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UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI NAPOLI FEDERICO IICATTEDRA, SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE,
AREA FUNZIONALE DI CHIRURGIA MAXILLO FACCIALEDIRETTORE: PROF. LUIGI CALIFANO
PATOLOGIA NEOPLASTICA DELLE GHIANDOLE SALIVARI
NEOPLASIE BENIGNE: TERAPIANEOPLASIE BENIGNE: TERAPIA
L. CALIFANO, T.BUCCI
EPIDEMIOLOGIA
•0.2-1% di tutte le neoplasie•7-10% dei tumori del cavo orale•3-4% dei tumori della testa collo
Negli USA, le neoplasie delle ghiandole salivari 1.5-2 ogni 100.000 abitanti
Parotide 80%
Sottomandibolare 10%
Sottolinguale 1%
Ghiandole salivari minori 9%
PAROTIDE
TUMORI DELLA PAROTIDE
• 3% dei tumori della testa e del collo
• 0.6% dei tumori dell’organismo
• 80% di tutti i tumori delle ghiandole salivari
• 80% sono tumori benigni
• 90% dei tumori si localizzano nel polo superficiale della ghiandola
• 80% dei tumori si localizzano nella porzione inferiore della ghiandola
ADENOMA PLEOMORFO
•60-70% dei tumori della parotide
•4°-6° decade di vita
TECNICA CHIRURGICA
• Enucleazione
• Dissezione extracapsulare
• Parotidectomia Preneurale Parziale
• Parotidectomia Preneurale
• Parotidectomia Totale
ENUCLEAZIONE
McFarland 1936Patey and Thackray 1957
PAROTIDECTOMIA PRENEURALE
Iizuka 1998Hancock 1999
PAROTIDECTOMIA PRENEURALE
PARZIALE
Maynard 1988; Laskawi 1996Christensen 1997
ENUCLEAZIONE
• Tasso di recidiva 20-45%*• Maggior rischio di danno al nervo facciale
rispetto alla parotidectomia Preneurale• No radicalità oncologica
* Henriksson 1998
Touquet 1990
ENUCLEAZIONE + RT
9Vv.
Witt 2002
CARATTERISTICHE ISTOMORFOLOGICHE
• Rottura capsulare• Pseudocapsula (non esiste un “vero” piano di clivaggio)
• Spillage of tumor
• Pseudopodia
5/9pz 56%
N.S. (24%)
Henriksson 1998
8%
RECURRENT PLEOMORPHIC ADENOMA
• 15-30% lesioni al nervo facciale
• 1-7% trasformazione in carcinoma
• 20-30% successiva recidiva
• 65% recidiva multicentrica
Glas 2001
Grade Definition
I Normal symmetrical function in all area
II Slight weakness noticeable only on close inspectionComplete eye closure with minimal effort
Slight asymmetry of smile with maximal effort
Synkinesis barely noticeable, contracture, or spasm absent
III Obvious weakness, but not disfiguringMay not be able to lift eyebrow
Complete eye closure and strong but asymmetrical mouth movement with maximal effort
Obvious, but not disfiguring synkinesis, mass movement or spasm
IV Obvious disfiguring weaknessInability to lift brow
Incomplete eye closure and asymmetry of mouth with maximal effortSevere synkinesis, mass movement, spasm
V Motion barely perceptibleIncomplete eye closure, slight movement corner mouth
Synkinesis, contracture, and spasm usually absent
VI No movement, loss of tone, no synkinesis, contracture, or spasm
House, J.W. and Brackmann, D.E. (1985) Facial nerve grading system. Otolaryngol. Head Neck Surg., 93, 146–147.
Leonetti 2005
Controllo della recidiva
• Localizzazione della recidiva (67% deep Vs. 89% lateral)
• Tecnica impiegata (sacrificio del N. facciale)
• PORT (?)
Carew 1999
In the performance of the operation it is desirable to avoid not only cutting the
tumor, but also seeing it.
No actually morbid texture should be exposed, lest the active microscopic
elements in it be set free and lodge in the wound.
Moore 1867
•Tasso di recidiva compreso tra 0 e 14% in letteratura•8.2% recidiva nel presente studio•Maggiore nei tumori < 2cm
PAROTIDECTOMIA PRENEURALE PARZIALE (PSP)
O’Brien 2003
•355 Pz.•363 PSP•0.8% di recidiva (3 Pz.)
PAROTIDECTOMIA PRENEURALE
PAROTIDECTOMIA TOTALE
•Parotidectomia totale (PT)•Parotidectomia Preneurale Parziale (PSP)•Dissezione extracapsulare (ECD)
CLINICAL OUTCOME
• Tumor Margin-Facial Nerve interface
• Rottura capsulare
• Esposizione capsulare
• Disfunzione del nervo facciale
• Sindrome di Frey
FACIAL NERVE DYSFUNCTION
SINDROME DI FREY
TUMORE DI WARTHIN
• 15% dei tumori della parotide• 12% bilaterale• 23% multifocale• 5°-6° decade di vita• 1-12% recidive• Generalmente localizzato nella coda della parotide
Leverstein 1997
TUMORE DI WARTHIN BILATERALE
TUMORE DI WARTHIN
•Typical•Stroma poor (<30%)•Stroma rich (>70%)•Metaplastic
Seifert 1980
Yu 1998
TUMORE DI WARTHIN
LIPOMA PAROTIDE
Blair 1970 Gutierrez 1903
TECNICHE DI INCISIONE
Appiani 1967
FACE-LIFT SKIN INCISION
LIMITI:•Tumori della porzione retroneurale con estensione nello spazio parafaringeo•Tumori della porzione anteriore
NERVO GRANDE AURICOLARE
NERVO GRANDE AURICOLARE
TUMORI PAROTIDE - TECNICA CHIRURGICA
Conservando parte del nervo grande Conservando parte del nervo grande auricolare la perdita della sensibilità auricolare la perdita della sensibilità
del lobo dell’orecchio, interessa solo del lobo dell’orecchio, interessa solo il 17% dei pazientiil 17% dei pazienti
Brown et al. 1989Brown et al. 1989
NERVO GRANDE AURICOLARE
NERVO FACCIALE
“La chirurgia della parotide è praticamente la chirurgia del nervo
facciale. Ogni intervento sulla parotide che ignori e sfugga il facciale è un intervento rischioso e incompleto”
Di Matteo 1984Di Matteo 1984
NERVO FACCIALE
NERVO FACCIALE
REPERI:• Il pointer (o processo triangolare di Shwalbe) costituito dall’apice della porzione cartilaginea del condotto uditivo esterno.• Il solco timpano mastoideo (valle del facciale).• Il ventre posteriore del muscolo digastrico.
NERVO FACCIALE
NERVO FACCIALE
TECNICHE DI RICOSTRUZIONE DELLA LOGGIA PAROIDEA
OBIETTIVI:
• Sindrome di Frey (1923) (20-60%)
• Depressione pre-sotto-auricolare
FASCIA TEMPOROPARIETALE
•Arteria temporale superficiale•Rischio di lesione della branca frontale del VII•Alopecia •Può essere allestita insieme alla fascia temporale
SMAS• Descritto da Mitz e Peyronie (1976)• Controindicato nelle parotidectomie totali per tumori maligni e nelle recidive• Controindicato nei tumori benigni superficiali
SMAS
6 cm
Jost (1968)Si realizza a peduncolo superioreComplicanze:-Atrofia -Lesione del IX -EmatomaControindicato in pz con rischio di recidiva
SCM
SCM
SCM
SOTTOMANDIBOLARE
• 5-10% dei tumori delle ghiandole salivari• ~50% tumori benigni• Adenoma Pleomorfo (~90% dei tumori
benigni)• 4°-5° decade di vita• Scialoadenectomia sottomandibolare
TRATTAMENTO CHIRURGICO
ADENOMA MONOMORFO
ADENOMA PLEOMORFO
LIPOMA
TECNICA CHIRUGICA
RAMUS MARGINALIS MANDIBULAE
ADENOMA PLEOMORFO SOTTOLINGUALE
GHIANDOLE SALIVARI MINORI
• 9-23% dei tumori delle ghiandole salivari
• 35% sono benigni
• Adenoma Pleomorfo (21-70%)
• 3°-7° decade di vita
• 40-80% localizzati nella mucosa palatale
• Prevalenti nel sesso femminile (2/1)
GHIANDOLE SALIVARI MINORI
ADENOMA PLEOMORFO
ADENOMA PLEOMORFO
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