Analgésie obstétricale

Notion d’anesthésie et d’analgésie

obstétricales

2 impératifs parfois contradictoires :

• analgésie ou anesthésie de la mère avec un

maximum de sécurité

• bien être fœtal

Modifications Respiratoires

(1)

� Modifications anatomiques :

• Infiltration oedémato-adipeuse cervico-faciale et de la filière oro-pharyngée

Macroglossie

• Surélévation des coupoles, horizontalisation costale

• Hypertrophie mammaire

• Hyperhémie des muqueuses

Modifications respiratoires

(2)

• Hyperventilation ↑ Consommation O²

• Broncho-dilatation

• Augmentation de la V° min (50)%, portant

surtout sur le V т

• ↓ de la CRF (20-30%) et du shunt intra

pulmonaire

• ↓ PaCO² Alcalose respiratoire compensée

• ↓ de l’affinité de l’Hb pour l’O²

Conséquences :

• Risque d’Intubation Difficile x 8: Présence d’un

sénior, Manche de laryngoscope court, ↓ calibre des

sondes d’intubation, protocole IT difficile

• Risque d’hypoxémie maternelle et fœtale rapide

• Diffusion rapide des gaz anesthésiques (réduction

de la MAC des halogénés)

Modifications Cardio vasculaires

• Augmentation de la volémie (35%)

• F.C + 20% ,P.A - 20% (diastolique)

• Vasodilatation périphérique: ↓ RVS (20%)

• ↑ de la capacité veineuse

• Augmentation du Débit cardiaque (40%):

• par ↑ de la FC(20%), du VES(27%), et ↓ des RVS et des

RVP (34%)

• Modifications hémodynamiques considérables en cours de

travail

• Modifications des circulations régionales

Modifications Cardio vasculaire

(2)

• Circulation utérine:

- débit sanguin utérin: 10 % du débit cardiaque à terme

- non autorégulée

- sensible aux drogues vasoactives et à la PaCO2

- syndrome de compression aorto cave ↓ débit sanguin utérin

= SFA

Conséquences

• Peu d’adaptation à l’effort,

• Souffle d’éjection systolique fréquent,

• Elargissement de la silhouette cardiaque,

• Compression Aorto-cave :

- MAUVAISE TOLERANCE du DD et des hypovolémies

- Diminution du D.U.P.

- ↑ du risque de ponction veineuse lors d’APD

• distribution et élimination plus rapides des anesthésiques

Modifications Métaboliques

et Rénales (1)

• Hémodilution: Diminution de l’osmolalité plasmatique et

de la pression oncotique,

• Augmentation du métabolisme de base (14%) et de la

consommation d’O2 (20%)

• Hyper-Insulinisme et résistance à l ’insuline,

• Hyper-Aldostéronisme

Modifications Métaboliques

et Rénales (2)

• Augmentation (50%) : du débit sanguin rénal, de la

filtration glomérulaire, de la réabsorption tubulaire,

• Augmentation de l ’élimination des HCO3,

compensatrice de l’alcalose respiratoire.

• Dilatation des cavités excrétrices rénale, 3% de reflux

Vésico-U.

Conséquences (1) :

• Valeurs basses de l’Urée, Créatinine, Ac. Urique,

• Protéinurie orthostatique, Glycosurie,

• Rétention sodée:

Conséquences (2) :

• Risque plus important d’OAP

• Mauvaise tolérance du jeûne,

• Adaptation difficile à l’acidose métabolique

• Augmentation fraction libre des médicaments

• Risque accru d’infections urinaires.

Modifications Hématologiques

• Dilution des éléments figurés du sang.

• Anémie par dilution et par carence en fer

• Hyper leucocytose

• hyper coagulabilité par ↑ de tous les facteurs de

coagulation et du fibrinogène (200%),

• Diminution de l’activité fibrinolytique

plasmatique

Conséquences :

• ↑ risque thromboembolique: Indications larges des

anticoagulants,

• Moins de 1% des femmes enceintes ont un taux de

plaquettes inférieur à 100.000/ml en fin de

grossesse,

• Tendance à la CIVD et à la fibrinolyse.

Modifications digestives

• Atonie du sphincter du bas œsophage

• Horizontalisation gastrique

• ↑ du volume et de la pression (40 cm H2O) de son

contenu

• vidange gastrique ralentie: ↓ motiline,

• ↑ de l’acidité gastrique: ↑sécrétion gastrine

placentaire

• Cholestase anictérique, lithiase vésiculaire

Conséquences :

• Le RGO est fréquent et aggravé par le volume

utérin.

• ↓ vidange gastrique, ↑ du contenu

• ↑ acidité contenu gastrique

• TOUTE femme enceinte de plus de 15 SA =

estomac plein :Σ de Mendelson

• Induction en séquence rapide, Sellick et anti-acide

en prémédication.

Pour L’A.G. :

• Diminution des cholinestérases plasmatiques de 20 à 30% :

- Sans conséquences sur la cinétique de la CELOCURINE s’il n’existe

pas de troubles génétiques.

• Augmentation des endorphines

• Diminution du taux d’albumine :

- Augmentation de la fraction libre des agents anesthésiques

- Diminution des posologies jusqu’à 40%.

• La progestérone a un effet sédatif

• Diminution de la MAC des halogénés

• Augmentation de l’espace de diffusion : effet prolongé

Pour L’A.L.R. :

• Ponctions difficiles, résultats imparfaits.

• Augmentation de la diffusion des AL (volume de l’espace

péridural réduit) et de leur sensibilité neuronale.

• Le bloc sympathique de L’A.P.D. peut diminuer les

pressions de perfusion, les débits, et les résistances

vasculaires :

↓ D.U.P.+++

Mécanismes et voies nerveuses de la

douleur

– Caractéristiques :• douleur d’intensité variable

• dl aiguë, viscérale

• dl intense voire intolérable pour 60 % des primipares

• ↑ pendant la 1ère phase du travail

• nbreux facteurs psychologiques, sociaux, culturels, ethniques,

environnementaux influent sur sa perception et son expression

– Mécanismes :• dilatation du col, distension filière génitale

• contraction distension de l ’utérus

• stimulation ou étirement des structures anat avoisinantes :

annexes, péritoine, vessie, urètre, rectum

• terminaisons nerveuses plus nbreuses au niveau du col et du

segment inf. qu ’au niveau du fond utérin

• L’intensité douloureuse est influencée par la primiparité, l’utilisation d’oxytocine et le stade du travail.

• Les seuils douloureux augmentent lors de la rupture de la poche des eaux et après 5cm de dilatation pour atteindre le maximum lors de l’expulsion.

• Variations interindividuelles considérables: pour 10% des parturientes l’accouchement est quasi indolore, alors que 30% des primipares et 10% des multipares ressentent des douleurs intolérables.

• Le jeune âge, le surpoids maternel, la macrosomie fœtale et les présentations postérieures favorisent la survenue de douleurs intenses.

Voies nerveuses

– Première période du travail :• fibres C cheminent avec fibres sympathiques de l ’utérus

• fibres qui forment le plexus hypogastrique inférieur et rejoignent

les racines postérieures de la moelle au niveau des métamères

T10 à L1

• fibres C bloquées par concentrations faibles d ’AL

– Phase d ’expulsion :• dl liée à la distension de la filière génitale et du plancher pelvien

• innervation des structures dépend des racines sacrées (S2 → S4)

• le blocage des afférences somatiques nécessite des concentrations

d ’AL ou des volumes plus importants

LES VOIES NERVEUSES DU TRAVAIL

MECANISME DES DOULEURS PROJETEES

LES VOIES NERVEUSES DU TRAVAIL

TOPOGRAPHIE DES DOULEURS PROJETEES

Conséquences maternelles et fœtales de

la douleur

– hyperventilation : - VM passe de 10 à 23 L

- chute de la PaCO2 de 32 à 16 mmHg

– hyper TA, tachycardie, ↑ Q cardiaque

– ↑ sécrétion catécholamines, ACTH et cortisol

– acidose métabolique maternelle, ↑ lactates en cas de travail prolongé

– retentissement fœtal : survenue d ’une hypoxémie et d ’une acidose

→ bénéfice sur le bien être fœtal d ’une bonne analgésie maternelle

RETENTISSEMENT DE LA DOULEUR

RETENTISSEMENT DE LA DOULEUR

CONSEQUENCES MATERNO-

FŒTALES DE LA DOULEUR

• ↑ considérable du débit cardiaque maternel en fin de travail, d’où une mauvaise tolérance cardiaque en cas de cardiopathie préexistante ou d’hypertension gravidique. L’analgésie péridurale permet de prévenir cette stimulation sympathique.

• Hyperventilation: hypoxémie maternelle par hypoventilation au décours des contractions, vasoconstriction utéro-placentaire diminuant la délivrance d’oxygène au fœtus.

• Ces phénomènes liés à la douleur, habituellement sans conséquences peuvent avoir un retentissement important en cas de pathologie maternelle ou fœtale préexistantes.

Consultation d ’anesthésie

– obligatoire avant tout acte anesthésique

– au 3ème trimestre pour les grossesses normales

– plus tôt, en cas de pathologies concomitantes :

• thrombophilie

• pathologie cardiovasculaire

• pathologie neurologique

– recherche d ’atcds susceptibles de modifier la conduite anesthésique,

recherche de CI éventuelles

– demande d ’examens complémentaires systématiques dans le mois

qui précède l ’accouchement : NFS, plaquettes, TP, TCA, fibrinogène

– le groupage est fait systématiquement en début de grossesse

– permet d ’établir avec la parturiente une stratégie d ’analgésie pour

l ’accouchement

LA PERIDURALE

OBSTETRICALE

• La meilleure analgésie, mais la plus onéreuse.

• Contrindications à respecter scrupuleusement : Pb de coagulation, thrombopénie<70000 plaquettes, infection localisée ou généralisée, refus de la parturiente, chirurgie du rachis lombaire, pb neurologique (à évaluer pendant la grossesse)

• Elle a ses limites: stade avancé du travail, multiparité, travail indolore .

• Indications posées par la sage-femme en fonction de l’EVA et non sur la dilatation.

Techniques d ’analgésie obstétricale

– méthodes psycho-prophylactiques

– acupuncture → personnel formé

– analgésie électrique = stimulation transcutanée des fibres de gros calibre qui va bloquer les afférences nociceptives

– réflexothérapie lombaire

– posture : ex en début de W les dl dorsales et abdo sont ↓ avec verticalisation (roma, déambulation)

– analgésie médicamenteuse : protoxyde d ’azote (Medimix®), morphinique (Nubain®, Sufentanil®)

– péridurale lombaire, la plus efficace

– rachianalgésie-péridurale séquentielle

– rachianalgésie de fin de travail

L ’analgésie péridurale lombaire

– permet d ’améliorer la sécurité de l ’accouchement en évitant le plus

svt le recours à l ’AG, dont on connaît les risques en obstétrique

– seul le MAR est habilité à réaliser la mise en place du cathéter

d ’APD L ’infirmier(e) anesthésiste peut assurer ensuite l ’entretien

de l ’analgésie

– 3 CI absolues : refus de la parturiente, troubles de l ’hémostase,

infection généralisée ou localisée au point de ponction

– surveillance permanente lors de la pose et de l ’entretien

– pdt le travail, le niveau supérieur minimum d ’analgésie doit être T10

– la prévention des incidents et des accidents de toxicité des AL repose,

en premier lieu, sur le respect des doses max et le recours à des

injections fractionnées

– association de faibles doses d ’AL à un morphinique liposoluble

(sufentanil) permet de diminuer les échecs de la péri, de réduire son

retentissement sur le W et de limiter la gravité des passages IV

accidentels

L ’analgésie péridurale lombaire pour le

travail (1)– Méthode la + efficace

– ALR utilisant un AL qui bloque conduction nerveuse par contact direct

– Technique :

• vérification du bilan de coag (plaquettes)

• mise en place à partir d ’une certaine dilatation (3 cm)

• perf de RL (500 à 1000 ml)

• pct espace péridural et mise en place du KT avec asepsie chir.

• injection prudente et fractionnée des solutions d ’AL

– bolus itératifs

– SAP

– PCEA

• péridurale déambulatoire

• surveillance: hémodynamique, qualité du bloc, obstétricale

– Drogues utilisées :

• marcaine et naropeine : bloc sensitif et peu de bloc moteur aux concentrations

utilisées

• morphinomimétiques : améliorent la qualité du bloc mais n ’agissent pas sur le

col

L ’analgésie péridurale lombaire pour le

travail (2)– Indications :

– indications obstétricales : déclenchement, dystocie, utérus cicatriciel, siège, G multiples

– indications médicales : toxémie, diabète,

– W douloureux, agitation maternelle

– Contre indications :

– refus de la patiente

– troubles de coagulation

– infections cutanées, générales

– certaines affections cardio-vasculaires ou neurologiques

– Complications :

– échec, brèche dure-mérienne (risque de RA et/ou céphalées post partum), hypo TA (bloc sympathique)

– rétention aiguë d ’urine, lombalgies, hématomes, abcès périduraux, radiculopathies, nausées, vomissements, frissons, prurit

L ’analgésie péridurale lombaire pour le

travail (2)– Indications :

– indications obstétricales : déclenchement, dystocie, utérus cicatriciel, siège, G multiples

– indications médicales : toxémie, diabète,

– W douloureux, agitation maternelle

– Contre indications :

– refus de la patiente

– troubles de coagulation

– infections cutanées, générales

– certaines affections cardio-vasculaires ou neurologiques

– Complications :

– échec, brèche dure-mérienne (risque de RA et/ou céphalées post partum), hypo TA (bloc sympathique)

– rétention aiguë d ’urine, lombalgies, hématomes, abcès périduraux, radiculopathies, nausées, vomissements, frissons, prurit

INFLUENCE DE LA

PERIDURALE SUR LA

PROGRESSION DU TRAVAIL

• Pas d’allongement du 1er stade du travail

• C’est l’intensité douloureuse et non le stade de dilatation qui doit indiquer la pose de péridurale (à condition que le travail soit bien engagé)

• Si absence de bloc moteur, le 2ème stade du travail n’est pas allongé.

• Pas de majoration du taux de césariennes ni d’extractions instrumentales avec cette technique de péridurale.

Surveillance (1)– analgésie :

• surveillance qualitative : ENS, EVA, EVS

• surveillance du niveau d ’analgésie (ALR)

– effets secondaires :

• surveillance pouls, TA, FR, SpO2, conscience, RCF, tocographie

– surveillance hémodynamique :

• hypotension : diminution de 20 % de la TA

remplissage avec cristalloïdes : RL ; CI : HEA et gélatines

DLG, O2, éphédrine, surveillance RCF, prévenir MAR

• prévention hypoTA :

DLG ou billot ( diminution compression utero cave)

TA ttes les 5 min pdt 15 min puis ttes les heures

remplissage par cristalloïdes

éphédrine

Surveillance (2)

– surveillance de l ’état de conscience :

• échelle de sédation

– surveillance respiratoire :

• FR, SpO2, sueurs, cyanose

– surveillance bloc moteur :

• risque de RA totale ( bloc moteur complet) due à une injection intra

thécale par migration secondaire du KT ou en cas de brèche de la dure

mère passée inaperçue

INDICATIONS

PARTICULIERES

• Obstetricales: grossesses gémellaires (manœuvres facilitées),présentations du siège, utérus cicatriciels (les irradiations douloureuses d’un hémopéritoine atteignent T4 et ne sont pas abolies par la péridurale limitée à T10). La prééclampsie: la péridurale diminue les accès hypertensifs et améliore le débit sanguin utéro-placentaire.

• Pathologies maternelles : ATCD allergiques graves, asthme sévère, certaines cardiopathies.

• Permet souvent d’éviter une AG en catastrophe particulièrement dangereuse pour la mère et le fœtus.

COMPLICATIONS

• Insuffisance d’efficacité

• Hypotension artérielle (decubitus latéral gauche)

• Brèche dure-mèrienne: céphalées posturales non calmées par les antalgiques classiques, invalidantes pour la maman, nécessitant souvent la réalisation d’un blood-patch.

• Rachi-anesthésie totale et injection vasculaire accidentelle;

• Complications neurologiques : abcès péridural ou

hématorachis exceptionnels, complications

tronculaires non imputables directement à la

péridurale mais à une mauvaise position ou à

l’accouchement lui-même.

• Les lombalgies sont plutôt le fait de la grossesse et

de l’accouchement plus que de la péridurale.

• Frissons et hyperthermie.

NOUVEAUTES TECHNIQUES

• La péridurale ambulatoire: très prometteuse mais

un peu décevante car peu efficace sur la

progression du travail, difficile à mettre en œuvre

(matériel, sage-femme et accompagnant).D’après

plusieurs études le seul bénéfice serait une

meilleure satisfaction des parturientes.

• La rachi-péri combinée:théoriquement séduisante,

mais difficile techniquement.

Rôle DE LA SAGE-FEMME

• Indication de l'APD

• Possibilité de réinjections sur

prescription du MAR.

• Surveillance pendant

l’accouchement

• Retrait du cathéter.

Autres types d ’analgésie– Rachi péri séquentielle :

• addition des avantages des 2 techniques

» analgésie d ’installation rapide

» analgésie prolongée

• difficulté technique de mise en place

• bénéfice plus théorique que pratique

– Rachianalgésie de fin de travail :

• multipare

• dilatation rapide (environ 7 cm)

• agitation maternelle

• injection intra thècale de 2.5 mg de bupivacaïne et 5 µg de sufentanil

• analgésie immédiate, d ’excellente qualité, sans hypo TA mais de

durée limitée ( 2h)

ALTERNATIVES

• Efficacité de toutes ces méthodes très inférieure

à la péridurale.

• Risque d'effets secondaires maternels et

néonataux non négligeables.

• Ne sont pas une alternative à la péridurale si

celle-ci n'est pas souhaitée.

• Indication lorsque l'APD est contre-indiquée ou

indisponible.

ALTERNATIVES A LA

PERIDURALE

• Analgésie par morphiniques IV

• Fentanyl

Sufentanyl : en bolus ou en PCA IV, procure

une analgésie de bonne qualité mais

surveillance rapprochée de la parturiente

(SAo2, ECG, TA) et du RCF

ALTERNATIVES

• Nubain (nalbuphine): opiacé à propriétés

agonistes et antagonistes.

Risque de sédation et de nausées.

Administration par bolus IV de 5 à 10mg sur

2h. Eviter

en cas de souffrance foetale.

Prescription et administration par la sage-

femme.

ALTERNATIVES A LA

PERIDURALE

• Rémifentanyl: en PCA IV, drogue puissante,

d'élimination rapide .

Bonne analgésie et bonne satisfaction

maternelles mais risque de sédation et de

désaturation. Peu

d'action sur le RCF

Surveillance maternelle très stricte

ANALGESIE PAR

INHALATION

• Protoxyde d'azote Délivré par un

masque facial :mélange de O2 et de N2O à 50% (Entonox

ou Kalinox) par une valve unidirectionnelle.

• Analgésie assez médiocre mais bonne satisfaction

maternelle. Risque de désaturation si

administration continue et association aux morphiniques.

• Halogénés: à réserver à de rares indications.

Analgésie médicamenteuse (1)– Protoxyde d ’azote : Medimix®

• consiste à faire inhaler à la parturiente un mélange 50/50 d ’O2 et de

N2O

• auto administration avec valve unidirectionnelle

• analgésie de qualité moyenne

• aide précieuse en cas de CI à l ’APD

• bonne satisfaction maternelle

• prescription par sage femme (SF)

– Nalbuphine : Nubain®

• 1 amp de 2ml=20 mg

• injection IVD de 5 mg à renouveler ttes les 5 min

• effet plafond

• risque de nausées, vomissements, vertiges

• peut être prescrit par SF limité à 20 mg en début de W

Analgésie médicamenteuse (2)– Sufentanil :

• 1 amp de 10 ml = 50 µg ; 1 ml = 5 µg

• 100 x plus puissant que la morphine

• injection IVD bolus ou PCA

• action antalgique centrale et périphérique au niveau des récepteurs

médullaires et para médullaires

• nbreux effets secondaires :

» effet psychodysleptique, sensation de bien être

» dépression respiratoire dose dépendante jusqu ’à l ’apnée

» nausées, vomissements

» passage placentaire pouvant provoquer une détresse

respiratoire aiguë néonatale

• interaction médicamenteuse :

» effet agoniste-antagoniste avec la nalbuphine

» désaturation maternelle +++ si associé au N2O →

surveillance SpO2, O2 nasal

ANALGESIE POUR IMG

• Doit être débutée précocément après la prise de cytotec.

• Analgésie IV par propacétamol en 1ère intention.

• Pose de péridurale précoce si absence de troubles de coagulation.

• PCA sufentanyl si contre-indication à la péridurale.

AUTRES TECHNIQUES

• Stimulation électrique cutanée.

• Réflexo-thérapie lombaire.

• Acupuncture.

• Méthode psychoprophylactiques.

• Musico-thérapie.

• Hypnose.

• Hydrothérapie.

• Postures et déambulation.

HYPNOSE

• Nécessite une participation active de la patiente, ce qui la

valorise, et une bonne collaboration entre l’équipe (SF et

GO) et l’hypnothérapeute.

• Besoin d’un faible niveau sonore.

• Elle induit une analgésie significative et un effet

anxiolytique particulièrement recherché en obstétrique.

• Peut être associée à une anesthésie locale ou loco-régionale.

TECHNIQUES POSTURALES

• Pas d’influence sur l’installation de

l’analgésie péridurale.

• Grâce aux modifications de certains

diamètres du bassin, meilleur engagement

dans les présentations dystociques.

• Bonne satisfaction maternelle.