výživa a dávka proteinů v procesu regenerace u pacientů v intezivní péči
Post on 11-Jan-2016
30 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Výživa a dávka proteinů v procesu regenerace
u pacientů v intezivní péči
MUDr. Roman Mottl, Ph.D.
Interní JIP, Geronto-metabolická klinika Fakultní nemocnice Hr. Králové
Část 1.
Metabolicko hormonální
Metabolická odpověď na stres (sepsi)
↑ Katecholaminů
↑ Glukokortikoidů
↑ Glukagon
↑ Cytokinů, zánětlivých mediátorů
↑ Proteinů akutní fáze
Cuthbertson DP, et al. Adv Clin Chem 1969;12:1-55Welborn MB. In: Rombeau JL, Rolandelli RH, eds. Enteral and Tube Feeding. 3rd ed. 1997
liver
Keto -genesis
periphery
fat
glucose 140 g
glucose 200 g
AA 150 g
FA 20 g + glycerol
Zánět a podvýživa
Glyco -gen
ischemic tissue
lactateGluconeo -genesis
Regenerace = anabolismus
• Proteosyntéza
• Positivní dusíková bilance
• Glykogensyntéza, pokles insulin.rezistence
• Lipogenese
Energie v anabolismu
• Harris-Benedict x stres. faktor x faktor aktivity• 25-30 kcal/kg/denody weight/day• Nepřímá kalorimetrie
• Celkový energetický výdej kriticky nemocných výjimečně přesahuje 35 kcal/kg/den
(ESPEN Book - Basics in Clinical Nutrition, 3rd edition, Galen 2004 )
Energie v anabolismu: Kachexie
Nutno suplementovat depleční stav
Počítat na ideal body weight (= IBW)
Ideal Body Weight (muži) = 50 kg + 2.3kg * (výška (in) - 60 )
(ženy) = 45.5kg + 2.3kg *( výška(in) - 60) /Devine formula/
- Pro muže cca BMI 23 (výška x výška x 23 = IBW) - Pro ženy cca BMI 21
Klidový energet. výdej upravený na celkovou tělesnou hmotnost (REEa) u pacientů s normální váhou, s nadváhou, obézních a morbidně obézních. SD and 95% confidence interval. ANOVA prokázala signifikantní rozdíl mezi všemi skupinami (p<0.01). 1 p<0.01 srovnání s pac. s norm. hmotností, 2 p <0.01 srovnání s obézními pacienty
Energie v anabolismu: Obesita
Obésní: 25 kcal/kg/den je příliš – vhodné odečíst:
- 15% u pac. s nadváhou (BMI = 25-29,9 kg/m2) - 25% u obézních (BMI = 30-34,9 kg/m2) - 50% u morbidně obézních (BMI nad 35 kg/m2)
(SCCM + ASPEN: BMI>30: 22-25 kcal/kg IBW)
Denní příjem substrátů u kriticky nemocných
minim. dávka max. dávka (g/kg/den) (g/kg/den)
• Aminokyseliny 1,2 2,0• Glukosa 2 6• Lipidy 0,5 1,5
(ESPEN Book - Basics in Clinical Nutrition, 4th edition, Editor-in-Chief Luboš Sobotka, Galen 2011, p. :450 )
ESPEN
Tuky
• Monitorovat hladiny triglyceridů - hranice 3,0 – 4,5 mmol/l
• Tuky v regeneraci – menší obavy než v akut. fázi
- zvl.tuky na bázi sojového oleje /Battistella et al.: J.Trauma,1997/
Bílkoviny
• Požadavek 1.2-2.0 g/kg/day
• 20%-30% celk. kalorií
Barton RG. Nutr Clin Pract 1994;9:127-139 ASPEN Board of Directors. JPEN 2002;26 Suppl 1:22SA
Bílkoviny – kachexie, obezita
Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically ill Patient: SCCM, ASPEN)JPEN, Vol.33, No.3,2009, 277-316
• Kachektičtí - BMI pod 18: 1,5-2 g/kg IBW
• Obesní - BMI 30-40 : > 2,0 g/kg IBW
- BMI nad 40: > 2,5 g/kg IBW
(pod 2,0 nestačí pro posit. N-balanci)
/Choban et al.:Morbid obesity and utrition support: is bigger different? Nutr.Clin.Pract.2005, 20: 480-487/
N-katabolismus ve stresu
10 20 30 40
28
24
20
16
12
8
4
0
Ztráty dusíky - g/den
Days
Long CL, et al. JPEN 1979;3:452-456
10 20 30 4010 20 30 40
28
24
20
16
12
8
4
0
Dny
0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 2.2 2.4 2.6 2.8 3.0 3.2
total protein loss (g/kg)
50
100
150
200
250
300
350
400
E/N
rati
o
total protein loss (g/kg)
E/N
ratio
The ratio of energy expenditure to nitrogen loss in diverse patient groups – A systematic reviewGeorg Kreymann, Mark H.DeLeggea, Gabriele Luftb, Mary E.Hisea, Gary P.Zaloga
Nelineární regrese mezi celk. ztártou bílkovin a E/N poměrem (91 kohort)
3 pásma ztrát proteinů: vysoké (1.2–3.1 g/kg/day)
mírné (0.8–<1.2 g/kg/day),
téměř zdraví dobrovolníci (<0.8 g/kg/day).
Clinical Nutrition Volume 31, Issue 2, April 2012, Pages 168– 175
E/N poměr (kcal/g N)
Stres. úroveň
Kcal : g dusíku
Procento bílk./celk.Kcal
Bílkoviny/kg hmotnosti
No Stress
> 150:1
< 15% protein
0.8 g/kg/day
Moderate Stress
150-100:1
15-20% protein
1.0-1.2 g/kg/day 1.5-2.0 g/kg/day
> 20% protein
< 100:1
Severe Stress
One size (vak all-in-one) – doesn´t fit all !
Insulin
Insulin – klinický efekt
Posit.:
• Kompletně anab. hormon
• Stimuluje syntézu proteinů při stresu
• Snižuje katab.proteinů při stresu
• Zvyš.transport glukosy, MK do bb.
Neg.:
Riziko hypoglykemie
Demling R.: The Use of Anabolic Agents in Catabolic StatesJournal of Burns and Wounds, vol.6, 2007:33-49
p.:14-17
Růstový hormon
Růstový hormon – klinický efekt
Posit.
• Zvyšuje vychytávání AK v bb.
• Zvyšuje protein.syntézu
• Snižuje katabolismus
• Zvyšuje IGF-1
Neg:
• Zvyšuje insulin.resistenci, hyperglykemii
• Zvyš.metabolický obrat ( o 10-15%)
• Není protizánětl. efekt
N Engl J Med 1999;341:785-92.
P<0,001RR=1,9(CI:1,3-2,0)
P<0,001RR=2,4 (CI:1,6-3,5)
Anabolické steroidy:
Oxandrolon
Oxandrolon - klin.efekt
Analog testosteronu – 10x větší anab.aktivita než testost.
Posit.
• Stimuluje syntézu proteinů - pouze v lean mass• Bez efektu na glukosový metab• Snižuje katabolismus• Schválen FDA
Neg.• Nelze u androgenních TU – CA prostaty, CA prsu u mužů• Hepatotoxicita – ale nižší než jiné anab. steroidy• Virilizace, retence tek. - mírná
THE ANTICATABOLIC AND WOUND HEALING EFFECTS OF THETESTOSTERONE ANALOG OXANDROLONE AFTER SEVERE BURN INJURY
Robert H. Demling, MD, Dennis P. Orgill, MD, PhDThe Burn Center, Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School Boston, MA
J Crit Care, March 2000; 15:12-18
Část 2.
Anabolická rezistence
33. kongres ESPEN 2012 - Sir David Cuthbertson Lecture:
Anabolic rezistance: a road map to malnutrition. G.Biolo (Italy)
Insulin
- může zlepšit mikrocirkulaci u svalů
- u popálených – i přes IR – dokáže zvýšit anabolismu bílk.
33. kongres ESPEN 2012 - Sir David Cuthbertson Lecture:
Anabolic rezistance: a road map to malnutrition. G.Biolo (Italy)
Cvičení:
– zvýšení mikrovaskulárního nutritivního blood-flow ve svalech
Renál. selhání
bílk. 0,6g/kg/d – bez cvičení – negat. N-balance = katabolismus
- s cvičením – posit. N-balance = anabolismus
Anabolická rezistence
Zvl. chron.nemocní:
- nádory
- COPD
- cirhosa
- revm.artritida- stařecká sarkopenie- Diabetes mellitus I + II. Typu- ICHS - renál.onemocnění - léčba kortikoidy- obesita- immobilní, neurologická onemocnění....
Část 3.
Klinický pohled
Výživa a regenerace – zachování sval.funkce
• Odpojení od UPV
• Toaleta dých.cest
• Vertikalizace – prevence dekubitů, atelektáz
• Uchování samoobslužnosti
• Chůze – samostatnost
Od příjetí myslet na výsledný cíl: Dimise domů !
Nehybnost
Důsledky akutního onemocnění
Zánět
Podvýživa
Ztráta svalstva
Nutno cvičit – svaly i přes adekvátní výživu bez cvičení atrofují!
Critical Care Rounds, Volume 8, Issue 4, 2011
Pacient se sarkopenickou obesitou - Interní JIP GMK
Děkuji za pozornost.
Volume 6,2007, p.: 33-49
Use of human growth hormone combined with nutritional support in a critical care unit.
Ziegler TR, Young LS, Ferrari-Baliviera E,et al.:
J. Parenter. Enter. Nutr. 1990; 14: 574–81
Neuromuskulární elektrická stimulace
top related