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第 28回日本福祉文化学会全国大会（東京大会）参加申込書 申込日： 年 月 日（ ）
申込代表者氏名 所属先（学校・団体名・職場）(ふりがな）
（ ）
住所 〒
電話 FAX E-mail
ふりがな
区分研究発表/自主シンポジウム
懇親会参加申込者氏名
第一希望 第二希望
例とうきょう はなこ東京 花子
会員・一般・学生・特別講演のみ
①自主シンポ１②自主シンポ２③ 研究発表A ④研究発表B
①自主シンポ１②自主シンポ２③研究発表A ④研究発表B 〇
１ 会員・一般・学生
・特別講演のみ①自主シンポ１②自主シンポ２③研究発表A ④研究発表B
①自主シンポ１②自主シンポ２③研究発表A ④研究発表B
２ 会員・一般・学生
・特別講演のみ
① 自主シンポ１②自主シンポ２
③研究発表A ④研究発表B①自主シンポ１②自主シンポ２② 研究発表A ④研究発表B
３ 会員・一般・学生
・特別講演のみ
① 自主シンポ１②自主シンポ２
③研究発表A ④研究発表B①自主シンポ１②自主シンポ２② 研究発表A ④研究発表B
４ 会員・一般・学生
・特別講演のみ①自主シンポ１②自主シンポ２③ 研究発表A ④研究発表B
①自主シンポ１②自主シンポ２④ 研究発表A ④研究発表B
大会または特別講演 懇親会参加費 お振込み参加費 円 ＋ 4,500円 × 人＝ 金 額 円
振込先
《ゆうちょ銀行から》 口座記号：10100 /口座番号：51821721 /加入者名：日本福祉文化学会
《他の金融機関から》 銀行名：ゆうちょ銀行 /金融機関コード：9900 /店番：018 /預金種目：普通 /店名：〇一八店 /口座番号：5182172 /受取人名：ニホンフクシ
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