analgesia+e+acupuntura (1)
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Bases científicas do efeito da analgesia por acupuntura.TRANSCRIPT
Analgesia por Acupuntura
Greyson Vitor Zanatta Esper, MV,
MSc.
Doutorando FMVZ-USP
Introdução
• Ocidente – dores crônicas
• Cirurgias – fins demonstrativos
• Acupuntura/Analgesia (AA) – fentanila ou
óxido nitroso
• Sugestão?, hipnose?
• Morfina alívio da dor 70%
• Placebo alívio da dor 35%
Bases Científicas da
Acupuntura
• Presença de calor ou alterações de
coloração dos pontos de acupuntura
(pontos diagnóstico)
• Acupontos – diferentes aspectos físico,
fisiológico e histológico comparado a
estrutura adjacentes
Bases Científicas da
Acupuntura• Adelgaçamento do epitélio por uma modificação
das fibras colágenas da derme
• 2 vezes mais papilas dérmicas
• > [ ] concentração de mastócitos, linfáticos,
capilares, venulas, arteriolas e terminações
nervosas
Bases Científicas da
Acupuntura
• Injeção de azul de Evan produz
extravasamento ao redor do ponto
• Evidência cintilográfica difusão de
Tecnécio ao longo do meridiano
Teoria Nervosa
• Acupontos – ramificações nervosas
• Localização – sobre ou muito próximo de
troncos nervosos e ramos de nervos
periféricos
• Ausência de efeito após bloqueio anestésico
local
• Especificidade entre a localização anatômica
do ponto e a área de analgesia
Teoria Humoral
• Perfusão direta ou indireta LCE, soro ou sangue em ratos, cães, coelhos e macacos após acupuntura, produziu analgesia
• Pontos auricular do Pulmão, IG4, E 36, VB34 aliviam a síndrome de abstinência do álcool e em animais de laboratório viciados em morfina e heroína
Teoria Humoral
• GABA, dopamina e substância P
(inibição ou estimulação de acordo com
a região do SNC)
• Catecolaminas (noradrenalina)
Opióides endógenos
• Analgesia nem sempre é convertida por
antagonistas de opióides
Freqüência de estímulos elétricos
• Baixa freq: met-encefalina
• Alta freq.: dinorfina.
Serotonina
• Bloqueio da síntese de serotonina:
inibição da analgesia por acupuntura
• Estímulo da síntese de serotonina
administrado 5-hidroxi-triptofano –
potencializa a analgesia por acupuntura
Aceticolina
• Bloqueio da sintese de acetilcolina-inibição da analgesia por acupuntura
• Precursor da acetilcolina – potencializa a analgesia por acupuntura
• Inibidores da acetilcolinesterase-potencializa a analgesia por acupuntura
Acupuntura e Estresse
• Atividade hipofisária-adrenal com
liberação de ACTH, ß-endorfina e
cortisol
• Não há relação direta com estresse
• Cirurgias realizáveis: faringe/laringe,
tórax, abdomen
Efeitos vasoativos
2 min.-2 semanas
15-30 seg.
10 seg.-2 min.
Fases
1.
2.
3.
Fases dependente do tempo
Potencial
nociceptivel
Quimiotaxia
Solubilidade
Reparação
tecidual
Inativação
da reação
Vasodilatação
Dor
• “uma experiência sensorial e emocional desagradável que está associada a lesões reais ou potenciais”.
• Dor tem 3 caminhos:
• Terminações nervosas livres presentes em fibras mielínicas A β e δ , e amielínicas-C
• Teoria da Comporta descrita por Melzac e Wall, em 1965.
Nociceptores
• Mecanociceptores
• Termonociceptores
• Polimodais.
Dor aguda
• Transdução – transformação do sinal que gerou aagressão (químico, térmico ou mecânico) em sinalelétrico nos nociceptores
• Transmissão – do impulso elétrico dos nociceptores atéa medula espinhal e desta aos centros superiores
• Modulação – ampliação ou diminuição do sinal elétricoem nível espinhal, por influências locais ou vindas decentros superiores
• Percepção ou cognição – representação cerebral dador em suas dimensões sensorial-discriminativa, afetivo-emocional e cognitivo-avaliativa (AZEVEDO et al. 2003).
Dor aguda
• Função de alerta → lesão tecidual
• Tempo
• Alterações neurovegetativas →taquicardia, hipertensão arterial, sudorese, palidez, expressão facial de intenso desconforto, agitação psicomotora e ansiedade.
Dor crônica
• Persiste além do tempo
• Contínua ou recorrente
• Não ocorre resposta neurovegetativa →
adaptação dos sistemas neuronais.
Caminho da dor
• Fibras aferentes
• Corno dorsal da medula espinhal
• 10 lâminas
• Fibras A δ - Lâmina 1 – trato
espinotalâmico
• Tálamo
Caminho da dor
• Fibras aferentes
• Corno dorsal da medula espinhal
• Fibra C
• Lâmina II e III
• Interneurônios - Lâmina V
• Mesmo caminho da A δ
• Tálamo
• Mesencefálo e substância cinzenta
periaquedutal
Mecanismos Neurais
Opióides
• Efeitos adversos: sedação, depressão
respiratória e alguns efeitos
gastrointestinais como êmese e
constipação
• Papaver somniferum – ópio
• As ações - SNC e medula espinhal (pré e
pós sinapticamente), alternando a
nocicepção e a percepção da dor
Opióides
• Agonistas puro - receptores ↑ e
receptores e ↓
• Agonistas parciais e agonistas-
antagonistas mistos – analgesia, mas
efeitos agonistas em um ou mais dos tipos
de receptores.
• Antagonistas - efeito pequeno analgésico,
porém bloqueiam os efeitos dos opióides.
Receptores opiáceos
Receptor Efeito
Mi () Euforia, sedação,
analgesia, depressão
respiratória.
Kappa () Analgesia e sedação.
Sigma () Disforia, excitação,
efeitos alucinógenos.
Delta () Pouco conhecido.
Receptores opiáceos
• 1, 3, 1 e2 - analgesia supra-espinhal
• 2, 2 e 1 - analgesia espinhal
• 2 – depressão respiratória.
Explicação???
• Animais sofrem hipnose?
• Naloxone reverte AA
• Pesquisas controladas
Transmissão nervosa
• A β-receptores
grande diâmetro, condução rápida, mielinizadas
• A δ-receptores
Diâmetro médio, condução média,
mielinizados
Mecanorreceptores; mediar toque / pressão
fáscia /
Rápida resposta à dor ("primeira dor")
• Receptores C-polimodais
pequeno diâmetro, condução lenta, não-mielinizados
Ativados por energia térmica, estímulos químicos
Dor lenta
Mecanismos Neurais
• Início - nervos pequenos diâmetro
• Nervos aferentes
• Músculo – medula espinhal
– Medula espinhal
– Mesencéfalo
– Hipófise
• Endorfinas e monoaminas
Transmissão da Dor e Acupuntura
CN, Caudate nucleus; Arc, arcuate nucleus; Pf, nucleus parafascicularis;
Hab, habenular nucleus; PAG, periaqueductal grey; NRM, nucleus raphe
magnus. Solid arrow: Excitatory input; open arrow: inhibitory input.
Pomeranz, 2005
Mecanismos Neurais
Ação da Acupuntura
• Medula espinhal
– encefalina e dinorfina baixa freqüência
– Alta freqüência GABA?
• Mesencéfalo
– Encefalina
– Monoaminas
– Serotonina
– Norepinefrina
• Hipotálamo/hipófise
– β-endorfina – líquido cérebro-espinhal e mesencéfalo
/ baixa freqüência
Tipos de estímulos para
analgesia• Inserção perto do local da dor ou ponto Ashi
– Maximizam a ação na medula espinhal e
agem tb no mesencéfalo e
hipófise/hipotálamo
• Baixa freqüência (2-4Hz) e alta intensidade
– Age nos 3 sítios
• Alta frequência (50-200Hz) e baixa intesnidade
– Age somente na medula espinhal e
mesencéfalo
Tipos de estímulos para
analgesia• Baixa freqüência
– Analgesia mais lenta, longa duração e efeito
cumulativo
• Alta freqüência
– Analgesia mais rápida, curta duração e não
possui efeito cumulativo
• Tolerância – distanciar os tratamentos
– Mecanismos de dependência de endorfinas
Fracassos da Analgesia
• Tratamentos muito espaçados
• Pacientes com alteração genéticas
– Deficiência em receptores para analgesia
– Deficiência em moléculas de endorfina
• Analgesia x hipoalgesia
– Sexo
– Estímulo
– Dor
Evidências das Endorfinas
• 1977 - Analgesia – acupuntura IG4 para reverter naloxone e SF
Evidências das Monoaminas
Evidências do Sistema
hipotalâmico-hipofisário
Pontos de Acupuntura X Sham
• Forte estimulo do acuponto Sham – dor
crônica – 33 a 50% = analgesia
• Agulha retrátil
• Pontos distantes???
Pontos-gatilho
• Acupontos hipersensíveis
• Palpação
• Pele, cicatrizes, tendões, cápsulas
articulares, ligamentos e periósteo.
• 70% são pts de acupuntura
• SF x Agulhamento X Anestésicos locais
Conclusões