vpliv hiv na oŽ - mf.uni-lj.si · tpha 1:2560 igg fta-abs 1:320. diagnoza: meningovaskularni...

Janez TomažičUKCL Klinika za infekcijske bolezni

in vročinska stanja

MFUL Katedra za infekcijske bolezniin epidemiologijo

Vpliv HIV na OŽ

MSM: prevladujoča skupina tveganja v razvitem svetu,

kjer prevalenca

Heterosex. prenos: pod-Saharska Afrika

IVDU: V Evropa, JV Azija

Najbolj ogroženi: adolescenti, ženske, MSM: nezaščiteni receptivni odnosi, nepoznavanje HIV-statusa spolnega partnerja

letna incidenca HIV: 1,2 – 2,7 / 100.000 prebivalcev

HIV, aids in smrti po diagnozi aidsa, Slovenija, 2004 - 18.11. 2014

Število okuženih s HIV narašča, 450 primerov novih diagnoz okužbe s HIV, 23 smrti med bolniki z aidsom.

Vir : Prijave HIV/aids/smrti po diagnozi aidsa, 18.11.2014.

letna incidenca HIV: 1,2 – 2,7 / 100.000 prebivalcev

HIV, aids in smrti po diagnozi aidsa, Slovenija, 2004 - 18.11. 2014

Število okuženih s HIV narašča, 450 primerov novih diagnoz okužbe s HIV, 23 smrti med bolniki z aidsom.

Vir : Prijave HIV/aids/smrti po diagnozi aidsa, 18.11.2014.

letna incidenca HIV: 1,2 – 2,7 / 100.000 prebivalcev

HIV, aids in smrti po diagnozi aidsa, Slovenija, 2004 - 18.11. 2014

Število okuženih s HIV narašča, 450 primerov novih diagnoz okužbe s HIV, 23 smrti med bolniki z aidsom.

Vir : Prijave HIV/aids/smrti po diagnozi aidsa, 18.11.2014.

Vir: Prijave HIV/aids/smrti po diagnozi aidsa, 18.11.2014

Vir: Prijave HIV/aids/smrti po diagnozi aidsa, 18.11.2014

Zamujamo priložnosti za pravočasno in uspešnejše zdravljenje!Vir: Prijave HIV/aids/smrti po diagnozi aidsa, 18.11.2014

Zamujamo priložnosti za pravočasno in uspešnejše zdravljenje!

Vir: Prijave HIV/aids/smrti po diagnozi aidsa, 18.11.2014

Naravni potek okužbe (klinična slika) z virološkimi in imunološkimi spremembami pri nezdravljenem bolniku

Naravni potek okužbe (klinična slika) z virološkimi in imunološkimi spremembami pri nezdravljenem bolniku

Naravni potek okužbe (klinična slika) z virološkimi in imunološkimi spremembami pri nezdravljenem bolniku

Naravni potek okužbe (klinična slika) z virološkimi in imunološkimi spremembami pri nezdravljenem bolniku

Naravni potek okužbe (klinična slika) z virološkimi in imunološkimi spremembami pri nezdravljenem bolniku

Patogeneza okužbe s HIV

Patogeneza okužbe s HIV

Patogeneza okužbe s HIV

1. Sesutje imunskega sistema

Patogeneza okužbe s HIV

Grinspoon S in Carr A. N Engl J Med 2005;352:48-62

HIV and antiretroviral treatment (ART) might affect cardiovascular disease (CVD) through various pathophysiological pathways (together with environmental and genetic factors).

Hemkens L G , and Bucher H C Eur Heart J 2014;eurheartj.eht528

Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author 2014. For permissions please email: journals.permissions@oup.com

Kronična aktivacija imunskega sistema perzistentno vnetje,

HAART (ART, cART) toksičnost,

Življenjske razvade (kajenje, alkohol, gibanja itd.)

HIV/aids ni več samo infekcijska bolezen

Kronična aktivacija imunskega sistema perzistentno vnetje,

HAART (ART, cART) toksičnost,

Življenjske razvade (kajenje, alkohol, gibanja itd.)

HIV/aids ni več samo infekcijska bolezen

Kronična aktivacija imunskega sistema perzistentno vnetje,

HAART (ART, cART) toksičnost,

Življenjske razvade (kajenje, alkohol, gibanja itd.)

HIV/aids ni več samo infekcijska bolezen

Kronična aktivacija imunskega sistema perzistentno vnetje,

HAART (ART, cART) toksičnost,

Življenjske razvade (kajenje, alkohol, gibanja itd.)

HIV/aids ni več samo infekcijska bolezen

krvotvorne celice: CD4, mo/ma, progenitorne (k.m., timus) limf. B, Langerhansove in Kupferjeve

celice mikroglije (osrednje živčevje)

ostale celice: črevesne epitelijske (?), placentalne (?), fetalne (?)

primarna okužba:

HIV (monociti, CD4, prosti HIV) v likvor mikroglija nevrotoksini, citokini okvare nevronov in astrocitov

V manjši meri lahko okvarja nevrone;astrocite: v glavnem ne; “restricted”

Patogeneza: bolj kot za direktno delovanje virusa, gre za posredneimunske patogenetske učinke; HAART ne eradicira okužbe OŽ; kronična okužba!

OŽ je priviligirano mesto okužbe

imunski odzivi v OŽ

krvno-možganska pregrada preprečuje prehajanje zdravil v OŽ (ni samo pomembna koncentr. zdravil v likvorju, temveč predvsem v celicah)

Primarna okužba (AHS, “set point”)

Asimptomatsko obdobje

HIV – bolezen

AIDS

Naravni potek okužbe (klinična slika) z virološkimi in imunološkimi spremembami pri nezdravljenem bolniku

Naravni potek okužbe (klinična slika) z virološkimi in imunološkimi spremembami pri nezdravljenem bolniku

Različne bolezni, ki so povezane z imunsko okvaro, nespadajo pa v skupino C:

sistemski simptomi in znaki:utrujenost, povišana telesna temperatura, izguba telesneteže, driska

nevrološke bolezni: okvara “facialisa” po perifernem tipu,različni polinevritisi, HIV mielopatija itd.

različne okužbe: oralna in vaginalna kandidoza, oralna lasasta leukoplakija, pasovec, listerioza, diseborea itd.

Naravni potek okužbe (klinična slika) z virološkimi in imunološkimi spremembami pri nezdravljenem bolniku

Časovnica pojavljanja možnih »indikatorskih bolezni« (bolezni, pri katerih moramo pomisliti, da bi šlo lahko za okužbo s HIV) in bolezni, ki opredeljujejo

aids pri bolniku, okuženem s HIV

Primarni s HIV-povezani nevrološki zapleti:

akutni HIV sindrom (meningitis, encefalitis, G-B sindrom)

HAND (ANI, MND, HAD)

s HIV-povezana mielopatija

s HIV-povezana periferna nevropatija

Sekundarni s HIV-povezani nevrološki zapleti:

okužbe OŽ: C. neoformans,T. gondii, poliomavirus JC, T. pallidum, M. tbc,

CMV, VZV, EBV, HSV, L. monocytogenes

rakave bolezni OŽ: primarni limfom OŽ (EBV), Kaposi sarkom

HAND: cerebralna atrofija in številne simetrične hiperintenzivne spremembe vbeli možganovini

Cerebralna toxoplazmoza: več žariščnih sprememb (bazalni gangliji, talamus), po kontrastu se obročasto obarvajo (prstani), edem v oklici in odrivanje sosednjih struktur

Primarni limfom OŽ: okrogla, do nekaj cm velika Δ z edemom (do 2-4), se le deloma ojača s kontrastom in povzroča premik prilegajočih se struktur

PML: št. nesimetrične Δ v subkortikalni belini brez okolnega edema; po kontrastu se ne obarvajo, ne povzročajo premika znotrajlobanjskih struktur,v sivi substanci pa ni sprememb.

HAND: ANI HIV-associated asymptomatic neurocognitive impairment,MND HIV-associated mild neurocognitive disorder, HAD HIV-associated demenca (pri nezdravljenih),

pred HAART >50%; HAART ANI, redko MND

Nevropsihološka ocena: subkortikalna demenca, podobno

Parkinsonovi bolezni

HIV najprej prizadene bazalne ganglije: izguba dopaminskih transporterjev v bazalnih ganglijih korelira s kognitivnim upadom:

večji upad v putamnu kot v kaudatusu ( kot pri Mb Parkinson)

Cerebralni HIV IRIS: redko pri bolnikih, ki začnejo s HAART

HAND: ANI HIV-associated asymptomatic neurocognitive impairment,MND HIV-associated mild neurocognitive disorder, HAD HIV-associated demenca (pri nezdravljenih),

bolezen se razvije počasi: upočasnjenost, pozabljivost, motnje koncentracije, izguba energije, čustvena otopelost;

pozneje se stopnjuje v hujše kognitivne (do motenj govora), motorične motnje (do akinetičnega mutizma) in motnje obnašanja (včasih celo psihoza);

DG: izključitev “sekundarnih n. bolezni”; CT, MRI (atrofija, subkort. )

DD: depresija

Th: izberemo učinkovine, ki dobro prehajajo preko krvno-možganskepregrade

Bolnik s HAND, star 72 let, sprejet na Nevrologijo KIBVS (demenca, hemipareza, ataksija; ob HAART se je v 2 mesecih popravil do samostojnosti)

najpogosteje je povezana s HIV encefalopatijo kaže se s: subakutnim pojavom ataksije, spastičnosti,

motnje mikcije in odvajanjem blata, živahni refleksi, + Babinski, motnje erekcije;

Th: zdravljenje s HAART je lahko uspešno

distalna senzorična polinevropatija (fenotipsko sta enaki):Patogeneza: ma infiltracija perif. živcev in dorzalnih korenin

s HIV-povezana senzorična nevropatija (v obdobju HAART je redka),

toksična nevropatija, povzročena s HAART (ddI, d4T, ddC);

Kl.sl. in Dg: Distalna simetrična otrplost in izguba senzacije ter bolečešpikanje in občutek pečenja, kar se poslabša ponoči in pri nošenju

nogavicali zaradi vpliva rjuh itd.

Dodatno: sladkorna bolezen, alkohol, nutricija, starost;

Th: sprememba HAART, prehrana, toksičnih učinkovin, analgetiki, „smoked-tetrahidrokanabinol“ in lamotrigin; gabapentin (+narkotiki);

akutna vnetna demielinizacijska polinevropatija (podobna G-B sindromu)

multipleksni mononevritis (nekrotizirajoči arteritis)

Bolnica KA roj. 1981; prišla avg. 2014: gl., vročina, bizarni zgibki d. roke likvor: pr 0.7; glu 3,8; sed: 3 limfociti; poz. PCR na toxoplazmozoSerum: poz. IgG na toxoplazmozo; preživela, boljša, obč. še zgibki

BRF roj. 1983; prišel jan. 2013: terminalna faza aidsa z motnjo zavesti, kaheksijo; CD4 10, VB 1.110.000 k/mL; bolnik je hitro umrl likvor: poz. PCR na toxoplazmozokri/serum: poz. PCR in IgG na toxoplazmozo

BM roj. 1963; prišel v maju 2013 s: kaheksijo, motnja zavesti, pljučnimi infiltrati, spremembe v OŽ; umrl, preden smo napravili diagnostiko; CD4 28, VB 44.700 kopij/mLDg: primarni lomfom OŽ z metastazami po pljučih???

TBC ???..........,,,?

Symptoms and signs• congnitive disorders (mild dementia)• focal neurological deficits

Diagnosis• MRI: very sensitive, almost always asymetrical,

exclusion of grey matter, no mass lesion effect• Proof of JCV: CSF: JC virus DNA in CSF by PCR brain tissue: in situ nucelid acid hybridization,

immunohistochemistry, electron microscopyTreatment

• no specific antiviral drug• mefloquine: inhibits JCV in vitro• ARV

28 letni bolnik je pripeljan iz Mariborskega oddelka za kožne in spolno prenosljive okužbe, kamor je bil pripeljan 11.7.2013 s strani mame, zaradi suma na mehki čankar. Aprila letos je imel vnetje z ranicami po celotnem penisu in v levih dimljah. Prejel je Sumamed, po katerem so spremembe na penisu izzvenele, ostala pa je rana v levih dimljah, ki se ne celi in ni bila boleča. Na začetku bi naj bil mozoljček, podoben mehurčku, ki ga je stiskal. Zadnje 14 dni opaža tudi neboleče izrastke nad zgornjo ustnico, ki so se pojavili spontano. Sicer je v zadnjih mesecih močno shujšal, njegova običajna teža je okoli 75 kg. Navaja tudi občasni kašelj ter dispnoe ob naporu. Zanika vročino, mrzlico, glavobol, bruhanje, pekoče uriniranje, izcedek iz sečnice, kri na blatu ali črno blato. 2 meseca opaža tudi vnetje na kazalcu desne roke. Zanika spolne odnose v tujini ali MSM odnose. Imel je dekle zadnje 3 leta, s katero je pred približno pol leta prekinil.Do sedaj ni bil bolan. Zaradi spolno prenosljivih okužb se ni zdravil. Zanika jemanje nedovoljenih drog.Zanika tudi alergije.V družinski anamnezi ni posebnosti.

377 CD4/mm3VB: 236.125 kopij/mL

Serologija na sifilis: Serum: RPR 1:512; TPHA 1:40.960

IgM FTA 1:128IgG FTA 1: 10.240

Likvor: RPR 1:8 TPHA 1:2560IgG FTA-ABS 1:320

DIAGNOZA:

MENINGOVASKULARNINEVROSIFILIS

+OKUŽBA S HIV

Premeščen iz Nevrologija LjubljanaBA, roj.1974: sprejet maja 2014: dvojni vid, parestezije po l. polovici telesa, nerodnost pri hoji; okvara n. abducens d., ataxia l., hemisenzibilitetna motnja levo; likvor: pr 0,7; glu 2,7; sediment 30 limfocitov

Dodatne preiskave pri bolnikih, ki utrpijo možgansko kap pred 50. letom:

testi za trombofilijo ANA, ANCA presejalni test na HIV presejalni test na sifilis

Serum:VDRL-RPR: 1:128

TPHA: 1: 10240

IgG FTA-ABS: 1:5120

IgG FTA-ABS: 1:64

Sifilis LIA protitelesa:POZITIVEN

Sifilis CIA test: REAKTIVEN

LIKVOR:

RPR: NEREAKTIVENTPHA: NEREAKTIVEN

LIKVOR:

IgG FTA-ABS: 1:20

IgM FTA-ABS kvalitativno: negativen

Sifilis LIA protitelesa: POZITIVEN

Asimptomatski: brez kliničnih znakov, LP+, RPR (VDRL) v likvorju +

Sifilitični meningitis: klinični znaki meningitisa, LP+ in RPR (VDRL) v likvorju+

Meningovaskularni sifilis: klinično možganska kap, LP+ in RPR (VDRL) v likvorju

Tabes dorsalis

Progresivna paraliza

Arteritis s perivaskularnim vnetjem arteriol,

Klinično se kaže kot ishemična možganska kap (bolniki <50 let),

LP+

RPR (VDRL) v likvorju+

Najpogosteje prizadete veje ACM in a. basilaris

Bolnik z

dokazanim sifilisom

1. Nevrološka simptomatika

2. Motnje vida

3. Motnje sluha

4. Terciarni stadij sifilisa s srčno-žilnimi

zapleti ali sifilitičnimi gumami

5. Neustrezen odziv na zdravljenje

6. Bolniki, ki so sočasno okuženi s HIV:

vsi navedeni primeri od točke 1-5.

Dodatno se punkcija priporoča, če gre

za pozni latentni sifilis ali sifilis

neznanega trajanja ter v primeru, da je

serumski VDRL/RPR ≥ 1:32 ali je

koncentracija celic CD4 ≤ 350/mm³

Lumbalna

punkcija

LIKVOR:

VDRL/RPR=Nereaktiven

LIKVOR:

VDRL/RPR=Reaktiven

POTRJEN

NEVROSIFILIS

Treponemski test:

FTA-ABS

+

Najverjetneje gre za

nevrosifilis

-

Ob velikem kliničnem

sumu na nevrosifilis

napravimo še drug

treponemski test, npr. LIA

–

Najverjetneje

ne gre za

nevrosifilis

+

Najverjetneje

gre za

nevrosifilis

Diagnostični postopek pri bolniku s sumom na nevrosifilis

Prisotna nevrološka simptomatika

Motnje vida/sluha

Bolniki, okuženi s HIV, imajo lahko enake nevrološke bolezni

kot osebe brez imunske pomanjkljivosti

Izšla je knjiga »INFEKCIJSKE BOLEZNI«, ki ima 600 strani, A4 format, številnetabele, slike in fotografije naših bolnikov, ima 21 poglavij, ki zajemajo vsa področjainfektologije s sodobnim pristopom k diagnostiki in zdravljenju. Cena je 75 €.Knjiga je primerna za vse zdravnike in Vam bo olajšala vsakdanje delo!Lahko jo naročite v tajništvu Klinike za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Japljeva2, 1525 Ljubljana, na elektronski naslov: simona.rojs@kclj.si aliandreja.sorman@kclj.si

Priporočava,prof. dr. Janez Tomažič, dr. med.prof. dr. Franc Strle, dr. med.

Fortune favors the prepared mind

Hvala za Vašo pozornost

www.hivbook.comwww.europeanaidsclinicalsociety.orgwww.hiv-druginteractions.org

NASVETNIK janez tomazic

INFEKCIJSKE BOLEZNI janez tomažič & franc strle