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UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESDADO DO RIO DE JANEIRO - UNIRIO

Hospital Universitário Gaffrée e Guinle - HUGG

Embriogênese

Células Embrionárias:

Embriologia Tecidual: Multiplicação e Diferenciação Celular

Pluripotenciais: Diferencia em Todos os Tecidos Orgânicos

Estímulo Genético (DNA): Determina:

Especificação Celular

Tecido Orgânico

Célula Especializada

Tecido Orgânico

Estímulo

GenéticoCélula TroncoCélula Especializada

Tecido Orgânico

Embriogênese

Evolução:

Zigoto

Mórula (12/16 Blastômero)

Blástula - Disco Embrionário (Didérmico)

Gástrula - Disco Embrionário (Tridérmico)

Clivagem (Blastômero)

Multiplicação Diferenciação Celular

Embriogênese

Evolução:

Gástrula - Disco Embrionário (Tridérmico)

3ª Semana

Período dos “3” Folhetos Embrionários

Endoderma

Mesoderma

Ectoderma

Embrião Trilaminar

Gástrula

Embriogênese

Evolução:

5ª Semana:

Cabeça

Tronco

Saliências Externas – Brotos de Membros

Brotos de Membros:

Endoderma: ógãos internos e sistema vascular e

lifoide

Ectoderma: tecido nervoso e pele

Mesoderma: mesênquima (tecido conjuntivo) e

somitos

Brotos Embrionários

Embriogênese

Histogênese da Cartilagem: 5ª Semana

Folheto Mesenquimal

Diretamente

Modelo Mesenquimatoso

Tecido Ósseo

Indiretamente

Modelo Mesenquimatoso

Modelo Cartilaginoso

Tecido Ósseo

Ossificação

Endocondral

Estrutura Óssea ao Nascimento

A Criança ao Nascer tem uma Estrutura Óssea Caracterizada pelo Modelo Cartilaginoso onde algumas Regiões já se Apresentam

Ossificadas outras se Ossificarão com o Desenvolvimento Esquelético.

Centros de Ossificação: Modelos Cartilaginosos Ossificados

Primário (Diafisário): Modelo Cartilaginoso já Ossificado ao Nascer:

Todas as Diáfises dos Ossos Longos

Algumas Epífises dos Ossos Longos

Secundário (Epifisário): Modelo Cartilaginoso que se Ossificará com o Desenvolvimento Esquelético da Criança:

Algumas Epífises

Centros de

Ossificação Primários

e Secundários

Placa Epifisária - Placa Fisária - Fise

Placa de Crescimento - Cartilagem de Conjugação:

Crescimento Ósseo

Localizada entre a Epífise e a Metáfise

Barreira Vascular

Formada por 4 Camadas

Camadas da Placa Fisária: Fise

Epífise

1ª Camada: Camada Germinativa: Zona de Cartilagem em Repouso.

2ª Camada: Camada Proliferativa: Células se Multiplicam e se Organizam em Colunas

3ª Camada: Camada de Maturação: Células Hipertróficas - Fosfatase Alcalina (Zona Frágil)

4ª Camada: Camada de Cartilagem Calcificada

Metáfise

Placa Fisária: Fise

Placa de Crescimento

Cartilagem de Conjugação

Placa Fisária: Fise

Cartilagem de Conjugação

A Estrutura Óssea da Criança Não é o Esqueleto do Adulto em

Miniatura, Apresenta Características Próprias e Importantes

que Determinam as Particularidades nas Patologias

Ortopédicas e Traumatológicas na Infância.

Periósteo Espesso

Maior Elasticidade

Grande Poder de Remodelação

Grande Poder de Deformação

Potencial de Crescimento:

É Maior nas Fises Próximas do Joelho e a nas Fises Afastadas do

cotovelo.

Após a Menarca as Fises diminuem muito o potencial de

crescimento, sendo ainda detectadas ao Raio X porém são

minimamente funcionais.

Traumatologia Infantil

O Esqueleto da Criança Não É O Esqueleto do Adulto em Miniatura

Particularidades do Osso Infantil

Presença da Cartilagem de Crescimento: Placa Fisária

Periósteo Espesso

Maior Plasticidade Óssea

Maior poder de Remodelação Óssea

Lesões próprias do Esqueleto Imaturo:

Descolamento Epifisário Traumático

Fraturas em “galho verde”

Fraturas subperiósteas

Fraturas Plásticas

Pronação Dolorosa

Síndrome da Criança Espancada: maus Tratos

Lesões comuns na criança mas também podem ocorrer no adulto:

Fratura supracondiliana de úmero distal

Fratura metafisária distal de rádio

Fratura proximal de fêmur: por sua importância clínica

Deslocamento Epifisário

É a Fratura Mais Freqüente: Ponto Frágil do Osso

É Perifisária com Comprometimento da Fise

Ocorre no Nível Frágil da Fise: Entre as Camadas Hipertrófica e

Calcificação Provisória

Pode Determinar uma Epifisiodese ou Hemiepifisiodese

Trauma

Classificação: Salter e Harris

Tipo 1: Deslocamento da Epífise Sem Fratura

Tipo 2: Deslocamento da Epífise com Fratura da Metáfise

Tipo 3: Deslocamento da Epífise com Fratura Epifisária

Tipo 4: Deslocamento de Epífise com Fratura da Epífise e da

Metáfise

Tipo 5: Deslocamento da Epífise por Esmagamento da Fise

Deslocamento Epifisário Classificação: Salter e Harris

Tipo 4: Deslocamento de Epífise com Fratura da Epífise e da Metáfise

Deslocamento Epifisário Classificação:

Tipo 1Tipo 2

Tipo 3 Tipo 4

Tipo 5

Não há comprometimento da Camada Germinativa

Não há comprometimento da Superfície Articular

Bom Prognóstico

Tipo 4: Deslocamento de Epífise com Fratura da Epífise e

Metáfise

Compromete a Camada Germinativa

Compromete a Superfície Articular

Mau Prognóstico

Tipo 4: Deslocamento de Epífise com Fratura da Epífise e Metáfise

Compromete a Camada Germinativa

Difícil Diagnóstico

Pior Prognóstico

Tratamento:

Redução Anatômica

Manutenção da Redução

Estabilização Conservadora

Estabilização Cirúrgica

Apreciação da Consolidação: Controle Radiológico

Tratamento: Objetivos

Fraturas Epifisárias

Restaurar a Cartilagem de Crescimento

Restaurar a Superfície Articular

Fraturas Metafisárias e Diafisárias

Restaurar o Eixo e o Comprimento

Reduzir qualquer Desvio Rotacional

Atenção com o Sobre-crescimento

Deslocamento Epifisário Tratamento:

Inventário da Fratura

Configuração:

Fratura Subperióstea: Infração na Cortical mantendo o Periósteo Íntegro

Configuração:

Fratura Subperióstea: Infração na Cortical mantendo o Periósteo Íntegro

Configuração:

Fratura Incompleta: Galho Verde

Configuração:

Fratura Plástica: Apenas Deforma a Cortical sem Lesar a Cortical Óssea, só ocorre em Crianças Muito Novas e geralmente em Ossos Longos

Fratura Supracondiliana na CriançaMecanismos da Fratura:

Trauma Indireto: queda com o cotovelo estendido, com a mão apoiada no solo

Fratura Supracondiliana na CriançaMecanismos da Fratura:

Trauma Direto: queda com o cotovelo fletido e a força é aplicada sobre o olécrano

Fratura Supracondiliana na Criança Quadro Clínico:

Dor Intensa no cotovelo Edema: Aumento do Volume Regional Deformidades: Angulares e Encurtamento: Triângulo IsósceleQuanto maior for a energia cinética envolvida no trauma, maior será o edema, o desvio dos fragmentos e mais grave será a lesão das partes moles, logo, lesão mais grave com sinais clínicos mais evidentes e finalmente maior Risco de Evoluir para a Síndrome Compartimental

Fratura Supracondiliana na Criança Quadro Clínico:

A Evolução do Edema tem relação direta com o Tempo de Evolução do Acidente Com a Análise da Energia Cinética envolvida com a Fratura e o Tempo decorrido do acidente, podemos presumir como evoluirá a lesão nas próximas 12 a 24 horas Portanto a ANAMNESE É MUITO IMPORTANTE. Avaliação Neurovascular: Pode ocorrer no momento do trauma ou durante a manipulação do paciente

Fratura Supracondiliana na Criança Tratamento:

Havendo Desvio da Fratura e Presença de Importante Edema:o Mantém a criança na Tração Esquelética olecraneana com o braço ao Zênite

Fratura Supracondiliana na Criança Complicações:

Síndrome Compartimental e Isquemia de Volkmann Lesões Neurovasculares: Artéria Braquial Calcificações Heterotópicas: Fisioterapia Passiva Déficit na Mobilidade Articular Consolidação Viciosa: Cúbito Varo

Traumatologia Infantil Pronação Dolorosa:

Definição:É a subluxação transitória da cabeça do rádio através do ligamento anular no cotovelo.

Incidência:Ocorre em crianças até 4 ou 5 anos de idade (pré-escolar).

Mecanismo do Trauma:A subluxação da cabeça do rádio ocorre quando a criança é puxada pelo braço com o cotovelo estendido e com o antebraço em pronação.

Fisiopatologia:O trauma resulta na laceração da inserção distal do ligamento anular no colo do rádio, pela qual a cabeça do rádio penetra e a parte proximal do ligamento anular, desliza pela cabeça do rádio, ficando dentro da articulação radioumeral, permanecendo aprisionado entre as superfícies articulares quando o puxão é relaxado.

Traumatologia Infantil Pronação Dolorosa:

Diagnóstico: É ClínicoA criança se encontra chorosa, evitando usar o membro superior com o cotovelo semi-fletido e o antebraço em pronação.

Raio X de Cotovelo: Normal Tratamento:

É através da Redução Incruenta, na qual, faz-se uma súbita supinação do antebraço ao mesmo tempo que flete o cotovelo. Sustentando a manobra pelo cotovelo, no momento da redução (liberação do ligamento anular da articulação radioumeral) sente-se um leve “clique” sobre a lado ântero-lateralda cabeça do rádio.Em alguns minutos a criança não sente mais dor e volta a utilizar o membro superior normalmente, sem qualquer limitação funcional.Após a redução é indicado utilizar uma tipóia por 2 semanas, para cicatrizar o ligamento anular.Deve-se orientar os familiares de evitar puxar ou suspender a criança pequena pela mão.

Diretamento relacionada com a magnitude da separação inicial

dos fragmentos na fratura

Fratura Proximal do Fêmur do Esqueleto Imaturo: Generalidades:

São raras: 1% de todas as fraturas pediátricas

Trauma de alta energia cinética: acidente automobilístico ou queda de altura

30% Politraumatizado

Maus tratos

Fraturas patológicas: cisto ósseo solitário ou displasia fibrosa

Alto índice se sequelas:

• Necrose avascular da cabeça femoral lesão ou oclusão (hematoma)

• Consolidação viciosa: caxa vara

• Pseudo-artrose

• Lesão fisária com diminuição do crescimento

• Condrólise

Traumatologia Infantil Fratura Proximal do Fêmur do Esqueleto Imaturo: Tratamento:

• Tratamento de Urgência

• Dentro das primeiras 12 horas

• Punção articular aspirativa: diminuição da pressão intracapasular

• Redução anatômica da fratura fechada ou aberta

• Redução Fechada: Tração longitudinal, abdução e rotação interna: se estável

gesso pelve podálico se não fixação com pinos lisos ou parafusos transfisário

• Redução Aberta e Fixação

• Nas do Tipos II, III e IV: a fixação não deve atravessar a placa fisária

Traumatologia Infantil Fratura Proximal do Fêmur do Esqueleto Imaturo: Tratamento

Traumatologia Infantil Fratura Proximal do Fêmur do Esqueleto Imaturo: Complicações: Sequela em torno de 60%

• Necrose Avascular da Cabeça Femoral

• Consolidação Viciosa em varo

• Pseudo-artrose

• Infecção

• Fechamento prematura da placa fisária

• Condrólise

Traumatologia Infantil Síndrome da Criança Espancada:

Maus Tratos à Criança: Continua Sendo uma Grande Causa de Trauma na Criança.

É toda ação ou omissão por parte do adulto cuidador que possa resultar em dano ao desenvolvimento fisico, emocional, intelectual ou social da criança ou do adolescente. Violência física, psicológica, sexual ou Negligência. Nos traumas não intensionais ou em acidentes, os arranhões, as lacerações ou os hematomas vão surgir com maior probabilidade na parte da frente e descoberta do corpo, ou em areas de extensão e extremidades, como testa, queixo, cotovelos, palmas das mãos, parte anterior das coxas e pernas. Frente a suspeita, a radiografia completa do esqueleto deve ser solicitada, principlamente nas crianças menores de 2 anos, com o objetivo de avaliar lesões antigas, ja que a recorrência dos traumas é frequente. Quando Houver Disparidade entre a Avaliação Médica da Lesão e a História Fornecida

pelos Responsáveis Já é Razão para Suspeitar de Maus Tratos à Criança e Comunicar

os Fatos as Autoridades Competentes (Delegacia de Polícia e Conselho Tutelar).

Traumatologia Infantil Síndrome da Criança Espancada:

Maus Tratos à Criança: Pistas para o Diagnóstico de maus Tratos:

Intervalo Grande entre a Lesão e a Admissão

História de Lesões Repetidas

Respostas Inapropriadas dos Pais

Histórias Conflitantes

No Exame Físico:o Lesões Peri-orais

o Lesões Genital ou Perianal

o Fratura de Ossos Longos em Crianças Maiores de 3 anos

o Hemorragia de Retina

o Ruptura de Vísceras Sem Trauma Importante

o Evidências no Raio X de Fraturas Prévias em Estágios Diferentes de Consolidação: 36%

o Lesões por Brasa de Cigarros.

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