Anales de Salud Mental JCJY7,X//J, NU / )' 2 : 9-/6

IDENTlFICACION DE TRASTORNOS FISICOS EN PACIENTESPSIOUIATRICOS: USO DEL EJE 11I DEL DSM~III

Javier E. Saavedra ('), Hever Kruger ('), Abel Sagástegui (3),

Silvana Sarabia (3), Héctor Vidal (3)

Se revisaron 443 historias clínicas psiquiátricas para determinar la frecuencia con laque los psiquiatras habían identificado trastornos físicos en el eje III del DSM-lIl en

pacientes adultos)' realizado UII examell físico. Se buscó relacionar esta illformación

con la clasificación psiquiátrica utilizada y COIIel uso de un afronte diagllóstico multiaxial.

Se encontró l/Il diagllóstico físico en el eje 111ell 14% de los pacielltes y l/Il 40.2% fue

examinado físicamellte; además se hal/ó ulla asociaciólI ellfre estas variables y la

clasificaciólI utilizada y el uso de II/l afrollte lI1ultiaxial. Filialmente se comenta sobre la

necesidad de mejorar la forma como el sistema de salud mental está mallejando aspectos

relacionados COII los trastornos físicos.

PALABRAS CLA VE: Trastornosfísicos - Trastornos mentales - Eje IlI- Diagnóstico

Multiaxial

PHYSICAL DISORDER IDENTlFICATION IN PSYCHIATRIC PATIENTS:UTILlZATION OF DSM~III AXIS 11I

443 medical psychiatric charts were reviewed to determine the frequellcy with which

psychiatrists formulated physical diagnoses in DSM-III Axis 111in adult patients amiconducted a physical exam. This data \Vas then related to the psychiatric classificatioll

employed and the use of a multiaxial diagnosis approach. It was ¡oulld that /4% of thepatiellts received a physical diagnosis alld that 40.2% ulldenvent a physical exam;

furthermore, it was foulld all associatioll of these variable'!" with the classificatioll used

and the utilizatioll of a multiaxial approach. Filial/y the aut/LOrs commellt 011the /leed to

improve the way the mental health s)'stem i.~dealing with ph)'sical disorders matters.

KEY WORDS: Physical disorders -Mental disorders -Axis /11 - Multiaxial Diagnosis

I Jefe de Unidad de Evaluación y Diagnóstico. INSM HD-HN. Profcsor Auxiliar. Universidad Peruana Cayclano Hcredia2 Médico Asistente. Hospital Hipólilo Unanuc, Médico Asistentc. INSM HD-HN

10 J. Saavedra. H. Kruger. A. Sagástegui. S. Sarabia & H. Vidal

. INTRODUCCION

La asociación entre los trastornos físicos ylos trastornos psiquiátricos viene siendoexplorada desde hace muchos años. Despuésde haberse dado énfasis inicial a la presenciade trastornos mentales en pacientes conproblemas físicos, la preocupación se volcóen el sentido inverso (1). Distintos estudioshan reportado variadas tasas de frecuencia detrastornos físicos en 'pacientes psiquiátricosque van desde el 15% (2) hasta el 93% (3),con una media de alrededor del 50%. Lavariación ha estado determinada por el rigorde los procedimientos utilizados para detectarla enfermedades físicas, y por el tipo deinstitución en que se ha efectuado el estudio.Sin embargo, los estudios más seriosdeterminan una prevalencia entre el 40% y el50%. Se ha resaltado también que una granproporción de estos casos no son detectadospor el sistema de salud mental (4, 5, 6, 7, 8).Esto cobra mayor importancia cuando se haestablecido que en una proporción deaproximadamente 9%, la enfermedad físicatiene una relación directa o indirecta con laenfermedad psiquiátrica (9); además se hasugerido que los problemas médicosconocidos por el terapeuta y por el pacientetendrían una posibilidad dos veces mayor deser adecuadamente atendidos que aquellossolamente conocidos por el paciente (3).También se ha resaltado la importancia delexamen físico (10) frecuentemente obviadopor los psiquiatras (11).

De lo indicadosededuce la importanciaclínicade investigar cómo se están considerando lostrastornos físicos en una instituciónpsiquiátrica. El hecho que la AsociaciónPsiquiátrica Americana (12) haya incluido uneje específico de trastornos físicos en unaformulación diagnóstica psiquiátrica, es unindicador de cIlo; y recientemente la OMS, a

través del CIE-I O,está dando algunos pasospara incluir o resaltar de alguna forma éstosdiagnósticos (13). El presente estudio buscadeterminar, cómo se están identificando lostrastornos físicos en una instituciónpsiquiátrica, a través de algunos indicadoresindirectos, como la frecuencia con que éstosson identificados en la formulacióndiagnóstica, la realización de examen físico,la frecuencia de solicitud de exámenes delaboratorio. Además se ha tratado dedeterminar el posible impacto de incluir unsistema multiaxial sobre las variables

mencionadas, comparando la formulacióndiagnóstica de los médicos que utilizaron unsistema multiaxial con los que no loconsideraron.

. METO DO

Se revisaron 443 historias clínicas elegidasal azar de los pacientes psiquiátricos queasistieron al Instituto Nacional de Salud

Mental "Honorio Delgado Hideyo Noguchi"(INSM "HD-HN") en un período de cuatroaños (1987-1990). De la formulacióndiagnóstica,se buscódeterminar la frecuenciade pacientes psiquiátricos con hallazgosfísicos positivos. Se incluyeron pacientes detodos los diagnósticos psiquiátricos, mayoresde 17 años. El INSM "HD-HN" sirvebásicamente a una población de escasosrecursos económicos, la cual corresponde alCono Norte de Lima, que atiende a pacientesde todas lasedades y de todo tipode trastornospsiquiátricos. Durante el período de estudiose aperturaron 3,572 historiasclínicas nuevas.Los pacientes son evaluados a través delFormato de Evaluación Inicial (14), uninstrumento semi-estructurado que deriva enuna formulacióndiagnósticamultiaxial segúnel DSM-IlI. Esta sección también incluye enla misma hoja, espacios específicos paradiagnósticos según la CIE-9 (15) y el DSM-

Identificación de trastornos físicos en pacientes psiquiátricos 11

III (12) con todos sus ejes: Trastornospsiquiátricos generales (eje 1), Trastornos depersonalidad (eje Il), trastorno fíRicos(eje IlI),Funcionamiento adaptativo (eje IV), y

.Severidad de estresores psicosociales (eje V).Además este instrumento contiene secciones

específicas para variables físicas, comohistoria médica, y examen físico.

Se consideró la presencia de cualquierdiagnóstico físico positivo formulado en eleje III en la formulación diagnóstica final.Además de las variables físicas mencionadas,se tomó en cuenta la historia médica pasada,si el médico solicitó o no exámenes auxiliares,y si realizóexamen físico.Tambiénse tomaronen cuenta otras variablesclínicaspsiquiátricasdel enfoque multiaxial (funcionamientoadaptativo, estresores psicosociales),clasificación utilizada y variablesdemográficas (edad, sexo, raza, ocupación,estado civil). Se incluyó además, como otravariable, si se había utilizado o no unenfoquemultiaxial,paralocualsejuzgópositivosial .

menos se habían utilizado tres (3) ejes en laformulación diagnóstica final.

. RESULTADOS

La edad de los pacientes fluctuó entre los 17y los 88 años, con un promedio de 31 años;el 51.5% correspondían a pacientesfemeninos; el 18.5% tenía educaciónprimaria, el 56.0% educación secundaria y el21.9% educación superior. Con respecto alestado civil 61.4% eran solteros, 24.6%casados, 8.1% convivientes; 83.5% eranmestizos y 12.9% correspondían a la razablanca.En relación a la ocupación el 26.0% no teníaocupación alguna, 29.8% eran amas de casa,16.7%eran estudiantes y 14.9%tenía algunaotra ocupación (especialmenteindependientes).

La distribución de los trastornos psiquiátricosdiagnosticados fue la siguiente: Trastorno deansiedad 7.7%, Trastorno bipolar 3.2%,Trastorno por uso de sustancias 8.6%,Depresión mayor 8.8%, Distimia 13.5%,Retardo Mental 2.9% y Esquizofrenia y otrostrastornos psicóticos 48.1 %.

La presencia de un diagnóstico físico en eleje III de la formulación diagnóstica fue del14%. La tabla 1 muestras la distribución detrastornos físicos identificados en la muestra

por categorías amplias. El examen físico fuerealizado en el 40.2% de los pacientes. Losmédicos solicitaron algún tipo de examenauxiliaren el 43.8% de los pacientes.No huborelación entre la realización de examen físico

y edad, estado civil, raza o religión, historiamédica, año de evaluación, ni diagnósticopsiquiátrico en el primer eje. Sin embargo,en lo que respecta a la educación aparece unatendencia significativa a efectuar menosexámenes físicos en pacientes con una mayoreducación (p=0.043; chi2 9.88) y del sexomasculino (p=0.021;Chi2=5.31). En relacióna lasclasificacionesutilizadasse encontróquelos pacientes habían sido examinadosfísicamente en un 36%, 43%, 47% cuando elsistema diagnóstico utilizado había sido sóloel CIE-9, el DSM-IlI o ambas,respectivamente (p=0.0688; chi2=5.35). Unaspecto llamativo fue que los médicos queutilizaron un enfoque multiaxial en laformulación diagnóstica final, realizaron conmayor frecuencia exámenes físicos en suspacientes (51% versus 25%) (p<O.OOO1;chi229.36). De igual manera, congruentemente,los pacientes a los cuales se les solicitó algúnexamen auxiliar fueron examinadosfísicamente con mayor frecuencia (57%versus 27%) (p<O.OOOI; chi2 39.66),reflejando por lo tanto una mayorpreocupación sobre aspectos físicos.

Por otro lado, en relación a la presencia de un

12 J. Saavedra. H. Kruger. A. Sagástegui. S. Sarabia & H. Vidal

diagnóstico positivo en el eje III, no seencontró relación estadísticamentesignificativa con el sexo, edad, estado civil,raza, religión, ocupación, y trastornopsiquiátrico (con la excepción del trastornobipolar - p=0.046; chi2=3.97). Se encontróuna asociación estadísticamente significativaentre la clasificación utilizada y la presenciade un diagnóstico físico en la formulacióndi agnóstica. Los pacientes tuvieron undiagnóstico físico positivo en un II%, 24%,19%según se tratara del CIE-9, DSM-III o

ambas respectivamente(p=0.0413;ch2=6.37)(tabla 2). Una asociación altamentesignificativa se encontró entre la presenciade un diagnóstico positivo en el eje III y eluso de un afronte multiaxial. Aquellospacientes en los que se había utilizado unafronte multiaxial, se encontró un 23.2% dediagnósticos físicos positivos, mientras queen los que no se utilizó un afronte multiaxialsólo se encontró un 2% de diagnósticospositivos en este eje (p<O.OOOO1;chi2=40.18).

TABLA1

DISTRIBUCiÓNDE TRASTORNOS FíSICOS SEGÚN CATEGORíAS

AMPLIAS DELClE.9 EN LA MUESTRA DE 443 PA€IENTES

ATENDIDOS EN EL INSM.HD.HN ENTRE 1987 Y 1990

CATEGORIAS DIAGNOSTICAS

Enf. infecciosasEnf. endócrinas

Enf. de la sangreEnf. neurológicasEnf. cardiovasculares

Enf. respiratoriasEnf. digestivasEnf. genitourinariasComplic. del embarazoEnf. de la piel y tejocel.subcut.Enf. musculoesqueléticasAnomalías congénitasTraumatismos

Ningún diagnóstico

%

1,81,10,53,61,41,60,92,90,50,70,50,70,5

86,0

Identificación de trastomos físicos en pacientes psiquiátricos 13

TABLA2

FRECUENCIADE REALIZACiÓN DE EXAMEN FíSICO Y DE

IDENTIFICACIÓN DE TRASTORNOS FíSICOS EN LA FORMULACIÓN

DIAGNÓSTICA , EN RELACiÓN A LA CLASIFICACiÓN UTILIZADA

P chi2

0.068 5.35

0.041 6.37

. DISCUSION

Los resultados expuestos confirman, para elsistema de salud mental, la importancia deconsiderar y evaluar la forma como se estallevando a cabo la evaluación de lostrastornos físicos en una instituciónpsiquiátrica. El 14 % de trastornos físicosdetectados esta muy por debajo del promediode 40 a 50% aproximadamente reportado enestudios bien realizados. Por lo tanto, estopodría sugerir que existe unasub identificación de trastornos físicos.Podrían exitir muchasexplicacionespara ello,por ejemplo, el hecho que muchos pacientespsiquiátricos no comunican apropiadamentesus síntomas, porque los relacionan con laenfermedad psiquiátrica(6) y en otros, porquereemplazan o minimizan sus síntomas físicosal subsumirlos en su situación psicosocial yse quejan de cosas equivocadas (16). Sinembargo, también podría estar relacionadocon el factor del clínico, es decir con laimportancia que le de el psiquiatra a losproblemas médicos generales. reflejado en lafrecuencia con la quc los méJicos practican

un examen físico y con la frecuencia con laque se solicitan exámenes auxiliares. En elcaso el examen físico se encontró que menosde la mitad de los pacientes son examinadosfísicamente, cifra que aunque baja no esta al

. nivel de lo encontrado por McIntyre &Romano (17) quienes detectaron que sólo el8% de los psiquiatras realizaban un examenfísico en pacientes ambulatoriosseleccionados,y Patterson (11)quien informóque ninguno de los psiquiatras encuestadospor él realizaban exámenes físicos de rutina asus pacientesambulatorios. Los motivos parano realizar un examen físico pueden sermuchos, desdeexaminarmujeres de cualquieredad por problemas ginecológicos, o el temorde que sus habilidades al respecto esténvenidas a menos (18), hasta consideracionesrelacionadas con las corrientes psicológicasque profesan (11). Más seria es la situaciónde otros profesionales, como los trabajadoressociales y los psicólogos, que son entrenadospara el usodel sistemamultiaxialdel DSM-III(19) Ysobre los que muchas veces recae laresponsabilidad del llenado de las historiasclínicas. En el caso del presente estudio es alos pacientes masculinos y con instrucción

CJE -9 DSM-III Ambas

Ex. Físico

presente 35.9% 42.9% 52.6%

Dx. físicopositivo 10.8% 23.8% 18.7%

14 J. Saavedra. H. Krugel; A. Sagástegui. S. Sarabia & H. Vidal

mayor a los que no se tendería a examinar, nosiendo la causa de ello muy clara. Segúnalgunos estudios no bastaría el examen físicoy exámenes de laboratorio simples paradetectar el tipo de enfermedades con el queusualmente debe hacerse diagnósticodiferencial con los trastornos psiquiátricos.

Sabemos que los responsables de laClasificación Americana de TrastornosMentales introdujeron el eje III del DSM-III(12) en un enfoque rr\ultiaxialcon la intenciónde mejorar la identificación de trastornosfísicos. Resulta muy llamativo que losmédicos que emplearon un enfoquemultiaxial, no sólo tuvieran más diagnósticosen el eje 111sino que inclusive habíanpracticado con mayor frecuencia exámenesfísicos en sus pacientes. Cabe señalar que elenfoque multiaxial utilizado por los médicosno estuvo ligado exclusivamente al DSM-III,es decir algunos médicos utilizaronel sistemaCIE-9 y un enfoque multiaxial. Por lo que elsistema multiaxial habría originado unamayor preocupación por los trastornos físicosque como se sabe resulta importante no sólopor su relación con los trastornospsiquiátricosen sí (4, 9, 20), sino también por surepercusión en el curso del trastornopsiquiátrico (21), y el curso del mismotrastorno físico (3). Esto estaría enconcordancia con los hallazgos de Salloum ycol (22) y Saavedra y col (23) quienesencontraron una mayor identificación detrastornos físicos por parte de los psiquiatrasen el períododel DSM-IlI en comparaciónconel período previo a la'aplicación oficial de unenfoquemultiaxial.

En conclusión, dos aspectos se sugieren delpresente estudio, primero la importancia de

considerar los trastornos físicos y conocer laforma cómo el sistema de salud mental está

manejando este problema y, segundo, resaltarla importancia de la nosología psiquiátricaactual de favorecer, a través del sistema multi-

axial, una mejor identificación de lostrastornos físicos y amparar una visión máscompleta del paciente (24). Debe remarcarseque existiría una subidentificación detrastornos físicos entre los pacientespsiquiátricos que podrían generalizarse alresto del sistema de salud mental, por lo quedeben instaurarse medidas correctivas, ya seaaplicando listas de chequeo físico o haciendoque se asegure de alguna manera larealización del examen físico. En este sentido,

Summers y col (10) han sugerido un protocolode evaluación física en pacientes psiquiátricosde fácil y rápida aplicación.

Por otro lado, cabe resaltar que las guías parael uso del eje III del DSM-III -similares a lasindicadas en el DSM-IV (25) -resultaninsuficientes para desarrollar la potencialidadde uso, como lo han sugerido algunos autores(26) y como se observa en los resultados delpresente trabaj..o,pues a pesar de haberseutilizado un enfoque multiaxial, la mitad delos pacientes no fue examinado físicamente.El proceso diagnóstico es una actividadcompleja pues implica llevar a un modelo, larealidad clínica misma, y cualquier esfuerzoque nos acerque más a esta realidad, resultaráen mejorar nuestra actividad como médicose idealmente terminará en configurar alpaciente en su forma más integral. El sistemamultiaxial representa uno de estos intentos, ycomo cualquierotraaproximacióndiagnóstica,requiere del esfuerzo científico paraperfeccionarlo.

Identificación de trastornos físicos en pacientes psiquiátricos 15

. REFERENCIAS

l) LIMA BR, PAIS: ConculTentmedicalandpsychiatric disorders among schizophrenicand neurotic outpatients. Unpllblishedl1lanll-script, 1986.

2) SNAITH, R.P., lACOBSON, S.: The ob-servation ward and the psychiatricemergency.BritishJoumal of Psychiatry,111:18-26,1965.

3) ROCA, R., BREAKEY,w., FISHER, P.:Medical Care of Chronic PsychiatricOutpatients. Hóspital and COl1ll1lllnityPsychiatry, 38:741-744, 1987.

4) KORANYI, E.: Morbidity and rate ofundiagnosed physical illnesses in apsychiatric clinic population. Archives ofGeneral Psychiatry, 36:414-419, 1979.

5) KORAN L,SOX H, MARTON K,MOLTZEN S, SOX C, KRAEMER HC,IMAI K, KESLEY TG, ROSE TG, LEVINLC, CHANDRA S: Medical evaluation ofpsychiatric patients. Archives of GeneralPsychiatry, 46:733-740, 1989.

6) BURKE, A.W.: PhysicalDisorderamongday hospital patients. British JOllmal ofPsychiauy, 133:22-27, 1978.

7) FARMER, SH.: Medical Problems ofChronic Patients in a Community SupportProgramo Hospital and Coml1lunityPsychiatry, 38:745-749, 1987.

8) ANANTH l, MILLER M,VANDEWATER S, BRODSKYA, GAMALR, WOHL M: Physical II1nessin hospitalizedpsychiatric patients. Annals of ClinicalPsychiatry4:99-104,1992.

9) HALLRCW,POPKINMK,DEVAULRA,FAILLACELA, STICKNEYSK:PhysicalIll-ness presenting as psychiatric disease. Ar-chives ofGeneral Psychiatry, 35:1315-1320,1978.

10) SUMMERS WK, MUNOZ RA, READMR: The psychiatric physical examination -Part 1:Methodology. Journal ofClinical Psy-chiatry42: 95-98, 1981.

11) PATTERSON, C.H.: Psychiatrists andphysical examination: A survey. AmericanJOl/rnalof Psychiatry, 135: 967-968, 1978.

12) AMERICAN PSYCHIATRICASSOCIATION: Diagnostic and StatisticalManual of Mental Disorders. Third Edition(DSM-lll). American Psychiatric Press.Washington D.C., 1980.

13) MEZZICHlE: InternationalPerspectiveson Psychiatric Diagnosis. In: Kaplan HI andSadock Bl, eds. COl1lprehensiveTextbook ofPsychiatry, Sixth 'Edition, Baltimore,Williams and Wilkins, 1995.

14) WARTHON DE, SOGl C, MEZZICHlE, LOPEZ-MERINO 1, CASTRO l:Experience with the semistructured InitialEv.aluation Form in Peru and the UnitedStates. In MezzichJE & von ChranachM (ed)Illternatiollal classification in psychiatry:Unity and diversity. Cambridge UniversityPress, Cambridge, 1988.

15) WORLD HEALTH ORGANIZATION(ed): The IlIternational Clasification ofDiseases 9th ed. Geneva, WHO.

16 J. Saavedra. H. Kruger.A. Sagástegui. S. Sarabia & H. Vidal

16) KORANYI, E.: Somatic illness inpsychiatric patients.Psychosomatics,21:887-891,1980.

17) MCINTYRE, 1.S. & ROMANO, J: Is therea stethoscope in thehouse (and is it used)?ArchivesofGeneralPsychiatry,34: 1147-1151,1977.

18) MUECKE,L.N.,KRUEGER,DW.:Physi-cal findings in a psychiatric outpatient clinic.American Joumal oi Psychiatry, 138:1241-1242,1981.

19) D'ERCOLE, A., SKODOL, A.E.,STRUENING, E., CURTIS, J., MILLMAN,J.: Diagnosis in psychiatric patientsusingAxis III and a standardized medical history.Hospital & Community Psychiatry, 42: 395.-400, 1991.

20) HALL RCW, GARDNER ER,STICKNEY SK, LECANN AF, POPKINMK: Physical Illness Manifesting asPsychiatric Disease. Il Analysis of a StateInpatient Population. Archives of GeneralPsychiatry,37:989-995, 1980.

21) SAAVEDRA JE, MEZZICH JE,SALLOUM1M,KIRISCIL:Predictivevalidityofaxis III physical disoders. Manuscrito nopublicado, 1997.

22) SALLOUM 1M, MEZZICH JE,SAAVEDRA JE, KIRISCI L: Usefulness ofDSM-IlI axis III in psychiatric inpatients: Anactuarialcomparison with the DSM-Il periodoAmerican Joumal of Psychiatl}' 151:768-769,1994.

23) SAAVEDRA JE, MEZZICH JE,SALLOUM1M,KIRISCIL: Impacl of DSM-III on the Diagnosis of Physical Disorders inAmbulatory Psychiatric Patients. Joumal ofNervous and Mental Disease, 183:711-714,1995.

24) MEZZICH, J.E.: Patterns and issues inmultiaxial psychiatric diagnosis.Psychological Medicine, 9: 125-137,1979.

25) AMERICAN PSYCHIATRICASSOCIATION: Diagnostic and StatisticalManual of Mental Disorders, Fourth Edition(DSM-IV). American Psychiatric Press.WashingtonD.C., 1994.

26) MARICLE,R.,LEUNG,p.,BLOOM,1.D.:The use of DSM-IlI Axis III in recordingphysical illness in psychiatric patients.American Joumal of Psychiatry, 144:1484-1486,1987.

Dirección Postal: Av. Alameda Palao s/n,Lima31