üst ekstremite muayenesi (fazlası için )

ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİYE GENEL YAKLAŞIM

Öğr.Gör.Dr.İbrahim KAFADAR

Ortopedi ve Travmatoloji LOKOMOTOR SİSTEM hastalıklarının tedavisi ile ilgilenen bir bilimdir

Lokomotor sistem denilince öncelikle uzun kemikler ve vertebralar, eklemler, kaslar, tendonlar, periferik sinirler, omurilik, ve hatta damarlar anlaşılmaktadır

Konjenital anomaliler Eklem rahatsızlıkları Kemik rahatsızlıkları Kas, tendon ve diğer yumuşak dokuların

rahatsızlıkları Sinir sisteminin rahatsızlıkları Statik deformiteler

Diğer tıp dallarında olduğu gibi ortopedik rahatsızlıkların teşhisi hikaye, klinik muayene, radiografik görüntüleme yöntemleri ve özel araştırmalar neticesinde elde edilen patolojik bulguların yorumlanması ile olur

Anamnez sıraya göre yapılmalıdır: Kimlik tespiti Şikayeti Hikayesi Özgeçmişi Soygeçmişi ayrıntılı olarak sorulmalıdır

FİZİK MUAYENE

İNSPEKSİYON

Sırasıyla cilt, oluşan şişlikler, kas atrofisi, deformite, vücut tipi, duruş, yürüyüş ve ekstremiteler ile vertebraların fonksiyonları gözlenir

Vücudun ve ekstremitelerin şekil bozukluğuna deformite denir. Deformite muayenesi için vücut ve ekstremiteler önden, yandan ve arkadan gözlenir

Duruş muayenesi için hasta ayakta dururken vücut ve ekstremiteler bir bütün olarak önden, arkadan ve yandan gözlenir

Yürüyüş muayenesi hasta odaya girerken başlar. Topallama ve deformite olup olmadığına bakılır. Yürüyüşün devrelerine dikkat edilir

Normal yürüyüş siklusu ikiye ayrılır. Duruş dönemi ayağın zemin üzerinde olduğu dönemdir, ayağın ileri doğru hareket ettiği ve zemine temas etmediği devre salınım dönemidir.

Duruş dönemi: -Topuk temas devresi -Taban temas devresi -Parmak temas devresi Salınım dönemi: -Hızlanma devresi -Salınım orta devresi -Yavaşlama devresi

PALPASYON

Palpasyon esnasında bütün bulguların ortaya çıkartılabilmesi için sırayla cilt, kas, tendon, kemik, eklem, sinir, arter ve lenf ganglionu palpasyonu yapılır

PERKÜSYON

Sık kullanılmaz ancak kemik ve eklem üzerinde ağrı ortaya çıkarmak ve sinirler üzerinde Tinel belirtisini araştırmak için yapılır

OSKÜLTASYON

Ortopedik muayenede sık kullanılmaz

HAREKET MUAYENESİ

Hastayı inspeksiyonla görmek, palpasyonla hissetmek ve eklemleri hareket ettirmek ortopedik muayenenin üç temel unsurudur

Muayene edilen eklemde mevcut tüm hareketlere bakılır, ölçülür ve kaydedilir. Ayrıca karşı taraftaki eklem hareketlerine mukayese etmek amacı ile bakılır ve kaydedilir

Eklem hareketleri esnasında ortaya çıkan ağrı, kontraktür, krepitasyon, kilitlenme, laksisite ve ankiloz gibi bulgular bize belirli patolojileri düşündürebilir

NÖROLOJİK MUAYENE

İnspeksiyonla kaslarda atrofi ve hipertrofiler araştırılır

Palpasyonla kaslarda tonus azalması ve artması araştırılır

Perküsyonla Tinel belirtisi araştırılır

Bir kasın veya kas gruplarının çalışıp çalışmadığını anlamak ve çalışıyorsa gücünün ne kadar olduğunu tespit etmek amacı ile kas testleri yapılır

Kas ekleme normal hareketi yaptırıyor ve uygulanan dirence karşı gelebiliyorsa kuvveti 5 veya % 100 kabul edilir.

Kas ekleme normal hareketini yaptırıyor fakat tam dirence karşı gelemiyor bir miktar dirence karşı gelebiliyorsa kuvveti 4 veya % 75 kabul edilir.

Kas ekleme normal hareketini yaptırıyor fakat dirence karşı gelemeyip sadece yerçekimine karşı geliyorsa kuvveti 3 veya %50 kabul edilir.

Kas yerçekimi ortadan kaldırıldığında hareket yaptırıyor ise kuvveti 2 veya %25 kabul edilir.

Kas yerçekimi ortadan kaldırıldığında da hareket yaptıramıyor ancak palpasyonla kasın kasılması hissediliyorsa kuvveti 1 veya % 10 kabul edilir.

Kasın kasılması da hiç hissedilemiyorsa kasın kuvveti hiç kalmamıştır ve 0 ile gösterilir.

Refleks muayenesi Refleksler normal ve patolojik refleksler olmak üzere

ikiye ayrılır. Normal refleksler; yüzeyel refleksler, derin tendon

refleksleri ve viseral refleksler olarak üçe ayrılır Patolojik refleksler: Babinski refleksi Aşil klonusu Patella klonusu Hoffman refleksi

Duyu muayenesi

Ortopedide duyu muayenesi için daha çok yüzeyel duyu (temas ve ağrı duyusu) araştırılır. Temas duyusu için hastanın derisine pamukla veya bir cisimle dokunulur ve gözleri kapalı olan hastadan duyduğu zaman evet demesi istenir

DİĞER MUAYENE YÖNTEMLERİ

Ekstremite uzunluk ölçümleri Ekstremite çevre ölçümleri

LABORATUAR TETKİKLERİ

Tam kan sayımı Total biyokimya Serolojik tetkikler: CRP, RF, Anti-DNA Bakteriyolojik tetkik Sinovyal sıvının analizi Elektrodiagnostik yöntemler: EMG

RADYOLOJİK TETKİKLER

İki yönlü radyografiler Artrografi Fistülografi Ultrasonografi Bilgisayarlı Tomografi Magnetik rezonans görüntüleme Radyoaktif izotoplarla tarama

ÜST EKSTREMİTE MUAYENESİ

Pleksus brakialis: C5,6,7,8 ve T1 seviyelerinden çıkan sinirlerin birleşmesi ile oluşur.

C5 ve 6 birleşerek üst trunkusu, C7 nin kendisi yalnız başına orta trunkusu, C8 ve T1 kökleri birleşerek alt trunkusu oluştururlar.

Üst ve alt trunkustan gelen posterior dallarla orta trunkusun posterior dalı birleşir böylece posterior kord oluşur.

Orta trunkustan ayrılan anterior dalla üst trunkusun anterior dalı birleşir böylece lateral kord oluşur.

Alt trunkusun anterior dalı medial kordu oluşturur. Üst ekstremitenin periferik sinirleri bu kordlardan çıkar; lateral

kordun bir dalı muskülokutaneöz siniri, diğer dalı median siniri, posterior kordun bir dalı aksiller siniri ve radial siniri, medial kord ulnar siniri ve bir dalı median siniri oluşturur.

Aksiller sinir muayenesi:

C5 ve 6’dan kaynaklanır. Deltoid kasını uyarır ve üzerindeki derinin duyusunu sağlar. Deltoid üç kısımlı bir kastır; ön lifleri kolu fleksiyona, orta lifleri kolu abduksiyona, arka lifleri ekstansiyona getirir

Muayenede ilk önce inspeksiyonla omuz gözlenir; deltoid kası omuza normal yuvarlaklığını veren kastır. Omuzun bu konturlarında bozulma, omuz lateralinde düzleşme deltoid kasında atrofi sonucu olur.

Kas testinde dirence karşı abduksiyon yaptırılır, duyu muayenesinde deltoid kasının en çıkıntılı noktasına dokunulur

Muskülokütanöz sinir muayenesi: C5 ve 6’dan kaynaklanır. Biceps brachi

kasını uyarır. İnspeksiyonda pazu şişliğine bakılır, atrofi

sonucu düzleşme olur. Kas testinde dirence karşı dirseğe

fleksiyon yaptırılır, refleks muayenesinde biceps refleksine bakılır, duyu muayenesinde ön kolun dış yüzüne bakılır.

Radial sinir muayenesi: C5,6,7,8 ve T1’den kaynaklanır. Kolda tricepsi, ön

kolda brakioradialis ve supinatorü ve diğer ekstansör grup kaslarını uyarır.

İnspeksiyonla el bileğine bakılır; paralizisinde düşük el oluşur. Ön kol dorsal adalelerinde atrofi görülür.

Kas testinde dirseği dirence karşı ekstansiyon, ön kol dirsek ekstansiyonda iken supinasyon, el bileği ve parmaklara ekstansiyon yaptırması istenir. Refleks muayenesinde triceps ve brakioradialis reflekslerine bakılır. Duyu muayenesinde 1 ve 2.ci parmaklar arası bölgenin dorsal yüzünün duyusu araştırılır.

Ulnar sinir muayenesi: C8-T1’den kaynaklanır. Ön kolda fleksör karpi ulnaris,

4 ve 5.ci parmak derin fleksörleri, elde hipotenar kaslar, interössöz kaslar, iki medial lumbrikal kas ve adduktor pollicis kasını uyarır

İnspeksiyonla ön kolun medial yarısına, interossöz kaslara, hipotenar kaslara bakılır

Kas testinde abduktor digiti minimi testi, adduktor pollicis testi, fleksör digitorum profundus testi yapılır. Duyu muayenesinde 5.ci parmak pulpasının duyusu kontrol edilir

Median sinir muayenesi: C5-6-7-8 ve T1’den kaynaklanır. Dirsek seviyesinde

fleksör digitorum süperfisialis, fleksör karpi radialis, pronator teres, fleksor pollicis longus, 2 ve 3.cü parmak fleksor digitorum profundusu, pronator quadratus, elde tenar bölge kaslarını uyarır.

İnspeksiyonla elin ön yüzüne bakılır, özellikle tenar bölgeye dikkat edilir. Ön kol yüzünün lateral yarısına bakılır. İşaret parmağının ön yüzüne bakılır.

Kas testleri için abduktor pollicis brevis testi, fleksör pollicis longus testi, fleksör digitorum profundus testi ve pronator teres testi uygulanır. Duyu muayenesinde işaret parmağının pulpası kontrol edilir.

Obstetrikal brakial pleksus yaralanmaları Güç doğumlarda veya forsepsle doğum

sırasında traksiyon yaralanmasına bağlı olarak bebeklerde brakial pleksus zedelenebilir

Doğum travması ile oluştuğu için obstetrikal felç olarak adlandırılır

İnsidans ve risk faktörleri

İnsidans 0,3 – 2,5 / 1000 canlı doğum Yüksek doğum ağırlığı Makat geliş Obstetrik palsili önceki doğum Omuz distosisi Doğumun 2. evresinin uzaması 3500g ağırlıkta omuz alanı baş ile eşittir

ağırlık arttıkça omuz başı geçer

Nedenler

Eylemin gücü (omuz distosisinde) Ekstraksiyon manevraları Makat geliş-kol abduksiyonda iken vücuda

traksiyon = alt pleksus Verteks geliş-boyuna lateral traksiyon =

üst pleksus

Brakial pleksus yaralanması tipleri Erb-Duchenne tipi: Omuz çevresi

paralizisi mevcuttur. C5-6 tutulumu görülür Tam paralizi: Tüm brakial pleksus

tutulumu söz konusudur Klumpke tipi: C8, T1 tutulumu vardır.

Horner sendromu (Miyosis, ptosis, enoftalmus) görülebilir. Nadirdir

Erb-Duchenne tipi

Omuz abduktor kuvvetsizliği Eksternal rotator kuvvetsizliği Dirsek fleksor yokluğu Üst ekstremite adduksiyon + iç rotasyon +

dirsek ekstansiyonda C7 tutulumu da varsa dirsek ekstensörü

de yok ve dirsek semifleksiyonda

Tam (global) paralizi

Doğum sonrası üst ekstremite dirsek ekstansiyonda, hareketsizdir

Kol vücudun yanında hareketsiz durur Yaralanma olan tarafta Moro refleksi

yoktur Ön kol ve eli tutan olgularda Grasp refleksi

yoktur.

Klumpke tipi

Elin intrensek kasları tutulur Parmaklarda pençeleşme,önkol medial ve

volar kısmında hissizlik olabilir Tenar ve hipotenar atrofi sonucu avuç

içinin dümdüz olduğu maymun eli oluşur

Obstetrikal brakial pleksus yaralanmasında konservatif tedavinin yetersiz kalacağının belirtileri şunlardır:1. Horner sendromu2. Dorsal skapular sinir tutulumu3. Duyusal sinir tutulumu4. 3. ayın sonunda dirsek fleksiyonunun olmaması

Ayırıcı tanı

Klavikula kırığı Humerus kırığı Serebral palsi Kord tümörleri

Tedavi %50 tam iyileşme olasılığı Fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulaması

(Erb-Duchenne tipinde ebeveynlerin uyguladığı 2-3 dakika süren omuz abdüksiyon ve eksternal rotasyonu, dirsek fleksiyonu, önkol supinasyonuna yönelik pasif germe egzersizleri. Klumpke tipinde el ve el bileği germe egzersizleri )

Nöroliz veya mikrocerrahi yöntemle sinir grefti kullanılarak brakial pleksus onarımı (3-6 ay sonra)

Tendon transferleri Kemik girişimleri ve Artrodezler

OMUZ EKLEMİ MUAYENESİ

Omuzda :

2. Glenohumeral eklem

3. Sternoklavikuler eklem

4. Akromioklaviküler eklem

5. Skapulotorasik eklem

Normalde omuzdan yapılan abdüksiyon hareketi 70-80 dereceye kadar glenohumeral eklem dediğimiz omuz ekleminden yapılır.

Daha fazla bir abdüksiyona gereksinim olduğu takdirde skapulanın göğüs duvarında dışa dönerek bunu sağlaması gerekir (skapulotorasik eklem hareketi)

Abdüksiyonun her üç derecesinin iki derecesi glenohumeral eklemde ve bir derecesi scapulotorasik eklemde gerçekleşir

Muayeneye inspeksiyonla başlanır Sonra omuz eklemini oluşturan kemiklerin

ve yumuşak dokuların palpasyonu yapılır Aktif ve pasif omuz hareketlerine bakılır Kas testleri ve nörolojik muayene de

yapıldıktan sonra özel testler uygulanarak muayene tamamlanır

Omuzda asimetri olup olmadığına bakılır Hasta soyunurken omuz hareketlerinde

kısıtlanma olup olmadığına bakılır Her iki omuz karşılıklı muayene edilerek

önden, arkadan ve yandan gözlenir Klavikula ve skapulaya bakılır Skapula normalde istirahat esnasında

2.-7. kostalar arasında ve iç kenarı orta hattan 5 cm uzakta bulunur

Omuz ekleminde yaygın ve lokal şişlikler görülebilir

Yaygın şişlikler infeksiyon, travma, tümöral oluşumlarda gözlenir

Lokal şişlikler klavikula kırığına, akromioklavikuler, sternoklavikuler çıkıklara ve bursitlere bağlı olabilir

Omuzda çeşitli deformiteler bulunabilir: Garson eli deformitesi Apolet omuz deformitesi Doğuştan yüksek skapula (Sprengel

deformitesi) Kanat skapula Klavikula yokluğu

Omuz ekleminde her yöne hareket vardır. Abduksiyon, adduksiyon, fleksiyon, ekstansiyon, iç rotasyon ve dış rotasyon olmak üzere 6 bölümde incelenir

Abduksiyonu; 180 Adduksiyonu; 45 Fleksiyon; 160 Ekstansiyon; 45 İç rotasyon; 55 Dış rotasyon; 45’dir

Apley I

Omuz hareketlerini hızlı bir şekilde değerlendirmek için hastaya elini başının arkasına getirmesi ve karşı skapulanın üst iç köşesine değdirmesi söylenir

Bu hareketle abduksiyon ve dış rotasyon kontrol edilir

Apley II

Sonra elini vücudunun arkasına getirmesi ve karşı skapulanın alt köşesine değdirmesi söylenir

Bu hareketle de adduksiyon ve iç rotasyon kontrol edilir

Primer fleksörleri; deltoidin ön bölümü ve korakobrakialis kasıdır

Primer ekstansörleri; latissimus dorsi, teres major ve deltoidin arka kısmıdır

Abduktorler; deltoidin orta bölümü ve supraspinatustur

Adduktörler; pektoralis major ve latissimus dorsidir İç rotatorları; subskapularis, pektoralis major,

latissimus dorsi ve teres majordur Dış rotatorları; infraspinatus ve teres minördür

Rotator cuff

Dört kastan meydana gelmiştir: Bunlardan üçü tuberculum majusa yapışır ve yapışma yerlerinde palpe edilebilirler. Bu üç kas supraspinatus, infraspinatus ve teres minör kaslarıdır

Rotator cuff’ın 4. kası olan subscapularis anterior lokalizasyonda olup palpe edilemez

Rotator cuff klinik açıdan önemlidir.Çünkü Rotator cuff’ın yapışma tendonunun dejenerasyonu ve daha sonra da kopması oldukça yaygındır

Bu durumda özellikle abduksiyonda omuz hareketleri kısıtlanmıştır

Refleks muayenesi: Biceps ve triceps reflekslerine bakılır.

Duyu muayenesi: Omuz bölgesindeki dermatomlara bakılır. Muayene için her dermatoma bir iğne ucu ile dokunulur ve hastaya hissedip hissetmediği sorulur. Omuz çıkıklarında genellikle aksiller sinir lezyonu olur. Bu durumda deltoid kasının lateral yüzünde anestezik bir bölge bulunur.

Özel testler 1-Yergason testi

2-Drop arm test

3-Korkutma testi

4-Biceps tendon kopması testi

5-İmpingement testleri: Neer Testi Hawkins Testi Ağrılı Ark Testi Subakromial Kompresyon Testi

Yergason testi

Bu test bisipital tenosinoviti ortaya koymakta kullanılır.

Dirsek fleksiyonda iken hekim hastanın elini tutarak uyguladığı dirence karşı hastanın elini supinasyona getirmesini ister.

Eğer biseps kasının tendonunda inflamasyon varsa hasta omuzunda ağrı hissedecektir

Drop arm testi

Hastanın omuzu 90 derece abduksiyona getirilir ve daha sonra hastadan aynı ark içinde kolunu yavaşça aşağıya indirmesi söylenir. Hasta bunu yapamaz veya ağrılı bir şekilde kolu aşağıya düşerse test pozitiftir

Rotator manşette yırtık olduğunu gösterir

Korkutma(endişe)testi

Hasta sırt üstü yatar pozisyonda veya oturur pozisyonda yapılabilir.

Hastanın kolu olabildiğince abdüksiyon ve dış rotasyona getirilir ve bu sırada humerus başına arkadan öne doğru bir kuvvet uygulanır.

Hastanın endişe duyması ve omuzunun çıkacağı hissine kapılması testin pozitif olduğunu gösterir

Neer testi

Skapular rotasyon bir elle engellenirken diğer elle hastanın koluna iç rotasyonda zorlu pasif elevasyon yaptırılır ve böylece tuberkulum majus ile akromionun ön-alt kenarı arasındaki mesafe daraltılarak sıkışmaya sebep olunur

Hawkins Testi

Kol ve dirsek 90 derece fleksiyondayken zorlu internal rotasyon yaptırılır. Bu hareketle supraspinatus tendonunun korakoakromial ligamanın ön yüzüne ve korokoid çıkıntıya doğru iter. Bu sırada ağrının olması testin pozitif olduğunu gösterir

Ağrılı ark testi

Omuz abduksiyonunun 60-120° arasındaki açıklığı ağrılıdır.Özellikle supraspinatus ve subakromial bursanın lezyonlarında pozitif olan bir testtir.Eğer abduksiyonun 120° den sonra ağrı varsa akromioklavikular eklem patolojileri akla gelmelidir

Subakromial Kompresyon Testi Hasta dik bir postürde iken uygulanır.Değerlendirmeyi

yapan kişi stabilizasyon için bir elini skapulanın akromionu üzerine koyar diğer elini de ulnar proksimal önkol üzerine koyar. Humerus pasif olarak stabilize edilmiş olan akromiona doğru yükseltilir. Hareket skapular düzlemde dirsek 90 derece fleksiyonda önkol gevşemiş durumda ve avuç içi aşağıya dönük pozisyonda iken gerçekleştirilir.Elevasyonun ardından kol yatay düzlemde öne ve arkaya hareket ettirilir ve böylece subakromial eklemin bütün bölgelerinde ağrı üretilmeye çalışılır

DİRSEK EKLEMİ MUAYENESİ

Dirseğimizde 3 eklem bulunur:

Humeroulnar eklem

Humeroradial eklem

Proksimal radioulnar eklem

Dirsek eklemi fleksiyon, ekstansiyon, pronasyon ve supinasyon hareketlerine izin vermektedir.

Fleksiyon ve ekstansiyon hareketi başlıca humeroulnar eklemde meydana gelirken, pronasyon ve supinasyon hareketleri radioulnar eklemde meydana gelmektedir. Humeroradial eklem her iki harekete de katılmaktadır

Dirseğin normal hareket açıklığı: Fleksiyon:0-150° Supinasyon: 85° Pronasyon: 75°

İnspeksiyonla başlar, sonra dirsek eklemini oluşturan kemiklerin ve yumuşak dokuların palpasyonu yapılır

Aktif ve pasif dirsek hareketlerine bakılır Kas testleri ve nörolojik muayene

yapılarak özel testler uygulanıp muayene tamamlanır

Üst ekstremite anatomik pozisyonda iken, kolun ve önkolun uzunlama eksenleri arasında bir açı vardır; bu açıya fizyolojik taşıma açısı denir.

Erkeklerde 5-8 Kadınlarda 10-14 derece

Genel inspeksiyon bulguları değerlendirildikten sonra özel deformitelere ve lokal ya da yaygın şişliklere bakılır

Deformiteler:

Kubitus valgus

Kubitus varus

Dirseğin fleksiyon deformitesi

Ön kolun pronasyon kontraktürü

Şişlikler: Yaygın şişliklerin en sık sebebi romatoid

artrittir. Ayrıca dirsek eklemi tuberkülozu, septik artriti ve hemartrozu durumlarında yaygın şişlikler görülür.

Lokal şişlikler olekranon bursitinde, radiohumeral bursitlerde görülebilir.

Palpasyon:

İç epikondil, olekranon ve dış epikondilin palpasyonu yapılır.

Olekranon, dış ve iç epikondiller dirsek ekstansiyonda iken düz bir çizgi oluştururlar. Dirsek fleksiyonda iken ise ikizkenar bir üçgeni meydana getirirler. Dirsek ekleminin kırık ve çıkıklarında bu özellik kaybolur

Radius başı dış epikondilin 2 cm kadar altında pronasyon ve supinasyon hareketleri esnasında hissedilebilir. Burada duyarlılık olması radius başı kırık ve çıkıklarında ve sinovitte görülür

Fleksörleri: Brakialis kası ve biceps kası primer fleksörleridir

Ekstansörleri: Triceps kasıdır Supinatörleri: Biceps ve supinator

kasıdır Pronatörleri ise: Pronatör teres ve

pronator quadratustur

Refleks muayenesinde; biceps refleksine (C5), brakioradialis refleksine (C6) ve triceps refleksine (C7) bakılır

Duyu muayenesinde ilgili dermatomlara bakılır

Dirsek bölgesi özel testler

Varus stres testi Valgus stres testi Tenisçi dirseği testi Golfçü dirseği testi Tinel testi

Ön kol supinasyonda,dirsek eklemi hafif derecede ekstansiyondayken yapılır ve dirsek eklemine varus ve valgus yönünde kuvvet uygulanır

Radial kollateral ligamanı değerlendirmek için varus stres test

Ulnar kollateral ligamanı değerlendirmek için valgus stres test

Tenisçi dirseği(lateral epikondilit) Daha çok ön kolu zorlayan günlük iş ve hobi hareketleri

ile meydana gelir. Ekstansör tendonda özellikle de ekstansör karpi radialis brevis tendonunda dejenerasyon oluşur

Kronik vakalarda tendonda yırtılma meydana gelebilir Ekstansör tendonun lateral epikondile yapıştığı bölgede

palpasyonla hassasiyet, el bileğinin zorlu ekstansiyonu ile lateral epikondil çevresinde ağrıda artış görülür

Hastanın ön kolu stabilize edilir ve yumruk yaparak el bileğini ekstansiyona getirmesi istenir

Sonra diğer el ile yumruğun dorsalinden el bileği fleksiyona getirilmeye çalışılır

Eğer hastada tenisçi dirseği varsa el bileği ekstansörlerinin ortak orijini olan lateral epikondilde ani ve şiddetli bir ağrı duyar

Kronik vakalarda radyografik olarak dirsek çevresinde kalsifikasyon, ekzositoz veya diğer kemik anomalilerinin olup olmadığı kontrol edilmelidir

Tedavide ön kol kaslarını zorlayan hareketlerden kaçınma, ağrıyı azaltmak için fiziksel tıp ajanları, NSAID uygulanır. Şikayet uzun süre devam edebilir. Lateral epikondil üzerine lokal steroid enjeksiyonu ile kısa sürede sonuç elde edilebilir

Golfçü dirseği(medial epikondilit) Lateral epikondilite göre daha az sıklıkta

görülür ve daha az rahatsızlık verir. Fleksör tendonlardan daha çok fleksör karpi radialisi etkiler

Medial epikondil üzerine bası ile hassasiyet vardır ve el bileğinin fleksiyona zorlanması ile ağrıda artış olur

Ağrıyı azaltacak şekilde aktivitelerin düzenlemesi; NSAID ve steroid enjeksiyonları ile tedavi edilir

EL BİLEĞİ EKLEMİ MUAYENESİ

El bileği eklemi radius ve ulna distal ucu ile proksimal sıra karpal kemiklerin yaptığı bir eklemdir.

Proksimal karpal dizi radial taraftan ulnar tarafa doğru skafoid, lunatum, triquetrum ve pisiform kemiklerinden distal karpal dizi ise trapezium, trapezoideum, kapitatum ve hamatum kemiklerinden oluşur.

Karpal kemikler birbirleriyle eklem yaptıkları gibi distalde metakarp kaideleriyle proksimalde radius alt ucuyla eklem yaparlar. Ayrıca distal radioulnar eklem de el bileği eklemine dahildir.

İnspeksiyonla lokal ve yaygın şekilde şişlikler görülebilir

Lokal şişliklerin en büyük sebeplerinden birisi ganglionlardır

Ganglion El bilek üzerinde eklem veya tendon

kılıfından kaynaklanan sinovyum ile sınırlı kistik bir şişliktir ve en sık el bilek sırtında yer alır

Uzun süreli el bilek ekstansiyonuna veya travmaya bağlı olarak gelişir.

Çoğunlukla tek semptom şişliktir Aspirasyon sonrası ganglion içine steroid

enjeksiyonu yapılabilir Cerrahi olarak da tamamen çıkartılabilir

Ön kol, el bileği ve elde sinir lezyonlarına bağlı atrofiler görülebilir.

Ön kol ve el bileğinde yaygın atrofi; tuberküloz, ve romatoid artrit gibi kronik enflamatuar durumları düşündürür

Deformiteler çeşitli şekillerde olabilir: El bileğinin radial deviasyonu (manus

valga) El bileğinin ulnar deviasyonu (manus vara) El bileği fleksiyon kontraktürü Düşük el deformitesi Madelung deformitesi

Radius stiloidi ulnanınkine göre 1 cm daha distalde palpe edilir. Stiloid çıkıntılardan başlanarak eklem çizgisi ve karpal kemiklerin palpasyonu yapılır. Yumuşak doku palpasyonunda anatomik enfiyelik, el bileği dorsal tünelleri, palmar bölgedeki fleksör tendonlar ve median sinir, radial ve ulnar arter palpasyonu yapılır.

Hareket muayenesi: Fleksiyon 80, ekstansiyon 70 derecedir Radial deviasyon 20, ulnar deviasyon 30

derecedir Pronasyon 70, supinasyon 85 derecedir

El bileğinin primer fleksörleri; fleksör karpi radialis ve ulnaristir.

Ekstansörleri; ekstansör karpi radialis longus, brevis ve ekstansör karpi ulnaristir.

Elin Koruyucu Pozisyonu:Interfalangeal eklemler her pozisyonda stabil iken, Metakarpofalengeal eklemler 90 derece fleksiyonda stabildir. Bu sebeple elin koruyucu pozisyonunda kollateral ligamanlarin kısalmasını onlemek icin el bilegi 30 derece ekstansiyon, MP eklem 90 derece fleksiyon ve IP eklemler 15 derece fleksiyonda tutulur. Başparmak hafif abduksiyon ve fleksiyonda olmalıdır

Özel testler:

1-Finkelstein testi

2-Tinel testi

3-Phalen testi

DeQuervain tenosinoviti El bilek hareketi sırasında baş parmakla

kavrama hareketinin (pinch) sık tekrarı ile gelişir. Abduktor pollisis longus ve ekstansör pollisis brevis tendonlarında inflamasyon ile birlikte tendon kılıfında daralma meydana gelir.

Avuç içine alınan baş parmak üzerine diğer parmakların fleksiyona getirilip el bileğinin pasif olarak ulnar yöne zorlanması ile ağrı meydana gelir (Finkelstein testi)

EL MUAYENESİ

El üst ekstremitenin en aktif kısmıdır. Bunun yanında en korunmasız bölümüdür. Bu yüzden çok sık travmaya maruz kalır. El aynı zamanda çok kompleks bir organdır. Dolayısı ile muayene esnasında titizlikle davranılarak bütün bulgular saptanmalıdır

Palmar bölge tenar, hipotenar ve orta palmar bölge olarak ayrılır.

Her parmağın üç eklemi bulunur; metakarpofalangial, proksimal interfalangial ve distal interfalangial eklemlerdir. Başparmakta ise metakarpofalangial eklem ve bir tane interfalangial eklem vardır.

Parmaklarda proksimal, orta ve distal falankslar bulunur, başparmakta ise proksimal ve distal falanks bulunur.

İnspeksiyonla palmar ve dorsal yüzden her iki elin muayenesi karşılaştırmalı olarak yapılır.

Elin rengi, şişliklerin mevcudiyeti, anormal postür veya pozisyon not edilir.

Deformiteler incelenir

Kuğu boynu deformitesi Düğme iliği deformitesi Çekiç parmak (Mallet finger) Tetik parmak Dupüytren kontraktürü Sindaktili Polidaktili Parmakların ulnar deviasyonu

Parmaklarda lokal ya da generalize şişlikler olabilir.

İnterfalangeal eklemde fusiform şişlikler travma mevcudiyetinde kollateral bağ yırtıklarını, travma yoksa romatoid artriti düşündürür.

Sifiliz, sarkoidoz ve gut hastalığında da lokal şişlikler görülebilir.

Falankslarda izole görülen şişlikler en çok görülen tümörlerden enkondroma ait olabilir.

Parmakların duruşu bazı patolojik durumları gösterir; parmağın ekstansiyonda veya fleksiyonda duruşuna göre o parmağın fleksör veya ekstansör tendonu kesik olabilir

Parmakların fleksiyon ve ekstansiyonu: MP eklemde ekstansiyon 30 derece, fleksiyon 90 derece, proksimal İP eklemde ekstansiyon 0 derece, fleksiyon 100 derece, distal İP eklemde ekstansiyon 10 derece, fleksiyon 90 derece olarak bulunur.

Parmakların abduksiyon ve adduksiyonu 20 derecedir.

Başparmağın elin fonksiyonunda önemi büyüktür ve diğer dört parmaktan farklı hareketleri vardır.

Başparmak fleksiyon ve ekstansiyonu: MP eklemde ekstansiyon 0 derece, fleksiyon 50 derece, İP eklemde ekstansiyon 20 derece, fleksiyon 90 derecedir

Başparmak abduksiyon ve adduksiyonu: adduksiyon 0 derece, abduksiyon 70 derecedir

Oppozisyon hareketi

Başparmağın adduksiyon, fleksiyon ve rotasyon hareketidir

Hastaya başparmağını 5.ci parmağının ucuna değdirmesi söylenerek bakılır