An update on the management of pseudotumor cerebri

Sunan: Stj. Dr. Ali NehirModeratör: Prof. Dr. Selçuk YılmazlarUludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroşirürji Anabilim Dalı

PSÖDOTÜMÖR SEREBRİCumartesi Dergi Klübü

Planlama

• 1-) pseudotumor cerebri nedir?• 2-) PTC tarihçesi…• 3-) tanı ve patofizyoloji ?• 4-) ayırıcı tanı..• 5-) epidemioloji ve risk faktörleri nelerdir ?• 6-) tedavi seçeneklerimiz neler ?• 7-) sonuç….

Pseudotumor cerebri nedir ?

PTC: Beyinde radyolojik olarak kitle lezyonu olmaksızın;artmış kafa içi basınç semptomları yaratan,kafa içinin iyi huylu hipertansiyonu olarak adlandırabileceğimiz bir tablodur.

PTC tarihçesi• İlk defa 1890 yılında Quincke isimli bir Alman Dr.

tarafından tanımlanmıştır.• Dr. Quincke PTC yi bir çok beyin tümörünün

yaratabileceği semptomları yaratan ancak radyolojik olarak kanıtlanamayan bir durum olarak tanımlamıştır.

• Dr. Dandy; öncü beyin cerrahlarından, 1920-1930 arasında karşılaştığı artmış kafa içi basınç semptomları olan 22 hastanın klinik seyirlerini 7 yıl boyunca izleyip bu durumu PTC olarak değerlendirmiştir.

• Dr. Dandy serisindeki bütün hastaların baş ağrısı,kusma ve bulanık görme şikayetleri vardı.

• Dr. Dandy ayrıca fundoskopi ile hastaların tümünde papilödem bir çoğunda da retinal hemoraji olduğunu açığa çıkarmıştır.

• Dr. Dandy bu durumu uzun süren artmış kafaiçi basınçla ilişkili olduğunu düşünmüş ve yaptığı LP ve EVDS lerde artan basıncı farketmiştir.

• Tedavi olarak hastaların çoğuna subtemporal dekompresyon uygulanmış ve çok olumlu sonuçlar elde etmiş.

• Dr. Dandy hastaların semptomlarını değerlendirerek basıncın dakikalar içinde yükseldiğini ve alçaldığını iddia etmiş ve bu durumun statik problemlerden daha çok vasomotor düzensizliklerle açıklanabileceğini ifade etmiştir.

PTC tanısı

PTC tanısı günümüzde semptomların yanısıra Modifiye Dandy Kriterleri ile konulmaktadır.

• 1-) Mr ve ct ile hadrosefali yada yer kaplayan kitlenin olmadığının gösterilmesi.

• 2-) Normal bos profil ile beraber lomber yada ventriküler kanallarda basıncın arttığının gösterilmesi.

• 3-) Papilödem,6.cns basısı ve görme bozuklukları dışında normal nörolojik muayene.

Semptomlar

• En yaygın semptomlar baş ağrısı,kusma,görme bozukluklarıdır. Ayrıca Pulsatil tinnitusta sık görülen ve cerebral venöz sistemin dolaşım bozuklukları ile ilişkili olan başka bir semptomdur.

• Ayrıca PTC başağrısı özellikle sabahları uyandıktan sonra başlama ile karakterizedir.

• Papilödem PTC hastalarının geniş bir kısmında bulunsada papilödemin olmayışı dışlayıcı bir kriter değildir.

• Ayrıca Papilödemin Frisen Scale diye kendine has bir derecelendirme sistemi vardır.

Frisen Scale

NORMAL OPTİK DİSC VERY EARLY PAPİLLEDEMA

EARLY PAPILLEDEMAMODERATE PAPİLLEDEMA

MARKED PAPILEDEMASEVERE PAPILLEDEMA

Görme bozuklukları

• Görme bozuklukları,PTC tedavi edilse bile en yaygın morbidite olmakla beraber total görme kaybına kadar ilerleyen bir duruma dönüşebilmektedir.

• Görme bozukluğu gün içinde pozisyonlarla bile değişebilen geçici görme bulanıklığı ile karakterizedir ve bunun sebebi;

• Optik sinirin kabarması sonucu meydana gelen geçici iskemidir.

PatofizyolojiPTC patofizyolojisi kesin olmamakla

beraber muhtemel teoriler geliştirilmiştir.• Birçok beyin cerrahının PTC yi diüretiklerle yada bos

drenaj sistemleri ile tedavi etmesine rağmen PTC nin bos hidrodinamik bozukluklarla (üretim fazlalığı,emilim eksikliği vb.) ilgili olduğu kesin değildir.

• Dr. Dandy nin vazomotor vasküler yataktaki dinamik değişiklikler teorisi pek çok durumda doğru çıksada PTC nin çok geniş olan ama herzaman kesin olmayan bir kliniğinin olduğu ve bu durumun santral sinir sisteminin pek çok hastalığının sonucunda meydana gelebileceği unutulmamalıdır.

• Bazı olgu serilerinde serebral ödemin PTC ile ilşkili olduğu iddia edilmiş olup patolojik olarak desteklenebilmiştir. Ancak sonraki patolojik ve MR incelemeleri serebral ödemin PTC ile ilişkili olduğunu destekleyen sonuçların olmadığını göstermiştir.

• PTC nin vit A intoksikasyonu ile ilişkili olduğunu gösteren raporlar vardır. Bu raporlarda PTC li hastaların ve kontrol gruplarının bos profilleri kıyaslandığında vit a,retinol ve retinol binding protein seviyelerinin PTC li hastalarda daha yüksek olduğu saptanmıştır.

• Obesite ve komplikasyonlarının da PTC patogenizinde rol aldığı düşünülmektedir. Obesitenin en sık komplikasyonlarından olan uyku apnesinin de PTC ile ilişki olabileceği düşünülmüş ve yapılan bir çalışmada oximetre ile de takip edilen obez PTC hastalarının apne atakları sırasında kafa içi basınçlarının da arttığı gösterilmiştir.

• Santral obeziteninde intraabdominal,kardiyak,plevral ve santral venöz basıncı arttırarak PTC gelişimine katkı yapabileceği iddia edilmiş.

• Dr. Karahalios dural venöz sistem anatomileri normal olan 5 hastada sağ atrial basınçlarının yüksek olduğunu farketmiş ve artmış intra kardiak basıncın direkt olarak kafa içi venöz sinüs basıncını arttırdığını düşünmüştür.

• Dr. Nadkarni de 2 obez orta yaşlı kadın hasta üzerinde buna benzer bir çalışma yapmış ve aynı sonuçarı elde etmiştir. Ayrıca bu hastaları bariatric ameliyatlara sokmuş vki normale yakın bir değere getirmiştir. Bir yıl sonra yapılan kontrollerinde aynı hastaların hem intrakardiyak hemde intrakranial basınçlarının normal olduğu gözlemlenmiştir.

before after

• En çok kabul edilen PTC teorisi intrakranial venöz drenaj sistem tıkanıklığıdır. Bu teorinin en çok tartışılan kısmı ise tıkanıklığın primer hastalık mı yoksa başka bir hastalığa bağlı bir tıkanıklık mı olduğudur.

• Ayrıca akıma bağlı anormalliklerin tıkanık-darlıklardan ayırt edilmesi oldukça zordur.Bu yüzden her PTC li hastanın akım anormallikleri varmış gibi değerlendirilmesi gerekmektedir.

Ayırıcı tanı

• Papil ödem • Optik sinir kabarması• Tümörler• Yer kaplayan lezyonlar• Koroid pleksus papillomu(artmış bos üretimi)• Araknoid granülasyon adezyonları• Subaraknoid hemoraji(bos emilim bozukluğu)• Aquaductal stenoz • İatrojenik(boyun cerrahisi,juguler ven

kompresyonu,sinus trombozu)

Epidemiyologi ve Risk Faktörleri

• Genel popülasyonda 100.000 de 1 ile 5 arasındadır.• Yaştan bağımsız olmakla beraber kadınlarda erkeklere göre 10

kat daha fazla görülmektedir.• Obezite de riski 20 kat arttırmaktadır.• Siyah erkekler göz bozuklukları görülme sıklığı açısından en

riskli gruptur.• Tetrasiklin grubundan özellikle minosiklin kullanımı.• Vit A veya retinoid ilaç kullanımı.• Dural venöz obst. yaratabilecek hematolojik hastalıklar.• Protein C ve S defektleri, faktör-V leiden,protrombin gen

mutasyonları.

Tedavi seçenekleri

• PTC pek çok hastada benign seyirli ve kendini sınırlayan bir hastalıktır. Tedavideki en önemli basamak artmış kafaiçi basıncın yaratacağı morbiditeleri engellemektir.

• Obez hastaların yüzde 6 kilo kayıpları papilödemin gerilemesini sağlamaktadır.

• İlaç tedavisi; PTC nin anormal hidrodinamik olaylardan meydana geldiği düşünülerek panlanmıştır.

İlaç tedavisi• Karbonik anhidraz inhibitörü acetozolamid ve furosemid bos

üretimini inhibe eder ve sonuçta kafaiçi basınç düşer.• Uzun süren bir çalışmada karbonik anhidraz inhibitörü alan

hastaların yüzde 60 nın semptomlarının gerilediği farkedilmiş olup bu etkinin tamamen bos üretimini azaltma ile meydana geldiğinden emin olunamamıştır çünkü bu ilaç bir loop diüretiktir ve intrakardiyak basıncı azaltarak etki göstermiş olabilirdi.

• Bunun üzerine bos etkisi olmayan başka bir diüretik olan bumetanide tedavide denenmiş ve olumlu sonuçlar alınmıştır. Hatta 13 yaşında obez kadın bir hastada bumetanide ile beraber 3 lü diüretik tedavi uygulanmış ve hastanın papil ödem dahil bütün semptomları gerilemiştir.

• Daha sonra yapılan çalışmalarda Bumetanide in ayrıca Glial cell miktarını azalttığı ve bu etkinin PTC yi tedavi etmede diüretik etkisinden daha fazla olduğu düşünülmüştür.

• Topiramate; bos üretimini azaltmayı sağlarken ayrıca kilo vermek amaçlıda faydalıdır.

• Mannitol; PTC tedavisinde kullanılan başka bir ajan olmakla beraber maalesef topiramate ile mannitol bütün hastalar için yeterince efektif bir tedavi sağlamamaktadır. Ayrıca bu iaçların yan etkileri bazen tolere edilememektedir.

• Steroidler; PTC tedavisinde kullanılabileceği düşünülmüş ancak yan etkileri ve rebaund etkisi nedeniyle kullanılmaktan kaçınılmakta.

Bos drenajı• LP hem terapötik amaçlar doğrultusunda

hemde hekimin ilaç tedavisini düzenlemesi açısından yararlı bir uygulamadır.

• Hamilelerde ilaçlara nazaran daha tercih edilebilir.

• Her invaziv uygulamada olduğu gibi LP de de menenjit,subdural hematom,6. CNS palsi ve tonsiler herniasyon gibi komplikasyonlar mevcuttur.

• Bu komplikasyonlar çok az gelişir ve bu yol PTC tedavisinde güvenli ve efektif bir yol alarak kabul edilebilir. Ancak maalesef uzun süreli yüksek volümlü drenajlarda bu yol çok pratik olamayabiliyor. Bunun sebebi yeni bos üretiminin her işlemden sonra daha da hızlanmasıdır.

• Ayrıca obez hastalarda işlem uygulaması oldukça zordur ve radiolojik yardım gerektirebilir buda daha çok zaman ve işgücü demektir.

• Ayrıca hastaların bu işlemi red etmeside önemli bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır.

Bos drenajı

• Özetle LP; akut fazda PTC tedavisinde ki en yararlı yöntemdir, aniden artan basıncın yaratacağı semptomları geriletirken en uygun tedavi şeklinin bulunması için zaman kazandırır.

Cerrahi girişim

• PTC nin kendini sınırlayan bir prognoza sahip olmasına rağmen hastaların yüzde 25 inin ilaç tedavisi ve bos drenajına rağmen görsel ve ağrı semptomları sürerlilik kazanmaktadır.

• Bu duruda ki hastalara cerrahi girişimde bulunulması doğrudur.• Dr. Dandy nin kendi serilerinde ki hastalara risk bakımından

yüksek ama kozmetik olarak uygun unilateral subtemporal decompressive craniectomi yapılmış ve çok başarılı sonuçlar elde edilmiştir.

• Günümüz tedavisini optik sinir fenestrasyonu, shuntlar ve tıkanıklığı olan hastalara uygulanan stentler oluşturmaktadır.

Shunt takılması • PTC tedavisinde en yaygın kullanılan tedavi biçimi shunt

yerleştirilmesidir.• Bir çok beyin cerrahı stereotactik planlama yaparak ventriküler

shunt takmayı riskli olduğundan dolayı yapmak istemez çünkü lumboperitoneal shunt takmak çok daha az risklidir ve sadece ventrikulleri rahatlatmakla kalmayıp subaraknoid boşluğuda rahatlatır.

• LPS çok az olmakla beraber komplikasyon riski taşısada PTC tedavisinde yüzde 80 efektiftir.

• Ek olarak LPS yüzde 1 enfeksiyon riski taşırken VPS yüzde 7-15 arasında enfeksiyon riski taşımaktadır.

• LPS nin tek dez avantajı 2 yıl içinde yüzde 50 sinin bozulmasıdır.(vps yüzde 20)

• Son teknolojik gelişmeler doğrutusunda VPS ve LPS takılması kolaylaşmıştır ancak yine de bu iki shunt takılamazsa cisterna magnaya shunt takılması denenebilir ve tabi ki bu işlen riskleride beraberinde getirir.

• Dünya genelinde ki Shunt sonrası raporlar değişik ve kafa karıştırıcıdır. Bazı raporlar hastaların yüzde 95 inin tamamen iyileştiğini iddia ederken bazı raporlar hastaların durumlarının kötüleştiğini belirtmektedir.

• Bazı raporlarda da shunt takılmasının kısa dönemliğine semptomatik bir rahatlama sağladığını ancak çalışan bir shunta rağmen post operatif hastalarda bile sürdürülebilirlik açısından sıkıntı olduğu ifade edilmektedir.

Subtemporal dekompresyon

• Subtemporal dekompresyon kabul edilen en önemli tedavilerden birisidir ve kalıcı tedavilere öncülük eder.

• STD ile ilgili en geniş seri Dr. Dandy nin 22 hastaık serisidir ve muhteşem sonuçlar elde etmiştir. Hastaların hiç biri ölmemiştir ve çoğunun bütün semptomları gerilemiştir.

• Bu konu ile ilgili en güncel yayın 98 yılında yayınlanmış 8 kişilik bir seridir ve sonuçları Dr. Dandy nin sonuçları ile paralellik göstermiştir. 8 hastanın 5 ine baş ağrıları için bos drenajı uygulanmış ancak hastaların hiçbirinde kalıcı bir görme bozukluğu yada baş ağrısı şikayeti olmamıştır.

Diğer tedavi seçenekleri

• Optik nerve sheath fenestration

Endovascular dural venous sinus stent placement

Sonuç olarak

• PTC kompleks ve tam anlaşılmayan muhtemel birden çok etiolojisi olan bir patofizyoloi mekanizmasına sahiptir.

• Tanı için görüntüleme yöntemleri ile yer kaplayan lezyon olmadığının gösterilmesi kurallardan birisidir. Bu yöntemler ayrıca medulla spinalis taramasında da kullanılmalıdır.

• Uygulanan tedaviler genelde ilaç ile bos üretiminin azaltılması yada kanalize edilerek dışarı çıkarılmasıdır.

• Görmede progresif bir bozukluk oluşmuyorsa yada tek şikayet baş ağrısı ise tek başına ONSF işlemide çok yararlı olabilmektedir.

• Ancak shunt takılması her türlü semptomu tedavi etmede daha yararlıdır.

• BOS drenaj sistemleri cranioectomy nin görevini üstlenebilmekte ve daha az riskli olmaka beraber daha iyi kozmetik sonuçlar elde edilebilmekte.

• Venöz sinüs stent takılması da bir tedavi seçeneği olabilir ancak iyi sonuçların alındığını gösteren raporlar henüz yayınlanabilmiş değildir.

• Bu işlemin uygulanabilmesi için patolojinin radyolojik olarak gösterilebilmesi şarttır ayrıca hastanın diğer seçeneklerden fayda görmemiş olması gerekmektedir.

• En doğru etioloji teorisi Dr. Dandy tarafından 1950de tanımlanmıştır ancakm o da tam anlaşılamamaktadır.

Hepinize çok teşekkürler…