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ZU FRÜH GEBOREN: GEDEIHEN UND REIFEN DURCH OPTIMIERTE
ERNÄHRUNG NACH STATIONÄRER ENTLASSUNG
Assoz. Prof. PD. Dr. Nadja Haiden,MSc
40 Jahre Kinder - und Jugendabteilung
Krankenhaus der Barmherzigen Brüder EISENSTADT
Ziel : Wachstum
• “Wie intrauterin” • Prävention EUGR
• Grundstein für lebenslanges normales Wachstum
• Grundstein für normales entwicklungsneurologisches outcome
Wachstum im Klinikbereich: „Zu klein am Termin“
• nahezu alle VLBW-infants am Termin retardiert (80%)
• Frühgeborene mit kompliziertem Verlauf viel häufiger und ausgeprägter retardiert
• 10%-30% SGA (<10. Perzentile)
Wachstum nach Entlassung Bei Entlassung <10. Perzentile
• Erhöhtes Risiko einer langfristigen Wachstumretardierung • Aufholwachstum: 2
• Kopfumfang 1. Lebensjahr • Körperlänge 3. Lebensjahr
• 80 % zeigen catch up bis 2-3 Jahren
• Gewicht oder Länge < 10. P mit 2 Jahren mit schlechter neurologischer Entwicklung assoziiert 1
• AGA die unter die 10. Perzentile wachsen • SGA die unter der 10. Perzentile bleiben
1) Latal-Hajnal B et al Journal of Pediatrics 2003; Aug;143(2):163-70 2) Victoria CG et al Int J Epidemiol 2001; 30: 1325-30
Management nach Entlassung
Entlassungs nahrungen?
Wie lange anreichern?
Frühgeborenen nahrungen?
Supplemente/Vitamine
Beikost?
Adäquates Gedeihen bis zum Termin essentiell „aggressiven“ Nahrungsaufbau während des Klinikaufenthaltes anstreben Aufholwachstum bis zur 52 SSW.
“Window of opportunity”- erhöhte Nährstoffzufuhr
• aggressiver Nahrungsaufbau
• Beginn in der 1. Lebensstunde an
• Adäquates Gedeihen bis zum Termin
• Aufholwachstum bis zur 52 SSW.
• aggressiver Nahrungsaufbau
• Beginn in der 1. Lebensstunde an
• Adäquates Gedeihen bis zum Termin
• Aufholwachstum bis zur 52 SSW.
• Aufholwachstum bis zur 52 SSW.
“Window of opportunity”- Erhöhte Proteinzufuhr
Aufholwachstum Metabolische Fehlprogrammierung
Zeitpunkt
52.SSW
Metabolische Fehlprogrammierung
Hohe Proteinzufuhr
Insulinfreisetzende Aminosäuren
Insulin, IGF1 steigt
Gewichtszunahme 0-24 Monate
Fettbildende Aktivität, Adipositas
Spätfolgen
JPGN 2006;42:596-603
Nährstoffmangel Nährstoffüberfluss
Wachstumsverlauf I
• Geburt • Gewicht: > 10. P
• Entlassung • Gewicht: > 10. P
AGA/AGA Adäquates Wachstum
Wachstumsverlauf II
• Geburt SGA
• Entlassung Gewicht > 10. P
bei Entlassung
SGA/AGA Aufholwachstum
Wachstumsverlauf III
• Geburt Gewicht > 10. P
• Entlassung Gewicht: < 10. P Oder -2 P.
AGA/SGA Extrauterine Wachstumsretardierung
Wachstumsverlauf IV
• Geburt SGA < 10.P
• Entlassung Gewicht: < 10. P
bei Entlassung
SGA/SGA • Kein Aufholwachstum
Wer benötigt spezielle Aufmerksamkeit?
Altersentsprechendes Wachstum
>10. Perzentile Gruppe 1 +2
Aufholwachstum nötig <10. Perzentile
Gruppe 3+4
Bei Entlassung
Angereicherte Muttermilch oder Entlassungsnahrung
Bis zum Termin Bis zur 52.SSW
Vergleich Nahrungen Muttermilch FG Nahrung
für den Klinikbereich
FG Nahrungen nach
Entlassung
Anfangsnahrungen
Bedarf
/kg
MM MM+
FM85 5%
MM+
FMS
4.4%
Beba F
Stufe 1
<1800g
Prematil
HA
Beba F
Stufe 2
>1800g
Aptamil
Beba
Start Pre
Aptamil
Pre
Energie Kcal 110-130 95.2 119 116 108 112 102 105 93.8 92.4
Protein in g 3.2-4 2.3 3.6 3.8 3.9 3.6 2.8 2.8 1.7 1.8
Kalzium
mmol/kg 2.5-5.5 0.9 3.5 3.2 3,9 3.6 2.8 3.0 1.4 1.8
Phosphor
mmol/kg 1.9-4.5 0.7 2.6 2.4 3.2 2.6 2.2 2.1 1.0 1.3
Knochenstoffwechsel und Ca/P Haushalt Bedarf:150-400IU/kg
Vitamin D Quellen für Frühgeborene :
• Muttermilch: 2-6IU/100ml
• Fortifier:150-200IU/100ml
• Frühgeborenennahrungen: 120-140IU/100ml
• Vitamin Supplemente (Oleovit): 1gtt 400 IU
• Multvitamin Supplemente: 150-200 IU
Zusätzliche Supplemente-Vitamine • Vitamin D
• Vitamin D Versorgung im oberen Bereich halten • 150-400IE/kg aber maximal 1000 IE/d zusätzlich • 1gtt Oleovit enthält 400IE
• Multivitamin Supplement (z.B.Mulitbionta/Idroplurivit Baby)
• Dauer: 6-12 Monate
Empfehlungen Supplemente Vitamine Entlassungsbereich
Gewicht Multibionta Oleovit Vitamin E
>2000g 15 gtt +1gtt -
Gewicht Idroplurivit BABY Oleovit Vitamin E
>2000g 15 gtt +1gtt +5mg/kg
Zusätzliche Supplemente-Calcium/Phosphor
• Bei Bedarf Ca/P • Gemessen an:
• Calcium+Phosphor im Serum-Normwerte im oberen Bereich • Calcium+Phosphor im Harn- Ausscheidung von beiden • Alkalische Phosphatase
• 1 Kps (Quelle, Apotheke Charitée, Berlin): • 105 mg Kalziumglycerophosphat • 134 mg Kalziumgluconat • = 0,8 mmol Kalzium ; 0,5mmol Phosphat • Füllstoff Mannit/Siliciumdioxid
Symptome des Eisenmangels beim Frühgeborenen • Schlechtes Wachstum
• Gastrointestinale Störungen
• Schilddrüsendysfunktion
• Herabgesetzte Immunität
• Temperaturinstabilität
• Frühgeborene mit Eisenmangel haben
abnormale neurolog. Reflexe mit 37 Wochen
Agett et al, Clinics in Perinatology, 2000; 27 , 140(2): 165-170 Armony-Sivan et al, J Perinatol, 2004; 24 (12):757-762
Langzeitfolgen von Eisenmangel
• Über 40 Studien • Eisenmangel zwischen 6 und 24 Monaten führt zu:
• Verhaltensauffälligkeiten(Lozoff et al, 2000) • Motorische und kognitive Verzögerungen während Eisenmangels • Kognitive Defizite 10-12 Jahre- auch nach Füllung der Eisenspeicher • Morphologische Auffälligkeiten im Hippokampusriatal und Striatum
Lozoff B.Pediatrics. 2000 Apr;105(4):E51
Zusätzliche Supplemente- Eisen
• Enterale Applikation (25-30% Eisenabsorption) • Eisensulfat (II-wertig) • Polymaltosekomplexe (III-wertig)
• Muttermilch: Eisenabsorption 50% • Formula: Eisenabsorption 4-12%
• Eisen • 2-6 mg/kg/d (bei Epogabe bis 9mg/kg) • Dauer: 6 Monaten bzw. bis Fleischbeikost, optimal bis 12
Monate – bzw. nach Blutbild
Eisengehalt Nahrungen mg Eisen /
100 ml
mg Eisen /
140 ml/kg
mg Eisen /
180 ml/kg
Muttermilch 0,1 0,14 0,18
MM + FM85 5% 1,4 1,96 2,52
MM+ FMS 4,4% 0,1 0,14 0,18
Befa F Stufe 2 0,8 1,12 1,44
Aptamil PDF 1,2 1,68 2,16
Eisensupplemente • Ferrum Hausmann • Polymaltose- komplex • 1gtt=3mg • Beginn ab 3. LW • Bis Fleischbeikost
• Aktiferrin • II wertiges Eisen • Kann nur mit Wasser oder
Orangensaft gegeben werden • 1gtt= 0,5mg
Empfehlungen ESPGHAN: reif geborene Kinder
• Stillen für ca. 6 Monate
• Zwischen • 17. Lebenswoche • und 26.Lebenswoche
ESPGHAN; JPGN 2008 46:99-110,
Frühgeborene und Beikost • Zeitpunkt: Korrigiert /unkorrigiertes Alter • Kritische Nährstoffe (Schwerpunkt?):
• Kalorien • Protein • LC-PUFAs • Zink • Eisen • Vit D • Kalzium
JPGN 2006;42:596-603
Schnelles Wachstum im Kleinkindalter
Länge 115
105
95
85
75
65
55
45
35 1 2 3
97%
75% 25%
3%
cm
Alter (Jahre)
Gewicht 22
20
18
16
14
12
6
0 1 2 3
97%
75%
25%
kg
Alter (Jahre)
3% 10
8
4
2
WHO Growth Standards, 2014
Ca. 40% Zunahme an Länge und Gewicht zwischen 1 und 3 Jahren
Geburt
Geh
irn
Wac
hstu
msg
esch
win
digk
eit
[%]
rela
tiv zu
Hir
ngew
icht
ein
es E
rwac
hsen
en (c
a. 1
500g
)
Monate
modifiziert nach Dobbing,1981
5 Monate: 4.6% (~ 70g/Monat)
15 Monate: 2.1% (~ 32g/Monat)
Der „Gehirn-Wachstums-Spurt“
Guidelines und gängige Praxis bei Frühgeborenen • UK 1994 Guideline : Beikosteinführung in der 13-17 Woche
korrigiert bzw. mit 5 kg • ????
D.J. Palmer Ann Nutr Metab 2012;60(suppl 2):31–38
Frühe Beikost Späte Beikost
Alter in Wochen post partum 13 17
Gewicht in kg 3.5 5
Kaloriengehalt Kcal/100g 70 - 105 60 - 105
Proteingehalt:
Cerealien g/100g 2.3 - 5 1.5 - 5
Proteingehalte:
Früchtepudding/Desserts g/100g 1 - 4 0.5 - 4
Formula Preterm formula Mixed
Marriott et al, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88:F302-F307
Marriott et al, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88:F302-F307
Marriott et al, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88:F302-F307
Signifikanter Unterschied nach 6 Monaten im HB- nicht im Ferritin
Nährstoff Eisen • Frühgeborene werden oft mit leeren Eisenspeichern und
grenzwertigem HB entlassen (8,5g/dl)
• 2-3mg/kg/d während der ersten 6 LM (ESPGHAN 2010) • Große Unterschiede ob Eisenangereichertes Formula oder
Eisenangereichertes MM-Supplement (bis zu 2mg/kg/d)
• IN GB eisenangereicherter Babyreis- sonstige Quellen……
- Eisenverabreichung zwischen 1-18 Monaten - Eisenhältige Formula oder Supplement - Dosisbezogender Effekt auf Anämie - Kein Effekt auf Wachstum - Kein Effekt auf Entwicklungsneurologisches Outcome (2 Studien) - Keine Effekt auf Morbidität, Bedarf an Bluttransfusionen, Nebenwirkungen
Eisenhältige Lebensmittel 2-wertiges Eisen
• Schweineleber (15,8 mg/100 g) • Kalbsniere (11,5 mg/100 g) • feine Leberwurst (10,4 mg/100 g) • Rindfleisch (2-3 mg/100 g) • Fleisch von Lamm, Schwein, Kalb (1-2,4
mg/100 g) • Hähnchen (0,7 mg/100 g) • Fisch (0,5-1 mg/100 g) • dunkle Schokolade (6,7 mg/100 g)
3-wertiges Eisen • Weizenkeime (7,5-8,5 mg/100 g) • Sojabohnen (8,6 mg/100 g) • Leinsamen (8,2 mg/100 g) • Sonnenblumenkerne (6,3-7 mg/100 g) • Hirse (6,9 mg/100 g) • Bohnen (trocken, 6,1 mg/100 g) • Linsen (trocken, 6,9 mg/100 g) - gegart 2,5-3,5
mg/100 g) • Erbsen (5,0 mg je 100 g) • Aprikosen (5 mg/100 g) • Knäckebrot (5 mg/100 g) • Haferflocken (4,6-5,4 mg/100 g) • Spinat (4,1 mg/100 g); TK gegart 3-3,5 mg/100
g) • Roggenvollkornbrot (3,3 mg/100 g) • Vollreis (trocken, 3,2mg/100 g) • Sauerteigbrot mit Vollkorn (2-3mg/100 g) • Mangold (2,1mg/100 g) • Feldsalat/Rapunzel (2mg/100 g)
Vitamin D • 128 Frühgeborene davon 26 FG SGA; 32-36 SSW. • 25-OH Vit D, PTH, Clacium, Phosphat, AP • 2,6 Wochen, • 3,6,9,12,Monate
• Resultate:
• Vitamin D Mangel <20ng/ml bei 18,5% • Vitamin D Insuffizienz 20-32ng/ml bei 29,2% • Meist in einer der ersten 3 Messungen • SGA mit 9+12 Monaten niedrige Levels AGA:45 versus SGA 37ng/ml
GiaprosIV et al, Eur J Clin Nutr. 2012 Feb;66(2):224-30. doi: 10.1038/ejcn.2011.158. Epub 2011 Sep 7
Vitamin D hältige Lebensmittel µg/pro 100 g Lebensmittel FISCHE • Lachs 16,30 • Forelle 22,00 • Rotbarsch 2,30 • Makrele 4,00 • Thunfisch 4,54 • Heilbutt 5,00 • Kaviar 5,89 • Ostseehering 7,80 • Austern 8,00 • Sardine 10,78 • Aal 20,13 • Hering 26,35 • Matjeshering 28,00 • Bückling 28,75 • Sprotte 32,00
FETTE und Öle • Butter 1,24 • Margarine 2,50 • Lebertran 330,00 • PILZE • Champignons 1,94 • Pfifferlinge 2,10 • Morcheln 3,10 • Steinpilze 3,10 Andere Lebensmittel • Ei 2,93 • Quark 0,09 • Chesterkäse, 0,34 • Schmelzkäse 3,13 • Hühnerleber 1,30
Zusammenfassung • Kinder mit postnataler und intrauteriner Wachstumsverzögerung haben erhöhten
Nährstoffbedarf und brauchen angereicherte Muttermilch bzw. Spezialnahrungen (bis zur 52.SSW)
• Jedenfalls bis zum Geburtstermin mehr Nährstoffe anbieten • MM anreichern • Entlassungsnahrungen
• Beikost: völlig unzureichende Daten hinsichtlich:
• Optimaler Zeitpunkt der Beikosteinführung • Nährstoffe (Vitamine, Eisen)
• Keine Daten zum Thema entwicklungsneurologische Reife (orale Toleranz Löffel,
aufrechte Haltung usw,,,)
Offene Fragen • Wie lange sollen angereicherte Formulas gefüttert werden?
• Nebenwirkungen der Proteinmast hinsichtlich metabolischer
Programmierung und Dysregulation ILGF 1- später Diabetes? - grow fast –pay later
• Wird mit der derzeitigen Nährstoffversorgung ein optimales
Entwicklungsneurologisches outcome erreicht?
• Benötigen wir individuellere Konzepte für • SGA/IUGR Frühgeborene? • Late preterms , ELBW-infants • Psychomotorische Entwicklungsverzögerung • BPD, NEK?
Beikost : Allergie • Keine evidenzbasierte Ratio für Elimination von Kuhmilch, Eier,
Fisch, Nüsse vor dem 12 LM.
• Einzig bewiesen: Einführung von mehr als 4 verschiedenen Lebensmitteln vor dem 4 Monat erhöht das Atopierisiko, ebenso Einführung von Vollmilch vor dem 4.-6. LM
ESPGHAN; JPGN 2008 46:99-110,
Beikost: Gluten • Inzidenz von Zöliakie signifikant niedriger bei gestillten
Kindern- wenn Gluten während der Stillzeit eingeführt wird • Auch eine lange Stillzeit ist mit einer niedrigeren Inzidenz
assoziiert • Beginn Zufuhr Gluten nicht vor dem 4.LM und nicht nach
dem 7.LM • Geringe Mengen Gluten sollten während der Stillzeit gegeben
werden
ESPGHAN; JPGN 2008 46:99-110,
Wissenswertes: Kuhmilch und Honig • Kuhmilch:
• Keine Kuhmilch vor dem 4.-6.LM (Allergie) • bei Zufuhr vor dem 9. LM okkulte Blutungen möglich • Kuhmilch schlechte Eisenquelle- Hauptgrund diese vor dem 1. LJ nicht als
Hauptnahrungsquelle zu geben • Hoher Anteil an Eiweiß, kein optimales Proteinprofil • Geringe Mengen vor dem 12.LM aber als Getränk/Mahlzeit erst nach
dem 12.LM
• Honig: • kann Sporen von Clostridium botulinum enthalten- Konsum von Honig
wiederholt mit kindlichen Botulinismus assoziiert • unbehandelten Honig deshalb nicht vor dem 12 LM.
ESPGHAN; JPGN 2008 46:99-110,
Beikost- Fleisch und Fisch • Fleisch:
• Wichtige Eisenquelle- deshalb in Beikost inkludieren- bei gestillten Kindern eher früh einführen
• Eisenmangel mit schlechtem neurologischem outcome assoziiert
• Fisch: • Wichtige Quelle für LCPUFAS- deshalb in Beikost inkludieren
ESPGHAN; JPGN 2008 46:99-110,
Danke !
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