ATUALIZA ASSOCIAÇÃO CULTURAL

ANA PAULA SANTIAGO DA COSTA

REPROCESSAMENTO DE DIALISADORES:

VANTAGEM OU DESVANTAGEM?

SALVADOR – BAHIA

2010

ANA PAULA SANTIAGO DA COSTA

REPROCESSAMENTO DE DIALISADORES:

VANTAGEM OU DESVANTAGEM?

Monografia apresentada à Atualiza Associação

Cultural, como exigência do Curso de Pós-

Graduação Lato Sensu de Enfermagem em

Nefrologia.

SALVADOR – BA

2010

ANA PAULA SANTIAGO DA COSTA

REPROCESSAMENTO DE DIALISADORES:

VANTAGEM OU DESVANTAGEM?

Monografia para obtenção do grau de Especialista em Nefrologia.

Salvador, 07 de julho de 2010.

EXAMINADOR:

Nome: ____________________________________

Titulação: _________________________________

PARECER FINAL:

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AGRADECIMENTOS

COSTA, Ana Paula Santiago. Reprocessamento de dialisadores: Vantagem ou

desvantagem? 27f. Trabalho de Conclusão de Curso Latu Sensu de Enfermagem em

Nefrologia. Atualiza Cursos. Salvador, 2010.

RESUMO

Trata-se de uma revisão de literatura sobre as vantagens e desvantagens do reprocessamento

de filtros dialisadores. Embora largamente utilizado no Brasil, o uso desse processo tem

diminuido em alguns países desenvolvidos e em outros é completamente proibido por lei. Na

verdade até hoje não existe um consenso quando se avalia as vantagens e desvantagens do

reuso de dialisadores. Com base nesse impasse o presente estudo teve como objetivo geral:

analisar as vantagens e desvantagens da prática de reprocessamento de dialisadores, nas

produções científicas dos últimos cinco anos; e como objetivo específico: identificar as

vantagens e desvantagens da prática de reprocessamento de dialisadores. Para isso utilizou-se,

como base de dados o PUBMED, indexada pelo MEDLINE, no mês de abril de 2010, tendo

como descritores: dialyzer reuse, reusable dialyzers, reprocessamento de dialisadores,

hemodiálise, reuso, dialisadores. A análise dos artigos selecionados conduziu a analise

individualizada de algumas variáveis: reações imunológicas apresentadas pelos pacientes,

contaminações, infecções, mortalidade, alterações na característica da membrana, questões

ambientais, questões econômicas. O estudo confirma a inexistência de unanimidade na

comunidade cientifica quanto a vantagem ou desvantagem do reprocessamento de

dialisadores, apontando para a necessidade do desenvolvimento de mais pesquisas nessa

temática.

Palavras-chave: Dialisadores, Reuso, Hemodiálise.

COSTA, Ana Paula Santiago. Reprocessing of dialyzers: advantages or disadvantages?

27f. Trabalho de Conclusão de Curso Latu Sensu de Enfermagem em Nefrologia. Atualiza

Cursos. Salvador, 2010.

ABSTRACT

This is a review of literature on the advantages and disadvantages of reprocessing dialyzers

filters. Although widely used in Brazil, using this process has decreased in some developed

countries and in others it is completely prohibited by law. In fact today there is no consensus

when evaluating the advantages and disadvantages of the reuse of dialyzers. Based on this

deadlock the present study aimed to: analyze the advantages and disadvantages of the practice

of reprocessing dialyzers in the scientific productions of the last five years, and as a specific

goal: to identify the advantages and disadvantages of the practice of reprocessing dialyzers.

For that we used as the PUBMED database, indexed by MEDLINE, in April 2010, with the

descriptors: dialyzer reuse, reusable dialyzers, reprocessing of dialyzers, hemodialysis, reuse,

dialyzers. Analysis of selected articles resulted in individualized analysis of some variables:

immune responses presented by patients, contamination, infection, mortality, changes in the

characteristic of the membrane, environmental issues, economic issues. The study confirms

the lack of unanimity in the scientific community regarding the advantage or disadvantages

the reprocessing of dialyzers, pointing to the need to develop further research in this area.

Key-words: Dialyzers, Reuse, Hemodialysis.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO 8

2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 10

2.1 Fisiologia Renal e Insuficiência Renal 10

2.2 Hemodiálise 11

2.3 Dialisadores 12

2.4 Reprocessamento 13

3 METODOLOGIA 16

3.1 Tipo de estudo 16

3.2 Coleta de dados 16

3.3 Análise de dados 17

4 DISCUSSÃO E RESULTADOS 18

4.1 Reações imunológicas 18

4.2 Contaminações 19

4.3 Infecções 20

4.4 Mortalidade 20

4.5 Alterações na característica da membrana 21

4.6 Questões ambientais 22

4.7 Questões econômicas 22

5 CONCLUSÕES 24

REFERÊNCIAS 25

8

1 INTRODUÇÃO

A doença renal crônica dialítica é uma realidade crescente no Brasil, como

demonstrado pelo Censo 2008 da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), que aponta um

crescimento acentuado na incidência deste estágio da doença. Em 2008 estima-se que

existiam no Brasil, aproximadamente, 87.044 indivíduos realizando algum tipo de terapia

renal substitutiva. Sendo a hemodiálise o método dialítico mais largamente utilizado,

correspondendo a 89,4% deste total.

A hemodiálise consiste em um processo de circulação extracorpórea onde o sangue

flui através de um acesso vascular e é impulsionado por uma bomba para um sistema

extracorpóreo onde se encontra o dialisador, membrana semipermeável onde ocorrem as

trocas entre o sangue e a solução de diálise (solução com composição semelhante ao plasma).

A difusão de solutos entre o sangue e a solução de diálise resulta na remoção de escórias

metabólicas e reposição de solutos como bicarbonato (BARROS, 2006).

Esse filtro dialisador é composto por uma estrutura cilíndrica preenchido internamente

com fibras de diâmetros quase microscópicos, estruturadas de modo que externo a elas possa

circular o dialisato e internamente em contracorrente fluir o sangue possibilitando que

ocorram as trocas (RIELLA, 2003).

No Brasil, hoje, é bastante difundido a prática de reutilização desses filtros

dialisadores com respaldo na Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) 154 de 2004 da

Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) (LIMA, SANTOS e SOUZA, 2009).

Entretanto, alguns países da Europa e o Japão proíbem o reprocessamento de

dialisadores e observa-se uma tendência nos Estados Unidos de redução da prática de reuso

(SHAO, WOLFF e ZYDNEY, 2007).

Embora o uso único de dialisadores e o reprocessamento de dialisadores com agentes

químicos estejam associados com algumas complicações, não existe consenso sobre a

vantagem de um processo sobre o outro. O uso único pode trazer algumas complicações como

ativação do sistema complemento ou contato com agentes nocivos gerados durante o processo

de esterilização. O reprocessamento por sua vez está associado com contaminação ambiental,

reações alérgicas e pirogênicas (TWARDOWSKI, 2006).

Diante de minha vivência em uma unidade de hemodiálise, onde a prática de reuso faz

parte da rotina do serviço pude perceber que o interesse dos profissionais de saúde, em

9

especial equipe médica e de enfermagem por esse processo é bastante simplório, talvez pelo

fato do reuso não ser um procedimento de atenção direta ao cliente e de ocorrer em ambiente

específico fora da sala de diálise. No entanto é hoje uma variável importante a ser considerada

na adequação do tratamento do cliente.

A observação de que existe nessa equipe um despreparo e uma bagagem técnica

restrita com relação a este procedimento foi o fator motivador para a busca de mais

informações sobre o reuso e conseqüentemente para o desenvolvimento desse trabalho.

Diante dessa tendência ao não reuso de dialisadores nos países desenvolvidos, em

antagônia a prática cada vez mais enraizada de reuso no Brasil, faz-se o seguinte

questionamento: Quais as vantagens e desvantagens da prática de reprocessamento de

dialisadores?

Ao responder essa pergunta espera-se obter subsídios para refletir sobre qual estratégia

trás mais beneficio ao cliente e ao serviço: reuso ou uso único de dialisadores.

Sendo assim o presente estudo terá como objetivo geral: analisar as vantagens e

desvantagens da prática de reprocessamento de dialisadores, nas produções científicas dos

últimos cinco anos; e como objetivo específico: identificar as vantagens e desvantagens da

prática de reprocessamento de dialisadores.

10

2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

2.1 Fisiologia Renal e Insuficiência Renal

O sistema urinário é responsável pela manutenção do equilíbrio químico do corpo

humano através de suas funções excretora, reguladora e secretora. Sendo esse sistema

composto por rins, ureteres, uretra e bexiga (FERMI, 2003).

Os rins são órgãos pares de cor marrom avermelhada, na forma de grãos de feijão,

estão localizados sobre o músculo psoas maior, ao nível da 12ª vértebra torácica e 3ª vértebra

lombar. Em um adulto esses órgãos apresentam cerca de 12 centímetros de comprimento, 5

centímetros de largura e 2,5 centímetros de espessura, pesando entre 120 e 170 gramas cada

um (FERMI, 2003).

O néfron é a unidade funcional do rim originando-se a partir da ramificação da

arteríola aferente que por sua vez forma-se pela ramificação da artéria renal que se origina da

aorta abdominal (SMELTZER; BARE, 2002). Cada néfron é capaz de desempenhar sua

função na produção de diurese independentemente uns dos outros (FERMI, 2003).

As funções desempenhadas pelos rins compreendem eliminar catabólitos produzidos

diariamente pelo metabolismo corpóreo, regulação dos eletrólitos e do equilíbrio ácido-

básico, manutenção do volume extracelular, controle da pressão arterial sistêmica, síntese de

hormônios (eritropoetina) e a forma ativa da vitamina D (HELOU; ANDRADE, 2006).

A insuficiência renal é a incapacidade dos rins em desempenhar suas funções. Quando

essa perda ou deterioração da função renal ocorre de maneira abrupta com acúmulo de

resíduos nitrogenados em curto espaço de tempo, como conseqüência da inabilidade dos rins

em exercer suas funções básicas de manutenção da homeostase e de excreção, gerando como

manifestações clínicas a oligúria, e mais raramente, a poliúria tem-se a insuficiência renal

aguda (FERMI, 2003). Quando a perda ou deterioração da função renal depurativa e de

filtração glomerular ocorre de maneira progressiva e irreversível tem-se instalado a

insuficiência renal crônica (BARROS, 2006).

Com a perda progressiva de massa renal, o organismo lança mão de uma resposta

adaptativa onde os néfrons saudáveis ou menos lesados tendem a hipertrofiar aumentando sua

11

função para compensar a perda renal. Uma vez iniciado esse processo a perda de função renal

é progressiva e irreversível (BARROS, 2006).

As principais causas da insuficiência renal crônica são: hipertensão arterial, diabetes

melito, glomerulonefrite, glomeruloesclerose segmentar e focal, lúpus eritematoso sistêmico,

rins policísticos, uropatia obstrutiva (BARROS, 2006).

A doença renal Crônica pode ser estratificada em fases de acordo com o

comprometimento da função renal. Na primeira fase a uma redução da função renal e embora

haja uma diminuição da filtração glomerular não existem, ainda, sintomas de azotemia e

desequilíbrio eletrolítico, em função do mecanismo compensatório de aumento funcional dos

néfrons remanescentes. Na segunda fase há uma redução da filtração glomerular em torno de

75%, e o mecanismo adaptativo dos nefrons, já não é capaz de manter o equilíbrio do

organismo, surgem, então, sintomas como nictúria, anemia e azotemia. Na terceira fase a

dificuldade em manter a homeostasia interna é ainda maior a taxa de filtração cai para valores

abaixo de 20%, e os sintomas são azotemia intensa, anemia, acidose metabólica,

hiperfosfatemia, hipercalcemia e hipernatremia. A quarta e ultima fase é também, denominada

de insuficiência renal terminal, a taxa de filtração glomerular é inferior a 15% e os sintomas

uremicos predominam e faz-se necessário iniciar uma modalidade de terapia renal substutiva

(RIELLA, 2003)

2.2 Hemodiálise

O termo diálise foi criado por Thomas Graham em 1854 quando este utilizou folhas de

pergaminho como membrana semipermeável no processo de separação de substancias colóide

e cristalóide. Em 1913, John J. Abel e col. publicaram sua experiência onde submeteram um

cachorro a uma sessão de diálise extracorpórea, sem qualquer prejuízo ao animal (RIELLA,

2003).

A primeira sessão de diálise em seres humanos foi realizada em 1924, na Alemanha

por Georg Haas de Gieszen, que diante de um paciente com quadro de uremia terminal,

submeteu-o a uma sessão com duração de 15 minutos. Embora não tenha conseguido um

resultado prático foi demonstrada a viabilidade da purificação do sangue de um ser humano

(RIELLA, 2003).

12

Com a descoberta da heparina e a produção em larga escala do celofane, utilizado

como membrana semipermeável. Em 1940, Willen Kolff, desenvolveu um protótipo de rim

artificial que consistia em cilindros de celofane em cujo interior circulava o sangue, enrolados

em forma de hélice em um tambor rotatório que ficava mergulhado até a metade em um

tanque contendo solução de troca. Em 1943 esse experimento foi colocado em prática em uma

paciente urêmica com insuficiência renal crônica que sobreviveu até que se esgotassem todos

os acessos vasculares (RIELLA, 2003).

A primeira sessão de hemodiálise no Brasil foi realizada em 1949 pelo Dr. Tito

Ribeiro de Almeida que desenvolveu um modelo de rim artificial onde o cilindro contendo os

tubos de celofane ficava parado em posição vertical enquanto a solução de troca era agitada

(RIELLA, 2003).

Nesse período a hemodiálise era realizada apenas em pacientes com insuficiência renal

aguda devido à inexistência de uma técnica que garantisse um acesso vascular de longa

duração. Somente em 1960, os Dr. Belding Scribner, Dillard e Quintom, desenvolveram um

shunt arteriovenoso externo que passou a permitir o acesso à circulação sanguínea de forma

mais prolongada dando inicio a hemodiálise crônica (RIELLA, 2003).

A consagração da hemodiálise enquanto terapia de substituição da função renal na

insuficiência renal crônica ocorreu em 1966 ,quando Cimino e Brescia realizaram a primeira

confecção de uma fístula arteriovenosa, através da anastomose de uma veia cefálica e uma

artéria radial (RIELLA, 2003).

Desde então, a hemodiálise vem sofrendo avanços significativos, como observado por

meio da diversidade de opções de dialisadores com alta capacidade de ultrafiltração,

inovações da técnica com hemofiltração, hemodiálise de alta eficácia, uso do bicarbonato

(RIELLA, 2003).

2.3 Dialisadores

O dialisador é um filtro formado por dois compartimentos separados por uma

membrana semipermeável, que funciona de maneira seletiva na remoção de solutos e toxinas

urêmicas, o processo de filtração ocorre com o sangue e a solução de diálise fluindo de

maneira contra-corrente separados por esta membrana semi permeável (LIMA, SANTOS,

SOUZA, 2009).

13

Na atualidade predomina o uso de dialisadores de fibras ocas dispostas paralelamente

formando uma superfície interna variável a depender do tipo de dialisador. Como essas fibras

possuem diâmetro quase microscópico são conhecidas popularmente pelo nome de capilares.

As fibras são dispostas de modo a permitir um espaço entre elas, por onde flui o dialisato em

contracorrente ao sangue que flui na luz da fibra (RIELLA, 2003).

As primeiras membranas de fibra oca eram constituídas de celulose regenerada e

apresentavam pouca biocompatibilidade em decorrência de possuírem em sua composição

uma seqüência de polissacarídeos com grupos hidroxil livres, que se assemelham aos

lipopolissacarídeos presentes em bactérias gram negativas. Logo, o contato do sangue com

essa membrana desencadeia a ativação de uma via alternativa do sistema complemento

(BARROS, 2006). Essa ativação propicia uma série de manifestações clínicas e laboratoriais,

além de uma situação crônica de inflamação subclínica, aumentando o risco de

morbimortalidade (RIELLA, 2003).

Na tentativa de minimizar esse problema, foram desenvolvidas novas membranas,

constituídas de material sintético ou celulose modificada, que apresentam melhor

biocompatibilidade, no entanto ainda distante do ideal que seria o endotélio (RIELLA, 2003).

2.4 Reprocessamento

A prática de reprocessamento de dialisadores teve seu inicio juntamente com o

primeiro rim artificial para diálise utilizado em experimentos com cachorros por Abel et al,

em 1913. O filtro dialisador utilizado na época consumia muito tempo para sua fabricação e

uso. Logo, Abel et al desenvolveram um método de reuso que consistia na retirada de sangue

após a sessão com solução salina e posterior preenchimento do compartimento sangüíneo com

ácido péptico e o compartimento do dialisato com solução salina acidificada, o dialisador era

então mantido a temperatura ambiente até total remoção dos coágulos, quando era preenchido

com solução salina saturada com thymol. Com essa técnica o filtro era reutilizado por muitos

meses (TWARDOWSKI, 2006).

Com o desenvolvimento dos dialisadores em espiral no final dos anos 50, que eram

eficientes, mas possuíam alto custo, foi realizada a primeira tentativa de reutilizar dialisadores

e linhas em pacientes com falência renal aguda e crônica, com o objetivo de economizar

recursos. Nessa técnica o sangue ao final da sessão não era devolvido ao paciente, permanecia

14

no sistema, era anticoagulado com heparina e todo sistema era armazenado sob refrigeração a

4ºC. Esse sistema podia ser reutilizado entre 4 a 5 vezes (TWARDOWSKY, 2006).

Ao longo dos anos, inúmeros estudos nesse sentido foram desenvolvidos de modo que

a técnica de reprocessamento evoluiu para o retorno quase completo do sangue após a sessão

de hemodiálise para o paciente, técnica mais simples e redução das reações febris por

contaminação do sistema (TWARDOWSKY, 2006).

Entre 1970 e 1980, o reprocessamento de membranas de celulose, mais comumente

com formaldeído, parecia aumentar a biocompatibilidade e diminuir a síndrome de primeiro

uso, os sintomas intradialiticos e até mesmo o aumento da sobrevida do paciente. No entanto,

no final de 1999, o uso de membranas de celulose reduziu para cerca de 5% e combinado a

celulose modificada chegaram a 25% do total de dialisadores utilizados, nos Estados Unidos

devido o desenvolvimento da nova membrana sintética que mostrou-se mais biocompatível

(LASON e LAZARUS, 2006).

A introdução de novos dialisadores ao longo dos anos resultou no desenvolvimento de

uma série de protocolos de reuso, utilizando uma série de agentes de limpeza, desinfetantes e

esterilizantes químicos, atentando para as particularidades de cada dialisador (SHAO,

WOLFF e ZYDNEY, 2007).

Apesar da longa história do reprocessamento de dialisadores, essa prática permanece

controversa. No final dos anos 90, mais de 80% dos serviços de diálise nos Estados Unidos

(EUA) praticavam o reuso regularmente, enquanto o reuso no Japão permanecia proibido por

lei (SHAO, WOLFF e ZYDNEY, 2007). Ao longo dos anos de 2000 a prática de reuso nos

EUA tem seguido uma tendência de queda, no ano de 2002 caiu para 60% e estima-se que em

2005 apenas cerca de 40% dos serviços de diálise realizavam reuso neste país (UPADHYAY,

SOSA e JABER, 2007).

No Brasil, a prática do reuso é bastante difundida e largamente utilizada pelos

serviços. Embora os próprios fabricantes de dialisadores vendam o aparato necessário para a

reutilização, a orientação oficial é de que seu uso seja único. No Brasil, esse procedimento é

regulamentado pela RDC 154/2004 da ANVISA, que permite o reprocessamento em até 11

vezes, ou seja, 12 usos no processo manual, e até 19 vezes, 20 usos no processo automático,

desde que as fibras mantenham no mínimo 80% do seu volume interno total. O reuso é

proibido para pacientes portadores do HIV (LIMA, SANTOS e SOUZA, 2009).

Para garantir a qualidade do filtro, após seu reprocessamento, é necessário que se

realize um controle sistemático através de treinamentos e atualização dos profissionais,

garantindo a correta identificação e armazenamento do sistema, registro detalhado do

15

processo de reutilização e monitoramento clínico do cliente (LIMA, SANTOS e SOUZA,

2009).

16

3 METODOLOGIA

3.1 Tipo de estudo

Trata-se de um estudo bibliográfico descritivo, que identifica e analisa as vantagens e

desvantagens da reutilização de sistemas para hemodiálise, a partir de artigos encontrados nas

bases de dados da saúde.

Segundo Gil (2002) a pesquisa bibliográfica possui como fonte de informações

materiais já elaborados, sendo os principais os livros e artigos científicos.

Esse enfoque não significa repetir o que já foi dito, mas analisar informações já

conhecidas sob novo prisma de modo a obter novas conclusões (MARCONI E LAKATOS,

2002).

3.2 Coleta de dados

A procura por artigos foi realizada no mês de abril de 2010 através da internet tendo

com base de dados a Pubmed, indexada no Medline, que possui em seu banco de dados mais

de 17 milhões de referências de artigos médicos publicados em cerca de 3.800 revistas

científicas, onde foram identificados 12 artigos relacionados à temática desse estudo. A base

de dados Scielo - Scientific Eletronic Library Online indexada a Fapesp que possui em sua

base de dados periódicos científicos brasileiros, também, foi consultada. No entanto, não

foram encontrados artigos que abordassem a temática deste estudo. A busca incluiu

publicações dos últimos cinco anos e teve como descritores: dialyzer reuse, reusable

dialyzers, reprocessamento de dialisadores, hemodiálise, reuso, dialisadores.

Foram excluídos artigos que disponibilizavam somente o resumo para a leitura, sendo

assim 11 artigos foram selecionados.

Não foi necessária a aprovação por um Comitê de Ética em Pesquisa por se tratar de

uma pesquisa bibliográfica.

17

3.3 Análise dos dados

Após leitura dos artigos selecionados foram identificadas e analisadas as vantagens e

desvantagens do reprocessamento de dialisadores. Durante essa leitura foi percebido que os

artigos costumam empregar às mesmas variáveis e com o intuito de tornar a análise e

discussão desse trabalho mais sistematizada, essas variáveis foram analisadas e discutidas

individualmente. As variáveis discutidas foram: reações imunológicas apresentadas pelos

pacientes, contaminações, infecções, mortalidade, alterações na característica da membrana,

questões ambientais, questões econômicas.

18

4 DISCUSSÃO E RESULTADOS

A partir da leitura e análise dos artigos selecionados foi possível identificar que os autores

utilizaram algumas variáveis específicas para estudo das vantagens e desvantagens do reuso

de dialisadores. São elas as reações imunológicas apresentadas pelos pacientes,

contaminações, infecções, mortalidade, alterações na característica da membrana, questões

ambientais, questões econômicas.

4.1 Reações imunológicas

As reações imunológicas compreendem a Síndrome do Primeiro Uso, neutropenia e

ativação do complemento, e reações anafiláticas ao óxido de etileno. As duas primeiras estão

relacionadas ao uso de membranas de celulose e a terceira ao agente esterilizante.

Logo após o inicio da prática do reuso muitos pacientes referiram sentir-se melhores

durante sessões realizadas com dialisadores reusados que em sessões com dialisadores novos.

Alguns pacientes durante uso de dialisadores novos apresentavam reações sérias, como

dispnéia, dor lombar, calafrios e febre. A reação iniciava após alguns minutos do inicio da

sessão. Em 1980 essa reação ficou conhecida como síndrome do primeiro uso e ocorria em

pacientes que usavam membrana de celulose (TWARDOWSKY, 2006).

Alterações no sistema complemento e neutropenia estão relacionados a uma neutropenia

periférica e um seqüestro de neutrófilos no leito pulmonar essa reação é induzida por

componentes do complemento de baixo peso molecular ativados pela exposição a membrana

de celulose (TWARDOWSKY, 2006).

Diante dessas reações o reuso de dialisadores possuía a propriedade de aprimorar a

biocompatibilidade da membrana. Esse feito está relacionado provavelmente à adsorção de

proteínas do próprio paciente a membrana que bloqueiam a ativação do sistema complemento

(TWARDOWSKY, 2006).

19

No entanto, segundo Robinson e Feldman (2005), a freqüência de reações de Primeiro

Uso tem diminuído ao longo dos últimos anos com o aumento do uso de membranas

sintéticas.

Essa informação é colaborada por Chuang et al (2008) quando em seu estudo, onde apenas

membranas sintéticas e de celulose modificadas foram utilizadas em um seguimento de 12

meses, foram encontradas reações de primeiro uso em apenas 1 a 2% dos pacientes.

A prática de reuso em pacientes que utilizam dialisadores com membranas de celulose

aprimora a biocompatibildade desta membrana mas esse argumento como base para a pratica

constante do reuso enfraqueceu-se com a difusão do uso de dialisadores sintéticos ou de

celulose modificada que possuem uma melhor biocompatibilidade e reduzido risco de

ocasionarem reação de primeiro uso.

A reação ao óxido de etileno constitui um tipo de reação anafilática ou alérgica a esse

agente esterilizante, comumente usado pelas indústrias nos dialisadores novos.

Assim como a reação de primeiro uso, segundo, Upadhyay, Sosa e Jaber (2007), a reação

ao óxido de etileno tem reduzido significantemente sua ocorrência com a adoção de técnicas

de esterilização sem o uso deste agente.

4.2 Contaminações

As contaminações referem-se à presença de resíduos do desinfetante, utilizado no

reprocessamento, na membrana ou outra parte do dialisador podendo ocorrer à liberação

dessas substancias durante a diálise.

Lacson e Lazarus (2006) referem que essa exposição prolongada e crônica aos reagentes

do reuso não são bem conhecidas, mas lembra que elas possuem uma ação citotóxica e

diferenciada de acordo com o agente utilizado. O formaldeído é conhecido por sua ação

citotóxica e potencialmente carcinogênica, o glutaraldeido é conhecido por ser irritante e

alergênico, o ácido peracético é carcinogênico e fortemente genotóxico aos leucócitos

humanos.

Essa informação é colaborada por Robinson e Feldman (2005) quando referem que ainda

não se sabe com certeza qual o grau de ação deletéria pela exposição prolongada de resíduos

do germicida.

20

Upadhyay, Sosa e Jaber (2007), lembram que esse risco pela exposição aos germicidas

deve ser uma preocupação também para os profissionais de saúde que estão continuamente

manipulando esse material.

4.3 Infecções

Erros técnicos durante o processo de reuso, alterações na característica das membranas,

mudanças no sistema imune do paciente associadas ao reuso ou seu estado nutricional são

algumas hipóteses para explicar as reações pirogênicas, de acordo com Upadhyay, Sosa e

Jaber (2007).

Segundo esse mesmo autor o reuso está associado a um aumento de 28% no risco de

desenvolver quadro de sepse.

Lacson e Lazarus (2006) concordam com essa relação quando dizem que o risco de

infecção é maior no uso de dialisador reutilizável e associa essa ocorrência principalmente a

quebra de técnica durante o processo de reuso. No entanto, lembram que esse risco diminuiu

com a adoção de automação em algumas fases, mas que o risco de erro humano permanece.

Twardowski (2006), no entanto refere uma opinião contraria aos autores anteriores,

exemplificado por estudo onde não foram encontradas diferenças significativas no risco de

pirogênias quando em uso de dialisadores reprocessados ou de uso único, esse mesmo estudo

remete os casos de reações pirogênicas a contaminações do dialisato.

4.4 Mortalidade

A maioria dos artigos analisados concorda que não existem dados conclusivos sobre a

relação de um maior risco de mortalidade ao uso de dialisadores reusados ou novos.

21

Twardowski (2006), trás entre suas referencias trabalhos que apontam para maior

mortalidade relacionada ao reuso, assim como estudos que não encontram diferença

estatisticamente relevante entre reuso e uso único.

De acordo com Robinson e Feldman (2005) os estudos observacionais para analise do

risco de mortalidade encontram dificuldades e resultados conflituosos devido à variação

populacional, ajuste das comorbidades e estratégia analítica utilizada.

Lacson e Lazarus (2006) referem que os estudos por eles analisados com relação a essa

variável apresentavam resultados muito mais hipotéticos que conclusivos. Mas sugerem que

esses estudos não relacionam uso único com essa variável e por isso seria mais razoável optar

pelo uso único do dialisador.

Contrario ao exposto pelo autor acima Chuang et al (2008) em seu estudo já citado

encontrou um risco relativo de mortalidade entre dialisadores reusados e de uso único de

3,1% e 10,9%, respectivamente, após um ano de estudo, demonstrando que o uso único de

dialisador está associado a um maior risco de mortalidade mesmo após ajuste das

comorbidades associadas.

O risco de mortalidade como variável para definir conduta quanto a reuso ou uso único de

dialisadores não representa uma base de análise confiável uma vez que os estudos existentes

são inconclusivos e antagônicos quanto ao seu desfecho.

4.5 Alterações na característica da membrana

Desde que o reuso se tornou prática corrente uma das maiores preocupações é a

preservação da eficiência do dialisador. Nos anos 80, estudos determinaram que uma redução

de 20% no volume total das fibras correspondia a uma redução de 4 a 11% no clearance de

moléculas de baixo peso, essa proporção deve ser ainda maior ao avaliar moléculas de médio

peso, uma vez que, a área total de superfície de membrana é um determinante no que tange o

clearance desse tipo de molécula (TWARDOWSKI, 2006).

No estudo desenvolvido por Labib et al (2007), onde foi avaliado alterações na membrana

de dialisadores de alto fluxo tendo como agente esterilizante o Renalin (ácido perácetico,

ácido acético e peróxido de hidrogênio) demonstrou que a maior perda de permeabilidade

ocorre após o primeiro uso e continua em menor escala durante todo processo. Embora a

22

redução de permeabilidade a água não possua impacto quanto a remoção fluídica necessária

durante a diálise, seus resultados sugerem que essa perda está diretamente relacionada à

redução de clearance de moléculas médias. Logo, sugere que é necessário considerar

mudanças na permeabilidade a água, solutos e ultrafiltração ao avaliar a efetividade do

processo de reuso.

Em um estudo in vitro, realizado por Shao, Wolff e Zydney (2007), foi comparado à ação

do hipoclorito de sódio e do ácido peracético enquanto agentes germicidas em

reprocessamento de membranas de polissulfona; e encontraram que o uso do hipoclorito de

sódio é efetivo na remoção de depósitos protéicos restaurando o clearance da membrana a

próximo do valor do dialisador novo, no entanto a exposição prolongada a este agente causa

um aumento nos poros da membrana predispondo a maior perda protéica. O uso do ácido

peracético não é efetivo na remoção dos depósitos protéicos, sendo, portanto ineficiente na

restauração do clearance da membrana, podendo ter uma redução de até 70% na capacidade

de filtragem de moléculas médias quando comparado ao dialisador no primeiro uso.

Já ao comparar clearance de pequenas moléculas em dialisadores de baixo e alto fluxo

reprocessados com ácido peracético em reuso automatizado, respeitando o volume mínimo

das fibras de 80% do volume inicial, Camba et al (2007), encontraram variações muito

pequenas.

Desse modo podemos inferir que as alterações na característica das membranas como

mudanças no clearance de solutos e perda protéica estão relacionados à freqüência do reuso,

do tipo de membrana e do agente esterilizante (LACSON E LAZARUS, 2006).

4.6 Questões ambientais

O impacto ambiental relacionado ao lixo gerado durante a hemodiálise é, hoje, um ponto

bastante discutido.

No que se referem ao uso único de dialisadores alguns dos artigos analisados remontam a

necessidade de adoção de medidas de controle com relação ao desprezo de lixo sólido, já ao

avaliar a reutilização de dialisadores, ainda existe preocupação com lixo sólido embora em

menor quantidade e soma-se a preocupação quanto ao manuseio de lixo químico e

escoamento de água, potencialmente, contaminada resultante da lavagem dos filtros

23

(UPADHYAY, SOSA E JABER, 2007; LACSON E LAZARUS, 2006; TWARDOWSKI,

2006).

4.7 Questões Econômicas

No estudo desenvolvido por Chuang et al (2008), os autores compararam o custo

benefício de uso único e reprocessamento de dialisadores com ácido peracético 4%,

considerando para o segundo o custo de todo material necessário para esse processo, e

encontraram como resultado uma economia de 34.6%. E consideram o reuso uma alternativa

segura e de baixo custo, pois após ajuste das comorbidades não detectaram impacto clínico

negativo relacionado a esse processo.

Robinson e Feldman (2005), contra argumentam ao afirmarem que na atualidade existe

uma tendência à redução de custo para a maioria dos tipos de membrana que torna o uso único

tão viável quanto à prática de reuso.

Lacson e Lazarus (2006) concordam com Chuang et al que ao comparar uso único com

reuso de dialisadores a segunda prática garante uma economia considerável mesmo ao somar-

se o custo com o processo de reprocessamento. No entanto, chama atenção para a necessidade

de avaliar custos outros que estão indiretamente envolvidos neste processo.

Upadhyay, Sosa e Jaber (2007) lembram que ao considerar países em desenvolvimento

deve-se avaliar outros aspectos, pois essa economia potencial de recursos financeiros pode ser

sua única opção.

24

5 CONCLUSÕES

Embora a prática de reuso conte com uma longa história, ainda hoje, não existem

informações conclusivas quanto às vantagens e desvantagens da sua prática ou da prática de

uso único de dialisadores. Pôde ser percebido que para cada variável discutida existem

estudos que divergem quanto a sua conclusão.

No entanto foi possível observar que a prática ou não deste processo difere ao redor do

mundo; alguns países europeus e o Japão condenam por lei a pratica do reuso, nos Estados

Unidos existe uma tendência cada vez maior de adoção da prática de uso único para

dialisadores. No Brasil o reuso é permitido e largamente praticado e está respaldado pela RDC

154/2004 da ANVISA.

Ao comparar as diversas variáveis utilizadas pelos estudos analisados foi possível

perceber que em nenhum momento houve uma unanimidade em suas analises, o que leva a

inconclusão quanto a opção mais segura e viável, sendo assim, foi possível perceber que a

decisão, atualmente, cabe aos governos e/ou aos serviços e seus clientes.

Não só a inconsistência dos resultados dificulta uma decisão mais embasada, mas

também o conflito de interesses existente no mercado, uma vez que cada empresa tem em

vista seu próprio beneficio financeiro, aquelas que produzem dialisadores tendenciam suas

pesquisas ao uso único enquanto as empresas que comercializam produto para

reprocessamento conduzem seus resultados de modo a beneficiar essa prática.

É necessário que se desenvolvam mais pesquisas com relação ao impacto do

reprocessamento de dialisadores na qualidade de vida dos clientes renais crônicos em

hemodiálise, preferencialmente, um estudo clínico randomizado, para que tenhamos base mais

conclusiva para decidir sobre o uso desse processo.

25

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