第 28回日本福祉文化学会全国大会（東京大会）参加申込書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申込日：　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日（　　　）

申込代表者氏名 所属先（学校・団体名・職場）(ふりがな）

　

（　　　　　　　　　　 　　　　　　　）

住所　〒

電話 FAX E-mail

　ふりがな

区分研究発表/自主シンポジウム

懇親会参加申込者氏名

第一希望 第二希望

例とうきょう　はなこ東京　花子

会員・一般・学生・特別講演のみ

①自主シンポ１②自主シンポ２③ 研究発表A　④研究発表B

①自主シンポ１②自主シンポ２③研究発表A　④研究発表B 〇

　１ 　 会員・一般・学生

・特別講演のみ①自主シンポ１②自主シンポ２③研究発表A　④研究発表B

①自主シンポ１②自主シンポ２③研究発表A　④研究発表B 　

　２ 　 会員・一般・学生

・特別講演のみ

① 自主シンポ１②自主シンポ２

③研究発表A　④研究発表B①自主シンポ１②自主シンポ２② 研究発表A　④研究発表B 　

　３ 　 会員・一般・学生

・特別講演のみ

① 自主シンポ１②自主シンポ２

③研究発表A　④研究発表B①自主シンポ１②自主シンポ２② 研究発表A　④研究発表B 　

　４ 　 会員・一般・学生

・特別講演のみ①自主シンポ１②自主シンポ２③ 研究発表A　④研究発表B

①自主シンポ１②自主シンポ２④ 研究発表A　④研究発表B 　

大会または特別講演　　　　　　　　　　懇親会参加費　　　　　　　　　　　　お振込み参加費　　　　　　　円　＋　4,500円　　×　　　　人＝　金　額　　　　　　　　　円

振込先　

《ゆうちょ銀行から》 口座記号：10100 /口座番号：51821721 /加入者名：日本福祉文化学会

《他の金融機関から》 銀行名：ゆうちょ銀行 /金融機関コード：9900 /店番：018 /預金種目：普通 /店名：〇一八店 /口座番号：5182172 /受取人名：ニホンフクシ

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