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5/11/2018 ANAGLESICOS POS - slidepdf.com

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14Capítulo

Manejo Postoperatorio del DolorGeorgene Singh, Sajan Philip George

El concepto del alivio del dolor postoperatorioen pediatría ha mejorado notablemente en losúltimos años. Son comunes algunos conceptoserróneos tales como “los recién nacidos ylactantes son fisiológicamente incapaces depercibir el dolor”,” los niños tienen riesgoexcesivo de depresión respiratoria luego de laadministración de opioides” y “los niños seacostumbran al dolor y a los procedimientosdolorosos”.

Sin embargo, se sabe que los niños,independientemente de la edad, sienten dolor.

Aún los recién nacidos prematuros tienen

la constitución anatómica y fisiológica parapercibir el dolor, esto queda demostrado por laexagerada respuesta de estrés que presentanfrente a estímulos dolorosos.

El dolor en niños puede alterar su sistemanervioso en forma definitiva, predisponiéndolosa padecer dolor crónico.

Mecanismo del dolor

No se requiere la completa mielinizaciónde las vías de conducción nerviosas para la

transmisión del dolor. La mielinizaciónincompleta enlentece la conducción nerviosapero esto es superado porque las vías deconducción son más cortas. Las vías deconducción inhibitorias se desarrollan mástardíamente. El estímulo doloroso se percibecomo transmisión aferente de la información

nociceptiva, lo que ocurre en etapas tempranasdel desarrollo. Las vías espinales descendentesinvolucradas en la modulación o inhibición deldolor se desarrollan comparativamente mástarde.

Signos fisiológicos del dolor en niños

Aumento de la frecuencia cardíaca yrespiratoria

Respiración superficial y disminución dela saturación consecuente

Llanto ronco Rubor Diaforesis, sudoración palmar Alteraciones ECG

Cambios en el comportamiento asociadosal dolor. Vocalizaciones, cambios en el ciclo deagitación, pataleo, rigidez, flaccidez,alteraciones en la expresión facial o resignación.

Respuesta de estrés en los neonatos.Cambios bioquímicos como aumento decorticosterona, adrenalina, noradrenalina,glucagón, aldosterona y metabolitos comoglucosa, lactato y piruvato se asocian con elestrés por dolor en recién nacidos.

Evaluación del dolor en pediatría

No existe una técnica ideal de valoración,un observador objetivo debe evaluarlo,especialmente en niños en etapa preverbal,

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combinando sus observaciones con laevaluación de los padres, o con lo referido porel mismo paciente si este es capaz deverbalizarlo. Todos los sistemas de evaluaciónobjetivos se basan en signos físicos de actividadsimpática, combinados con los elementoscomportamentales. A veces es difícil discernirentre los cambios en las conductas asociados aldolor y los causados por miedo, necesidad delcontacto con los padres y la aprehensión. Laopinión de los padres es valiosa en muchoscasos pero se debe tener en cuenta que los padrespierden objetividad en algunas ocasiones.

Debido a que el dolor es una experiencia

subjetiva, se debe utilizar siempre quesea posibleuna escala de autoevaluación. El chicofamiliarizado con estas escalas desde elpreoperatorio, las utilizara con mayor eficaciaen el período postoperatorio. (Las escalas deautoevaluación solo pueden ser usadas en niñosque hablan.).

Escalas del dolor. Escalas numéricas Escalas descriptivas simples Escala visual análoga Escala facial de Wong Baker Escala del sonido

Analgesia anticipada. La administración deun analgésico o cualquier droga adyuvante,previo al daño tisular, puede interferir y reducirla magnitud de la nocicepción y posiblementeprevenir un estado de hipersensibilidad. Por estola realización de un bloqueo regional debe serefectuado antes de la cirugía para que sea unaestrategia útil.

Estrategias del manejo del dolor –planeando la analgesia postoperatoria

Idealmente el plan de analgesiapostoperatoria debe ser decidido previo a lainducción de la anestesia debido a la necesidadde solicitar el consentimiento paradeterminados procedimientos. Algunas técnicas

de analgesia requieren un entrenamiento previodel paciente para que resulten óptimos en elpostoperatorio.

La analgesia postoperatoria debe planearseteniendo en cuenta consideraciones anatómicasy quirúrgicas, así como también el grado dedesarrollo físico y mental, ej.: puede oprimirun botón de un dispositivo de analgesiacontrolada por el paciente (PCA). El tipo deprocedimiento quirúrgico es un factorpredominante en la elección de la analgesiapostoperatoria, por ejemplo, la cirugíaurológica se asocia con espasmos vesicales, porlo que se prefieren técnicas caudales o

peridurales. La consulta con el cirujano nos dainformación acerca de los requerimientosquirúrgicos y de los cuidados requeridos en elpostoperatorio que puedan interferir con elmanejo del dolor.

Incorporar el método de analgesiapostoperatoria en el plan anestésico, brinda unaanalgesia intraoperatoria adecuada, disminuyelos requerimientos anestésicos, y el pacientedespierta libre de dolor. Es más fácil mantenerla analgesia en un paciente libre de dolor quealcanzar la analgesia en un paciente con dolorsevero.

Tabla 14.1. estrategias para el tratamiento del dolor postoperatorio

Dolor leve AINES (antiinflamatorio no esteroideos)

Dolor moderado AINES con opioides Opioides intravenosos (considerar adición de

AINES a intervalos fijos) Opioides intravenosos por PCA

Infusión continua de opioides con dosis derescate

Dosificación de opioides a intervalos fijos Técnica anestésica regional

Dolor severo Opioides intravenosos por PCA Técnica anestésica regional

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El tipo de paciente (internado oambulatorio), va a influir en gran medida enla elección de los agentes y la vía deadministración de los mismos (oral oparenteral). Para el control del dolorpostoperatorio se puede usar un plan deanalgesia de escalera de tres pasos propuestopor la Organización Mundial de la Salud.

Modalidades comunes de manejo deldolor

Analgésicos no opioides_ paracetamol_ AINES_ alfa-2-agonistas

Opioides Técnicas regionales

_ bloqueo neuroaxial central_ bloqueos nerviosos periféricos

Técnicas comportamentales

No opioides

Paracetamol. Es la droga más usada parael dolor leve y moderado. Es un adyuvante útilpara dolores moderados a severos. Tiene un

buen margen de seguridad aún para neonatossiempre y cuando se respete la dosificaciónrecomendada. La dosis total oral es de 10-15mg/kg cada 4 horas hasta un máximo de 100mg/kg/día en niños menores de doce años, 75mg/kg/día en lactantes, recién nacidos (32semanas de edad postconcepcional) 60 mg/kg/ día, recién nacidos (28-32 semanas de edadpostconcepcional) 40 mg/kg/día. La dosis rectalúnica es 35-45 mg/kg y se puede repetir 20 mg/ kg cada 6 horas.

AINEs. Estos fármacos proveen excelenteanalgesia con amplio margen terapéutico ypermiten disminuir los requerimientos deopiáceos postoperatorios. Los más comúnmenteusados son el ibuprofeno, 6-10 mg/kg cada 4hs hasta un máximo de 40 mg/kg/día,

naproxeno 5-10 mg/kg cada 12hs hasta unmáximo de 20 mg/kg, ketorolac 0.5 mg/kg cada6hs hasta un máximo de 30 mg/dosis. Los niñosparecen tener una menor incidencia de efectoscolaterales gastrointestinales y renales. Sinembargo los AINES pueden aumentar el riesgode sangrado luego de la tonsilectomía, por locual están contraindicados en estos pacientes.

Otra opción para controlar el dolor leve amoderado en el paciente ambulatorio es eltramadol. Se debe iniciar con una dosis de 0.5-1.0 mg/kg cada 3 a 4hs.

Alfa-2 agonistas son utilizados comoanalgésicos, drogas de premedicación y

sedantes. Actúan en el locus coeruleus, en eltronco encefálico superior. Las droga máscomúnmente utilizada es la clonidina en dosisde 4 mcg/kg. Permite disminuir losrequerimientos de anestésicos y de analgésicosen el postoperatorio, sin embargo puede causarinestabilidad hemodinámica. Es un útiladyuvante de los anestésicos locales epiduralesya que prolonga e intensifica sus efectos conmenores efectos colaterales. Los alfa-2 agonistasactúan principalmente a nivel de la médula

espinal, por lo cual se prefieren las vías deadministración epidural y espinal con respectoa las vías orales o intravenosas.

Opioides

Los opioides son la primera línea de terapiasistémica para el alivio del dolor moderado ysevero. Pueden ser administrados en formasegura, sin riesgo de sobre sedación y depresiónrespiratoria en tanto los niveles sanguíneos semantengan en rango terapéutico.

Para elegir el opioide a utilizar para laanalgesia postoperatoria hay que tener encuenta tres puntos:

1. El opioide a usar2. El modo de administración3. La vía de administración

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Las alternativas disponibles son varias yproveen analgesia equivalente en tanto seutilicen dosis equipolentes de las distintasdrogas. Los modos de administración puedenser a demanda, a intervalos fijos, en infusióncontinua o PCA. Para optimizar la analgesia,los opioides deben ser administrados de manerade alcanzar un estado de equilibrio de laconcentración sérica.

Las vías de administración son diversasincluyendo intramuscular, intravenosa,subcutánea, epidural y caudal. Las inyeccionesintramusculares son desagradables y subiodisponibilidad es errática e impredecible. Las

inyecciones intravenosas intermitentes noalcanzan niveles sanguíneos estables ypredisponen a períodos de sedación excesivaalternados con otros de analgesia insuficiente.Los opioides subcutáneos proveen nivelessanguíneos comparables a los obtenidos por víaintravenosa en una posología similar.

Los opiáceos son muy eficaces cuando selos administra por infusión intravenosacontinua, una vez que se alcanzó el nivel

sanguíneo terapéutico, se selecciona ladosificación de modo de mantener el nivellogrado.

El uso de infusiones continuas/ PCA,requiere monitoreo frecuente de los signosvitales. El personal de enfermería debe estarentrenado en el uso del equipamiento y del modo de analgesia seleccionado. Esto es de vital importancia para la seguridad de estas técnicas.

Analgesia controlada por el paciente (PCA).La ventaja principal de esta técnica radica enque se alcanza un nivel sanguíneo de opioidesadecuado a las necesidades de cada pacientepermitiendo que él mismo se administre

pequeños bolos intravenosos usando unabomba controlada por un microprocesador. Deesto resulta un nivel sanguíneo autorreguladodentro del margen terapéutico. La PCA puedeutilizarse exitosamente en niños mayores de 7años. El entrenamiento es imprescindible parala utilización de la PCA ya que tanto el niñocomo la familia deben entender como funciona.La morfina es la droga de elección habitual parala PCA. (Tablas 14.2, 14.3).

Tabla 14.2. Dosificación de opioides

Nombre de la droga Vía Grupo etario Otras características Dosis

Oral Lactantes y niños Liberación inmediata 0.3 mg/kg cada 3-4 h

Liberación sostenida 0.25-0.5 mg/kg cada 8-12 h

Bolo intravenoso Lactantes y niños 50-100 mcg cada 3 h

Neonatos Pretérmino 2-5 mcg/kg/h

Término 5-10 mcg/kg/h

Morfina Infusión intravenosa Neonato Pretérmino 2-5 mcg/kg/h

Término 5-10 mcg/kg/h

Lactantes y niños 15-30 mcg/kg/h

Bolo epidural Lactantes y niños 25-33 mcg/kg/dosis única

Infusión epidural Lactantes y niños 4-8 mcg/kg/h

Mucosa oral 10-15 mcg/kg (chupetín)

Intranasal 1-2 mcg/kg

Fentanilo Transdérmica 25, 50, 75, 100 mcg/h

(parches)

Bolo intravenoso 0.5-1 mcg/kg cada 1-2 h

Infusión intravenosa 0.5 mcg/kg/h

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Opioides epidurales y caudales. La adiciónde morfina o fentanilo a los anestésicos localesincrementa la duración y la calidad del bloqueopero se asocia con un incremento en laincidencia de efectos colaterales. (Tabla 14.4).

Técnicas anestésicas regionales

La disponibilidad de equipamiento y lastécnicas más seguras mejoraron la seguridad dela anestesia regional. Los beneficios queaportan estas técnicas son varios, reducción delos requerimientos de opioides postoperatoriosy de sus efectos colaterales, deambulaciónprecoz, excelente analgesia y recuperaciónpostoperatorias.

Los anestésicos locales más utilizados entécnicas de anestesia regional en pediatría sonla 2-cloroprocaína, lidocaína, bupivacaína,ropivacaína, tetracaína y la levobupivacaína.

Tabla14.3. Guía para la dosificación de morfina por PCA

Bolo inicial - 20 mcg/kg cada 10 minutos hasta 0.1

mg/kg

Dosis PCA- 10-25 mcg/Kg/h Frecuencia basal - 10-25 mcg/kg/h Máximo en 4 HORAS- 300 mcg/kg Tiempo de bloqueo - 6-12 minutos

Tabla 14.4. Efectos adversos y tratamiento

Efecto adverso Opciones terapéuticas

Depresión Interrumpir opioidesRespiratoria asegurar vía aéreaNaloxona 2 mcg/kg hasta 0.2 mg

Constipación/íleo LaxantesCatárticos

Náuseas/vómitos Fenotiazina (prometazina0.25 mg/kg hasta 25 mg)

Butirofenona (droperidol0.01 mg/kg hasta 0.625 mg)Ondasetrón ( 0.1 mg/kg hasta4 mg)

Prurito Difenhidramina (0.5 mg/kghasta 25 mg)

La ropivacaína y la levobupivacaína tienenmenor cardiotoxicidad que la bupivacaína.

Las técnicas de anestesia regional sediscuten en detalle en el Capítulo 9.

Terapias complementarias

Para que sean efectivas las técnicascomportamentales deben ser dirigidas a lasnecesidades específicas de cada niño, teniendoen cuenta factores tales como la edad, sexo,temperamento, nivel cognitivo, etc... Lastécnicas comúnmente utilizadas son:

a. Preparación y ensayo

b. Distracciónc. Relajación

Manejo multimodal del dolor postoperatorio

El descubrimiento de que múltiplesreceptores están involucrados en elprocesamiento de la señal dolorosa ha dado laoportunidad de evaluar como los alfa-2-agonistas, NMDA agonistas, GABAérgicos,serotoninérgicos y otros agentes pueden

potenciar a los opioides y a las técnicasregionales.

Conclusión

El conocimiento de la fisiopatología deldolor en niños y de la farmacología yfarmacodinamia de múltiples agentes, permitedisponer de una gran variedad de drogas paratratar el dolor postoperatorio.

El criterio clínico y la adecuadamonitorización son la clave para una exitosa

analgesia postoperatoria.

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