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1
UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO
PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO STRICTO SENSU
MESTRADO EM CIÊNCIAS DA REABILITAÇÃO
NINA TEIXEIRA FONSÊCA
Efeito da hemodiálise na colapsabilidade das vias aéreas superiores em
pacientes com doença renal crônica.
São Paulo - SP
2015
2
NINA TEIXEIRA FONSÊCA
Efeito da hemodiálise na colapsabilidade das vias aéreas superiores em
pacientes com doença renal crônica.
Dissertação apresentada à Universidade Nove de
Julho como exigência para obtenção do título de
Mestre em Ciências da Reabilitação.
Orientador: Prof. Dr. Luis Vicente Franco de Oliveira
São Paulo - SP
2015
3
FICHA CATALOGRÁFICA
Fonsêca, Nina Teixeira.
Efeito da hemodiálise na colapsabilidade das vias aéreas superiores em pacientes
com doença renal crônica. / Nina Teixeira Fonsêca. 2015.
149 f.
Dissertação (mestrado) – Universidade Nove de Julho - UNINOVE, São Paulo,
2015.
Orientador (a): Prof. Dr. Luis Vicente Franco de Oliveira.
1. Doença renal crônica. 2. Diálise. 3. Sono. 4. Função pulmonar. 5.
Polissonografia.
I. Oliveira, Luis Vicente Franco de. II. Titulo CDU 615.8
6
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus, por me permitir começar, e principalmente por me dar
forças diariamente para continuar e conseguir finalizar.
Agradeço à minha mãe, Deise, e à minha avó, Silvia, pelo amor
incondicional. Não importa a distância, vocês sempre se fizeram presentes em
todas as dificuldades, me proporcionando o melhor que podiam e me fazendo
acreditar que eu sou capaz.
Agradeço ao meu avô, Paulo, ao meu tio, Paulinho, e ao meu pai,
Fernando. Mesmo que de forma mais tímida, tenho certeza que vocês sempre
torceram pelas minhas conquistas.
Agradeço a Jessica, minha amiga, companheira de laboratório de todos
os dias, desde o primeiro dia. Obrigada pela paciência, conversas e conselhos.
Agradeço a todos os companheiros de laboratórios, Israel, Ezequiel e
Ismael, Dr. Sergio e Renata, que estavam desde o começo; Eduardo, Nadua,
por termos vividos os mesmos momentos acadêmicos e podermos compartilhar
as dificuldades; Leticia, pela sua alegria de todas as tardes e Anderson, por ser
tão solicito e disposto a ajudar sempre.
Agradeço a Daysi e a Juliana, amigas que o mestrado me deu. A
bioestatística nos aproximou, mas a vida nos tornou muito mais do que colegas
de disciplina. Obrigada por tudo.
Agradeço ao professor Luis Vicente, por ter me aceitado como aluna de
mestrado e ter me proporcionado tantas oportunidades acadêmicas: o dia a dia
no laboratório, a experiência em uma revista cientifica, os artigos publicados, a
bolsa PROSUP, a bolsa FAPESP e a bolsa FAPESP/BEPE. Muito obrigada.
Agradeço a UNINOVE pela bolsa de mestrado, pela estrutura e curso
oferecido; e a todos os professores que pude ter contato e contribuíram para a
minha formação nesses dois anos.
Gostaria ainda de agradecer a todos os familiares e amigos, que mesmo
longe, sempre me apoiaram e torceram por essa vitória.
Muito obrigada a todos vocês,
Nina Teixeira Fonsêca
7
RESUMO
Introdução: Atualmente, a doença renal crônica (DRC) é um dos mais
sérios problemas de saúde pública, tornando-se uma epidemia global. Sabe-se
também que o volume de fluido rostral deslocado durante a noite, proveniente
dos membros inferiores, está relacionada ao aumento da circunferência do
pescoço e a gravidade da apnéia obstrutiva do sono (AOS) em pacientes com
DRC submetidos a hemodiálise (HD). Objetivos: Verificar a prevalência de
sonolência excessiva diurna e o grau de colapsabilidade das vias aéreas
superiores (VAS) através do teste de pressão negativa expiratória (PNE) em
pacientes com DRC submetidos a HD. Método: Foi realizado um estudo clinico
transversal envolvendo pacientes com DRC submetidos a HD. Foi utilizado a
escala de sonolência de Epworth e realizado o teste de PNE antes e após a
realização das sessões de HD. Resultados: Foi observado que 70% dos
pacientes com DRC submetidos a HD apresentam sonolência diurna
excessiva. A média da circunferência do pescoço pré hemodiálise foi de 38,60
± 4,32 cm, enquanto que pós hemodiálise foi de 37,92 ± 3,89 cm e o peso dos
pacientes pré hemodiálise apresentou uma média de 72,4 ± 21,15 kg e de
70,64 ± 21,21 kg pós hemodiálise. O valor médio de V0,2 foi de 19,98 ± 11,77%
pré diálise e de 28,60 ± 21,98% pós diálise. Conclusão: Pacientes com DRC
submetidos a HD apresentam sonolência excessiva diurna e aumento do fluxo
expiratório verificado pelo teste de PNE. O teste de PNE pode ser indicado
como instrumento de avaliação de intervenções junto as vias aéreas superiores
no sentido de aumento do fluxo expiratório.
Palavras-chaves: Doença renal crônica, Hemodiálise, Sono, Polissonografia,
Vias aéreas superiores, Sonolência excessiva diurna.
8
ABSTRACT
Introduction: Currently, chronic kidney disease (CKD) is one of the most
serious public health problems, becoming a global epidemic. It is also known
that the volume of the rostral fluid displaced during the night, from the lower
limbs is associated with increased neck circumference and severity of
obstructive sleep apnea (OSA) in CKD patients undergoing hemodialysis (HD).
Objectives: To determine the prevalence of excessive daytime sleepiness, the
degree of collapsibility of the upper airways (UA) through the negative
expiratory pressure (NEP) test in patients with CKD undergoing HD. Methods:
A cross-sectional clinical study involving patients with CKD undergoing HD. It
used the Epworth Sleepiness Scale and held the NEP test before and after the
performance of the HD sessions. Results: It was observed that 70% of CKD
patients undergoing HD exhibit excessive daytime sleepiness. The mean
circumference of the neck pre dialysis was 38.60 ± 4.32 cm whereas after
dialysis was 37.92 ± 3.89 cm and the weight of the pre hemodialysis patients
had an average of 72.4 ± 21 15 kg and 70.64 ± 21.21 kg after hemodialysis.
The average value V0,2 was 19.98 ± 11.77% before dialysis and 28.60 ± 21.98%
after dialysis. Conclusion: Patients with CKD undergoing HD have excessive
daytime sleepiness and increased expiratory flow after the NEP test. The NEP
test can be stated as intervention assessment tool along the upper airway in the
direction of increased expiratory flow.
Key Words: Chronic Kidney Disease, dialysis, sleep, pulmonary function,
polysomnography, upper airway.
9
SUMÁRIO
Lista de Tabelas e quadros .............................................................................. 11
Lista de Figuras ............................................................................................... 12
Lista de Abreviaturas ........................................................................................ 13
1. CONTEXTUALIZAÇÃO ............................................................................... 14
1.1 Justificativa ................................................................................................. 16
2.OBJETIVO .................................................................................................... 17
2.1 Objetivo Geral ............................................................................................ 17
2.2 Objetivo Especifico ..................................................................................... 17
3. RESULTADOS ............................................................................................. 18
3.1 Estudo I – Efeito da hemodiálise na colapsabilidade das vias aéreas
superiores em pacientes com doença renal crônica: protocolo de estudo........18
3.1.1 Introdução ......................................................................................... 18
3.1.2 Materiais e Métodos .......................................................................... 20
3.1.3 Resultados ........................................................................................ 26
3.1.4 Discussão ......................................................................................... 26
3.2 Estudo II – Uma revisão sistemática sobre os distúrbios do sono em
pacientes com doença renal crônica submetidos a hemodiálise. .....................27
3.2.1 Introdução ......................................................................................... 27
3.2.2 Materiais e Métodos .......................................................................... 29
3.2.3 Resultados ........................................................................................ 29
3.2.4 Discussão ......................................................................................... 35
10
3.3 Estudo III – Sonolência excessiva diurna em pacientes com doença renal
crônica submetidos à hemodiálise. .................................................................. 42
3.3.1 Introdução ......................................................................................... 42
3.3.2 Materiais e Métodos .......................................................................... 43
3.3.3 Resultados ........................................................................................ 44
3.3.4 Discussão ......................................................................................... 47
3.3.5 Conclusão ......................................................................................... 50
3.4 Estudo IV– A colapsabilidade da via aérea superior pode ser influenciada
pelo índice de massa corporal em pacientes com apneia obstrutiva do sono?
3.4.1 Introdução ......................................................................................... 51
3.4.2 Métodos e resultados ........................................................................ 52
3.4.3 Discussão ......................................................................................... 54
3.5 Estudo V – Efeito da hemodiálise na colapsabilidade das vias aéreas
superiores em pacientes com doença renal crônica. ....................................... 56
3.5.1 Resultados ........................................................................................ 57
3.5.2 Discussão ......................................................................................... 58
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS ......................................................................... 60
5. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ........................................................... 61
6. APÊNDICES ................................................................................................ 73
6.1 Apêndice I – Efeito da hemodiálise na colapsabilidade das vias aéreas
superiores em pacientes com doença renal crônica: protocolo de estudo ....... 73
6.2 Apêndice II – Uma revisão sistemática sobre os distúrbios do sono em
pacientes com doença renal crônica submetidos a hemodiálise ...................... 94
11
6.3 Apêndice III – Sonolência excessiva diurna em pacientes com doença renal
crônica submetidos à hemodiálise ................................................................. 114
6.4 Apêndice IV – A colapsabilidade da via aérea superior pode ser
influenciada pelo índice de massa corporal em pacientes com apneia obstrutiva
do sono? ........................................................................................................ 122
7. ANEXOS .................................................................................................... 138
7.1 Anexo 1 – Parecer consubstanciado CEP................................................ 138
7.2 Anexo 2 – Termo de consentimento livre e esclarecido ........................... 142
7.3 Anexo 3 – REBEC .................................................................................... 143
12
LISTA DE TABELAS E QUADROS
Estudo II
Tabela 1: Estudos transversais que utilizaram a polissonografia padrão
durante a noite para diagnóstico de distúrbios do sono em doença renal
crônica ....................................................................................................... 31
Tabela 2: Ensaios clínicos que utilizaram a polissonografia padrão durante
a noite para diagnóstico de distúrbios do sono em doença renal crônica. . 33
Estudo III
Tabela 1: Características sociais e demográficas dos participantes. ......... 45
Tabela 2: Características clínicas dos pacientes. ...................................... 46
Estudo IV
Tabela 1: Dados antropométricos e função pulmonar ............................... 53
Estudo V
Tabela 1: Características da amostra. ....................................................... 57
13
LISTA DE FIGURAS
Estudo I
Figura 1: Fluxograma do estudo ................................................................ 21
Estudo II
Figura 1: Fluxograma do estudo ................................................................ 30
Estudo III
Figura 1: Escala de Sonolência Excessiva de Epworth.. ........................... 47
Estudo IV
Figura 1: Relação entre V0,2 e G1, G2 e G3. .............................................. 54
Estudo V
Figura 1: Fluxograma do estudo ................................................................ 56
14
LISTA DE ABREVIATURAS
ACS – Apneia Central do Sono
AOS – Apneia Obstrutiva do Sono
AS - Apnéia do Sono
DRC – Doença Renal Crônica
DRS – Distúrbios respiratórios do sono
DRT – Doença Renal Terminal
ES – Eficiência do sono
ESE – Escala de Sonolência de Epworth
HD – Hemodiálise
IAH – Índice de apneia-hipopneia
IDO – Índice de dessaturação de oxigênio
IMC – Índice de Massa Corporal
IPR – Índice de Perturbação Respiratória
IQV – Índice de Qualidade de Vida
MMII – Membros inferiores
MPP – Movimentos periódicos de perna
PNE – Pressão Negativa Expiratória
PSG – Polissonografia Basal Noturna
SED – Sonolência Excessiva Diurna
SPI – Síndrome de Pernas Inquietas
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TFG – Taxa de Filtração Glomerular
TTS - Tempo Total de Sono
VAS – Vias Aéreas Superiores
15
1.CONTEXTUALIZAÇÃO
Doença Renal Crônica
Atualmente, a doença renal crônica (DRC) é um dos mais graves
problemas de saúde pública. Alguns estudos epidemiológicos recentes
sugerem que aproximadamente um milhão de pessoas com DRC em fase
terminal realizam terapia de reposição em todo o mundo. O aumento de sua
prevalência em países desenvolvidos e em desenvolvimento a transformou em
uma epidemia global, justificada pelo aumento de casos de diabetes mellitus e
aumento da expectativa de vida da população (JURKOVITZ et al., 2012). A
DRC é definida como a presença de alterações nos rins ou na função renal por
mais de três meses. O estágio avançado da doença é conhecido como DRC
em hemodiálise (HD) ou DRC em estágio final, com perda progressiva e
irreversível da função renal (MOURA et al., 2009).
A DRC é classificada de acordo com a taxa de filtração glomerular
(TFG), recomendado pela Kidney Disease Outcomes Quality Initiative - Kidney
Foundation (EUA), que constitui a base para a gestão da doença em todo o
mundo, em cinco fases: fase 1, alteração dos rins com filtração glomerular
normal ou aumentada (TFG ≥ 90 mL/min); fase 2, alteração dos rins, com
discreta redução da taxa de filtração glomerular (60-89 mL/min); estágio 3,
redução moderada da TFG para 30 a 59 mL/min; estágio 4, redução grave da
filtração glomerular (15 a 29 mL/min) e estágio 5, insuficiência renal com TFG
<15 mL/minutos. No estágio 5 é mandatória a terapia dialítica através da HD ou
diálise peritoneal (MULA-ABED et al, 2012).
As comorbidades mais frequentes observadas em pacientes com DRC
incluem a diabetes mellitus tipo 2 (JURKOVITZ et al., 2012), dislipidemia,
doença coronariana, insuficiência cardíaca; (ZOCCALI et al., 2004; WEINER et
al., 2004), hipertensão arterial sistêmica (DRAGER et al., 2009; NIETO et al.,
2000), distúrbios respiratórios (NIETO et al., 2000; MCINTYRE et al., 2009),
estresse (MIYAZAKI et al., 2010), depressão (KIMMEL et al., 2000; CHILCOT
et al., 2008; MIYAZAKI et al., 2010), ansiedade (FARIES et al., 2000) e apneia
obstrutiva do sono (AOS) (BEECROFT et al., 2007).
16
Doença Renal Crônica e Sono
A prevalência dos distúrbios do sono em pacientes com DRC é de 40%
a 80%, sendo mais elevada do que na população em geral. Dentre estes
distúrbios, destacamos a presença de movimentos periódicos das pernas
durante o sono e a AOS (JUNG et al., 2010). A AOS é um distúrbio respiratório
caracterizado pelo colapso total ou parcial das vias aéreas superiores (VAS)
durante o sono. A AOS tem sido considerada como a terceira doença do
sistema respiratório mais importante e difundida em todo o mundo,
comprometendo de 3% a 7% da população masculina e 2% a 5% da população
de mulheres entre os 40 e os 65 anos de idade (PUNJABI et al., 2008).
No Brasil, de acordo com um recente estudo epidemiológico realizado na
cidade de São Paulo foi observada uma prevalência de 24,8% nos homens e
9,6% nas mulheres considerando um IAH ≥ 15. Para um IAH ≥ 5 esta
prevalência aumenta para 40% no sexo masculino e 26% para o sexo feminino
(TUFIK et al., 2010). Em um estudo realizado na cidade de Lausanne na Suiça,
envolvendo 2121 indivíduos foi observada uma prevalência de 50% nos
homens e 23% nas mulheres, utilizando um IAH ≥ 15 (HEINZER ET AL., 2015).
Em pacientes renais crônicos, a presença de distúrbios respiratórios do
sono pode estar associada ao aumento da pressão arterial e hipertrofia de
ventrículo esquerdo. Alguns autores também atribuem a alta incidência de AOS
nessa população, à instabilidade do sistema respiratório, decorrente de um
controle urêmico debilitado (SIM et al., 2010; ELIAS et al., 2013). Outro fator
importante, que tem sido investigado recentemente é que a AOS apresenta
uma maior prevalência em pacientes edemaciados, como pacientes com
insuficiência cardíaca e em estágio final de doença renal, quando comparados
a população em geral.
Dessa forma, os fluídos fisiológicos acumulados nos membros inferiores
durante o dia, devido a força de gravidade, migram para a região do tórax e do
pescoço quando em decúbito durante o sono. Portanto, a retenção de liquido
no corpo pode aumentar o risco para a AOS (YUMINO et al., 2010; ELIAS et
al., 2011).
17
Além disso, foi evidenciado em indivíduos saudáveis, não obesos, que a
coluna de liquido que migra dos membros inferiores (MMII) para as regiões
tóraco-abdominal e cervical, quando o indivíduo assume a postura de decúbito,
está diretamente associada ao aumento da circunferência do pescoço, mesmo
que o indivíduo não se apresente edemaciado. O deslocamento dos fluidos dos
MMII para a porção superior do tórax pode causar distensão de grandes veias
do pescoço e/ou edema de tecidos moles peri-faringeais, predispondo a
obstrução das VAS (SU et al., 2008).
O aumento do grau de colapsabilidade das VAS é uma característica
comum observada em pacientes com AOS, predispondo a uma obstrução total
ou parcial durante o sono (KIRKNESS et al., 2011). Dessa forma, podemos
deduzir que pacientes com DRC em estado terminal, com insuficiência
cardíaca e hipertensão apresentam uma maior predisposição à obstrução de
VAS (ELIAS et al., 2011).
1.1 Justificativa
A prevalência da DRC vem crescendo em todo o mundo e
consequentemente as suas co-morbidades. A AOS é muito comum na
população em geral é mais prevalente em pacientes com DRC. Suas principais
consequências são o aumento do risco de acidentes de trabalho e de trânsito
devido à sonolência excessiva diurna (SED) causada pela fragmentação do
sono e o risco de doenças cardiovasculares, devido à hipóxia repetitiva, a
ativação do sistema nervoso simpático e inflamação sistêmica.
Em contraste, a apneia central do sono (ACS) é menos frequente na
população em geral. Embora a sua patogênese seja multifatorial, a prevalência
de ambas AOS e ACS é maior em pacientes que apresentam retenção de
fluídos corporais, especialmente a insuficiência cardíaca, onde estas patologias
estão associadas a um aumento do risco de mortalidade.
18
Este quadro clínico sugere que a retenção de fluidos pode contribuir
para a patogênese da AOS e ACS. Durante o dia, por estarmos geralmente em
pé ou sentados, os fluidos corporais acumulam-se nos espaços intravasculares
e intersticiais dos MMII devido a ação da gravidade e ao deitar-se durante a
noite, esta coluna de líquido se redistribui novamente devido à gravidade e a
nova postura. Parte deste volume acumula-se nas regiões circunvizinhas das
VAS, aumentando a pressão extraluminal dos tecidos moles,
consequentemente predispondo o seu colapso durante o sono.
Em pacientes com insuficiência cardíaca, o aumento do volume de
líquido no tórax durante a noite produz edema pulmonar, provocando a
hiperventilação e hipocapnia, levando a PaCO2 abaixo do limiar apneico,
causando a ACS. Nossa hipótese é que o ganho de peso devido à sobrecarga
de volume observada no período interdialítico, irá exercer uma influência
positiva no grau de colapsabilidade das VAS predispondo à AOS em pacientes
com DRC.
2. OBJETIVOS
2.1 Geral
Verificar o grau de colapsabilidade das VAS através do teste de pressão
negativa expiratória (PNE) em pacientes com DRC submetidos a HD.
2.2 Específicos
- Verificar a prevalência dos distúrbios do sono em pacientes com DRC
submetidos a HD;
- Verificar a presença de SED em pacientes com DRC submetidos a HD;
- Verificar se existe relação entre o grau de colapsabilidade das VAS e o
índice de massa corporal (IMC), circunferência de pescoço e peso corporal.
19
3. RESULTADOS
3.1 – Estudo I
Efeito da hemodiálise na colapsabilidade das vias aéreas superiores em
pacientes com doença renal crônica: um protocolo de estudo.
3.1.1 Introdução
A prevalência da DRC aumentou substancialmente na última década, se
tornando um problema mundial de saúde pública. (CORESH et al., 2007) A
DRC apresenta uma alta taxa de morbi-mortalidade e representa um alto custo
para os sistemas de saúde (EINOLLAHI et al., 2015). Além disso, a diabetes
tipo 2 e a hipertensão são os dois fatores de risco melhor estabelecidos para a
DRC, associados a uma crescente prevalência, impulsionada pela epidemia da
obesidade.
Apesar das implicações da DRC para a saúde pública, ainda se observa
uma compreensão incompleta dos fatores responsáveis pelo seu
desenvolvimento e sua progressão. Em particular, a grande variabilidade inter
individual na evolução da DRC permanece pouco compreendida. A obesidade,
a dislipidemia, a inflamação e o tabagismo são fatores de risco conhecidos,
sendo apenas uma parte das características individuais que influenciam na
progressão da DRC (YO et al., 2003; TUREK et al., 2012).
Os distúrbios do sono são muito comuns em pacientes com DRC
submetidos à diálise. A qualidade do sono é um preditor de qualidade de vida e
risco de mortalidade em pacientes com DRC em HD (EDALAT-NEJAD et al.,
2014). Aproximadamente 50 a 80% destes apresentam algum distúrbio do
sono, contribuindo para uma prevalência cinco vezes mais elevada do que na
população em geral (ELIAS et al., 2012). Os distúrbios do sono mais frequentes
nesta população de pacientes são insônia, SED, movimentos periódicos dos
membros e AOS (LOSSO et al., 2015). A SED é um problema particularmente
importante, com efeitos negativos significativos na qualidade de vida e estado
de saúde funcional (PARKER et al., 2003).
20
Em pacientes com DRC, a presença de distúrbios respiratórios do sono
(DRS) pode ser associada ao aumento da pressão arterial periférica e
hipertrofia ventricular esquerda. Alguns autores também atribuem a alta
incidência de AOS nessa população de pacientes a instabilidade do sistema
respiratório causada por alterações no controle urêmico (ELIAS et al., 2013).
Uma maior prevalência de AOS tem sido observada na população com
DRC, quando comparada com a população geral, principalmente, em pacientes
submetidos à diálise ou transplante renal e naqueles com DRC em estágio
inicial. O mecanismo subjacente a esta associação é diferente para cada tipo
de doença renal. Acredita-se que o volume de líquido extracelular e os
distúrbios metabólicos que caracterizam o estado urêmico possam contribuir
para a AOS nesta população. Por sua vez, a AOS causa alterações renais
diretas devido as alterações hemodinâmicas, estresse isquêmico ou devido a
uma condição intermediária, como hipertensão, predispondo a uma DRC
precoce e ou um quadro de proteinúria. (SIM et al., 2010).
Outro fator importante, recentemente investigado, é a maior prevalência
de AOS em pacientes edemaciados com insuficiência cardíaca e DRC
submetidos a HD em comparação com a população em geral. Assim, o
excesso de fluido acumulado nos MMII durante o dia pode migrar para a região
do tórax e pescoço, quando na posição horizontal durante o sono. Portanto, a
retenção de líquido pode aumentar o risco de desenvolvimento de AOS
(YUMINO et al., 2010; ELIAS et al., 2012).
Além disso, foi demonstrado que em indivíduos saudáveis, não obesos,
a quantidade de líquido que migra a partir dos MMII, quando o indivíduo
assume uma postura reclinada, está diretamente relacionada ao aumento da
circunferência do pescoço, mesmo que o indivíduo não apresente edema. O
deslocamento dos fluidos localizados nos membros inferiores para a parte
superior do tórax pode causar distensão dos grandes vasos do pescoço e/ou
edema dos tecidos moles circunjacentes a faringe, predispondo à obstrução
das VAS (SU et al., 2008).
21
Um aumento no grau de colapsabilidade das VAS consequentemente
potencializando o risco de obstrução durante o sono é uma característica
comum em pacientes com AOS (KIRKNESS et al., 2011). Assim, os pacientes
com DRC submetidos a HD associado a insuficiência cardíaca e hipertensão
apresentam uma maior predisposição a obstrução das VAS (ELIAS et al.,
2012). A hipótese deste estudo é a de que em pacientes com DRC submetidos
a HD, a sobrecarga de fluídos fisiológicos deslocados a partir dos MMII para a
região tóraco-abdominal e cervical durante a noite, aumentando a pressão
extraluminal poderá contribuir para o colapso das VAS predispondo a AOS.
Portanto, é importante que os profissionais de saúde, especialmente os
fisioterapeutas, saibam reconhecer as manifestações precoces dos DRS nesta
população, para que possam intervir no sentido de melhorar a qualidade de
vida com base na atuação fisioterapêutica apropriada através do uso do
suporte ventilatório não-invasivo.
Os objetivos do presente estudo são avaliar a circunferência do pescoço
e verificar o grau de colapsabilidade das VAS através do teste de PNE em
pacientes com DRC submetidos a HD.
3.1.2 Materiais e métodos
Será realizado um ensaio clinico não-randomizado, cego, no Laboratório
do Sono do Programa de Mestrado e Doutorado em Ciências da Reabilitação
da Universidade Nove de Julho - UNINOVE, São Paulo (SP), Brasil, Centro de
Nefrologia Zona Norte, São Paulo (SP), Brasil e Serviço de Hemodiálise da
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil. O protocolo
deste estudo foi registrado nos US National Institutes of Health Clinical Trials
Registry: NCT02390193. O fluxograma do protocolo de estudo pode ser
visualizado na Figura 1. O protocolo seguiu as diretrizes "Recommendations for
Intervention Trials (SPIRIT) (CHAN et al., 2013).
22
Figura 1: Fluxograma do estudo de acordo com o SPIRIT.
O estudo será conduzido de acordo com os padrões éticos
estabelecidos na Declaração de Helsinki de 1964 (tal como revista em Hong
Kong em 1989, e de Edimburgo, na Escócia, em 2000) e está em conformidade
com o Diretrizes e Normas Reguladoras de Pesquisa Envolvendo Seres
Humanos do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde, emitidas em
dezembro de 2012, sendo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade de Nove de Julho (Brasil) sob processo nº. 368856/2010. Todos
os procedimentos do estudo serão confidenciais, sendo que os participantes
envolvidos no estudo assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido
(TCLE), sendo permitido o afastamento do estudo a qualquer momento, sem
ônus.
23
Serão incluídos pacientes com DRC, de ambos os sexos, com idade
entre 18 e 80 anos; candidatos a transplante renal e em HD, nível cognitivo
suficiente para entender os procedimentos e seguir as instruções, ausência de
demência ou doenças psiquiátricas refratárias aos tratamentos que levem a
uma incapacidade de fornecer assinatura do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE).
Serão excluídos do estudo, os pacientes com anomalias craniofaciais,
que já se encontravam em tratamento ativo para AOS, presença de obstrução
intratorácica, doença neuromuscular, etilista e/ou usuários de drogas.
O cálculo da amostra não foi realizado devido ao fato de que não foi
encontrado na literatura um estudo similar que avaliasse a variação dos valores
do teste da PNE pré- e pós HD em pacientes com DRC. Assim, será realizado
um estudo piloto com pacientes para calcular o tamanho da amostra. Os
pacientes serão recrutados a partir do Centro de Nefrologia Zona Norte -
CENENORTE, São Paulo (SP), Brasil e Serviço de Hemodiálise da Santa Casa
de Misericórdia de São Paulo, São Paulo (SP).
Não será possível randomizar os pacientes neste protocolo de estudo
devido ao fato de que pacientes com DRC não podem ficar sem realizar as
sessões de HD, necessitando da intervenção para a sua sobrevivência. A
análise dos dados será realizada de forma cega, significando que o
pesquisador que analisará os resultados do teste PNE não saberá se as
avaliações foram realizadas antes ou após as sessões de HD.
Os pacientes com DRC serão avaliados clinicamente e os testes de
função pulmonar realizados para excluir aqueles com obstrução intratorácica.
Os pacientes incluídos no estudo serão submetidos ao teste de PNE antes e
após a sessão de HD. Os pacientes também serão convidados a ir ao
laboratório do sono para realizarem a polissonografia basal noturna (PSG).
24
Avaliação clinica
A avaliação clínica incluirá a verificação da altura (cm) e do peso
corporal (kg) através de uma balança eletrônica modelo 200/5 (Welmy Industria
e Comercio Ltda, São Paulo, Brasil). A circunferência do pescoço (cm) será
medida em torno da cartilagem cricóide (GABRIELSEN et al., 2011) com fita
métrica (7 mm de largura) e o IMC calculado utilizando a fórmula peso/altura
(PUNJABI et al., 2008). Também serão verificados os valores de pressão
arterial periférica, frequência respiratória, frequência cardíaca e saturação
periférica de oxihemoglobina, antes, durante e depois de cada sessão e os
demais dados clínicos obtidos a partir dos prontuários médicos.
Testes de função pulmonar
Os testes de função pulmonar serão realizados no Laboratório de Sono
da Universidade de Nove de Julho utilizando o espirometro KoKo PFT (NSPIRE
Health, Inc., Louisville, CO, EUA) de acordo com as diretrizes para a realização
de testes de função pulmonar estabelecidas pelo Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia (PEREIRA et al., 2002) e European Respiratory
Society (QUANJER et al., 2002).
Os pacientes realizarão o teste de função pulmonar na posição sentada
confortável, com o tronco em um ângulo de 90º em relação as coxas, sem o
apoio do membro superior. A calibração do instrumento será realizada antes de
cada sessão de testes através de uma seringa de 3 litros. Todos os testes
serão realizados por um fisioterapeuta, treinado, visando a máxima cooperação
do paciente e operando o equipamento corretamente, no sentido de assegurar
resultados padronizados e reprodutíveis (PEREIRA et al., 2002). Os testes
serão interpretados por um pneumologista da equipe de pesquisa.
25
Teste da pressão expiratória negativa
Os testes de PNE serão realizados antes e depois dos procedimentos
de HD. O teste PNE será realizado através da aplicação de uma pressão
negativa de -10cmH2O na cavidade oral durante a expiração. Todas as
manobras são realizadas com o paciente acordado e utilizando um clipe nasal.
Este é um teste prático realizado durante a vigília, que requer pouca
cooperação do paciente. Na ausência de limitação de fluxo expiratório (LFE), a
aplicação da PNE gera um aumento do gradiente de pressão entre os alvéolos
e a abertura da cavidade oral causando um aumento do fluxo expiratório.
A pressão negativa é gerada por um sistema protótipo composto de um
amplificador de ar (EXAIR, Cincinnati, Ohio, EUA), acoplado a um cilindro de ar
comprimido através de uma válvula de solenoide Modelo 95.004 (Norgreen
Ltd., Vimercate, MI, Itália), operada eletricamente, ativada de maneira
automática com um intervalo de abertura de 2 segundos e controlada por um
software. Um pneumotacógrafo modelo 3830 (Hans Rudolph, Kansas City, MO,
EUA) é ligado ao amplificador de ar e o bocal para mensurar o fluxo de ar na
cavidade oral através de transdutores de pressão modelo PCLA02X5
(Sensortechnics GmbH, Puchheim, Alemanha).
Os testes serão realizados com o paciente acordado, sentado
confortavelmente com o pescoço em posição neutra, devido ao fato de que tem
sido documentado que a posição da cabeça tem uma influência sobre a
colapsibilidade das VAS (ISONO et al., 2004), após pelo menos quatro ciclos
de normalização do padrão ventilatório e utilizando um clipe nasal. Os testes de
PNE foram realizado de 6 a 8 vezes por indivíduo e após a análise foi realizada
a média dos valores obtidos. Os sinais de fluxo de ar e pressão na cavidade
oral são transferidos através de um filtro passa-baixa e amostrados a 200 Hz,
sendo apresentados em tempo real no monitor e armazenados no computador
para serem analisados posteriormente. A análise dos sinais e o controle de
abertura da válvula solenóide são realizados através do software LabVIEW 8.2
(National Instruments Austin, TX, EUA), desenvolvidos pelo Consiglio
Nazionale delle Ricerche (CNR), Istituto de Biomedicina e Imunologia Molecular
"A. Monroy" (ROMANO et al., 2011).
26
O aumento da pressão durante a expiração produz um pico de fluxo,
imediatamente seguido por uma queda rápida de grau variado. O grau de
colapsibilidade das VAS é verificado através da limitação do fluxo expiratório
(ΔѶ), expressa como a percentagem de pico de fluxo imediatamente após a
administração da PNE na cavidade oral (ROMANO et al., 2011).
Para evitar possíveis reflexos e reações voluntárias dos pacientes ao
estímulo de pressão, um fluxo mínimo é identificado durante os primeiros 200
ms de aplicação da PNE. A colapsabilidade das VAS preferencialmente é
avaliada através da verificação da queda de fluxo expiratório imediatamente 0,2
segundos após a administração da PNE, comumente denominada de V0,2s.
Estes valores são expressos como uma percentagem da média do volume
inspiratório de três respirações anteriores à administração da PNE. Os volumes
verificados são aceitos apenas quando a diferença entre inspiração e expiração
para cada uma das três respirações for inferior a 10%. Os valores de V0,2 são
calculados como a média de quatro verificações. (ROMANO et al., 2011).
Intervenção
As sessões de HD diurna são realizadas de acordo com o padrão
internacional da clínica de nefrológica. Os pacientes com DRC, a serem
incluídos neste estudo são submetidos regularmente às sessões de HD, três
vezes por semana, com uma duração de 4 horas, observando uma TFG de 250
ml/L de fluxo sanguíneo e de 500ml/min de dialisado, tamponado com
bicarbonato com 1,25 mmol/L de cálcio ionizado a uma temperatura de 36.5º C.
A quantidade de ultrafiltração para cada sessão de HD é decidida pelo
peso seco individual. Além disso, os pacientes não têm permissão para alterar
a medicação ou iniciar novos medicamentos, em particular, agentes anti-
plaquetários, inibidores da enzima de conversão da angiotensina e
betabloqueadores.
27
Análise estatística
Será utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov para verificar a
distribuição da amostra. A análise descritiva será realizada com dados
expressos em médias e desvios-padrão ou medianas e intervalos de confiança
de 95%. Serão realizadas correlações de Pearson ou Spearman, para a
verificação de possíveis associações entre os valores das variáveis fisiológicas
e os valores de fluxo expiratório pré e pós HD. O teste t de Student será
utilizado para comparações entre indivíduos. As análises estatísticas serão
realizadas utilizando o software SPSS versão 23.0 (IBM Co, Armonk, EUA).
3.1.3 Resultados
Os resultados do presente estudo serão apresentados no estudo V,
onde as fases deste protocolo de estudo estão sendo executadas.
3.1.4 Discussão
A prevalência de DRC e suas comorbidades associadas são crescentes
em todo o mundo. A AOS é muito comum na população em geral e mais
prevalente em pacientes com DRC submetidos a HD. As principais
consequências da AOS são um risco aumentado de acidentes de trabalho e de
trânsito devido à sonolência diurna excessiva causada pela fragmentação do
sono e o risco de doenças cardiovasculares, devido à hipóxia repetitiva, a
ativação do sistema nervoso simpático e inflamação sistêmica.
A prevalência de AOS é maior em pacientes que apresentam retenção
de líquidos no organismo, em especial aqueles com insuficiência cardíaca. Isto
sugere que a retenção de fluidos contribui para a patogênese da AOS e ACS e
que estes distúrbios estão associados a um risco aumentado de mortalidade.
Durante o dia, as pessoas se encontram frequentemente em uma posição de
pé, ocorrendo acumulo dos fluidos corporais nos MMII devido à atuação da
força de gravidade. Ao se deitar à noite, esta coluna de líquido é redistribuída
devido à gravidade. Uma quantidade considerável deste volume líquido se
acumula nas regiões adjacentes as VAS, gerando um aumento da pressão
extraluminal devido aos tecidos moles da região cervical e consequentemente
aumentando o risco de colapso das VAS durante o sono.
28
3.2 – Estudo II
Uma revisão sistemática sobre os distúrbios do sono em pacientes com
doença renal crônica submetidos a hemodiálise.
3.2.1 Introdução
Atualmente, a doença renal crónica (DRC) é um dos mais graves
problemas de saúde pública. Alguns estudos epidemiológicos recentes
sugerem que cerca de um milhão de pessoas com doença renal terminal (DRT)
realizam a terapia de substituição em todo o mundo. O aumento da prevalência
em países desenvolvidos e em desenvolvimento tornou uma epidemia global
justificada pelo aumento do número de casos de diabetes mellitus e aumento
da expectativa de vida da população. (JURKOVITZ et al., 2012)
As comorbidades mais comuns observados em pacientes com DRC
incluem diabetes mellitus tipo 2 (JURKOVITZ et al., 2012), dislipidemia, doença
arterial coronariana, insuficiência cardíaca (ZOCCALI et al., 2004; WEINER et
al., 2004), hipertensão (NIETO et al., 2000; DRAGER et al., 2009), distúrbios
respiratórios (NIETO et al., 2000; MCINTYRE et al., 2009), estresse (MIYAZAKI
et al., 2010), depressão (KIMMEL et al., 2000; CHILCOT et al., 2008;
MIYAZAKI et al., 2010), ansiedade (FARIES et al., 2000) e apnéia obstrutiva do
sono (OSA) (BEECROFT et al., 2007).
Apneia do sono obstrutiva (AOS) é um importante problema médico, e
estima-se afetar até 15-30% de adultos do sexo masculino e até 5-15% de
adultos do sexo feminino (YOUNG et al., 2009; PEPPARD et al., 2013). É
caracterizada por obstruções repetitivas das vias aéreas superiores durante o
sono, causando frequentemente dessaturação de oxigênio. Isso induz
despertares recorrentes, resultando em fragmentação do sono e sonolência
excessiva diurna.
No Brasil, de acordo com um recente estudo epidemiológico observou-
se uma prevalência de 24,8% nos homens e 9,6% para as mulheres
considerando um IAH ≥ 15. Para um IAH ≥ 5 esta prevalência aumenta para
40% do sexo masculino e 26% no sexo feminino (TUFIK et al., 2010).
29
Em um estudo realizado na cidade de Lausanne, na Suíça, envolvendo
2121 indivíduos, observou-se uma prevalência de 50% nos homens e 23% em
mulheres considerando um IAH ≥ 15 (HEINZER et al., 2015). A prevalência de
distúrbios do sono em pacientes com DRC é de 40% a 80%, mais elevada do
que na população em geral. Entre essas doenças, destaca-se a presença de
movimentos periódicos das pernas durante o sono e OSA (JUNG et al., 2010).
Podemos atribuir essa alta prevalência de disturbios respiratórios do
sono (DRS) (50%) em pacientes em hemodiálise (HD) devido ao
comprometimento na estabilidade das vias aéreas superiores (líquido
extracelular sobrecarga de volume) (HANLY et al., 2004; BEECROFT et al.,
2009), a instabilidade no controle ventilatório (alteração na quimiosensitividade
central e periférica) e redução do tonus muscular das vias aereas superiores
(uremia), (KIMMEL et al., 1989; MENDELSON et al., 1990; FLETCHER et al.,
1993; KRAUS et al., 1997; ZOCCALI et al., 2001). Os fatores de risco de DRS
na população em geral, tais como a idade avançada, sexo masculino,
obesidade, tabagismo, o aumento da circunferência do pescoço e diabetes
também são prevalentes na população com DRC (YOUNG et al., 2002). Os
DRS tem sido associados ao aumento do risco cardiovascular, e podem
contribuir para a morbidade e mortalidade de pacientes com estágios
avançados (4 a 5) da DRC ou em HD (ZOCCALI et al., 2002).
Embora um certo número de estudos demonstraram uma substancial
presença de apneia do sono em pacientes submetidos a HD, estes são
limitados por pequenas amostras de estudo (MENDELSON et al., 1990;
WADHMA et al., 1992; BENZ et al., 1999; VENMANS et al., 1999 CHAN et al.,
2004), pelo uso de monitoramento cardiorespiratório, (VENMANS et al., 1999;
KUHLMANN et al., 2000; SANNER et al., 2002) pelo estudo de populações
com generalização limitada para pacientes em HD atendidos nos Estados
Unidos (JUNG et al., 2005), por uma subpopulação muito selecionada de
pacientes de diálise sem sintomas de disturbios do sono (PARKER et al.,
2003), ou por amostras do estudo, que em grande parte foram compostos por
pacientes assintomáticos (MILLMAN et al., 1985; KIMMEL et al.,1989; BENZ et
al., 1999).
30
Por isso, é crucial melhor compreender a prevalência e os fatores de
risco para DRS em pacientes com DRC submetidos à HD. Portanto, justifica
uma revisão sistemática que pode mostrar o estado atual da arte. Este
conhecimento permite que os profissionais de saúde, especialmente
fisioterapeutas, busquem novas estratégias para lidar com estes pacientes, a
fim de reduzir a morbilidade e mortalidade e melhorar a qualidade de vida. O
presente estudo tem como objetivo fornecer uma visão completa da literatura e
de identificar a presença de distúrbios do sono em pacientes com doença renal
terminal submetidos a HD.
3.2.2 Materiais e métodos
Inicialmente, uma pesquisa por computador foi realizado por dois
revisores independentes nas bases de dados Medline, LILACS e Scielo -
Biblioteca Virtual em Saúde – desde a decada de 80 até novembro de 2015. A
combinação dos seguintes termos do Medical Subjects Headings (MESH)
foram usados na pesquisa ("sono "ou" distúrbios do sono "OR" apnéia
obstrutiva do sono ") e (" diálise renal "OR" hemodiálise "OR" diálise ").
Na primeira fase da pesquisa foram incluídos artigos de acordo com o
título, resumo e palavras-chave, enquanto na segunda etapa foram avaliadas
quanto ao teor do manuscrito. Foram incluídos no final da analise, artigos com
pacientes com mais de 18 anos de idade, em doença renal terminal submetidos
a hemodiálise, que descrevem o uso de polissonografia basal noturna (PSG)
para o diagnóstico de distúrbios do sono. Esta revisão sistemática seguiu os
critérios descritos na declaração PRISMA (LIBERATI et al., 2009).
3.2.3 Resultados
31
Seleção dos estudos e características
Foram encontrados 1126 artigos que atendam aos critérios de inclusão
previamente estabelecidos. Dentre estes, foram excluídos 796 artigos, porque
eles não estavam no idioma Inglês, os pacientes não foram submetidos a
hemodiálise, e os estudos não eram ensaios clínicos ou transversais. Depois
que os artigos foram lidos por completo, foram excluídos 312 estudos, por não
terem sido realizados com PSG e por serem duplicados.
Os 18 estudos restantes foram compostos por 8 ensaios clínicos e 10
estudos transversais e foram incluídos para uma análise mais aprofundada. Os
resultados e desfechos de todos os estudos incluídos estão resumidos na
tabela 1 e na tabela 2 e será discutido daqui em diante. Na seqüência, foi
realizada uma análise detalhada dos 18 artigos que utilizaram o PSG durante a
noite, sendo considerada o método padrão-ouro no diagnóstico de distúrbios do
sono. As etapas da busca podem ser verificadas na Figura 1.
Figura 1: Fluxograma do estudo
32
Tabela 1: Estudos transversais que utilizaram a polissonografia padrão durante a noite para diagnóstico de distúrbios do sono em
doença renal crônica.
Autor, ano Titulo Amostra Resultados Conclusão
Hanly et al, 2001
Improvement of sleep apnea in patients with chronic renal failure who undergo nocturnal hemodialysis.
Os sujeitos foram submetidos tanto à HD convencional quanto a HD noturna. (n=14).
IAH diminuiu durante a fase de HD noturna.
HD noturna corrige a apnéia do sono associada à insuficiência renal crônica.
Sanner et al, 2002 Sleep-related breathing disorders impair quality of life in haemodialysis patients.
Pacientes com DRC submetidos a HD (n=46).
Vinte e um pacientes apresentaram DRS clinicamente significativos com uma mediana do IAH de 13,3 eventos/hora.
Vinte e sete (22,7%) dos 119 pacientes tiveram AS com sintomas subjetivos, tais como sonolência diurna e roncos.
Parker et al, 2003 Daytime Sleepiness in Stable Hemodialysis Patients.
Pacientes com DRC submetidos a HD (n=46).
Índices mais elevados de SA e despertares breves correlacionada significativamente com o aumento fisiológico, mas não subjetivo, da sonolência.
A sonolência diurna é comum em pacientes em HD e pode ser grave, apesar da ausência de fatores de risco clínicos óbvios.
Parker et al, 2003
Nocturnal sleep, daytime sleepiness, and quality of life in stable patients on hemodialysis.
Pacientes com DRC submetidos a HD (n=46).
Melhor qualidade do sono e menos sonolência diurna são associados com a melhoria da qualidade de vida em pacientes estáveis em HD.
Baixa qualidade de sono noturno e aumento da sonolência diurna são associados com a diminuição da qualidade de vida em pacientes em HD.
Jung et al, 2005
Sleep Apnea, Coronary Artery Disease, and Antioxidant Status in Hemodialysis Patients.
Pacientes com DRC submetidos a HD (n=26).
A calcificação da artéria coronária está associada com a gravidade da AS.
Dessaturação de oxigênio desencadeada por AS está associada com doença arterial coronariana grave.
Miskowiec et al, 2006
Prevalence of sleep apnea syndrome in hemodialyzed patient with end stage renal disease.
Pacientes com DRC submetidos a HD, realizaram PSG na noite antes de HD (n = 17) e na noite após a HD (n = 11).
Sete pacientes apresentaram AS nas duas noites durante o PSG.
O HD não altera a prevalência de AOS em DRC.
33
Tada et al, 2007 The predictors of central and obstructive sleep apnoea in haemodialysis patients.
Pacientes com DRC submetidos a HD (n=30).
Quarenta e um pacientes apresentaram AS, vinte e sete tiveram AS com sintomas como sonolência diurna e roncos.
Há uma alta prevalência de AS em pacientes em HD. Uma boa gestão destes fatores pode melhorar AS nos pacientes em HD.
Jung et al, 2010
Nocturnal Hypoxemia and Periodic Limb Movement Predict Mortality in Patients on Maintenance Hemodialysis.
Pacientes com DRC submetidos a HD (n=30).
A mediana do IAH e PLM índice foi de 22 e 36,9 eventos/hora, respectivamente.
Hipoxemia noturna e MPP durante o sono, foram associados com um risco aumentado de morte em pacientes com DRC em HD.
Elias et al, 2012
Rostral overnight fluid shift in ESRD renal disease: relationship with obstructive sleep apnea.
Pacientes com DRC submetidos a HD (n=26).
A mudança no volume do fluido perna correlacionado com o tempo de apnéia e hipopnéia e da circunferência do pescoço.
Mudança fluido rostral noturna está associada com a gravidade da AOS na DRC em HD.
Elias et al, 2013
Relationship of pharyngeal water content and jugular volume with severity of obstructive sleep apnea in renal failure.
Pacientes com DRC submetidos a HD (n=20).
Foi encontrada uma correlação positiva entre o IAH e o volume interno da veia jugular e do teor de água das mucosas das vias aéreas superiores.
Sobrecarga hídrica aumentar o volume veia jugular interna e o teor de água das mucosas das vias aéreas superiores contribuindo para a patogênese de AOS em pacientes com insuficiência renal terminal.
Legenda: IAH: índice de apnéia-hypopneia; HD: hemodiálise, DRC: doença renal cronica em hemodialise, AS: apnéia do sono, QV: qualidade de vida, AOS:
apnéia obstrutiva do sono, DRC: doença renal crônica, MPP: movimento periodicos de pernas, DRS: disturbios respiratórios do sono.
34
Tabela 2: Ensaios clínicos que utilizaram a polissonografia padrão durante a noite para diagnóstico de distúrbios do sono em
doença renal crônica.
Autor, ano Titulo Amostra Resultados Conclusão
Parker et al, 2005
Polysomnographic measures of nocturnal sleep in patients on chronic, intermittent daytime haemodialysis vs those with chronic kidney disease.
Grupo de pacientes com DRC submetidos a HD (n=16) e grupo DRC (n=8).
Ambos os grupos tinham reduzido tempo total de sono e eficiência do sono.
Os distúrbios do sono de pacientes com DRC e aqueles que recebem crônica, intermitente durante o dia HD podem ter diferentes etiologias.
Lee et al, 2006
A secondary analysis of racial differences in periodic leg movements in sleep and ferritin in hemodialysis patients.
Pacientes Africano-Americanos com DRC submetidos a HD (n = 36), pacientes caucasianos com DRC submetidos a HD (n = 10).
Pacientes afro-americanos em HD tiveram maior ferritina e menor MPP do que os caucasianos
MPP foram menos comuns na população Africano-Americana, sugerindo uma vulnerabilidade genética diferenciada.
Unruh et al, 2006
Sleep Apnea in Patients on Conventional Thrice-Weekly Hemodialysis: Comparison with Matched Controls from the Sleep Heart Health Study.
Grupo de pacientes com DRC submetidos a HD (n=46) e grupo de função renal normal (n=137).
Pacientes com DRC em HD tiveram uma maior freqüência de despertares por hora e IAH, e uma maior percentagem do TTS com uma saturação de oxigênio abaixo de 90%.
Houve uma forte associação de HD com DRS grave e hipoxemia noturna independente da idade, IMC e a maior prevalência de doenças crônicas.
Beecroft et al, 2007
Pharyngeal narrowing in end-stage renal disease: implications for obstructive sleep apnoea.
Grupo de pacientes com DRC submetidos a HD (n=44) e grupo de função renal normal (n=41).
A faringe é mais estreita nos pacientes submetidos à HD do que em indivíduos com função renal normal.
A via aérea superior mais estreito pode contribuir para a patogênese da apnéia do sono em pacientes dependentes de diálise.
Unruh et al, 2008
Subjective and Objective Sleep Quality in Patients on Conventional Thrice-Weekly Hemodialysis: Comparison With Matched Controls From the Sleep Heart Health Study.
Grupo de pacientes com DRC submetidos a HD (n=46) e grupo de função renal normal (n=137).
Não houve associação entre o tempo de sono diagnosticado pela PSG e tempo de sono auto-referida ou entre o SED e a gravidade da AS na população HD.
Insuficiência renal tratados com três vezes por semana com HD é significativamente associada com uma má qualidade do sono objetiva e subjetiva.
35
Enomoto et al, 2008.
Clinical Characteristics of Restless Legs Syndrome in End-Stage Renal Failure and Idiopathic RLS Patients.
Pacientes com MPP uremicos (n = 15) e Pacientes com MPP idiopatico (n = 20).
O Índice de MPP foi significativamente maior no grupo de SPI uremica
SPI de origem uremica parece deteriorar-se mais rapidamente e tornar-se mais grave do que SPI idiopáticas.
Loewen et al, 2009 Sleep Disruption in Patients with Sleep Apnea and End-Stage Renal Disease.
Grupo de pacientes com DRC submetidos a HD (n=12) e grupo de função renal normal (n=18).
A prevalência de despertares relacionados a SPI foi maior em pacientes com DRC em HD.
A co-existência de MPP é uma fonte adicional de perturbação do sono em pacientes com DRC em HD e AS.
Roumelioti et al, 2011
Sleep-Disordered Breathing and Excessive Daytime Sleepiness in Chronic Kidney Disease and Hemodialysis.
Grupo de pacientes com DRC submetidos a HD (n=75), grupo DRC (n=89) e grupo de função renal normal (n=224).
Hipoxemia durante o sono foi significativamente elevada no grupo HD em comparação com o grupo DRC.
DRS grave e sonolência diurna excessiva são comuns entre pacientes com DRC avançada e HD.
Nota: DRC: doença renal cronica, HD: hemodiálise, MPP: movimento periódico pernas, DRS: distúrbios respiratórios do sono, PSG: polissonografia
basal noturna, ESE: Escala de Sonolência de Epworth, AS: apnéia do sono, TTS: tempo total de sono.
36
3.2.4 Discussão
Os objetivos desta revisão sistemática foram identificar a presença de
distúrbios do sono em pacientes com doença renal crônica submetidos a HD. A
presença de distúrbios do sono, incluindo DRS e MPP e/ou SPI,
consequentemente, comprometendo a qualidade de vida e aumento das taxas
de morbidade e mortalidade em pacientes com DRC foram mostrados na
literatura. Setenta por cento dos doentes com DRC em HD acreditados para ter
alguma forma de DRS. (MILLMAN et al., 1985; KIMMEL et al.,1989)
Síndrome das Pernas Inquietas (SPI) é um problema comum e
extremamente angustiante vivida por muitas pacientes em HD. É uma condição
neurológica caracterizada por um desejo irresistível de mover as pernas,
especialmente ela ocorre durante a inatividade e à noite (KAVANAGH et al.,
2004; MOLNAR et al., 2007).
A prevalência de síndrome das pernas inquietas em pacientes que estão
em tratamento com HD é variar em diferentes estudos realizados em grandes
regiões geográficas (6,6% - 68%), e os estudos recentes utilizando critérios
RLS Study Group (IRLSSG) sugerem uma taxa de prevalência de 33% em
pacientes com a doença renal em fase terminal, que é maior do que a
população normal. (KATHY et al.,2008).
Enomoto et al. (ENOMOTO et al., 2008) estudaram pacientes com SPI
de origem uremica, em comparação com SPI idiopáticas. Todos os pacientes
com SPI urémicos apresentavam DRC e submeteram-se a PSG durante a noite
após a HD. Nenhum dos pacientes com SPI idiopática apresentavam qualquer
outra doença de fundo específico ou condição que poderia estar causando SPI.
Verificou-se que o índice de despertar, o indice de movimentos periódicos das
pernas (MPP) e o índice de índice de PLM com despertares foi estatisticamente
significativamente mais elevada nos indivíduos com SPI urémica do que nos
individuos com SPI idiopática.
37
Lee et al., 2006 teve como objetivo detectar o índice de MPP durante o
sono na população Afro-Americana e comparar com os pacientes caucasianos,
ambos os grupos de pacientes submetidos a HD. Os resultados demonstraram
a menor ocorrência de MPP em Afro-Americanos em comparação com
pacientes caucasianos em HD. Este fato pode ser explicado pelos níveis
elevados de ferro que foram relatados na população Afro-Americana em geral.
Parker et al., 2003 avaliaram a sonolência diurna nos pacientes com
DRC submetidos a HD. Quarenta e seis sujeitos realizaram PSG na noite da
HD e 23 indivíduos apresentaram o índice de perturbação respiratória (IPR) e o
índice de MPP maior que 5 eventos/hora, enquanto que 12 indivíduos
apresentaram tanto o indice de IPR e MPP maior que 5 eventos/hora. Catorze
sujeitos apresentaram sonolência diurna de acordo com a ESE, no entanto, o
IPR foi maior no grupo sem sonolência diurna. Os autores concluíram que os
índices mais elevados de AS e despertares breves foram correlacionados
significativamente com o aumento fisiológico, mas não subjetiva, sonolência.
Jung et al., 2010 realizou PSG em trinta pacientes em HD a fim de
avaliar os parâmetros do sono. A mediana do IAH foi de 22,0, variando de 0,7-
66,9, e 25 deles apresentaram DRS, com um IAH superior a 5,0. A mediana do
indice de MPP foi de 36,9 com uma variância de 0,9-207,8, e 21 pacientes
apresentaram MPP de gravidades variadas. Todos os pacientes foram
acompanhados por uma média de 48 meses e durante este período, catorze
pacientes morreram, sendo doze por eventos cardiovasculares ou relacionados
com infecções. Verificou-se que entre os parâmetros do sono, o tempo com
saturação periférica de oxigênio abaixo de 90%, os escores do índice MPP
foram maiores e a SaO2 média foi menor nos pacientes falecidos do que nos
sobreviventes.
A fragmentação e privação do sono causada por SPI podem contribuir
para as complicações cardiovasculares e infecções, muitas vezes com mau
prognóstico em pacientes em hemodiálise. Portanto, de acordo com a
literatura, os pacientes em HD apresentam uma pior qualidade de sono em
comparação com a população normal.
38
A presença de SPI e os distúrbios do sono associados, tais como:
sonolência diurna, insónia, e má qualidade do sono deve ser considerado um
problema adicional que prejudica a qualidade de vida do paciente.
De acordo com a literatura, estudos têm demonstrado que 40-80% dos
pacientes com DRC submetidos a HD apresentam má qualidade do sono
associada a uma má qualidade de vida (TEL et al., 2007; ELDER et al.,2008).
Os distúrbios do sono são normalmente associados com distúrbios
físicos, comportamentais e psicológicos que predispõem à deterioração
cognitiva, diminuição do desempenho social, bem como nas interações
interpessoais e depressão. (LEBOURGEOIS et al., 2005)
No estudo de Parker et al., 2003, quarenta e seis pacientes submetidos
a HD, realizaram PSG, respondeu o ESE e o Índice de Qualidade de Vida
(IQV) (versão de diálise). Os pacientes apresentaram valores de eficiência do
sono (ES) inferiores aos valores normativos; no entanto, foi consistente com os
resultados de outros estudos que realizaram PSG em pacientes HD. A
pontuação da subscala "saúde" e "função" do IQV foram positivamente
correlacionados com a latência do sono noturno. Relatos subjetivos de
dificuldade em adormecer e acordar muito cedo foram significativamente
correlacionados com o IQV global. Tanto a baixa qualidade do sono quanto o
aumento da sonolência diurna são associados com a diminuição da qualidade
de vida em pacientes em HD.
O estudo de Sanner et al.,2002, avaliaram a qualidade de vida em 33
pacientes com DRC em HD, através do questionário SF-36 e submeteram os
pacientes a uma PSG. Os autores verificaram que 63,6% da amostra relataram
queixas de distúrbios do sono e apresentaram uma mediana IAH de 13,3
eventos/hora. Observou-se também que os pacientes que relataram os
distúrbios do sono apresentaram uma maior qualidade de vida que podem ser
correlacionados com o SF-36.
39
Em outro estudo de Unruh et al., 2008 os autores compararam a
qualidade do sono objetiva e subjetivamente na DRC e comparados a
indivíduos sem DRC. As queixas de sono relatadas pelos pacientes foram
comparadas a PSG. Os autores concluíram que os pacientes com DRC em HD
apresentam uma baixa qualidade do sono, subjetiva e objetivamente.
Os DRS são muito comuns entre os pacientes com DRC, especialmente
em HD (WALKER et al., 1995; KUHLMANN et al., 2000) Dependendo do
método aplicado, aproximadamente 50-80 por cento destes pacientes têm
alguma forma de DRS (MILLMAN et al., 1985; KIMMEL et al.,1989). A AOS
apresenta uma prevalência quatro vezes superior nestes pacientes, quando
comparado com a população em geral. (UNRUH et al., 2006)
Beecroft et al., 2007 incluiu 85 indivíduos em seu estudo. Quarenta e
quatro pacientes foram incluídos no grupo HD, enquanto 41 indivíduos
compuseram o grupo com função normal. Os voluntários saudáveis que não
apresentavam uma história de ronco ou características clínicas da apnéia do
sono (AS) não realizaram PSG e os pacientes do grupo HD realizaram a PSG
dentro de 24 h após sua última sessão de HD. Setenta e um por cento do
grupo HD apresentou AS, enquanto apenas trinta e nove por cento no grupo
controle. O tempo total de sono (TST) e a eficiência do sono foram maiores em
pacientes sem apneia do que nos pacientes com apnéia no grupo HD, no
entanto, no grupo controle, essas duas variáveis foram maiores nos pacientes
com apnéia, do que em indivíduos sem apneia.
Loewen et al., 2009 compararam a qualidade do sono em dois grupos de
pacientes com IAH superior a 15 eventos/hora, um com DRC em HD, com (n =
12) e o outro com função renal normal (n = 18). As variáveis do sono foram
avaliadas de forma objetiva com uma única noite de PSG, sendo que no grupo
DRC em HD, foi realizada no dia da diálise em 3 pacientes, no dia seguinte em
7 pacientes de diálise, e dois dias após a diálise em 2 pacientes. O TTS e ES
foram reduzidos e os episódios de MPP associados com despertares foram
mais prevalentes e frequente na população DRC em comparação com aqueles
com função renal normal.
40
O estudo de Unruh et al., 2006 comparou 46 indivíduos com DRC com
137 indivíduos não-renais pareados por idade, sexo e IMC. Os pacientes foram
submetidos a PSG domiciliar e foi observado que pacientes com DRC em HD
apresentaram TTS menores, despertares mais frequentes e maior tempo com
saturação periférica de oxigênio menor do que 90%.
Parker et al., 2005 incluiu 16 pacientes em HD e oito pacientes com
DRC para comparar as medidas PSG de sono noturno. Os autores
descobriram que os dois grupos apresentaram um TTS reduzido. Em
comparação com o grupo DRC, o grupo HD tinha um índice de despertares
leves significativamente maior e uma IPR superior. Em relação a ambos os
grupos, um IMC mais elevado foi associado positivamente com o índice de
dessaturação, sugerindo que o aumento de peso predispõe esses pacientes a
mais dessaturações.
No estudo de Jung et al., 2005, 26 pacientes foram submetidos à PSG à
noite, após a HD estavam envolvidos. O estudo também realizou uma
tomografia computadorizada em espiral para verificar a pontuação de
calcificação na derivação da artéria coronária (CAC) como um indicador da
gravidade da doença arterial coronariana. Após a análise dos dados os autores
observaram uma associação com escores de CAC com a gravidade da AS.
Além disso, a idade do paciente, sexo e índice de dessaturação de oxigênio
(IDO) também foram associados com a gravidade da AS, sendo que os
pacientes mais velhos, mais frequentemente do sexo masculino com um maior
IDO, apresentaram maiores valores de IAH.
Tada et al., 2007, avaliou 119 pacientes submetidos à HD, inicialmente
através de oximetria de pulso e aqueles que apresentaram um IDO maior que
cinco foram diagnosticados com AS. Na segunda etapa do estudo, 30
pacientes foram submetidos à PSG para medir o IAH e encontraram uma
média de 53,2 ± 28,9 dentre apnéia central, obstrutiva, mista e hipopnéia,
sendo a AOS a mais prevalente.
41
No estudo de Hanly et al., 2001, quatorze pacientes foram submetidos à
PSG em dois momentos diferentes. Na primeira fase do estudo, os indivíduos
submetidos a HD três dias por semana e foram submetidos a uma PSG no dia
de HD e após um intervalo de dois dias em que o paciente não havia sido
submetido a HD. Após seis semanas, na segunda fase do estudo, o tratamento
foi alterado para HD noturna e o PSG ocorreu na noite, durante a HD noturna e
durante outra noite regular. Em ambas as fases, a PSG foi realizada em uma
ordem aleatória. Os autores observaram que o IAH diminuiu durante a HD
noturna quando em comparação com a fase de HD convencional,
especialmente na noite durante a HD noturna.
O estudo da Miskowiec et al., 2006 teve como finalidade de verificar a
prevalência de AS em pacientes submetidos a HD. Onze pacientes realizaram
a PSG na noite anterior e entre as sessões de HD. Verificou-se que 7 pacientes
apresentaram AS nas duas noites durante o exame. Os autores confirmaram a
ocorrência de distúrbios do sono, concluindo que a HD não altera a prevalência
de AOS em pacientes com DRC.
Roumelioti et al., 2011 avaliou a presença de distúrbios do sono em 85
indivíduos com DRC, 75 indivíduos com DRC em HD e 224 indivíduos como
um grupo de controle. Verificou-se que os pacientes no grupo HD
apresentaram valores de hipoxemia noturna mais elevados do que o grupo
DRC. Foi observada a presença de distúrbios do sono graves, especialmente
AOS, e a presença de SED em indivíduos com DRC e DRC em HD.
Vinte pacientes submetidos a HD convencional três vezes por semana
foram incluídos no estudo de Elias et al., 2013. Os sujeitos realizaram a PSG e
foram também submetidos a uma bioimpedância e uma ressonância magnética
de via aérea superior, para avaliar o volume de liquido nos MMII e a retenção
de fluido nas veias jugulares internas nas VAS, respectivamente. O IAH médio
da amostra foi de 20,6 ± 26,8 eventos / hora e sete indivíduos apresentaram
IAH maior que 15 eventos/hora. Foi observada uma correlação significativa
entre IAH e o volume interno da veia jugular e do teor de água das mucosas
das VAS.
42
Elias et al., 2012 incluiu no seu estudo 26 indivíduos com DRC que
recebem HD convencional 3 vezes por semana. Os pacientes foram estudados
no dia antes da diálise e 48 horas após a sua última diálise. Doze sujeitos
apresentaram IAH maior que 15 eventos/hora e o IAH médio da amostra foi de
22,8 ± 26,8 eventos/hora. Os autores encontraram uma correlação significativa
entre a mudança durante a noite em volume de líquido nas perna e a mudança
durante a noite em circunferência do pescoço, o que sugere que a
redistribuição durante a noite de fluido para o pescoço e tecidos peripharyngeal
das extremidades inferiores durante decúbito pode desempenhar um papel na
patogênese da OSA na DRT.
Com a realização desta revisão sistemática, foi possível levantar o
estado da arte em relação a prevalência dos distúrbios do sono em pacientes
ESRD undergone hd. De acordo com os estudos analisados observa-se uma
alta prevalência de PLM e RLS e AOS comprometendo a qualidade do sono
que por sua vez irá comprometer a QOL destes pacientes corroborando para
uma maior morbi-mortalidade.
O presente estudo apresentou apenas resultados de pesquisas que
utilizaram a PSG, considerada o padrão ouro nos diagnósticos de distúrbios do
sono. Apesar da alta prevalência dos distúrbios do sono nesta população,
observa-se uma limitada produção cientifica, comprovada por 18 estudos,
sendo 10 estudos transversais e apenas 8 ensaios clínicos controlados, talvez,
justificável pelo alto custo do exame de PSG, tornando-a pouco acessível à
população.
A utilização de outros métodos diagnósticos, porém mais viáveis, como a
oximetria de pulso e questionários validados na literatura, podem ser utilizados
como screening para a presença dos distúrbios respiratórios do sono,
auxiliando no diagnóstico precoce e tratamento adequado com suporte
ventilatório não invasivo.
43
3.3 - Estudo III
Sonolência excessiva diurna em pacientes com doença renal crônico
submetidos à hemodiálise.
3.3.1 Introdução
As queixas de distúrbios do sono e SED são comuns em pacientes com
DRC. Aproximadamente 80% destes pacientes apresentam manifestações de
alterações da arquitetura do sono, com uma prevalência de AOS de 13 a 70%,
sendo muito mais elevada do que na população geral (WALKER et al., 1995;
MERLINO et al., 2006).
De acordo com um estudo de PARKER et al.,2003, inúmeros fatores,
como a alta prevalência de problemas de sono, determinadas características
demográficas, doenças associadas a alterações metabólicas, e os efeitos do
tratamento, colocam os pacientes em risco para apresentar sonolência diurna.
Os distúrbios do sono, incluindo aumento do tempo de latência, aumento
do número de despertares, síndrome das pernas inquietas, insônia e SED são
mais freqüentes em pacientes com DRC submetidos a HD (MERLINO et al.,
2006; HANLY et al., 2009; SZENTKIRALYIA et al., 2009; SABRY et al., 2010;
AL-JAHDALI et al., 2011; ARITAKE-OKADA et al., 2011;).
Estes sintomas comprometem a qualidade do sono e
consequentemente, a qualidade de vida destes pacientes (SABBATINI et al.,
2008; ROUMELIOTI et al., 2010; EDALAT-NEJAD et al., 2013).
A SED é a propensão de um indivíduo dormir em circunstâncias
consideradas inadequadas. Atualmente, considerada a terceira doença do sono
mais relatada em pacientes com DRC em terapia dialítica, após a insônia e a
inversão do ciclo dia e noite. A SED está associada principalmente a um alto
risco de AOS, também considerada consequência da insônia e síndrome das
pernas inquietas (ČENGIĆ et al., 2012; AL-JAHDALI et al., 2012). Assim, o
objetivo deste estudo foi avaliar a presença de SED através da escala de
sonolência de Epworth (ESE) em pacientes com DRC submetidos a HD diurna.
44
3.3.2 Materiais e métodos
Trata-se de um estudo transversal envolvendo 168 pacientes com DRC
submetidos a HD. Os sujeitos foram recrutados do Centro de Nefrologia da
Zona Norte (São Paulo, Brasil), de março a outubro de 2014.
Este estudo foi conduzido de acordo com os padrões éticos
estabelecidos pela Declaração de Helsinque (1961), que foi revista em Hong
Kong, em 1989, e de Edimburgo, na Escócia, em 2000, e em conformidade
com as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas Envolvendo a
Saúde Conselho de Administração do Ministério da Saúde em dezembro de
2012.
O protocolo deste estudo foi aprovado pelo Comitê de Pesquisa em
Seres Humanos da Ética da Universidade Nove de Julho (São Paulo, Brasil),
com o número de protocolo 368856/2010, e foi inscrita no Registro Brasileiro de
Ensaios Clínicos (rabeca RBR-7yhr4w e Mundial Organização de Saúde sob
Universal Julgamento Número UTN: U1111-1127-9390
[http://www.ensaiosclinicos.gov.br/rg/RBR-7yhr4w/]) (SANTOS et al., 2013).
Foram incluídos pacientes maiores de 18 anos, do sexo masculino e
feminino com DRC, candidatos ao transplante renal, submetidos a HD diurna,
que apresentassem um nível cognitivo suficiente para a compreensão dos
procedimentos e concordaram em participar do estudo, assinando o TCLE.
Foram excluídos pacientes que se encontravam em tratamento para a AOS,
com doença psiquiátrica ativa, alcoolismo e/ou uso abusivo de drogas.
Os participantes foram submetidos a uma avaliação clínica incluindo
verificação do peso corporal (kg), da altura (cm) e cálculo do índice de massa
corporal (IMC) (PUNJABI et al., 2008). Os dados referentes a gênero, idade,
raça, tabagismo, hábitos de álcool, ocupação, meses de tratamento, doença de
base e condições patológicas associadas foram obtidas a partir dos prontuários
dos pacientes.
45
A ESE, desenvolvida por Johns em 1991 (JOHNS et al., 1991; JOHNS et
al., 2000, BERTOLAZI et al., 2009), foi utilizada para verificar a presença de
SED em oito situações cotidianas. A ESE é simples, auto administrada, é
composta por oito atividades da vida diária e propensão sono. O mesmo
avaliador administrou os questionários e os pacientes que apresentavam
dificuldade em ler ou escrever foram assistidos
Os indivíduos responderam ao questionário utilizando uma escala de 0 a
3, com 0 indicando nenhuma chance de cochilar e 3 indicando uma forte
chance de cochilar. Os resultados do estudo são mostrados em valores
absolutos, porcentagem ou média e desvio padrão, conforme apropriado. A
normalidade da distribuição da amostra foi verificada pelo teste Z de acordo
com o de teste de Kolmogorov-Smirnov. O gerenciamento de dados e análises
foram realizadas utilizando o programa Statistical Package for Social Sciences,
versão 20.0 (IBM Corporation, Armonk, NY, EUA).
3.3.3 Resultados
Um total de 193 pacientes foram inicialmente avaliados para
elegibilidade, mas apenas 168 pacientes foram incluídos no estudo após terem
assinado o TCLE. Vinte e três indivíduos foram excluídos por não atenderem
aos critérios de inclusão. A maioria dos pacientes foi submetido a HD por 4 h,
três vezes por semana em três turnos (manhã, tarde e noite). As características
demográficas e sociais são mostradas na tabela 1, enquanto que as
características clínicas são mostradas na tabela 2.
É importante ressaltar que alguns pacientes apresentavam múltiplas
comorbidades. As co-morbidades mais freqüentes nesses pacientes foram
doença renal policística, a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana,
pielonefrite e hipotireoidismo. Neste estudo, os resultados referentes aos
escores da ESE foram classificados de acordo com Krieger e colaboradores
(2000) como normal (0-8), leve (12/09), moderada (13-16), ou grave (> 17). Os
resultados são mostrados na Figura 2.
46
Tabela 1. Características sociais e demográficas dos participantes.
Características n = 168 %
Idade (anos) 56,6±14,82
Peso 69 ± 15,78
Gênero
Masculino
Feminino
101
67
60
40
Raça
Parda
Negra
Outros
110
20
38
65,5
12
22,5
Situação trabalhista
Empregado
Desempregado
113
55
67
33
Categorias de IMC
Baixo peso (abaixo18.5)
Normal (18.5 – 24.9)
Sobrepeso (25.0 – 29.9)
Obeso (maior do que
30.0)
9
84
57
18
5
50
34
11
Hábitos
Tabagismo
Etilismo
31
10
12,5
6
Nota: A idade e o peso foram expressos por média e desvio padrão. Os
dados de gênero e raça foram expressos em números absolutos e
porcentagem.
47
Tabela 2: Características clinicas dos pacientes
Características n = 168 %
Ureia (mg/dL) 152,84 ± 39,9
Albumina (g/dL) 3,83 ± 0,48
Creatinina (mg/dL) 11,16 ± 4,16
Ferritina (μg/L) 636,67 ± 487,9
Kt/V
1,24 ± 0,29
Meses em
hemodiálises
0 – 12
13 – 24
25 – 36
37 – 48
49 – 60
61 – 72
73 – 84
Mais de 85
48
35
25
13
11
14
10
12
28,6
20,8
14,9
7,7
6,5
8,3
6
7,1
Doença principal
Hipertensão Arterial
Diabetes mellitus
Glomerulonefrite
Nefroesclerose
Outros
108
67
14
17
41
64,3
40
8,3
10
24,4
Nota: A uréia, albumina, creatinina, ferritina e Kt/V foram expressos por
média e desvio padrão. Os meses em diálise e doença principal foram
expressos em números absolutos e percentuais.
48
Figura 1: Escala de Sonolência Diurna de Epworth.
3.3.4 Discussão
As queixas de distúrbios do sono são comuns em pacientes com DRC.
Causas multifatoriais, incluindo fatores fisiopatológicos, fatores psicológicos e
fatores relacionados ao estilo de vida, estão envolvidos em sua etiologia. Um
estudo de revisão realizado por Perl et al., 2006 examinou as interações entre
distúrbios do sono e a DRC em estágio terminal. Os autores mostraram que a
SED é comum em pacientes com DRC submetidos HD na presença ou não dos
distúrbios do sono. No entanto, a patogênese da sonolência diurna é
multifatorial e pode ser devido à inversão do sono dia/noite, que tem sido
frequentemente citada como uma característica importante da uremia.
Al-Jahdali et al., 2012 verificaram que a presença de sonolência foi para
pacientes que apresentassem SED com um escore igual ou superior a 10. Este
estudo avaliou 227 pacientes com DRC, dos quais 100 pacientes (44%)
apresentaram SED. Os autores relataram também que a prevalência da SED
foi mais freqüente em pacientes submetidos a diálise peritoneal. Esta
conclusão não pode ser comparada com os resultados do presente estudo,
pois neste foram avaliados somente os pacientes submetidos a HD diurna.
49
A prevalência de SED entre pacientes com DRC submetidos a HD
também foi verificada por Bastos et al., 2007. Os autores investigaram 100
indivíduos submetidos a HD em diferentes turnos. Um total de 28% da amostra
apresentou SED, sendo classificado como presente se ESE ≥ 10 ou ausente se
ESE <10. A porcentagem de pacientes que apresentavam SED foi de 36%,
19% e 33% para pacientes submetidos a diálise pela manhã, à tarde e à noite,
respectivamente. Estes autores concluíram que a presença de SED não foi
influenciada pela alteração do turno de diálise.
Com o objetivo de determinar a qualidade do sono em pacientes
submetidos à HD, Čengić et al., 2012 aplicaram o Índice de Qualidade de Sono
de Pittsburgh (IQSP) (BUYSSE et al., 1989) em 200 pacientes com DRC em
HD diurna. Eles verificaram que 73% dos pacientes apresentavam má
qualidade do sono e distúrbios do sono associados, além de SED (34%),
incluindo a síndrome das pernas inquietas, pesadelos, insônia, e inversão do
sono dia/noite. Os pacientes deste estudo também apresentaram ronco, dor e
cochilos diurnos.
Edalat-Nejad et al., 2014 utilizaram o IQSP e o Medical Outcomes Study
36-item Short Form (WARE et al., 1993) para determinar a qualidade de vida e
de sono de 115 pacientes com DRC em HD. Segundo os autores, oitenta e
sete por cento da amostra apresentou um sono de má qualidade de acordo
com o IQSP e baixa qualidade de vida, especialmente em relação ao
componente de saúde mental.
A HD noturna é uma nova modalidade que permite aos pacientes
realizarem a HD enquanto estão dormindo em casa, 7 noites por semana. Esta
modalidade de diálise fornece uma melhor depuração de toxinas urêmicas e
pode reduzir a SED associada à insuficiência renal crônica. Hanly et al., 2003
utilizaram a ESE para avaliar a SED em pacientes com DRC submetidos à HD
noturna domiciliar. Os resultados mostraram que, mesmo nesta modalidade
terapêutica a SED é persistente, mostrando uma positiva associação com os
movimentos periódicos dos MMII.
50
NO presente estudo, 70% da nossa amostra apresentou alguma
propensão para dormir em situações inadequadas de acordo com a ESE. É
importante destacar que 39% da amostra envolvida apresentou pontuação de
SED entre moderada e grave e que poderia ser atribuído a presença de outros
distúrbios do sono, principalmente AOS. A presença de SED, observada na
maioria dos pacientes, é uma consequência da má qualidade do sono, o que
também tem sido observado em estudos anteriores.
Quanto à etiologia da DRC e doença renal terminal, os resultados do
nosso estudo corroboram com os de Roumelioti et al., 2010, Araujo et al., 2011
e Elias et al., 2013. Estes autores mostraram que a diabetes mellitus, a
hipertensão arterial e a glomerulonefrite são as principais causas em pacientes
com DRC que necessitam de HD, constituindo pelo menos 50% da amostra.
Os distúrbios do sono são altamente prevalentes em pacientes com
DRC. Esses distúrbios podem contribuir para a doença cardiovascular e são
responsáveis pela morbidade e mortalidade substancial observada nesta
população (MAVANUR et al., 2010). Em nosso estudo, a doença
cardiovascular foi a doença de base mais frequente entre os pacientes.
Tal constatação reforça o estudo de Sim et al., 2010 que verificaram a
associação causal entre a doença renal e distúrbios do sono, especialmente a
AOS. Estes autores sugeriram que as duas doenças representam sequelas
clínicas de um processo de doença mais comum, tais como hipertensão ou
diabetes mellitus.
O estudo de Edalat-Nejad et al., 2014, analisou quais fatores acometem
a qualidade do sono em pacientes com DRC submetidos a HD através do
instrumento IQSP aplicado em 138 pacientes. A má qualidade do sono foi
positivamente correlacionada com a idade, com os níveis séricos de cálcio e a
diabetes mellitus como causa subjacente da insuficiência renal. Em nosso
estudo, o diabetes mellitus foi a segunda doença primária mais comum,
resultando em DRC em fase terminal, representando 40% da amostra.
51
3.3.5 Conclusão
Com este estudo, foi observado que 70% dos pacientes com DRC
submetidos a HD apresentam propensão para dormir em circunstâncias
inadequadas, como avaliado pelo ESE. Quando a sonolência diurna excessiva
está associada com AOS e outras co-morbidades, é essencial avaliar
cuidadosamente as queixas dos pacientes e incluir a polissonografia como um
teste de rotina.
52
3.4 - Estudo IV – A colapsabilidade da via aérea superior pode ser
influenciada pelo índice de massa corporal em pacientes com apneia
obstrutiva do sono?
3.4.1 Introdução
A AOS é uma condição multifatorial complexa caracterizada por apnéias
repetitivas devido ao colapso da faringe, secundária à retirada normal do tônus
do musculo dilatador da faringe no início do sono, sobreposta a uma faringe
estreita ou colapsável (KIRKNESS et al., 2008; WHITE et al., 2013).
AOS é uma doença comum, com prevalência em torno de 20%,
influenciada pela idade, gênero e obesidade, mas permanece subdiagnosticada
na população em geral (YOUNG et al., 2002). Os homens são três vezes mais
predispostos a apresentar apnéia do sono do que as mulheres até a idade de
menopausa, mas o envelhecimento aumenta a susceptibilidade para ambos os
sexos (EIKERMANN et al., 2007; CHEN et al., 2014). A obesidade também
tem sido relatada como um fator de risco para AOS, mas a associação
bidirecional entre AOS e obesidade não é clara. (EDWARDS et al., 2014) Além
disso, a obstrução das vias aéreas superiores durante o sono também pode
resultar de alterações tanto em propriedades anatômicas, como na hipertrofia
tonsilar e anormalidades craniofaciais, ou distúrbios no controle neuromuscular.
Esses fatores podem aumentar a propensão ao colapso da faringe,
independentemente dos fatores de risco (KIRKNESS et al., 2008).
O teste de pressão negativa expiratória (PNE) é um teste rápido e não
invasivo que não requer uma cooperação ativa do paciente. Ele foi inicialmente
introduzido para avaliar limitação do fluxo expiratório intratorácico
(KOULOURIS et al., 1995; INSALACO et al., 2005; BAYDUR, 2013). No
entanto, foi demonstrado que a limitação do fluxo induzido pela PNE e
avaliadas através do volume expiratório em 0.2 segundos após a aplicação da
PNE, reflete a propensão das vias aéreas superiores a entrar em colapso e,
assim, proporcionar uma avaliação objetiva para identificar pacientes com alto
risco de AOS (ROMANO et al., 2011).
53
O objetivo deste estudo foi verificar se a colapsabilidade da via aérea
superior avaliada por meio do teste da PNE poderia ser influenciada pelo IMC
em pacientes com AOS grave.
3.4.2 Métodos e resultados
Foi realizado um estudo transversal envolvendo cinqüenta e quatro
indivíduos com queixas de distúrbios do sono foram divididos em três grupos,
com 18 indivíduos em cada grupo, pareados por gênero. Este estudo foi
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição. O grupo G1 foi
composto por indivíduos com IAH menor que 5 eventos/hora e IMC inferior a 30
kg/m2, G2 foi composto por indivíduos com IMC inferior a 30 kg/m2 e IAH
maior que 30 eventos/hora e G3 foi composto por indivíduos com IMC maior
que 35 kg/m2 e IAH maior que 30 eventos/hora.
A média de idade foi de 48,5 ± 13,71, 52,55 ± 8,68, 54,55 ± 9,65 anos,
para G1, G2 e G3, respectivamente; e, pelo menos, 70% de cada grupo foi
composto por homens. A circunferência do pescoço (CP) foi mensurada e a
média foi de 38,30 ± 2,93, 39,66 ± 2,47, 46,8 ± 3,62 centimentos,
respectivamente, em G1, G2 e G3. (Tabela 1)
Todos os indivíduos realizaram um teste de função pulmonar diurna
usando um pletismógrafo MedGraphics Élite (MedGraphics Corporation; St.
Paul, EUA), a fim de excluir os pacientes com obstrução pulmonar e também
foi realizado o monitoramento cardiorespiratório do sono através de um sistema
portátil (Somtè Compumedics Inc.; Abbotsford, Austrália). O IAH médio foi de
2,83 ± 1,32, 54,66 ± 14,63 e 61,08 ± 14,92, respectivamente, em G1, G2 e G3.
A PNE de -10 cmH2O foi aplicada na manhã antes do exame de sono
como descrito anteriormente (ROMANO et al., 2011; OLIVEIRA et al, 2011),
com os pacientes em posição sentada, acordados, utilizando um clipe nasal.
54
O volume expirado em 0.2s (V0,2) após a aplicação PNE apresentou o
ponto de corte em 23%, como mostrou no estudo anterior de ROMANO et al,
2011, com uma sensibilidade de 100% e uma especificidade de 45,6% com um
IAH˃30 eventos/hora. No presente estudo, tanto G2 e G3 apresentaram VO2
menor que o ponto de corte.
A Figura 1 mostra que não há diferença estatística em V0,2 entre G2 e
G3. Isto significa que V0,2 de ambos os grupos é menor do que o ponto de corte
(23%) que, com uma sensibilidade de 100% e uma especificidade de 45,6% e
um IAH ˃ 30 eventos/hora (ROMANO et al., 2011). Além disso, a G2 e G3 são
diferentes no IMC, portanto, o IMC não pode não ser o fator mais decisivo para
OSA.
Tabela 1: Dados antropométricos e função pulmonar.
Variáveis G1
(n = 18 )
G2
(n = 18)
G3
(n =18)
Gênero 13M / 5F 15M / 3F 17M / 1F
Idade (anos) 48,5 ± 13,71
(22 – 69)
52,55 ± 8,68
(32 – 68)
54,55 ± 9,65
(37 – 78)
IMC (kg/m2) 26,64 ± 2,34 28,0 ± 2,0 41,81 ± 6,32
(22,1 – 29,6) (23,7 – 29,9) (36,4 – 58,4)
IAH (eventos/hora) 2,83 ± 1,32 54,66 ± 14,63 61,08 ± 14,92
TSat90% 0,46 ± 0,75 26,15 ± 23,31 38,42 ± 26,75
Circunferência de
pescoço (cm)
38,30 ± 2,93 39,66 ± 2,47 46,8 ± 3,62
VEF1 (% previsto) 99,07 ± 14,61 96,66 ± 18,96 85,62 ± 19,54
CVF (%previsto) 99,92 ± 13,88 99,06 ± 21,52 85,18 ± 16,52
FEF25-75% (%previsto) 86,28 ± 20,64 79,06 ± 22,07 82,12 ± 35,54
AOS: apneia obstrutiva do sono; IMC: índice de massa corporal; IAH: índice de apneia-
hipopneia; TSat90%: Percentagem de saturação de oxigénio noturna inferior a 90%; CVF:
Capacidade Vital Forçada; VEF1: volume expiratório forçado após o primeiro segundo; FEF25-
75: fluxo expiratório forçado 25-75%.
55
Figura 1: Relação entre V0,2 e G1, G2 e G3.
Legenda: V0,2: volume expirado em 0.2s após a aplicação da PNE. G1: IAH
inferior 5 eventos/hora e IMC menor que 30 kg/m2; G2: IAH superior a 30
eventos/hora e IMC menor que 30 kg/m2; G3 IAH maior que 30 eventos/hora e
o IMC maior que 35 kg/m2.
3.4.3 Discussão
A obesidade tem sido visto como a causa mais predisposta para AOS.
Acredita-se que o depósito de gordura nos tecidos das vias respiratórias
superiores, pode reduzir o calibre nasofaríngeo e/ou levar a uma hipoventilação
(BORGES et al., 2015). Estudos anteriores mostraram que o IMC é um fator
determinante para a AOS e a circunferência do pescoço pode ser um
determinante significativo para a apnéia e ronco (HOFFSTEIN et al., 1992;
PINTO et al., 2011). No presente estudo, a diferença entre a circunferência do
pescoço de G2 e G3 não foi estatisticamente significativa; representando que a
circunferência do pescoço pode não ser um fator tão determinante, mas pode
contribuir.
56
No estudo de DENG et al., 2014 , o IMC foi positivamente associado
com a gravidade da SAOS verificado mediante modelos de regressão linear
múltipla estratificada por idade e depois de ajustados os fatores de confusão,
tais como, sexo, IMC, relação cintura quadril (RCQ), tabagismo e hábitos
alcoólicos. Os autores descobriram que o IMC e RCQ são fatores de risco
importantes para a exacerbação da AOS. Em nosso estudo, G3 foi composta
por obesos, com IMC acima de 35 kg/m2 e indivíduos com AOS grave e foi
verificada uma diferença estatísticamente significativa quando relacionados aos
demais grupos com p ˂0.0001. Uma vez que estes grupos foram compostos
por indivíduos não-obesos, os sujeitos do G2 apresentaram AOS, o que
representa que o IMC isoladamente não foi determinante para a gravidade da
AOS.
O IAH médio de G2 e G3 foram maiores do que 50 eventos/hora não
foram estatisticamente significativa entre si, e no entanto apresentou diferença
estatística significativa quando comparado com o IAH dos indivíduos saudáveis
do G1, com p ˂0.0001 para ambos os grupos.
No presente estudo, o VO2 avaliado pelo teste PNE, em obesos e não-
obesos não variou em pacientes com AOS grave, representando que o IMC
não interferiu na colapsabilidade da VAS em pacientes com AOS grave. Este
fato pode sugerir que fatores fisiológicos e anatômicos tais como o acúmulo de
gordura na região do pescoço podem ser decisivos para o desenvolvimento da
AOS.
57
3.5 - Estudo V
Efeito da hemodiálise na colapsabilidade das vias aéreas superiores em
pacientes com doença renal crônica.
A introdução e metodologia desde estudo foram descritos no estudo I.
(Figura 1)
Análise estatística
Foi realizado o teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov para testar
a normalidade da amostra. A análise descritiva foi realizada com os dados
expressos em média e desvio padrão, com dados expressos em média e
desvio padrão, com intervalo de confiança de 95%. O teste T de student foi
utilizado para comparar a limitação do fluxo expiratório pré e pós dialise. A
análise estatística foi realizada por um estatístico experiente usando a versão
SPSS versão 23.0. (Somers NY).
Figura 1: Fluxograma do estudo.
58
3.5.1 Resultados
Todos os pacientes do setor de hemodiálise da Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo foram convidados a participar do estudo.
Inicialmente 21 pacientes consecutivos atenderam aos critérios de inclusão e
aceitaram participar do estudo assinando o termo de consentimento livre e
esclarecido. Cinco pacientes foram excluídos do estudo por não concordarem
em realizar o teste da PNE após a sessão de HD, sendo que dois desses
pacientes relataram não se sentirem confortáveis com o teste pré HD, dois
pacientes não estavam se sentindo bem ao termino da sessão de HD e um
paciente não pode esperar para realizar o PNE pós HD
Dessa forma, 16 pacientes participaram da análise dos dados após
terem realizado o teste da PNE pré e pós HD, entretanto dois pacientes foram
excluídos durante a análise dados por apresentar falha no instrumento de
avaliação. Catorze pacientes foram incluídos no estudo, sendo composto por
sete indivíduos de cada gênero apresentando média de idade de 46, 36 ±
22,81 anos e uma altura média de 1,64 ± 0,12 metros.
A média da circunferência do pescoço pré HD foi de 38,60 ± 4,32 cm,
enquanto que pós HD foi de 37,92 ± 3,89 cm. O peso dos pacientes pré HD
apresentou uma média de 72,4 ± 21,15 kg e de 70,64 ± 21,21 kg pós HD.
O teste da PNE foi realizado pré e pós a sessão de HD e foi verificada a
porcentagem de fluxo exalada nos momentos de 0,2 e 0,5 segundos após o
início da PNE. O valor de V0,2 foi de 19,98 ± 11,77% e 28,60 ± 21,98%, pré e
pós diálise, respectivamente, enquanto que o valor de V0,5 foi de 40,79 ± 21,98
% e 63,68 ± 32,96%.
Após a análise dos dados, foi encontrada uma relação estatisticamente
significante entre as variáveis estudadas, sendo p = 0,022 pra circunferência de
pescoço e p = 0,00 para peso pré e pós HD. Em relação ao teste da PNE
também foi encontrada diferença estatisticamente significante, enquanto o V0,2
sendo p= 0,36 para p V0,2 e p= 0,20 para V0,5.
59
Tabela 1: Caracteristicas da amostra.
Variáveis
Gênero
(Masculino/feminino)
7/7
Idade (anos) 46, 36 ± 22,81
Pré Pós
Circunferência do pescoço
(cm)
38,60 ± 4,32 37,92 ± 3,89*
Peso (kg) 72,4 ± 21,15 70,64 ± 21,21*
IMC (kg/ m2) 26,59 ± 6,71 25,92 ± 6,68
V0,2 (%) 19,98 ± 11,77 28,60 ± 21,98*
V0,5 (%) 40,79 ± 21,98 63,68 ± 32,96*
Nota: * valor de p < 0,05
3.5.2 Discussão
As dimensões aéreas da faringe são o resultado da interação entre
estruturas ósseas e tecidos moles. A obesidade, um fator de risco para AOS,
pode levar à redução do diâmetro das vias aéreas superiores devido ao
aumento de volume dos tecidos moles e particularmente da língua. (NASHI et
al., 2007; SHIGETA et al., 2011; GENTA et al., 2014)
O estudo de MAO-CHANG et al., 2008, evidenciou que em homens
saudáveis, o deslocamento de fluido rostral, devido a pressão positiva gerada
propositalmente nos membros inferiores, aumentou a colapsabilidade das vias
aéreas superiores, sugerindo que o deslocamento desta coluna líquida para a
região cervical predispõe os pacientes a apresentarem AOS durante o sono.
60
O estudo de REDOLFI et al., 2011 estudou individuos sedentários não
obesos com AOS. De acordo com o estudo, o uso de meias de compressão
durante o dia diminuiu a quantidade de liquido disponível que pode se deslocar
para a região cervical durante a noite. Após a utilização das meias, os
pacientes apresentaram uma redução do índice de apneia-hipopneia (IAH) e da
circunferência de pescoço.
O deslocamento de fluido rostral durante a noite está associado a
gravidade da AOS em pacientes com DRC em HD (ELIAS et al, 2012). O
estudo de ELIAS et al., 2013 verificou que a sobrecarga de fluidos na veia
jugular interna e o teor de água das mucosas das vias aéreas superiores
contribui para a patogênese da AOS em pacientes com DRC em HD.
Em nosso estudo, o teste da PNE foi realizado antes e após a sessão de
HD, sendo aplicada uma pressão de – 10 cmH2O. O valor médio de V0,2 foi de
19,98 ± 11,77% pré HD e de 28,60 ± 21,98% pós HD, entretanto, não foram
encontrados na literatura artigos com os valores de normalidade do teste PNE.
Também observamos um valor médio de circunferência de pescoço de
38,60 ± 4,32 cm antes da realização das sessões de HD e de 37,92 ± 3,89 cm
após as sessões. Quando comparados antes e após as sessões de HD, tanto
os valores referentes ao V0,2 quanto à circunferência de pescoço foram
estatisticamente significativos.
ROMANO et al., 2011 realizaram um estudo com individuos com AOS
grave tendo observado um ponto de corte para o V0,2 de 22,2%, com 95,8% de
sensibilidade e especificidade para AOS grave. Esse valor de V0,2 representa
que nos 0,2 segundos após a aplicação da pressão negativa imediatamente
após o início da expiração, foi exalado 22,2% do volume corrente, mensurado
através da média do volume corrente das três respirações previas.
Com a realização deste estudo, podemos concluir que o volume de
líquido eliminado pelos pacientes com DRC submetidos a HD exerceu uma
influência positiva no fluxo expiratório, avaliado através do V0,2.
61
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com a realização deste estudo, podemos considerar que apesar de não
termos encontrado na literatura científica valores de normalidade preditos para
volume expirado no 0,2 segundo após a aplicação do teste de pressão negativa
expiratória, observamos que a redução do volume de líquido circulante no
corpo proporcionada pela hemodiálise em pacientes com doença renal crônica
gerou uma redução significativa da massa corporal, da circunferência do
pescoço e aumento do fluxo expiratório.
Também podemos considerar que o teste de pressão negativa
expiratória pode ser indicado como instrumento de avaliação de intervenções
junto as vias aéreas superiores no sentido de aumento do fluxo expiratório.
62
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74
6. APENDICES
6.1 Estudo I - Efeito da hemodiálise na colapsabilidade das vias aéreas
superiores em pacientes com doença renal crônica: protocolo de estudo.
95
6.2 Estudo II - Uma revisão sistemática sobre os distúrbios do sono em
pacientes com doença renal crônica submetidos à hemodiálise.
115
6.3 Estudo III - Sonolência excessiva diurna em pacientes com doença renal
crônica submetidos à hemodiálise.
123
6.4 Estudo IV - A colapsabilidade da via aérea superior pode ser influenciada
pelo índice de massa corporal em pacientes com apneia obstrutiva do sono?
139
7. ANEXOS
7.1 Anexo 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Termo de Consentimento para Participação em Pesquisa Clínica
Nome do voluntário:______________________________________________
Endereço:_______________________________________________________
Telefone para contato:__________________
Cidade:________________CEP:____________
E-mail: _________________________________________________________
As Informações contidas neste documento foram fornecidas pelo Prof Luis
Vicente Franco de Oliveira e pela fisioterapeuta Nina Teixeira Fonsêca,
objetivando firmar acordo escrito mediante o qual, o sujeito voluntário da
pesquisa autoriza sua participação com pleno conhecimento da natureza dos
procedimentos e riscos a que se submeterá, com a capacidade de livre arbítrio
e sem qualquer coação.
1.Título do estudo: “Efeito da hemodiálise na colapsabilidade das vias aéreas
superiores em pacientes com doença renal crônica.”
2.Objetivo:
Este estudo tem como objetivo verificar o grau de colapsabilidade da via aérea
superior através do teste de pressão negativa expiratória e estudar o sono
através da polissonografia basal noturna em pacientes com doença renal
crônica submetidos à HD.
3.Justificativa:
A justificativa para a realização deste estudo no crescente numero de pessoas
com doença renal crônica submetidos à HD e acreditamos que o acumulo de
liquido que ocorre no periodos entre dialises pode influenciar no grau de
colapsabilidade das vias aéreas superiores predispondo à apneia obstrutiva do
sono.
4. Procedimentos:
140
Os pacientes envolvidos nesta pesquisa realizarão uma consulta médica,
exame clínico objetivo e responderão a alguns questionários específicos para
apnéia obstrutiva do sono, presença de sonolência diurna e de qualidade de
vida. A coleta de dados será de forma totalmente anônima. Após a consulta
médica, os pacientes realizarão os testes de função pulmonar, conhecido
popularmente como espirometria. Também realizarão um teste para verificar a
possiblidade de fechamento da garganta durante a noite e realização de exame
do sono. Os pacientes irão responder uns questionários sobre a qualidade do
sono em casa e sobre alguns aspectos de sua vida. Estes questionários já são
reconhecidos na literatura mundial e são de fácil aplicação, levando apenas
dez minutos para responder. Os pacientes poderão ser auxiliados durante as
respostas. Os testes para verificação da qualidade da respiração serão
realizados durante o dia, com o paciente sentado em posição cômoda, por
meio de um equipamento chamado espirômetro que não causa dor ou
desconforto algum ao paciente. Os testes acontecerão no Laboratório de Sono
da Universidade Nove de Julho (UNINOVE). Durante a realização destes
exames haverá a presença de um médico acompanhando os pacientes.
O exame do sono será realizado no Laboratório de Sono da Universidade Nove
de Julho – UNINOVE. Para a realização deste exame os pacientes deverão
dormir uma noite toda no laboratório de sono. Durante a noite da realização do
exame eles serão acompanhados por um técnico especializado em
polissonografia e por um médico.
Este exame verifica como o paciente dorme, como está a sua respiração e
movimentação durante o sono. Quanto à forma de realização dos exames e no
que se refere aos procedimentos durante a noite, os pacientes serão
orientados a ficarem de uma maneira mais relaxada possível, tranquilos e que
adormeçam naturalmente como se encontrassem em casa. Trata-se de um
exame não invasivo, conhecido na prática médica em todo o mundo e não
causa desconfortos aos pacientes e os riscos são mínimos.
5.Desconforto ou Riscos Esperados: Os exames de função pulmonar e do
sono não causam desconfortos aos pacientes, oferecerem riscos mínimos e
serão realizados sempre por pessoal técnico competente e capacitado e sob a
supervisão médica do Dr Sergio Roberto Nacif e do Prof Luis Vicente Franco
141
de Oliveira. Estes exames são conhecidos na literatura e de rotina hospitalar
para este tipo de pacientes.
6. Informações: O voluntário da pesquisa tem garantia que receberá
informações e respostas a qualquer pergunta ou esclarecimento de qualquer
dúvida quanto aos exames a serem realizados, sobre os riscos prováveis e
benefícios bem como de outros assuntos relacionados com pesquisa.
Também os pesquisadores acima assumem o compromisso de proporcionar
informação atualizada obtida durante o estudo, ainda que esta possa afetar a
vontade do indivíduo em continuar participando.
7. Métodos Alternativos Existentes: Para a realização da presente pesquisa
não existem métodos alternativos. Todos os exames propostos são
consagrados na literatura e fazem parte da rotina de avaliação clínica para
pacientes que apresentam estas disfunções.
8. Retirada do Consentimento: o voluntário tem a liberdade de retirar seu
consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem
qualquer ônus e ou obrigação.
9. Aspecto Legal: Este termo de consentimento livre e esclarecido foi
elaborado de acordo com as diretrizes e normas regulamentadas de pesquisa
envolvendo seres humanos atendendo à Resolução n.º 466, de 12 de
dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde do Ministério de Saúde –
Brasília – DF.
10. Garantia do Sigilo: Os pesquisadores asseguram a privacidade dos
voluntários quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa, sendo
divulgados única e exclusivamente com finalidade científica sem a
identificação dos participantes.
11. Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participação
na Pesquisa: Serão ressarcidas por conta dos pesquisadores envolvidos no
projeto quaisquer despesas com eventuais deslocamentos e custos.
12. Local da Pesquisa: A pesquisa será desenvolvida no Laboratório de Sono
da Universidade Nove de Julho - UNINOVE, localizado na Rua Vergueiro
239/245, CEP 01504-001, São Paulo – SP.
142
13. Telefones dos Pesquisadores para Contato:
Nina Teixeira Fonsêca Av. da Liberdade 801. (011) 9 4985-3322
Prof. Dr. Luis Vicente F. Oliveira Rua Itapicuru, 380, apto 111, Perdizes,
telefone (011) 38681681.
14. Consentimento Pós-Informação:
Eu, ________________________________________________, após leitura e
compreensão deste documento, chamado de termo de informação e
consentimento, entendo que minha participação é voluntária, e que posso sair
a qualquer momento do estudo, sem prejuízo algum. Confirmo que recebi
cópia deste termo de consentimento, e autorizo a execução do trabalho de
pesquisa e a divulgação dos dados obtidos neste estudo no meio científico.
* Não assine este termo se ainda tiver alguma dúvida a respeito.
São Paulo, de de 2015.
Nome (por extenso):______________________________________________
Assinatura:_____________________________________________________
1ª via: Instituição
2ª via: Voluntário
Comitê de Ética em Pesquisa - COEP
Universidade Nove de Julho – UNINOVE
Rua Vergueiro 235, Liberdade, São Paulo – SP CEP 01504-001
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