vejledning i diagnostik og behandling af luftvejsinfektioner

Vejledning i diagnostik og

behandling af luftVejsinfektioner

i almen praksis

HAPPY AUDIT 2008.A European project supported by EU (work package 5): Intervention material for professionals.

Work package leader: Research Unit of General Practice and Audit Project Odense.

Printed by:Clausen Offset Aps, Cikorievej 20, 5220 Odense SØ, Denmark.

Number printed: 1.400

3

Happy AuditVejledning i diagnostik og behandling af luftvejsinfektioner i almen praksis 2008.

Indhold

Indledning side 4

Akut tonsillitis side 6

Forkølelse side 9

Sinuitis side 10

Akut otitis media side 12

Akut bronkitis side 14

Lungebetændelse side 15

Akut eksacerbation af KOL side 17

Brug af C-reaktivt protein (CRP) side 19

StrepA side 21

IND

HO

LD

4

Indledning

Omkring 90 % af al antibiotika ordineres i almen praksis, og ca. 60 % heraf gives til patienter med luftvejsinfektio-ner. Ved omkring halvdelen af alle konsultationer pga. luftvejsinfektioner gives antibiotika, men hyppigheden og brugen af antibiotika varierer betydeligt fra land til land. V-penicillin er det mest brugte antibiotikum i de nordiske lande, hvorimod amoxicillin og kombinationsprodukter med amoxicillin er det foretrukne antibiotikum i de sydeuropæiske lande.

Mikrobiologiske årsagerLuftvejsinfektioner er ofte harmløse og selvlimiterende tilstande, og i de fleste tilfælde bliver patienterne hurtigt raske uden antibiotisk behandling. Hovedparten (ca. 90%) af luftvejsinfektioner er forårsaget af virus, og antibiotika har derfor sjældent nogen klinisk effekt. Kun få tilfælde er alvorlige og kræver øjeblikkelig antibiotisk behandling. Frygten for disse få, men alvorlige infektioner, kan være en del af forklaringen på den forholdsvis store udskrivning af antibiotika i almen praksis.Hæmolytiske streptokokker og pneumokokker er de bakterier, der oftest ses i forbindelse med luftvejsinfektio-ner, og det er også dem, der kan forårsage alvorlige infektioner. Hæmolytiske streptokokker er altid fuldt følsomme for V-penicillin, og i de nordiske lande er hovedparten af pneumokokker også følsomme for V penicillin.

Resistens over for antibiotikaEt stort forbrug af antibiotika fører til et øget antal infektioner forårsaget af resistente bakterier, hvilket igen fører til øget dødelighed, forlænget hospitalsophold og øgede omkostninger. Historien har vist os, at dette

problem ikke løses ved at fremstille mere potente antibiotika – tværtimod. Et øget forbrug af potente antibiotika vil uundgåeligt føre til flere resistente bakterier. Problemerne i relation til den stigende resistens bør derfor løses på andre måder. Grundstenen i indsatsen for at begrænse forekomsten af resistente stammer er en forbedret kvalitet af antibiotika-forbruget i den primære sundhedssektor, eftersom mere end 90 % af al antibiotika ordineres af læger i almen praksis.

IND

LeDN

INg

5

MålsætningEn vigtig forudsætning for at forbedre udskrivningen af antibiotika er en grundig diagnostik. Formålet med denne vejledning er at hjælpe praktiserende læger til at forbedre kvaliteten af de diagnostiske procedurer og behandlingen af patienter med luftvejsinfektioner.

Fakta om brugen af antibiotika til patienter med luftvejsinfektioner:• Deflesteluftvejsinfektionerskyldesvirus.• Deflesteluftvejsinfektionererikkefarlige.• Megetfåluftvejsinfektionereralvorligeeller livstruende.• Kunmegetfåluftvejsinfektionerfordrerakut behandling.• Deflesterecepterordinerespga.frygtforalvorlige infektioner – ”for en sikkerheds skyld”.• Overforbrugafantibiotikakanføretiletøgetantal resistente bakterier.

IND

LeDN

INg

6

Akut tonsillitis

DefinitionInfektion i tonsiller forårsaget af virus eller bakterier.

Symptomer og fundSymptomerne er karakteriseret ved ondt i halsen, syn-kesmerter og almen sygdomsfølelse. Der kan desuden være feber. De objektive fund er meget varierende, fra næsten ingen synlige forandringer til udtalt forstørrelse af tonsiller, hyperæmisk slimhinde, belægninger på tonsiller og hævede lymfeknuder på halsen.

DiagnoseOmkring 2/3 af tilfældene er forårsaget af virus og 1/3 af bakterier.Måletmeddiagnostikkeneratidentificereogbehandlepatienter med en bakterieinfektion. I de fleste lande er det kun gruppe A streptokokker (Streptococcus pyogenes), der kræver behandling. I lande med endemisk forekomst af difteri er en bakteriedyrkning obligatorisk.

Patienter over 4 årFor patienter over 4 år bør den kliniske undersøgelse fokusere på forekomsten af 4 diagnostiske kriterier (Centor kriterier):

• Feber>38.5grader• Hævedeogømmelymfeknuderpåhalsen• Belægningerpåtonsilller• Fraværafhoste

Mulig virusinfektionPatienter med halssmerter ledsaget af symptomer på en virusinfektion (f.eks. hoste, snue, hæshed, universel glandelsvulst, blister i ganen) og/eller forekomsten af maximalt et Centor-kriterie har højst sandsynligt en virusinfektion. Hos disse patienter bør der ikke foretages Strep A test idet et positivt testresultat hos bærere af streptokokker ikke giver behandlingsindikation (5% af den raske befolkning er bærere af streptokokker).

AK

UT TO

NSILLITIS

7

Mulig bakterieinfektionPatienter,deropfylder>=2Centor-kriterier,harmuligvisen bakterieinfektion, men det er ikke muligt at afgøre den mikrobiologiske årsag på baggrund af den kliniske undersøgelse. Disse patienter bør derfor have foretaget en Strep A test.

AK

UT TO

NSILLITIS

Diagnostiske kriterier (Centor-kriterier) for patienter over 4 år• Feber ≥ 38.5 • Hævede ømme lymfeknuder på halsen• Belægninger på tonsiller • Ingen hoste

Højst 1 af 4 diagnostiske kriterier eller samtidig tilstedeværelse af hoste, snue, eller hæshed

>= 2 af 4 diagnostiske kriterier

Mulig virusinfektion Mulig bakterieinfektion

Ingen test

Supplerende kriterier:1. S. pyogenes i de nærmeste omgivelser2. Paronychier3. Impetigo4. Hindbær-tunge5. Skarlatiniformt udslæt

Strep A test

Neg Pos

Ingen antibiotika-behandling

Antibiotika-behandling: V penicillin

8

Patienter under 4 årBørnunder4årharhyppigtvirusinfektioner.Symptomer,der indikerer at det drejer sig om en virusinfektion, omfat-ter typisk snue, hoste og spiseproblemer, og hos disse patienter er det ikke nødvendigt at foretage en Strep A test. Prævalensen af streptokokbærere blandt småbørn er høj, og en positiv Strep A test kan være uden ætiologisk betydning for barnets symptomer. Hvis der derimod forekommer tillægskriterier (se diagram), øges sandsyn-lighed for at det drejer sig om en bakteriel infektion.

Behandling af tonsillitis

Anbefalinger ved behandlingssvigt eller recidivDen hyppigste årsag til behandlingssvigt er for kort behandlingstid.Manbørderforforsøgeen10-dageskur inden andre foranstaltninger iværksættes.I øvrigt kan behandlingssvigt skyldes: compliance problemer, re-infektion eller forekomsten af ß-lactamase-producerendebakterier.Behandlingssvigtskyldesaldrig resistens over for penicillin. Forpatientermedtilbagefalderdetvigtigtatidentificere

mulige smittekilder i patientens omgivelser og tage prøver fra mulige smittekilder. Hele familien bør undersøges. Ved gentagne infektioner bør man overveje tonsillektomi. Vær opmærksom på, at Strep A kan være falsk positiv i ugerne efter en sufficient antibiotisk behandling pga. rester af bakterieantigen. Der bør i disse tilfælde udføres en dyrkning.

AK

UT TO

NSILLITIS

Anbefaling af antibiotikabehandling ved streptokokinfektion Antibiotika Dosis Varighed

V-penicillin 1 million enheder x 3

7 dage

Rekommendationer för antibiotikabehandling om pencillinallergi:Antibiotika Dosis Varighed

Roxitromycin 150 mg x 2 7 dage

Claritromycin 250 mg x 2 7 dage

9

Forkølelse

DefinitionInfektion lokaliseret til næsehulen (rhinitis), oftest forårsaget af virus, sædvanligvis rhinovirus.

SymptomerNasal sekretion og nysen, ofte ledsaget af hævet næses-limhinde og hæmmet luftpassage samt halssmerter. Slimhinderne i bihulerne er altid betændte, hovedet føles tungt, og der kan komme smerter i ansigtet ved forover-bøjning. I løbet af nogle dage bliver nasalsekretet gult eller gulgrønt, uanset årsagen til infektionen. En forkø-lelse kan føre til akut otitis hos børn og akut sinuitis hos voksne.

DiagnoseDiagnosen foretages primært på baggrund af symptomer, sygdomstegn og sygehistorie.

BehandlingSom regel forsvinder en forkølelse af sig selv i løbet af en uge,menkanvarelængere.Behandlingmedantibiotikahar ingen effekt på varigheden og sværhedsgraden af symptomer. Adstringerende næsedråber, smertestillende medicin og nasal steroider kan afbøde symptomerne, men har ingen effekt på forløbet af forkølelsen.

FORK

øLeLSe

10

Akut rhinosinuitis

DefinitionEn inflammation af de paranasale sinus forårsaget af bakterier, virus eller allergi. De dominerende bakterier er Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae og Moraxellacatarrhalis.Diagnosen kan inddeles i akut sinuitis maxillaris, sinuitis ethmoidalis eller sinuits frontalis alt afhængigt af, hvor infektionen primært er lokaliseret.

Sinuitis maxillaris

DefinitionRhinosinuitis lokaliseret til sinus maxillaris.

Symptomer og fundDe klassiske symptomer er ansigtssmerter, unilaterale smerter, smerter i tænderne i overmunden, purulent næsesekret, forandringer i lugtesansen, almen sygdomsfø-lelse og evt. feber. En akut sinuitis kan opstå i kølvandet på en forkølelse, af og til som et 2-puklet forløb, men sædvanligvis udvikles akut sinuitis gradvist efter 7-10 dage. De kliniske tegn, som indikerer, at der er tale om en bakteriel sinuitis, er purulent sekret i nasalhulens midter-ste kanal (meatus medius) eller nasopharynx.

DiagnoseI almen praksis baseres diagnosen primært på symptomer, sygdomstegn og sygehistorie. Der er imidlertid ingen symptomer eller tegn, der med sikkerhed kan fastslå eller udelukke diagnosen.Guldstandard for diagnostik er sinuspunktur med efterføl-gende dyrkning af udhentet aspirat for at fastslå den

mikrobiologiske årsag. Denne metode anvendes imidler-tid ikke i almen praksis. Røntgenundersøgelse af sinuidal-hulen med fund af højt væskeniveau eller sløret sinus, vil i omkring 60% af tilfældene være ensbetydende med en bakterieinfektion. I nogle praksis anvendes ultralyd til at undersøge for væske i bihulerne. Forhøjet SR eller CRP efter 10 dage med symptomer tyder på, at det drejer sig om bakteriel sinuitis. En normal SR (mænd < 10 mm, kvinder < 20 mm) eller CRP (< 10 mm) hos patienter, der har haft symptomer på akut sinuitis i mere end 10 dage, tyder på at det ikke drejer sig om en bakterieinfektion.

BehandlingGenerelt er effekten af antibiotika begrænset. Der opstår sjældent komplikationer i relation til sinuitis, og disse kan ikke forebygges ved antibiotisk behandling. Patienter, der har haft symptomer < 10 dage med purulent nasalsekret og milde til moderate smerter over bihulerne, har ingen nytte af antibiotika og bør kun anbefales symptomatisk behandling.

SINU

ITIS

The drainage between the sinus and the nasal cavity sweels and closes

Infection in the maxillary sinus

Sinuitis localised to the left maxillary sinus.

11

Antibiotika kan ordineres til patienter med et af følgende følgende symptomer • Purulentsekretinæsehulensmeatusmediuseller nasopharynx• 10dagemedpurulentrhinitiselleret2-pukletforløb• Udtaltsmerteitænderneiovermundenelleransigtet og forekomst af purulent sekret i næsehulen.• Ultralydellerrøntgenus.,dervisersløretsinuskavitet eller væskespejl.

Patienter med pludseligt opståede akutte smerter omkring bihuler, hævelse og rødmen omkring øjnene eller ødemer i ansigtet og høj feber bør tilses omgående for at fastslå den korrekte diagnose mhp. behandling eller henvisning.Det vil ofte være nødvendigt med smertestillende behandling. Adstringerende næsedråber og saltvandsop-slemninger letter symptomerne, men fremmer ikke helbredelsen.Derfindesingensikkerevidensforanven-delse af systemisk adstringerende midler eller nasal steroid.

evaluering af effektenEffekten af behandlingen indtræder senere end ved andre luftvejsinfektioner (tonsillitis og otitis), og evaluering af effekten bør tidligst ske efter 5 dage. Ved mistanke om behandlingssvigt bør der foretages en ny undersøgelse af patienten og diagnosen bør revurderes. Hvis diagnosen bekræftes, bør der gives en anden type antibiotika. Ved stærke smerter bør man overveje henvisning til ørenæse-hals-specialist mhp. sinuspunktur.

SINU

ITIS

Indikation for antibiotika¬behandlingValg af antibiotika, dosis og varighed

Primær behandlingVoksne: V penicillin 1 million enheder x 3 i 7 dage Børn:0.09millionenheder/kg/døgnfordeltpå3doserpr.dagi7dageVed penicillin-allergiRoxithromycin 150 mg x 2 i 7 dageClarithromycin 250 mg x 2 i 7 dageVed behandlingssvigt eller recidiv: Amoxicillin/clavulansyre 500/125 mg x 3 i 10 dage

12

Akut otitis media DefinitionInfektion af mellemøret forårsaget af bakterier elle virus.

Symptomer og fund:Symptomerne er karakteriseret ved akut opståede smerter i øret, ofte i forbindelse med en infektion i de øvre luftveje. I løbet af de første dage er det normalt at opleve følgende symptomer: smerter i ørerne, feber, utilpashed, irritabilitet og søvnproblemer. Symptomerne kan ledsages af feber. Flåd fra øret indikerer, at trommehinden er perforeret. Akut otitis rammer oftest børn og ses hyppigst hos børn under 2 år.

DiagnoseDiagnosen baseres på sygehistorien og den kliniske undersøgelse inklusiv otoskopi.Øresmerter har en høj prædiktiv værdi for akut otitis, især hos børn under 2 år. Diagnosen bekræftes ved otoscopi med fund af en rød/rødlig og udbulende trommehinde. Trommehindens bevægelighed kan vurderes med et pneumatisk otoskop eller et tympanometer, som viser, om der er væske i mellemøret. En bevægelig trommehinde tyder på, at der er luft i mellemøret, og taler imod en infektion. Hos 30-50% af patienter med akut otitis media skyldes infektionen virus i mellemøret og hos 50-70% skyldes den bakterier. Hyppigste virus er RS-virus og influenzavirus. Hyppigste bakterier er pneumokokker, Gruppe A streptokokker, H. influenzaeogMoraxellacatarrhalis.

AK

UT O

TITIS MeD

IA

Purulent ud�åd fra øretPerforeret trommehinde

Spændt, udbulende trommehinde

Betændt og ubevægelig trommehinde

Ikke akut otitis media

Sandsynlig akutotitis media

Sikker akut otitis media

Ja

Ja

Ja

Nej

Diagram til udredning af akut otitis media

13

BehandlingSymptomatisk behandling: Smertestillende medicin (paracetamol), næsedråber og højt hovedgærde.Næsedråber giver ikke nogen særlig smertelindring, men kan mildne en tilstoppet næse.Omkring80%erraskeefter3dageudenantibiotiskbehandling, og effekten af antibiotika er yderst begrænset.

AK

UT O

TITIS MeD

IA

Anbefalinger for antibiotisk behandling af akut otitIndikation for antibiotikabehandling Valg af antibiotika, dosis og varighed

• Allebørn<6md.• Allebørn<2årmeddobbelt-sidig infektion• Allebørnmedpurulentsekretionfra ørerne uanset alder• Allepatientermedalvorligeog generalisede symptomer

Primær behandling• Vpenicillin0.09 million enheder/kg/døgn fordelt på 3 doser pr. dag i 7 dage Ved penicillinallergi• Roxithromycin(6mg/kg/dag)fordeltpå2doserpr.dagi7dage• Clarithromycin(15mg/kg/dag)fordeltpå2doserpr.dagi7dage Ved behandlingssvigt eller recidiv• Amoxicillin/clavulansyre(60/15mg/kg/dag)fordeltpå3doser pr. dag i 10 dage (børn < 2 år kun 40/10 mg/kg/dag)

14

Akut Bronkitis DefinitionAkut betændelsestilstand i trachea og bronkier, oftest forårsaget af virus.

Symptomer og fundSymptomerne er karakteriseret ved tør og slimet hoste, eventuelt ledsaget af feber. Stetoskopisk høres ronchi.

DiagnoseDe fleste tilfælde skyldes virus, men superinfektion med bakterier kan ses hos patienter med symptomer, der trækker ud.En CRP-test kan være en hjælp til at afgøre, om det drejer sig om bronkitis eller lungebetændelse.

BehandlingPatienterne vil ikke have gavn af antibiotisk behandling, da det drejer sig om en virusinfektion.For patienter med symptomer over en længere periode, kan antibiotikabehandling igangsættes.

AK

UT B

RO

NK

ITIS

15

Lungebetændelse

DefinitionLungebetændelse er en betændelse i lungernes alveoler. Sygdommen kan være livstruende. Dødeligheden hos voksne, der indlægges for lungebetændelse er 5-10%.I almen praksis ses lungebetændelse oftest hos patienter <5årog>65år.Pneumokokker er den hyppigste mikrobiologiske årsag hos voksne, hvorimod pneumoni hos børn < 3 år ofte skyldes virus, primært RS-virus.

Symptomer og fundSymptomerne kan opstå akut eller udvikles over flere dage. Typisk ses feber, hoste, ekspektoration, dyspnø og eventuelt stingsmerter i thorax.De typiske undersøgelsesresultater inkluderer forøget respirationsfrekvens(voksne:>20/min.),krepitationellerdæmpning over det afficerede lungeområde, spil af alae nasi(hosbørn)ogfeber(findesikkealtidhosældremennesker).

DiagnoseDiagnostikken i almen praksis baseres udelukkende på sygehistorien og den kliniske undersøgelse. Svære symptomer kræver øjeblikkelig antibiotisk behandling (vent aldrig på prøvesvar).Diagnosen kan underbygges ved røntgen af thorax.En markant forhøjet CRP kan underbygge diagnosen og en CRP på under 50 mg/l indikerer, at der ikke er tale om en bakterieinfektion. Et CRP resultatet bør dog aldrig tilsidesætte resultatet af den kliniske undersøgelse.

BehandlingEn tidligt igangsat behandling (< 4 timer) hos ældre patienter reducerer dødeligheden og forkorter hospitals-indlæggelsen. Eftersom pneumokok lungebetændelse er den alvorligste form for bakteriel lungebetændelse, bør førstevalget af medicin altid være effektivt imod pneumokokker. Den første dosis kan evt. gives parenteralt.

LUN

geB

eTæN

DeLSe

Lunginflammation

Bronkit

16

KontrolEffekten af behandlingen og behandlingsplanen bør evalueres efter 3 dage. Hvis penicillinbehandlingen af en lungebetændelse forårsaget af pneumokokker virker efter hensigten, bør temperaturen falde i løbet af 2-4 dage. Det ses dog ofte, at temperaturen stiger igen. Lungebetændelse forårsaget af virus kan vare i flere uger.

Henvis til hospital, hvisPatienten forværres akut (faresignaler).Der er behov for ilt tilskud, intravenøs antibiotika og væskebehandling.Hvis tilstanden forværres til trods for påbegyndt antibiotisk behandling.Hvis patienten ikke kan få tilfredsstillende hjælp i hjemmet.

Faresignaler ved lungebetændelse• Respirationsfrekvens>30/min.• Diastoliskblodtryk<60mmHg• Systoliskblodtryk<90mmHg• Cyanose• Sepsis,meningitis,organsvigt• Konfusionognedsatbevidsthed

LUN

geB

eTæN

DeLSe

Anbefaling af antibiotikabehandling af pneumoniAntibiotika, dosis og varighed

Primær behandling:• Vpenicillin1millionenhederx3i7dage• Børn0.03millionenheder/kg/dosisx3i7dage VedpenicillinallergiellerverificeretMycoplasmainfektion:• Roxithromycin150mgx2i7dage*eller• Clarithromycin250mgx2i7dage*eller Ved behandlingssvigt eller recidiv• Mikrobiologiskdiagnostikbørforetages,menoftestvilindlæggelsekommepåtale,dapneumonieren potentielt livstruende sygdom.*Legionella-ogklamydiainfektionerbørbehandlesi3uger. I alvorlige tilfælde og hos voksne med risiko for nedsat enteral optagelse kan behandlingen påbegyndes med intramuskulære injektioner.

17

Akut eksacerbation af KOL

DefinitionKronisk Obstruktiv Lungelidelse (KOL) er en lungesyg-dom karakteriseret ved kronisk obstruktion af luftvejene, som påvirker den normale vejrtrækning. Tilstanden er irreversibel. Patienter med KOL kan opleve en hurtig, nogle gange pludselig opstået, forværring af symptomerne (forøget dyspnø, purulent expectoration og hoste). Dette kaldes KOL eksacerbation. Patienter med KOL får omkring 2-4 anfald af akut eksacerbation om året. Mereendhalvdelenafalleanfaldafeksacerbationskyldes en virusinfektion. Virale luftvejsinfektioner kan gå forud for en bakteriel eksacerbation.

SymptomerSymptomerne på eksacerbation af KOL er de sædvanlig KOL-symptomer, blot forværrede, dvs. forværret åndenød og hiven efter vejret, forværret hoste og tiltagende mængder opspyt. Derudover kan der være feber, søvnfor-styrrelser, træthed, depression og konfusion.

DiagnoseEn patient med en i forvejen kendt KOL som får forværring af sine symptomer i form af forøget dyspnø, øget expektorat ogpurulentexpektoratharperdefinitionenakutopblussenaf KOL. Sekretraslen, krepitation og rhonci er almindelige symptomer,mendeterikkespecifikkefund.Stetoskopienafspejler ofte den bagvedliggende lidelse. EnCRPtestkanikkemedsikkerhedidentificerepatientermed en bakterieinfektion. Dog tyder en høj CRP og forekomsten af leucocytose på at der er tale om en bakteriel infektion. Røntgen af thorax kan nogle gange være nødvendig for at afgøre, om der er tale om KOL exercerbation eller lungebetændelse.

BehandlingI milde tilfælde, hvor patients trivsel ikke er påvirket, er det sjældent behov for antibiotika. Antibiotikabehandling bør overvejes, når patienten har følgende 3 symptomer (Anthoniesens kriterier):1) øget dyspnø2) øget ekspektorat 3) øget purulens af ekspektoratet

Anthoniesen et al. fandt, at hos patienter med alle 3 kriterierhavde68%igruppen,derblevbehandletmedantibiotika, gavn af behandlingen, mod 55% i gruppen, der blev behandlet med placebo. Antibiotikabehandling har også vist sig at kunne udsætte tidspunktet til den næste eksacerbation.

Henvisning til hospital bør overvejes, hvis patienten har en alvorlig eller meget alvorlig KOL og er på grænsen til respiratorisk insufficiens.

Valg af antibiotika er dårligt underbygget og evidensen for effekt af forskellige antibiotika er sparsom. I de nordiske lande er pneumokokker stort set altid følsomme over for penicillin (< 2% har reduceret følsomhed), hvorimod man i andre lande har fundet en større fore-komst af resistente stammer. Haemophilus influenzae har in vitro vist sig at være følsom over for penicillin, men der kræves høje koncentrationer for at slå bakterien ned. Moraxellacatarrhalisernæstenaltidresistentoverforpenicillin på grund af ß-lactamase produktionen.

AK

UT eK

SACeR

BA

TION

AF K

OL

18

Hvis ikke behandlingen virker inden for to dage, bør der foretages undersøgelse af ekspektorat.Henvisning til hospital bør overvejes ved:• udtaltdyspnøellermistankeomhjerteinsufficiens• tachypnoea(>20/min.)• ”pursedlip”vejrtrækning (stramme læber under eksspirationen)• akutkonfusion• nyligtudvikletcyanose• markantfaldidendagligefunktionsdygtighed

AK

UT eK

SACeR

BA

TION

AF K

OL

Anbefaling af antibiotikabehandlingIndikation for antibiotikabehandling Valg af antibiotika, dosis og varighed

Øget dyspnø, øget ekspektorat og øget purulens af ekspektorat

Primær behandling:• Amoxicillin/clavulansyre500/125mgx3i7dage Ved penicillinallergi:• Moxifloxacin400mgx1i7dage

Ved behandlingssvigt eller recidiv/tilbagefald• Moxifloxacin400mgx1i7dage

Der tilrådes generel tilbageholdenhed med moxifloxacin pga risiko for alvorlig leverpåvirkning.

19

Brug af C-reaktivt protein (CRP) hurtig test til diagnostik af luftvejs-infektioner

Hvad er C-reaktivt protein (CRP)?• CRPeretakutfaseproteinsomproduceresilevereni forbindelse med vævsskade af enhver art (f.eks. betændelsestilstand, infektion, nekrose eller kræft).• CRPerdetmestfølsommeakutfaseproteinikroppen.• CRPerindikatorforenbetændelsestilstand,og koncentrationen i blodet er korreleret til aktiviteten i sygdomsprocessen.• CRPstigningenstarterindenfor6-12timerognår sædvanligvissitmaximumefter48-72timer.• KoncentrationenafCRPfordobleshver8.timeogkan nå op på et niveau, der er 1000 gange højere end det normale.• CRPharenkorthalveringstid(20timer)ogkoncentra tionennormaliseres7-8dageefterfrembruddetafden akutte infektion.• Nårstimulationenstopper,falderCRP-niveauethurtigt, og CRP er derfor velegnet til at monitorere effekten af en behandling.• Dersesofteenhøjeregradafinflammationoget højere CRP-niveau ved bakterieinfektioner end ved virusinfektioner.• KoncentrationenafCRPiserumernormalt<10mg/l.

Hvorfor måle CRP?MålingafCRPkanværerelevantikliniskesituationer,hvor man er usikker på, om der er tale om en bakterie- ellervirusinfektion,oghvorderikkefindesandremererelevante prøver. Hvis CRP er lavt hos patienter, som ikke er særligt påvirkede af infektionen, kan man ”vente og se” uden antibiotisk behandling. Prøven kan gentages efter et par dage, og hvis der kommer en stigning i CRP kan det skyldes en bakterieinfektion.CRP er således et hjælperedskab i diagnostikken af luftvejsinfektioner. Undersøgelsen kan ikke stå alene, men resultatet kan være med til at underbygge den kliniske beslutningsproces.

BRU

g A

F C-ReA

KTIV

T PRO

TeIN (C

RP)

”Speedometer model” for interpretation of CRP-results:

Red zone: Most propably virus – No antibioticsRed/green zone: Wait an see / offer a new controleGreen zone: Most propably bacteria – Antibiotics

CRP-molekyle

20

Hvornår kan CRP være relevant?Akut sinuitis• ForhøjetCRPerassocieretmedpurulentsekret i sinus maxillaris.• LavtCRP-niveau(<10mg/l)efter7-8dagetyderpåen ikke-bakteriel infektion.• IpraksismedadgangtilCRPmålinganvendesmindre antibiotika til patienter med akut sinuitis end i praksis uden adgang til CRP måling.

Infektioner i de nedre luftveje• Hosvoksnemedsymptomerpåinfektionidenedre luftvejeerethøjtCRPassocierettilfundafinfiltrat ved røntgen thorax • CRP-niveauethosvoksnemedenbakterieinfektion liggertypiskpå>50mg/l.• Etniveaupå<20mg/ltalerimodatdetdrejersig om en bakteriel infektion.• IndførelseafCRPialmenpraksiskanreducere udskrivning af unødvendig antibiotika betydeligt.• CRPerdentest,dererbedsttilatafgøre,ompatienter i almen praksis har lungebetændelse.• DererikkedokumentationforanvendelsenafCRP hos patienter med akut forværring af KOL.

Ikke indikation for CRP målingAkut tonsillitis• StrepAerenmerefølsomogmerespecifiktesttil at skelne mellem en virus- og bakterieinfektion.

Otitis media• Praktiskrelevantestudiermangler.• Ringediagnostiskværdiistudierafhospitalspatienter.

BRU

g A

F C-ReA

KTIV

T PRO

TeIN (C

RP)

21

Streptokok antigen test (Strep A)

Hvad er Streptokok antigen test (Strep A)?• StrepAerenhurtigtesttildiagnostikafgruppeA streptokokker (Streptococcus pyogenes).

Hvorfor måle Strep A?• StrepAbrugeshospatientermedondtihalsentilat fastlægge den mikrobiologiske årsag til infektionen.• Dyrkningafbakteriererguldstandtildiagnostikaf gruppe A streptokokker, men denne metode giver først svarefter24-48timer.• DettagerkunetparminutteratforetageenStrepA test.• GruppeAstreptokokkererfølsommeforpenicillin,og antibiotika kan påbegyndes med det samme, hvis prøven er positiv.

Hvornår skal man foretage en Strep A?Mulig bakterieinfektion:• Patientermedondtihalsensomopfyldertoellerflere Centor-kriterier har muligvis en bakterieinfektion, men den kliniske undersøgelse kan ikke alene fastslå etiologien. • DissepatienterbørderforhaveforetagetenStrepAog der bør kun ordineres antibiotika, hvis testen er positiv.• Centor-kriterier: -Feber>38.50 - Ømme lymfeknuder på halsen -Belægningerpåtonsiller - Ingen hoste

STReP

TOK

OK

AN

TIgeN

TeST (STReP

A)

22

Hvornår skal man ikke foretage en Strep A?Mulig virusinfektion:• Patientermedondtihalsenledsagetafsymptomer,som tyder på en virusinfektion (f.eks. hoste, snue, hæshed, universel glandelsvulst, blister i ganen), og/eller maksimalt et Centor-kriterie har sandsynligvis en virusinfektion.• HosdissepatienterbørmanikkeforetageStrepAidet et positivt testresultat hos bærere af Streptokokker ikke giver behandlingsindikation (5% af den voksne befolkning er bærere af Streptokokkker).

Strep A testens validitet?• StrepAharensensitivitetpåca.95%ogenspecificitet påca.98%.• Falsk-negativeresultaterkanopståhvisderikkeer indhentet tilstrækkeligt materiale fra tonsiller. • Dererrisikoforfalskpositivesvar,hvisderipatientens halsfindesenkraftigvækstafStaphylococcusaureus.

Hvordan udføres en Strep A test?• EnStrepAtestudføresmedenvatpindvedatskrabe en prøve fra patients tonsiller.• Engodprøveteknikeraltafgørendeogvatpindenskal gnides grundigt over begge tonsiller for at sikre tilstrækkeligt materiale.

STReP

TOK

OK

AN

TIgeN

TeST (STReP

A)