waldniel octor-medic stom. radu und lorelai...
Post on 02-Oct-2020
2 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Patient(in)Name,Vorname___________________________________________Geburtsdatum _______
Straße, Hausnummer __________________________________________________________
PLZ, Wohnort _________________________ Telefon privat __________________________
E-Mail _______________________________ Handy _______________________________
Beruf______________________________________________________________________
Arbeitgeber ___________________________ Telefon geschäftlich _____________________
Versicherte(r)Name, Vorname ________________________ Geburtsdatum _________________________
Straße, Hausnummer __________________________________________________________
PLZ, Wohnort _________________________ Telefon privat __________________________
Krankenversicherung n Privat n Gesetzlich n Zusatzversicherung
Name _______________________________ Ort __________________________________
Zweigstelle ___________________________ Versicherungs-Nr. _______________________
HausarztName, Ort __________________________________________________________________
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?__________________________________________________________________________
Welches besondere Anliegen hat Sie zu diesem Zahnarztbesuch veranlasst? (Bitte ankreuzen!)n Kontrolluntersuchung n Zahnschmerzen n Zahnfleischbluten
n Beratung über Zahnersatz n Kiefergelenksbeschwerden n Beratung bzgl. Implantaten
n Professionelle Zahnaufhellung n Beratung über Austausch von Amalgamfüllungen
n Sonstiges ________________________________________________________________
Wünschen Sie Informationen über unser intensives Prophylaxeprogramm gegen Karies und Parodontose?n Ja n Nein
Zahnärztliche Praxisgemeinschaft Doctor-medic stom. Radu und Lorelai HotinceanuAllgemeine Zahnmedizin
Herzlich willkommen in unserer Praxis!
Bevor wir uns über Ihre zahnmedizinischen Wünsche unterhalten, benötigen wir neben Ihren Personalien auch Auskünfte über Ihren allgemeinen Gesundheitszustand. Dies ist wichtig für eine adäquate und risikofreie Behandlung. Bitte füllen Sie Vorder- und Rückseite des Fragebogens sorgfältig aus. Sollten Sie Schwierigkeiten mit der Beantwortung der einzelnen Fragen haben, helfen wir Ihnen gerne. Selbstverständlich unterliegen alle Angaben der ärztlichen Schweigepflicht. Vielen Dank für Ihre Mithilfe.
Markt 2-8 41366 Schwalmtal
Waldniel
Tel: 02163 9451 0Fax: 02163 9451 21
Hochstr. 35 41334 Nettetal
Tel: 02153 60 404 Fax: 02163 9451 21info@zahnarzt-schwalmtal.de
Besteht bzw. bestand bei Ihnen eine der folgenden Erkrankungen? (Falls ja, bitte ggf. Ergänzungen)Allergie (wenn ja, welche) n Nein n Ja ________________
Allergiepass vorhanden? n Nein n Ja ________________
Atemwegserkrankungen (wenn ja, welche?) n Nein n Ja ________________
Blutgerinnungsstörungen n Nein n Ja ________________
Nehmen Sie Medikamente,
die die Blutgerinnung hemmen? (z.B. Marcumar) n Nein n Ja ________________
Diabetes (wenn ja, welcher Typ) n Nein n Ja ________________
Anfallsleiden (Epilepsie) n Nein n Ja ________________
Schilddrüsenerkrankungen n Nein n Ja ________________
Herz-Kreislauferkrankungen (falls ja, bitte ggf. Ergänzungen)Herzinsuffizienz/-schwäche n Nein n Ja ________________
Angina Pectoris n Nein n Ja ________________
Herzinfarkt n Nein n Ja ________________
Herzrhythmusstörungen n Nein n Ja ________________
Herzschrittmacher n Nein n Ja ________________
Herzklappenerkrankungen n Nein n Ja ________________
Herzklappenersatz n Nein n Ja ________________
Besitzen Sie einen Herzpass? n Nein n Ja ________________
Ohnmachtsneigung n Nein n Ja ________________
Erhöhter Blutdruck n Nein n Ja ________________
Niedriger Blutdruck n Nein n Ja ________________
Durchblutungsstörungen n Nein n Ja ________________
Blutkrankheiten n Nein n Ja ________________
Infektionskrankheiten (falls ja, bitte ggf. Ergänzungen)Hepatitis n Nein n Ja ________________
TBC n Nein n Ja ________________
Immunmangel-Syndrom (AIDS) n Nein n Ja ________________
Sonstige Erkrankungen (falls ja, ggf. Ergänzungen)Lebererkrankungen n Nein n Ja ________________Magen-Darm-Erkrankungen n Nein n Ja ________________Nierenerkrankungen n Nein n Ja ________________Osteoporose n Nein n Ja ________________Rheumaerkrankungen n Nein n Ja ________________Tumorerkrankungen n Nein n Ja ________________
Weitere Fragen (falls ja, ggf. Ergänzungen)Sind Sie alkohol- oder drogenabhängig? n Nein n Ja ________________Reagieren Sie auf bestimmte Medikamenteoder Materialien überempfindlich? n Nein n Ja ________________Hatten Sie Reaktionen auf Spritzen? n Nein n Ja ________________Patientinnen: Besteht eine Schwangerschaft? n Nein n Ja ________________Befinden Sie sich in ärztlicher Behandlung? n Nein n Ja ________________Wenn ja, Name und Anschrift des behandelnden Arztes: ______________________________ ________________________________________________________________________
Nehmen Sie Medikamente? (wenn ja, welche) n Nein n Ja ________________________________________________________________________________________Haben Sie einen Röntgenpass? ________________________________________________Ungefähres Datum der letzten Röntgenuntersuchung: _______________________________Was wurde bei Ihnen zuletzt geröntgt? __________________________________________
Unsere modernen Röntgengeräte gewährleisten eine möglichst geringe Strahlendosis! Wir weisen darauf hin, dass eine Anästhesie Reaktionsfähigkeit und Fahrtüchtigkeit beeinträchtigen kann.
Bitte teilen Sie uns Änderungen der oben genannten Angaben umgehend mit.Vielen Dank für Ihre Mühe.
Hiermit erkläre ich mich als Patient einverstanden, dass Behandlungen fotografisch und filmisch dokumentiert werden dürfen und ggf. zu Qualitätssicherungs- und Fortbildungszwecken verwendet werden dürfen.
Datum _________________ Unterschrift ______________________________________
Hiermit erkläre ich mich einverstanden an den Recall-System (Terminerinnerung) der Zahnärztlicher Praxisgemeinschaft
Doctor-medic stom. Radu und Lorelai Hotinceanu teilzunehmen. Bitte informieren Sie mich:
Haben Sie schon einmal an einer „professionellen Zahnreinigung (PZR / Individualprophylaxe / Prophylaxemaßnahme / kosmetische Zahnreinigung)“
teilgenommen?
Wünschen Sie Informationen darüber, welche Leistungen während der professionellen Zahnreinigung durchgeführt werden?
n Nein n Ja ________________
n Ja ________________n Nein
Wichtige Anmerkungen zur Behandlung in unserer Praxis
Bitte beachten Sie, dass wir für Ihre Gesundheit auf das umstrittene Amalgam verzichten. Wir verwenden für Sie u. a. biologisch verträgliche Zementfüllungen, vollkeramische Inlays oder Goldinlays.
Sollten Sie einmal außerhalb Ihres Termins Schmerzen oder Probleme haben, bieten wir Ihnen hierfür spezielle Zeiten an. Wir bitten hier um einen vorherige telefonische Terminvereinbarung.
Da wir uns für Ihre Behandlung ausreichend Zeit einplanen, bitten wir Sie, vereinbarte Termine mindestens 24 Stunden vorher abzusagen. Diese Absage ist dann nicht kostenpflichtig. Bei Versäumnis oder kurzfristiger Absage längerer Behandlungstermine (ab 30 Minuten) kann eine Ausfallgebühr in Höhe von cca. 100,00 Euro anfallen.
Datum: Unterschrift:
Special Care – für unsere Angstpatienten
Bitte stellen Sie sich die unten aufgeführte bewusst provozierende Frage in Ruhe mit geschlossenen Augen vor! Danach kreuzen Sie die entsprechende Empfindung auf der Skala an, ohne weiter zu überlegen. Markieren Sie Ihre Angst vor einer Zahnbehandlung auf der Skala mit einem senkrechten Strich.
Wie fühlen Sie sich bei dem Gedanken, Sie müssten morgen zum Zahnarzt, weil ein Zahn behandelt werden soll?Selbsteinschätzung der Zahnbehandlungsangst
0% 100%
per Telefon per Email per Post
Zahnärztliche PraxisgemeinschaftDoctor-medic stom. Radu und Lorelai HotinceanuAllgemeine Zahnmedizin
Markt 2-8 41366 Schwalmtal
Waldniel
Tel: 02163 9451 0Fax: 02163 9451 21
Hochstr. 35 41334 Nettetal
Tel: 02153 60 404 Fax: 02163 9451 21info@zahnarzt-schwalmtal.de
top related