trauma en la embarazada

Int Abigail RojasCochabamba Bolivia

Internado rotatorio campoHospital Carmen Lopez

La embarazada traumatizada presenta un desafío único a los médicos de emergencia porque el cuidado se debe proporcionar a dos pacientes:

Dos objetivos:

La causa mas frecuente de muerte fortuita en la paciente embarazada es el trauma.

Responsable del 45% de las muertes maternas

Afecta al 6-7% de todos los embarazos entre estos los mas frecuentes son:

0,3 % Necesitan hospitalización

Accidente VialLas caídasLa violencia (Heridas de armas blancas, armas

de fuego e intrafamiliar)Quemaduras

(55%)(22%)(32%)

(1%)

Riesgo de muerte fetal aumenta con el tamaño de la gestación:

10% - 15% en el primer trimestre 32% - 40% en el segundo trimestre 50% - 54% en el tercer trimestre

Todo lo ponga en peligro la salud Todo lo ponga en peligro la salud maternamaterna

repercutirá en la salud fetalrepercutirá en la salud fetal

Los cambios anatómicos y fisiológicos en el embarazo pueden enmascarar o simular una lesión, haciendo difícil el diagnostico de problemas relacionados al trauma

Edema de vías aéreas por ↑ de la vascularidad de la mucosa.

Cambios en los volúmenes y capacidad respiratoria

•Por secreciones hormonales.•Aumento de requerimientos metabólicos.•Crecimiento uterino.

El útero gestante permanece intrapélvico hasta la semana 12 de gestación.

Alrededor de las 36 semanas de embarazo alcanza su máximo desarrollo, llegando al reborde costal inferior.

Aumento ventilación torácica y disminución de la abdominal.

Horizontalización arcos costales. Aumento de la circunferencia torácica Elevación hemidiafragmas Aumento volumen corriente y

ventilación x min. Disminución de pCO2 y HCO3 Consumo de O2 aumentado un 40-60%

Cardiovasculares Corazón aumenta de tamaño,

desplazamiento hacia arriba y hacia la izq.

Compresión aorto-cava. Disminución de la resistencia vascular

periférica, retorno venoso y presión sanguínea.

Gasto y frecuencia cardiaca elevada FC: ↑10 y 15 latidos , GC: ↑ en 1-1,5 litros. PVC disminuye al final del embarazo. Leucocitosis de 12 a 25,000

Gastrointestinales Disminución de la motilidad, aumento de secreción acida y presión gástrica. Puede producir broncoaspiración

Hematopoyetico y Coagulación. Aumento de la producción de eritrocitos yleucocitos. Hipercoagulidad: se desencadena posterior a

la respuesta metabólica al trauma, la cual activa los factores de coagulación y con riesgo de incremento de trombosis venosa profunda.

Gasto Cardiaco incrementa en 1-1,5 litros. FC: Incrementa 10 y 15 latidos (tq vs hvol) PA: 2do trim, caida 5 a 15 mmHg, retorna

luego a la normalidad Sist resp: Hipocapnia, aumenta consumo

de oxigeno Sist Gastrointestinal: retardo de

vaciamiento gastrico Sist Urinario: Aumento filtracion

glomerular, creatinina, nitrogeno ureico disminuyen a la mitad.

Músculoesquelético Hay reblandecimiento de ligamentos pélvicosRenal Aumento del tamaño de los riñones,Dilatación

ureteral Hidronefrosis e hidrouretero Nitrogeno ureico disminuyen a la mitad.Endocrino Progesterona → centro respiratorio→

hiperventilación. Inhibición de la contractilidad del aparato

gastrointestinal Progestina y postaglandinas causan cambios en

tejido vascular. hipofisis aumenta de tamaño 30-50%

DIRECTA E INDIRECTA Mortalidad materna: 7.2% Mortalidad fetal: 14.7% Asintomáticas 44% Bazo e hígado 25%

Según la edad gestacional: - Trauma fetal - Trauma de órganos - Trauma obstétrico

Fundamentalmente por arma de fuego o blanca o accidentes con enclavamiento de cuerpo extrañoMortalidad materna: < 5 %Mortalidad fetal: 47 – 71 %Relacionado con la edad gestacional

PRIMER TRIMESTREPRIMER TRIMESTREProtección por cintura pélvica 10 – 15 % lesión vesical

SEGUNDO TRIMESTRESEGUNDO TRIMESTRE Rechazo cefálico de las vísceras Mayor riesgo de hemorragia Mayor trauma visceral

TERCER TRIMESTRE Útero como barrera Lesiones viscerales 19%• Exploración de heridas• Trayectoria de proyectiles

Mortalidad materna 3,4% Mayor daño fetal

A) TRAUMATISMO UTERINOA) TRAUMATISMO UTERINO Expresión mas severa: rotura uterina Clínica: Posible irritación peritoneal Palpación de partes fetales en

exploración Sx de Shock hipovolémico RX: Extremidades fetales en extensión, aire libre

intraperitoneal.

B) EMBOLISMO DE LIQUIDO AMNIOTICO Lia amniotico emboliza la circulacion pulmonar similar al

TEP SX: Dolor toracico y disnea Insuf. Cardiaca derecha+ disnea y taquipnea severa Sincope/shock, taquicardia, arritmias, paro cardiorespSe procede a la evacuacion uterina urgente

c) DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA De acuerdo a porcentaje desprendido >40% muerte

fetal. Atencion:SFA, dolor, metroragia, lia amniotico salida.

D) HEMORRAGIA FETO-MATERNAVerificar sensibilizacion RH, hipovolemia E) CONTRACCIONES UTERINAS F)ROTURA DE MEMBRANAS

DELPRODUCTO: Sobre el feto: hemorragias intracraneales, fractura de craneo

En base al tipo de trauma que presente:

Equipo multidisciplinario 1.- Corrección del shock

hipovolemico. 2.- Laparotomía urgente 3.- Cesárea de urgencia.

Evaluación primaria

““La terapia inicial adecuada y La terapia inicial adecuada y efectiva aefectiva a

la madre la madre es la mejor forma de es la mejor forma de reanimar al feto”reanimar al feto”

Como en cualquier trauma, el ABC de la reanimación debe ser iniciado en la paciente embarazada.

La madre debe recibir siempre oxígeno suplementario.

Los latidos fetales pueden ser auscultados como parte de la evaluación fetal inicial y tranquilizar a la madre.

Para embarazadas > de 20 semanas de E.G., la paciente debe ser inclinada hacia la izquierda 15° colocando una cuña debajo de latabla espinal.

Los pacientes que tienen trauma de menor importancia y que tienen < de 20 semanas de gestación, no requieren intervención o supervisión específica.

Todas las mujeres embarazadas con gestación > de 20 semanas que tienen trauma abdominal directo o indirecto deben ser monitorizados por lo menos 4 horas.

CARDIOTOCOGRAFÍA Monitoría fetal externa 4 – 6 h Monitoría durante 24 h : Mas de 6 contracciones h Dolor abdominalSangrado vaginal Hipovolemia Trazo inicial anormal