazina -- (+) (+) -- ClasaFDAC

Antihipertensivele


Sapt.13-39

Peri-natal

Lactatie Observatii

αmetildopa -- + + + InofensivapentrufatsinounascutinadministrareapetermenlungClasaFDAB

Clonidina -- + + + LagravidapoatedeterminasomnolentauscaciuneaguriiNuseintrerupebruscadmi-nistrareadatoritafenomenuluidereboundContraindicatieantecedentededepresienervoasaClasaFDAC

Dihidralazina (+) + + + Frecventutilizateinsarcinaadministrataindelungperos,determinatahicardiesicefaleedeaceeaseadministreazainasocierecubetablocanteAdministrareaIMsauIVpoatedeterminascadereatensiuniiarterialecuscadereadebituluisanguinuterinsiasfixiefetala

βblocantele (+) + + (+) ClasaFDAC

α βblocanteleLabetalol

Folositintratamentulpree-clampsiei

Blocantidecanaledecalciu(Nifedipina,Verapamil)

----

(+)(+)

(+)(+)

--+

ClasaFDAC

Diuretice -- (-) (-) (+) Scadvolumulplasmaticmaternsipotcompromiteoxigenareasiaportuldesub-stantenutritivelafatPotcauzahiponatremie,hipopotasemie,trombocitope-mielanounascutClasaFDAD

InhibitoriECA -- -- -- (+) RiscdemoartefetalaClasaFDAD

Diazoxid -- -- -- -- Administratincrizahiper-tensivaparenteraldeterminasuferintafetalaacuta

Obst

etri

ca

266

Cardiotonicele


Sapt.13-39

Peri-natal

Lactatie Observatii

Digoxin/digitoxin + + + + IndicatinICmaterna,TSVfetalaDepreferatdigoxinulDigitoxinaprezintariscdeacumularefetalaClasaFDAA

AnticorpiispecificiantidigoxinaFabinsarcinasuntbeneficimameidarauriscembriofetaliarinalaptarenuprezintariscuri!

Antiaritmicele


Sapt.13-39

Peri-natal

Lactatie Observatii

Chinidina (+) (+) (+) (+) IndicatainFiA,FA,ESAClasaFDAC

Disopiramida (+) (+) (+) (+) FiA,FA,TPSV,ESA,ESV

Lidocaina (-) (-) -- + ClasaFDAB

Procainamida (-) (-) (-) (-) Poateinduceunsindromlupus-likesiaparitiadeanti-corpiantinucleariin5070%dincazuri

Propafenona -- (-) (-) (-) ClasaFDAC

Flecainida -- (-) (-) (-) Efectembriotoxicladozemari

Difenil-hidan-toina

-- (-) (-) (-) Poateinducehipotiroidismlanounascutsipersistentafanteipalatine

Amiodarona -- -- -- -- Poateinducemixedemcon-genitalsidepozitecorneenedeiod

βblocanteα-βblocante(labe-talol)

(+) + + (+) Crestefrecventacontractii-loruterine,retarddecrestereintrauterina.Complicatiineonatale:bradi-cardie,hipotensiunearterialapanalacolaps,anoxie,apnee,bronhospasm,hipoglicemie,hipobilirubinemieSeintrerupcu12-24oreinaintedenastereNudeadministreazainperioadadelactatie:sotalol,atenolol,acebutalolClasaFDAC

Blocantidecanaledecalciu(vera-pamil)

-- (+) (+) + ClasaFDAC

Obst

etri

ca

267

Antitusive si fluidifiante ale secretiei bronhice


Sapt.13-39

Peri-natal

Lactatie Observatii

Bronhexim -- (+) (+) + NUexistastudii

Codeina -- (-) (-) (+) Administratalasfarsitulsarcinii,poatedeterminaaparitiaunuisindromdesevrajlanounascut

Acetilcesteina (+) (+) (+) (+) ClasaFDAB

Paxeladin(Oxela-dinum)

Nuexistastudii

Medicatia antiastmatica


Sapt.13-39

Peri-natal

Lactatie Observatii

Glucocorticoizi -- (-) (-) (-) Prednisonulsipredniso-lonultraverseazamaiputinplacentafatadebetameta-zonasidexametazonaRiscteratogenmoderatIntratamentuldelungaduratainduchiperglicemiematernacarepoatenecesitauneoriinsulinoterapieDatoritadepresieiimuni-tareprodusedecorticoizipotsurveniinfectiidiverse:toxoplasmoza,listerioza,infectiicucitomegalovirusDacadozeleadministratesuntmaimaride1mg/kgcorp,sevasupravegheanounascutulinprimelezile(glicemia,electrolitii)Inmomentulnasteriiestenecesaraocrestereadozelor

Dexametazona (+) (+) (+) - Asiguramaturareapulmo-narafetala

Teofilina (+) (+) (+) +

Betasimpatico-mimetice(beta2):salbutamolul,terbutalina

(+) + (+) + ClasaFDABEfectetocolitice

Cromoglicatdisodic

-- (+) (+) (+) Toxicitateprobabila

Ketotifen -- (-) (-) (-) ToxicitateprobabilaIntimpulsarciniimedicatiaantiasmaticaestenecesaraindozereduseda-toritaefectuluibronhodilatatoralprogesteronului!

Obst

etri

ca

268

Antitiroidienele de sinteza


Sapt.13-39

Peri-natal

Lactatie Observatii

Propiltiouracil (-) (-) (-) + HipertiroidismulmaternsetrateazaobligatoriusiinsarcinaToatepreparateletra-verseazaplacentasitrecinlaptelematern,putanddeterminahipotiroidismfetalLanasteresedozeazahormoniitiroidienisiTSH-ulinsangeledincordonulombilicalClasaFDAD

Tiroxina + + + +

Metimazol -- (-) -- (+)

Iodradioactiv -- -- -- --

Anticoagulantele


Sapt.13-39

Peri-natal

Lactatie Observatii

Heparinasodica (+) + + + NutraverseazaplacentaUtilizareaprelungitainsarcinapoateinduceosteo-porozamaternasitromboci-topenieClasaFDAC

Heparinafracti-onata

+ + + + ClasaFDAB

Cumarinice(anti-vitaminaK)

-- (-) -- -- Traverseazabarieraplacen-tarasiareunefectprelungitDacasuntadministrateinprimelesaptamanidesarcinarisculdeavortesteestimatintre30si50%RiscteratogenS-audescriscazuridecondrodistrofie,hipopla-zienazala,atrofieoptica,anomaliicerebrale(sindromConradi-Hunermann)Riscdemoartefetalasindromhemoragiclanounascut,hemoragiematernaseveraintimpulnasteriiClasaFDAX

Medicatie antidiabetica


Sapt.13-39

Peri-natal

Lactatie Observatii

Antidiabeticeorale

-- -- -- -- Administratecronicgra-videidiabeticepotinducehipoglicemieseveralanounascutClasaFDAC

Insulina + + + + Sarcinaimpunetrecereadelamedicatiaoralalainsulino-terapie

Obst

etri

ca

269

Analgetice – antiinflamatoare nesteroidiene


Sapt.13-39

Peri-natal

Lactatie Observatii

Acetaminofen (+) (+) (+) + TraverseazaplacentaIndozeterapeuticeestesigur,ladozemari-anemiesevera(posibilhemolitica),-afectarerenalaatatlamamacatsilanounascut

Acidacetilsalicilic (+) (+) -- (+) ClasaFDACAdministrataperinatalde-terminatulburarihemoragicelamamasinounascutSeadministreazadozemini-mepentruaprevenitoxemiainsarcinaPrinefectantiprostaglandi-nicprelungesteperioadadegestatiePoatedeterminainchidereapartialaacanaluluiarterialfetal,hiperplaziaartereipulmonare,manifestalaclinicprindetresarespiratorielanounascutsecundarapersin-tenteicirculatiefetalelanounascut

Indometacin (+) - - - ClasaFDABtrim.IClasaFDAXtrimII,III

Ibuprofen -- (+) -- + ClasaFDABinprimeleIItrim.ClasaFDADtrim.III

Ketoprofen ClasaFDAB

Fenilbutazona -- (-) -- (+) Nuexistastudii

Dexketoprofen -- -- -- -- Nuexistastudii

Metamizol(algo-calmin)

-- (-) -- -- Nuexistastudii

Opioide


Sapt.13-39

Peri-natal

Lactatie Observatii

Morfina - - - - ClasaFDACDepresierespiratoriemaimaredecatpetidina

Petidina -- (+) (-) (+) ClasaFDABNorpetidina-efecteneona-taledacanastereaarelocintre1-2oredelaadministrare

Fentanil - - (-) - ClasaFDACDuratascurta,utilizatinPCA,dozemariinperfuzieduclaacumulare

Sufentanil - - (-) - ClasaFDAC

Obst

etri

ca

270

Remifentanil - - - (-) ClasaFDAC

Nalbufina - - - - ClasaFDACAgonist/Antagonist,greata,vomaredusa

Pentazocina -- (+) (+) (+) ClasaFDAC

Legendatabel: --contraindicat(lanevoieseintrerupealaptarea) -seprescrieinsituatiiexceptionale (-)seprescrieindozaminima (+)seprescrieincazdeindicatiestricta +recomandatafiadministrat

Vaccinuripermiseinsarcina: 1. Vaccinulantitetanic 2. Vaccinulantigripal 3. Vaccinulantipoliomielitic 4. Vaccinulantiholeric 5. VaccinulcontrahepatiteiB.

Obst

etri

ca

271

FICATUL GRAS ACUT DE SARCINA (LIPIDOZA hEPATICA DE SARCINA)

Ficatulgrasacutdesarcină(AFLP)esteocomplicatieobstetricalarara,de-scrisapentruprimadatadeSheehanin1940ca„atrofiagalbenaacuta”aficatului,fiindconsiderataoconsecintaaexpuneriilacloroform.Aceastasecaracterizeazăprinsteatozămicrovezicularahepaticacauzatadedis-functiimitocondrialeînprocesuldeoxidareaacizilorgrasicareduclaoacumulareaacestoraînhepatocite.Infiltrareaacizilorgraşicauzeazainsu-ficienţăhepaticăacută.CelmaifrecventapareintrimestrulIIIdesarcinasauimediatdupanastere.Dacanuestediagnosticatasitratataprompt,AFLPpoateduce lamorbiditateridicatamaternăşineonatalăşimorta-litate.

FIZIoPatoLoGIaFiziopatologiaexactăaAFLPestenecunoscuta.Cauzaacesteidistrofiiadi-poasehepaticeestedefinitacaundeficitalenzimeiLCHAD(Long-Chain3-Hydroxyacyl-coenzyme A Dehydrogenase), cu aparitia unor tulburariale metabolismului acizilor grasi. LCHAD este o enzima mitocondrialaimplicatainbeta-oxidareaacizilorgrasiculantlung.DeficituldeLCHADducelaacumulareadeacizigrasiculantlungsimediu;candaceastasein-tamplalafat,acestiareintraincirculatiamaternaprintransferplacentarsidepasesccapacitateadebeta-oxidareaenzimelormaterne.Acumulareadeacizigrasiducelainfiltrareagrasaaficatuluisiinconsecintalainsufici-entahepaticaacuta.Boala are o trasmitere autozomal recesiva, expresia sa fiind mostenireamutatieigeneticedeladoiparintiheterozigoti,purtatoriaimutatiei.Majoritateacazurilorsuntasociatecupreeclampsie.Aufostraportatesicazurideficatgrasacutdesarcinainlegaturacuad-ministrareadetetraciclina.EPIdEMIoLoGIEAparecuofrecventade1:7000-11000,maifrecventlanuliparedecatlamultipare,incazulsarcinilormultiplesiincazulfetilordesexmasculin.

PatoLoGIEDiagnosticulhistopatologicpresupuneevidentiereasteatozeimicrovezi-cularecuinflamatiesinecrozaminime.Caracteristicacesteisteatozeesteabsenta afectarii zonei 1 a acinului hepatic, care este localizata cel maiaproapederamulartereihepatice.Lacoloratietricromauzualacelulelesuntbalonizateiarcitoplasmahepatocitelorareunaspectspumos/vacu-olardatoritaprezenteidegrasimi.Afectarihepaticecuaspecthistopatologicsimilarpotfiintalniteinsindro-mul Reye, hepatita medicamentoasa cu substante toxice mitocondriale(antiretroviraleutilizateintratamentulHIV),sioboalararanumitaboalagreturilorJamaicane(cauzatadeconsumuldefructAckeenecopt).

taBLoUL cLInIcTabloul clinic este nespecific, de obicei se manifesta in trimestrul III desarcina,darpoateapareoricandina2-ajumatateasarciniisauinlehuziaimediata:

• indispozitie • greaţăşivărsături(70%),acestlucrusepoateprezentapentruprima

datăînaltreileatrimestru • dureriepigastrice(50-80%) • icterul:hiperbilirubinemiacarerezultăînicteresterarîntâlnitălapa-

Obst

etri

ca

272

cienţiicupreeclampsieseveră.Cândicterulesteprezentîntimpulsarcinii,AFLPartrebuisăfieconsideratacadiagnosticdiferenţial

• hemoragiedigestivasuperioara,altesangeraridatoratetulburarilordecoagularesihipofibrinogenemiei

• insuficienţărenalăacută • infecţii • pancreatitaacuta • hipoglicemiesevera • insuficienţăhepaticăfulminantăcuencefalopatiehepatică • hipertensiunearterială • confuzieşialterareastatusuluimental • diabetinsipid(rar)

ParacLInIc • transaminaze(ASTşiALT)crescute(deordinulsutelorpanala1000

U/l). • hipoglicemiesevera • hiperamonemie • leucocitoza • nivelurilebilirubineisuntridicate(predominanthiperbilirubinemie

conjugata)cuunnivelmaimarede5-15mg/dL.Acestlucrupoateducelaicter,careesterarintalnitlapacientiicualteformedeleziunihepaticedintimpulsarcinii,inclusivpreeclampsie.

• crestereafosfatazeialcaline(crescutadeobiceiinsarcinade3-4oriprinproductieplacentara).

• uniipacienţipotdezvoltapancreatita,carepoateducelacreştereaamilazei,lipazei,şiglicemieidinsânge.

• creatininasiureadinsângepotficrescute • tulburari de coagulare: trombocitopenie, scaderea fibrinogenului,

scadereaniveluluiantitrombinei,crestereaINR,prelungireatimpu-luideprotrombina,coagulareintravascularadiseminata(CID).

EcHo aBdoMInaL: • depozitelipidicelanivelulficatului • STEATOZAMICROVEZICULARA–SEMNULCARDINALALBOLII • rar:rupturasaunecrozahepatica.

SepoateefectuaCT/RMN.DeşistandardulpentrudiagnosticuldeAFLPestebiopsia hepatică,acestlucruesterarinpracticaclinicadincauzarisculuidehemoragie.Înplus,AFLPpoatefiuşordiferenţiatadehepatitaviralasautoxicaprinobţinereadeserologieviralasimasurareanivelurilordedroguridinser.

trataMEntGravidele cu suspiciune sau diagnostic de ficat gras acut de sarcina se interneaza. In formele severe (encefalopatie, icter sever, activitate pro-trombinicasub40%)serecomandainternarea in tIsiingrijireadecatreoechipamultidisciplinara:gastroenterolog,obstetriciansineonatolog.

IntErnarE In tI: -terapiainitialaestedesubstitutie:desuportvolemiciv,glucoza(gli-

cemiaartrebuisăfieatentmonitorizatapânălarevenireafuncţieihepatice şi pana pacienta tolerează un regim alimentar obişnuit),produsedesange(PPC,crioprecipitatpentrutulburariledecoagu-lare)

-monitorizarea functiilor vitale ale mamei (parametrii Astrup, TA,SpO2,diureza),monitorizareparaclinicariguroasa(testeledecoagu-lareauoimportantadeosebita!)

Obst

etri

ca

273

-monitorizareafetalacucardiotocograful -extragerea fatului dupa stabilizare materna, de obicei prin ceza-

riana - este singurul tratament pentru ficatul gras de sarcina!!! atentie la medicatia anestezica, unii agenti sunt hepatotoxici.

-pentruformeledeboalacareaparinperioadapostpartum,plasma-ferezaesteeficienta.

-funcţiarenalăpoatefi,deasemenea,afectatădemaimulţifactori,inclusiv hemoragia materna, ceea ce poate duce la necroza tubu-lara acuta si sindrom hepatorenal.Volumul de lichide ar trebui săfiemonitorizatecuatenţie,deoarecepacientelepotdezvoltaedempulmonar.

dIaGnoStIcUL dIFErEntIaL 1. Preeclampsia/eclampsia 2. SindromulHELLP 3. Hepatitevirale 4. Hepatitatoxica

ProGnoStIc: -ratamortalitatii,mareintrecut,ascazutla18%siestedeterminata

decomplicatii,CID,infectii. -mortalitateafetalaascazutsemnificativla23%.

Obst

etri

ca

274

analgezia si anestezia in obstetrica. analgezia in … obstetrica.pdf · - anamneza, examen...

Documents