trapianto di cellule staminali ematopoietiche aieopaieop aieopaieop introduzione ai principi...
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Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
AIEOP
AIEOP
Introduzione ai principi basilariIntroduzione ai principi basilari
“ “ La cosa che più ti aiuta a guarire è il buon umore La cosa che più ti aiuta a guarire è il buon umore ““
PindaroPindaro
AIEOP
AIEOP
Cellula Staminale EmatopoieticaCellula Staminale Ematopoietica
Cellula del sistema ematopoietico capace di:Cellula del sistema ematopoietico capace di:
Proliferare per dare origine ad altre CSE per dare origine ad altre CSE totipotenti (automantenimento)totipotenti (automantenimento)
Differenziare per dare origine a cellule mature per dare origine a cellule mature specializzate:specializzate:
- eritrociti (Hb)- eritrociti (Hb)
- leucociti- leucociti
- piastrine- piastrine
Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
AIEOP
AIEOP
AIEOP
Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
AIEOP
AIEOP
ObbiettivoObbiettivo
- Ricostituzione di una normale funzione ematopoietica alterata da:
- Patologia a carico della cellula staminale
emopoietica
- Occupazione del tessuto osseo da parte di malattia neoplastica
- Controllo della patologia: - Controllo della crescita neoplastica
- Immunoterapia
AIEOP
AIEOP
ModalitàModalità
Somministrazione di una chemio-radioterapia mieloablativa avente lo scopo di:
-Creare lo spazio midollare per l’attecchimento del trapianto (++++Allo; + Auto)
- determinare l’immunosppressione necessaria per impedire il rigetto del trapianto (++++ Allo)
- Eradicare il clone neoplastico (++ Allo; ++++ Auto)
Infusione per via endovenosa delle CSE
Assistenza e terapia di supporto nel periodo successivo al trapianto
Somministrazione di una chemio-radioterapia mieloablativa
Somministrazione di una chemio-radioterapia mieloablativa
AIEOP
AIEOP
ModalitàModalità
Somministrazione di una Somministrazione di una combinazione di farmaci combinazione di farmaci antiblastici antiblastici ++ radioterapia radioterapia alla massima dose alla massima dose tollerabile in funzione di tollerabile in funzione di una tossicità extramidollareuna tossicità extramidollare
Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
AIEOP
AIEOP
CaratteristicheCaratteristiche
Effetto citocida indipendente dalla fase del ciclo cellulare
Efficaci in maniera dimostrata nei confronti della patologia trattata
Caratterizzati dalla esistenza di un rapporto diretto tra dose somministrata e effetto
Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
AIEOP
AIEOP
ModalitàModalità
Somministrati in associazione e a dosi tali da superare possibili meccanismi di resistenza cellulare
Con caratteristiche di bersaglio diversi tra loro
Caratterizzati da una scarsa tossicità extramidollare
Ciclo CellulareCiclo Cellulare
AIEOP
AIEOP
FarmacoterapiaFarmacoterapia
AIEOP
AIEOP •Farmaci Ciclo-non specifici (Classe I)
•Farmaci Ciclo specificiFase Specifici (Classe II)
Fase non-specifici (Classe III)
FarmacoterapiaFarmacoterapia
AIEOP
AIEOP Fase Specifici (Classe II)
Antimetaboliti (Ara-C, MTX)
Bleomicina
Epipodofillotossine (VP16, VM26)
Alcaloidi della Vinca rosea (Vcr, Vbl)
FarmacoterapiaFarmacoterapia
AIEOP
AIEOP Fase non-Specifici (Classe III)
Alchilanti, (Ciclo, Bus, L-PAM), Cisplatino
Antibiotici (Act-d, Adr)
Nitrosuree
Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
Trapianto diCellule Staminali EmatopoieticheA
IEOP-FONOP
AIEOP-FONOP
ModalitàModalità TBI
- Acceleratore Lineare (LINAC) 800 cGy in unica somministrazione
Per pazienti di peso >40 Kg e/o altezza >140 cm
- Telecobaltoterapia (Co60) 1000 cGy in 3 dosi frazionate o 1200 cGy in 6 dosi iperfarzionate
In tutti gli altri casi Ugualmente efficace sia dal punto di vista della immunosoppressione sia dal punto di vista della azione citocida.
Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
Trapianto diCellule Staminali EmatopoieticheA
IEOP-FONOP
AIEOP-FONOP
ModalitàModalità TBIVantaggi-spiccata azione immunosoppressiva-“killing” cellulare anche nei così detti “santuari” (testicoli e SNC)-Crea spazio nelle cavità ossee contenenti il MO favorendo il ripopolamento da parte delle cellule delle cellule trapiantate-Non “cross-resistenza” con altri farmaci-E’ efficace a livello cellulare indipendentemente dal flusso ematico
Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
Trapianto diCellule Staminali EmatopoieticheA
IEOP-FONOP
AIEOP-FONOP
ModalitàModalità
TBITBI SvantaggiSvantaggi-Aumenta il rischio di VODAumenta il rischio di VOD-Aumenta il rischio di catarattaAumenta il rischio di cataratta-Aumenta il rischio di Polmonite InterstizialeAumenta il rischio di Polmonite Interstiziale-Aumenta il rischio di infertilitàAumenta il rischio di infertilità
Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
Trapianto diCellule Staminali EmatopoieticheA
IEOP-FONOP
AIEOP-FONOP
ModalitàModalità Altri farmaci immunosoppressori:-Busulfano
alchilante radiomimetico usato in maniera alternativa alla TBI quando la somministrazione di quest’ultima non è raccomandata (precedente irradiazione, eccesso di tossicità, mancata disponibilità di TBI)-Ciclofosfamide-Thiotepa-Fludarabina-Siero antilinfocitario
Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
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AIEOP
AIEOP
Tipo di DonatoreTipo di Donatore
Autologo Allogenico
Trapianto Autologo diCellule Staminali Ematopoietiche
Trapianto Autologo diCellule Staminali Ematopoietiche
AIEOP
AIEOP
Fonti di Cellule Staminali EmatopoieticheFonti di Cellule Staminali Ematopoietiche
Midollo Osseo Sangue Periferico Sangue Placentare Fegato Fetale (sperimentale)
Trapianto Autologo diCellule Staminali Ematopoietiche
Trapianto Autologo diCellule Staminali Ematopoietiche
AIEOP
AIEOP
IndicazioniIndicazioni LMA in I o II RC LLA in II RC dopo recidiva isolata extramidollare Linfomi maligni recidivati o resistenti Neuroblastoma IV stadioSarcoma di Ewing ad alto rischioAltri tumori solidi in fase avanzata:
tumori cerebralirabdomiosarcomatumore di Wilmstumore a cellule germinali
Malattie autoimmuni gravemente invalidanti - Sclerodermia, AR, Sclerosi Multipla
Trapianto Autologo diCellule Staminali Ematopoietiche
di origine Midollare
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di origine Midollare
AIEOP
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- - In toto
- Purgato (LAnL, LAL)
- Farmaci
Mafosfamide
4 HC
Vcr + Prednisone
- Selezionato (Tumori solidi)
- Selezione immunomagnetica
positiva (CD34+)
negativa (GD2 in NBL)
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di origine Midollare
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di origine Midollare
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- Raccolta - Agoaspirazioni multiple in anestesia generale a partire dalla cresta iliaca anteriore (1/3) e posteriore (2/3).
- Raccogliere non meno di 200-300 milioni di cellule nucleate/kg di peso corporeo
- Filtrazione in sala operatoria per rimuovere microaggregati e spicule ossee.
- Trasferimento in laboratorio per la manipolazione.
Trapianto Autologo diCellule Staminali Ematopoietiche
di origine Midollare
Trapianto Autologo diCellule Staminali Ematopoietiche
di origine Midollare
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- - Manipolazione in Laboratorio- Deeritrocizzazione- Deplasmazione- Purging- T-deplezione- Selezione positiva e/o negativa- Valutazione del contenuto in CD34+- Prove di vitalità- Prove di clonogenicità
- Criopreservazione
Trapianto Autologo diCellule Staminali Ematopoietiche
di origine Midollare
Trapianto Autologo diCellule Staminali Ematopoietiche
di origine Midollare
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- Criopreservazione
- Deeritrocizzazione e concentrazione fino a 200 milioni /ml.
- Risospensione in una soluzione di plasma omologo contenete il 10% di Dimetilsulfossido (DMSO crioprotettore).
- Congelamento automatico a caduta controllata fino a –120°C.
- Stoccaggio delle cellule a temperature di –190°C
- - La permanenza in queste condizioni può durare fino ad almeno 10 anni
Trapianto Autologo diCellule Staminali Ematopoietiche
di origine Midollare
Trapianto Autologo diCellule Staminali Ematopoietiche
di origine Midollare
AIEOP
AIEOP
Reinfusione- Le cellule vengono scongelate in bagnomaria a 37-38°C.
- Una volta scongelate devono essere reinfuse entro 30 minuti per evitare eccesso di mortalità cellulare.
- Prima dell’infusione il paziente deve essere premedicato con cortisone perché il DMSO può indurre manifestazioni “allergiche”.
- L’infusione avviene mediante filtro per evitare il passaggio di “clumps” formatisi per attivazione delle DNAasi derivante dalle cellule rotte.
- Durante l’infusione è necessario monitorare attività cardiaca e respiratoria per scongiurare i rischi connessi con l’infusione di DMSO soprattutto a dosi superiori ai 2 mg/kg.
Trapianto Autologo diCellule Staminali Ematopoietiche
di origine dal Sangue Periferico
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di origine dal Sangue PerifericoAIEOP
AIEOP
Aferesi di CSE da Sangue PerifericoAferesi di CSE da Sangue Periferico
Trapianto Autologo diCellule Staminali Ematopoietiche
di origine dal Sangue Periferico
Trapianto Autologo diCellule Staminali Ematopoietiche
di origine dal Sangue Periferico
AIEOP
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Vantaggi eliminazione del rischio anestesiologico riduzione del rischio di contaminazione neoplastica attecchimento rapido
Svantaggi ipotetico rischio promuovente connesso ala somministrazione del G-CSF rischi trombotici legati alla procedura alla somministrazione del G-CSF
Trapianto Autologo diCellule Staminali Ematopoietiche
di origine dal Sangue Periferico
Trapianto Autologo diCellule Staminali Ematopoietiche
di origine dal Sangue Periferico
AIEOP
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Modalità di Raccolta IMediante procedura aferetica utilizzando separatori cellulari dopo:
- Chemioterapia antiblastica:
I farmaci più “mobilizzanti sono la Ciclofosfamide e l’Etoposide. Escludere gli antraciclinicici (Adriamicina)
- Chemioterapia + Fattori di Crescita Emopoietici:
Il G-CSf si è dimostrato il più efficace alla dose di 5-10 mcg/kg/di peso corporeo
- Fattori di Crescita Emopoietici (allogenico e autologo)
G-CSF alla dose di 10-16 mcg/kg/di peso corporeo
Trapianto Autologo diCellule Staminali Ematopoietiche
di origine dal Sangue Periferico
Trapianto Autologo diCellule Staminali Ematopoietiche
di origine dal Sangue Periferico
AIEOP
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Modalità di Raccolta IILe raccolte iniziano quando nel sangue periferico sono presenti almeno 20 cellule CD34+/mcl e ciò avviene mediamente dopo:
- 10-14 giorni dall’inizio della chemioterapia
- 5-7 giorni dall’inizio della somministrazione del G-CSF
Trapianto Autologo diCellule Staminali Ematopoietiche
di origine dal Sangue Periferico
Trapianto Autologo diCellule Staminali Ematopoietiche
di origine dal Sangue Periferico
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Modalità di Raccolta III-Al momento della raccolta il donatore deve avere almeno 30 di Hct (10 gr di Hb/dL) e 30.000 Plt.
-Se il donatore pesa meno di 25 kg la procedura deve essere innescata da una unità di GRC isogruppo irradiati e filtrati.
- Le raccolte procedono fino a quando non siano state raccolte una quantità di cellule CD34+ sufficienti ad effettuare il programma trapiantologico e cioè almeno:
- 2,5 milioni/kg di peso corporeo per ogni procedura nell’autologo
TRAPIANTO AUTOLOGO DI CSE NEI
TUMORI SOLIDI DELL’ETA’
PEDIATRICA:
REGISTRO AIEOP-TMO
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AIEOP
AIEOP
0250500750
1000125015001750200022502500275030003250350037504000
ANNO
NU
ME
RO
TR
AP
IAN
TI
Totale
ALLO cum.
AUTO cum.
Totale cum.
Totale 90 117 103 135 137 150 142 190 191 236 234 266 296 315 417 463 437
ALLO cum. 45 84 131 198 264 337 413 524 643 783 913 1067 1221 1372 1544 1771 1989
AUTO cum. 45 123 179 247 318 395 461 540 612 708 812 924 1066 1290 1535 1771 1990
Totale cum. 90 207 310 445 582 732 874 1064 1255 1491 1725 1991 2287 2662 3079 3542 3979
< 86 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000 2001
Registro AIEOP TMONumero di trapianti per anno
Registro AIEOP TMONumero di trapianti per anno
CO AIEOP Aprile 2002
AIEOP
AIEOP
Caratteristiche dei pazienti
Analisi Dicembre ’01Centri AIEOP 18
Pts registrati 905
Pts valutabili 880
Trapianti registrati 1183II TMO 249III TMO 46IV TMO 8
Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
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AIEOP
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Regimi Ablativi ed Outcome NB
Pts 391TRM 2.8% (0.8)OS a 5 aa 36.3% (2.9)
Regimi Ablativi:VCR+L-Pam+TBI 85Bus+L-Pam 49 EDX+L-Pam 42IFO+Carbo+VP16 41 83%VP16+Thio+EDX 28Bus+Thio+L-Pam 27Mitox+L-Pam 27Bus+VP16+Thio 25Altro 67 in 22 RA
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Regimi Ablativi ed Outcome T.SNC
Pts 179TRM 6.0% (1.3)OS a 5 aa 30.6% (5.9)
Regimi Ablativi:Thiotepa 55VP16+Carbo 40 75%Thiotepa+VP16 34VP16+Thiotepa+EDX 11Thiotepa+L-Pam 2Altro 39 in 20 RA
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Regimi Ablativi ed Outcome S. Ewing
Pts 118TRM 0.9% (0.8)OS a 5 aa 50.3% (5.4)
Regimi Ablativi:Carbo+L-Pam 36Bus+L-Pam 30 75%Mitox+L-Pam 12Thiotepa+L-Pam 11Altro 29 in 15 RA
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Regimi Ablativi ed Outcome RMS
Pts 64TRM 3.2% (2.2)OS a 5 aa 28.6% (6.6)
Regimi Ablativi:Thio+L-Pam 26EDX+L-Pam 12 60%
Altro 26 in 16 RA
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Regimi Ablativi ed Outcome Wilms
Pts 43TRM 4.9% (3.4)OS a 5 aa 46.1% (8.4)
Regimi Ablativi:VP16+Thio+EDX 12 28%
Altro 21 in 14 RA
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Regimi Ablativi ed Outcome Osteosarcoma
Pts 43TRM 2.4% (2.3)OS a 5 aa 26.3% (8.6)
Regimi Ablativi:VP16+Carbo 37 86%
Altro 6 in 6 RA
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Regimi Ablativi ed Outcome Tessuti Molli
Pts 33TRM 6.3% (4.3)OS a 5 aa 34.4% (10.5)
Regimi Ablativi:VP16+Thio+EDX 9 Thio+L-Pam 5 54%EDX+L-Pam 4
Altro 15 in 12 RA
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AIEOP
AIEOP
Regimi Ablativi ed Outcome TcG
Pts 9TRM 0% OS a 5 aa 44.4% (16.6)
Regimi Ablativi:VP16+Carbo+EDX 3 VP16+Thio+EDX 3 66%
Altro 3 in 3 RA
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Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
AIEOP
AIEOP
CO AIEOP Aprile 2002
0,0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
ANNO
PR
OB
AB
ILIT
A'
ALLO Fam.Id.
ALLO altro
AUTO
ALLO Fam.Id. 0,18 0,22 0,12 0,11 0,04 0,21 0,08 0,14 0,10 0,06 0,10 0,17 0,10 0,08 0,04 0,05 0,04
ALLO altro 0,50 0,36 0,47 0,50 0,64 0,38 0,27 0,25 0,33 0,37 0,37 0,30 0,24 0,13 0,17
AUTO 0,02 0,12 0,11 0,04 0,06 0,05 0,08 0,08 0,04 0,02 0,03 0,04 0,04 0,05 0,02 0,02 0,01
< 86 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000 2001
Registro AIEOP TMOMortalità a 100 giorni per tipo di trapianto
Registro AIEOP TMOMortalità a 100 giorni per tipo di trapianto
AIEOP
AIEOP
Outcome AIEOP vs EBMT
5 yrs OSAIEOP EBMT
NB 36.6 37.0T. SNC 30.6 20.7Sarcoma di Ewing 50.3 38.3Rabdomiosarcoma 28.6 35.1Tumore di Wilms 46.1 45.2Osteosarcoma 26.3 <20Tessuti molli non RD 34.4 20.0T. Cellule Germinali 44.4 50.0
Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
AIEOP
AIEOP
Istologia Registro BO V/M
NB 391 39 19/20T. SNC 179 11 6/5Sarcoma di Ewing 118 26 11/15Rabdomiosarcoma 64 16 6/10Tumore di Wilms 43 2 0/2Osteosarcoma 43 2 0/2Tessuti molli non RD 33 0T. Cellule Germinali 9 0
TOTALE 880 96 42/54 (11%) (44%)
Trapianto Autologo diCellule Staminali Ematopoietiche
Trapianto Autologo diCellule Staminali Ematopoietiche
AIEOP
AIEOP
Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
AIEOP
AIEOP
Trapianto Allogenico diCellule Staminali Ematopoietiche
Trapianto Allogenico diCellule Staminali Ematopoietiche
AIEOP-FONOP
AIEOP-FONOP
Trapianto Allogenico diCellule Staminali Ematopoietiche
Trapianto Allogenico diCellule Staminali Ematopoietiche
AIEOP-FONOP
AIEOP-FONOP
Donatore di Cellule Staminali EmatopoieticheDonatore di Cellule Staminali Ematopoietiche
- Singenico- Singenico
- Allogenico- Allogenico
- familiare
- HLA identico
- HLA mismatched per 1 o 2 Ag
- HLA Aploidentico
- non familiare
Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
AIEOP-FONOP
AIEOP-FONOP
Selezione del DonatoreSelezione del Donatore Tipizzazione tissutale
Sistema degli Antigeni Leucocitari Umani (HLA)
- Ag di I classe A, B, C
- Ag di II classe DR, DQ e DP
Ricerca Famiglia (3 settimane) Registri Internazionali Donatori Volontari (da 2 a 6 mesi) Banche di sangue placentare (da 4 a 6 settimane)
Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
AIEOP-FONOP
AIEOP-FONOP
Selezione del DonatoreSelezione del Donatore
Valutazione Idoneità biologica (HLA)
- Valutazione di HLA A, B (sierologia), DRB1 e DQB1
in molecolare se donatore familiare.
- Valutazione di HLA A, B ,DRB1 e DQB1
in molecolare se donatore non familiare.
psico-fisica
Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
AIEOP-FONOP
AIEOP-FONOP
Donatore Allogenico di CSE: Compatibilità HLADonatore Allogenico di CSE: Compatibilità HLA
Gemello monozigote (Singenico) Genotipicamente identico correlato Fenotipicamente identico correlato Identico non correlato Non identico correlato
- mm per 1 o 2 Ag HLA- mm per 3 Ag HLA o
aploidentico Non identico non correlato
Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
Trapianto diCellule Staminali EmatopoieticheA
IEOP-FONOP
AIEOP-FONOP
Midollo Osseo AllogenicoMidollo Osseo Allogenico
- Raccolta- Raccolta- Agoaspirazioni multiple a partire dalla cresta iliaca anteriore (1/3) e posteriore (2/3) in anestesia generale.
- Raccogliere non meno di 200-500 milioni di cellule nucleate/kg di peso corporeo del ricevente.
- Non oltrepassare il limite del 25% della volemia del donatore
- Filtrazione in sala operatoria per rimuovere microaggregati e spicule ossee.
Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
Trapianto diCellule Staminali EmatopoieticheA
IEOP-FONOP
AIEOP-FONOP
Midollo Osseo Allogenico- Manipolazione in Laboratorio
Incompatibilità di gruppo AB0 maggiore:- Donatore A o B o AB vs Ricevente 0
- *Deeritrocizzazione - Donatore A vs Ricevente B- Donatore A vs Ricevente AB- Donatore B vs Ricevente A- Donatore B vs Ricevente AB
- *Deeritrocizzazione e Deplasmazione
*In tutti i casi la quantità di Hb reinfusa non deve superare 1 grammo/kg/peso corporeo.
Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
Trapianto diCellule Staminali EmatopoieticheA
IEOP-FONOP
AIEOP-FONOP
Midollo Osseo Allogenico
- Manipolazione in Laboratorio
Incompatibilità di gruppo AB0 minore:- Donatore 0 vs Ricevente A o B o AB
- Deplasmazione
- T-deplezione (aploidentico)
- Selezione positiva delle CD34+ (aploidentico)
- Valutazione del contenuto in CD34+
- Prove di vitalità
- Prove di clonogenicità
Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
Trapianto diCellule Staminali EmatopoieticheA
IEOP-FONOP
AIEOP-FONOP
Indicazioni al Trapianto AllogenicoIndicazioni al Trapianto Allogenico
LLA in I*, II o successiva RC LMA in I o II RC Leucemia mieloide cronica Sindromi mielodisplastiche Anemia aplastica severa Emoglobinopatie ereditarie Immunodeficienze primitive (combinate, gravi, sindromiche) Disordini Lisosomiali (Mucopol. Sfingolip.) e non (Adrleuc)
*Pazienti ad alto rischio di recidiva
Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
AIEOP-FONOP
AIEOP-FONOP
Sangue PlacentareSangue Placentare
Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
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AIEOP-FONOP
Trapianto di CSE da Sangue PlacentareTrapianto di CSE da Sangue Placentare
Vantaggi: Più rapida disponibilità del donatore Barriera immunologica immatura Minor incidenza di GVHD acuta e cronica
Svantaggi: Ritardo nell’attecchimento Ritardato recupero immunologico Ridotta disponibilità assoluta di progenitori CSE che ne condiziona l’impiego nell’adulto
Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
Trapianto diCellule Staminali EmatopoieticheA
IEOP-FONOP
AIEOP-FONOP
ModalitàModalità Somministrazione di una chemioradioterapia mieloablativa o “regime di condizionamento” avente lo scopo di:
- Creare lo spazio midollare per l’attecchimento del trapianto (++++Allo; + Auto)
- determinare l’immunosppressione necessaria per impedire il rigetto del trapianto (++++ Allo)
- Eradicare il clone neoplastico (++ Allo; ++++ Auto) Infusione per via endovenosa delle CSE Assistenza e terapia di supporto nel periodo successivo al trapianto
Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
Trapianto diCellule Staminali EmatopoieticheA
IEOP-FONOP
AIEOP-FONOP
Terapia di supportoTerapia di supporto Supporto trasfusionaleSupporto trasfusionale Supporto nutrizionaleSupporto nutrizionale Profilassi delle infezioniProfilassi delle infezioni
- - ViraliVirali
- Batteriche - Batteriche
- Fungine- Fungine
- Protozoarie- Protozoarie
AntibioticoterapiaAntibioticoterapia Fattori di crescita ematopoieticiFattori di crescita ematopoietici
- G-CSF- G-CSF
- GM-CSF- GM-CSF
- EPO- EPO
0250500750
1000125015001750200022502500275030003250350037504000
ANNO
NU
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Totale
ALLO cum.
AUTO cum.
Totale cum.
Totale 90 117 103 135 137 150 142 190 191 236 234 266 296 315 417 463 437
ALLO cum. 45 84 131 198 264 337 413 524 643 783 913 1067 1221 1372 1544 1771 1989
AUTO cum. 45 123 179 247 318 395 461 540 612 708 812 924 1066 1290 1535 1771 1990
Totale cum. 90 207 310 445 582 732 874 1064 1255 1491 1725 1991 2287 2662 3079 3542 3979
< 86 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000 2001
Registro AIEOP TMONumero di trapianti per anno
Registro AIEOP TMONumero di trapianti per anno
CO AIEOP Aprile 2002
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CENTRO
NU
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AUTO
ALLO
AUTO 213 445 52 163 36 175 76 153 82 40 40 24 5 139 9 14 16 8 37 151 100 12 0
ALLO 132 219 228 440 166 126 125 103 0 67 22 0 134 57 15 18 10 0 0 0 0 98 29
01-TO
02-GE
04-MZ
05-PV
07-BS
08-PD
09-TS
12-BO
13-FI
15-PI
16-PG
17-AN
19-PE
20-RM EM
22-RM BG1
25-NA
32-CT
36-VR
37-SGR
44-MI
46-RM BG2
98-CA CP
99-CA CM
Registro AIEOP TMONumero di trapianti per centro
Registro AIEOP TMONumero di trapianti per centro
CO AIEOP Aprile 2002
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Fam.Id.
Vol.P.Id. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 12 18 12 16 28 19
Fam.P.Id. 0 2 4 14 13 7 10 23 18 13 15 25 20 19 23 30 35
Vol.Id. 0 0 0 0 2 3 1 9 15 30 28 25 56 45 50 65 67
Fam.Id. 45 37 43 53 51 63 65 79 86 94 84 92 60 75 83 104 97
< 86 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000 2001
Registro AIEOP TMOTMO Allogenico
Numero di trapianti per tipo di donatore
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MO+SP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 2 0 4
SCO 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 6 13 19 12 16 21 12
SP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 13 12 16 13 28 30
MO 45 39 47 67 66 73 76 110 119 140 119 128 118 119 141 177 171
< 86 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000 2001
Registro AIEOP TMOTMO Allogenico
Numero di trapianti per fonte di cellule staminali
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MO+SP 0 0 0 0 0 1 0 0 3 8 10 14 6 8 4 4 6
SP 0 0 1 1 1 4 5 11 16 35 36 55 100 173 201 197 186
MO 45 78 55 67 70 72 61 68 53 53 58 43 36 43 40 35 27
< 86 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000 2001
Registro AIEOP TMOTMO Autologo
Numero di trapianti per fonte di cellule staminali
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PATOLOGIA
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AUTO 249 317 5 2 129 1266 22
ALLO 694 322 78 130 69 23 673
LAL LAM LMC MDS Linfomi T.Solidi Non T.
Registro AIEOP TMONumero di trapianti per patologia
Registro AIEOP TMONumero di trapianti per patologia
CO AIEOP Aprile 2002
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0,2
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ANNO
PR
OB
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ALLO Fam.Id.
ALLO altro
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ALLO Fam.Id. 0,18 0,22 0,12 0,11 0,04 0,21 0,08 0,14 0,10 0,06 0,10 0,17 0,10 0,08 0,04 0,05 0,04
ALLO altro 0,50 0,36 0,47 0,50 0,64 0,38 0,27 0,25 0,33 0,37 0,37 0,30 0,24 0,13 0,17
AUTO 0,02 0,12 0,11 0,04 0,06 0,05 0,08 0,08 0,04 0,02 0,03 0,04 0,04 0,05 0,02 0,02 0,01
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Registro AIEOP TMOMortalità a 100 giorni per tipo di trapianto
Registro AIEOP TMOMortalità a 100 giorni per tipo di trapianto
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Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
Trapianto diCellule Staminali EmatopoieticheA
IEOP-FONOP
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Complicanze legate al Trapianto di
Cellule Staminali Ematopoietiche
Complicanze legate al Trapianto di
Cellule Staminali Ematopoietiche
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“ “ Primum vivere deinde philosophariPrimum vivere deinde philosophari “ “
Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
Complicanze precociComplicanze precoci
Danni indotti dalla chemioterapia Complicanze infettive - Batteriche
- Fungine- Virali- Protozoarie
Malattia veno-occlusiva epaticaaGVHD Rigetto Cistite emorragica Complicanze polmonari
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Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
Danni indotti dalla chemioterapiaDanni indotti dalla chemioterapia
Tossicità cardiaca: riduzione della contrattilità cardiaca e pericardite nel 25% dei pazienti che ricevono >1600 mg/mq di Ciclofosfamide.
Tossicità polmonare: Dispnea, infiltrati polmonari, tosse e ipossia nel 15-20% dei pazienti che ricevono Busulfano e/o Ciclofosfamide.
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Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
Danni indotti dalla chemioterapiaDanni indotti dalla chemioterapia
Tossicità gastrointestinale: Mucosite e diarrea nel 100% dei pazienti trapiantati. Farmaci maggiormente tossici sono la TBI, il Thiotepa e l’Etoposide che essendo metabolizzato a livello delle ghiandole salivari viene rimesso in circolo più a lungo.
Tossocità renale: TBI, Ciclofosfamide, Cisplatino, Ciclosporina A, Acyclovir, Amikacina, Amphotericina B sono tutti farmaci nefrotossici.
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Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
Malattia Veno-occlusiva EpaticaMalattia Veno-occlusiva Epatica DEFINIZIONE
Conseguenza di un danno tossico, di varia eziologia, Conseguenza di un danno tossico, di varia eziologia, che più frequentemente succede alla somministrazione che più frequentemente succede alla somministrazione di chemioterapia ad alte dosi e infusione di cellule di chemioterapia ad alte dosi e infusione di cellule staminali emopoietiche autologhe o allogeniche staminali emopoietiche autologhe o allogeniche configurando una complicanza precoce, e spesso configurando una complicanza precoce, e spesso grave, del trapianto di CSE che riconosce una grave, del trapianto di CSE che riconosce una patogenesi:patogenesi:PRO-COAGULANTE E PRO-INFIAMMATORIA.
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Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche Eziopatogenesi I:
L’epidemiologia, gli aspetti clinici, gli studi L’epidemiologia, gli aspetti clinici, gli studi farmacologici indicano nel danno epatico, farmacologici indicano nel danno epatico, microvascolaremicrovascolare e e cellularecellulare, a carico degli epatociti della , a carico degli epatociti della zona 3 dell’acino epatico il movente primario della VOD. zona 3 dell’acino epatico il movente primario della VOD. Le lesioni iniziali sono rappresentate da Le lesioni iniziali sono rappresentate da occlusione occlusione concentrica delle venule epatiche centrolobulariconcentrica delle venule epatiche centrolobulari , , congestione dei sinusoidicongestione dei sinusoidi, , sofferenza e necrosi sofferenza e necrosi cellularecellulare. . Successivamente, se il danno non regredisce, si Successivamente, se il danno non regredisce, si manifestano manifestano fibrosi con obliterazione concentrica del fibrosi con obliterazione concentrica del lume venularelume venulare con con scomparsa parziale o completa scomparsa parziale o completa dell’endoteliodell’endotelio e e comparsa di depositi di fibrinacomparsa di depositi di fibrina, e , e piastrinepiastrine
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Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
Eziopatogenesi II:
Gli epatociti della zona 3 possiedono la più grande Gli epatociti della zona 3 possiedono la più grande concentrazione di citocromo P450 ed enzima glutatione-S-concentrazione di citocromo P450 ed enzima glutatione-S-transferasi transferasi La via metabolica La via metabolica glutatione-dipendenteglutatione-dipendente consente la consente la detossificazione dai radicali liberi dell’ossigeno che si formano detossificazione dai radicali liberi dell’ossigeno che si formano dopo RxT o somministrazione di BUS, le riserve di glutatione dopo RxT o somministrazione di BUS, le riserve di glutatione vengono depletate, e si determina necrosi epatocitaria. vengono depletate, e si determina necrosi epatocitaria. L’elevata concentrazione epatocitaria di L’elevata concentrazione epatocitaria di citocromo P450citocromo P450 consente la trasformazione della EDX nei suoi metaboliti consente la trasformazione della EDX nei suoi metaboliti tossici. La acroleina e la 4-HC sono sia responsabili di tossicità tossici. La acroleina e la 4-HC sono sia responsabili di tossicità a carico delle cellule sinusoidali endoteliali, sia di necrosi a carico delle cellule sinusoidali endoteliali, sia di necrosi epatocitaria mediata dalla deplezione di glutatione ridotto. epatocitaria mediata dalla deplezione di glutatione ridotto.
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Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche Fattori di rischio della VOD.
Chemioterapia ad alte dosi con:Chemioterapia ad alte dosi con:TBI TBI ++ Ciclofosfamide CiclofosfamideBusulfano Busulfano ++ Ciclofosfamide CiclofosfamideBCNU BCNU ++ Cciclofosfamide Cciclofosfamide ++ Etopos Etopos
Tipo di trapianto (allogenico versus autologo)Tipo di trapianto (allogenico versus autologo)Secondo trapiantoSecondo trapiantoAST elevate al momento del trapiantoAST elevate al momento del trapiantoPregressa malattia epatica recentePregressa malattia epatica recenteKarnofski performance score < 80% al momento del Karnofski performance score < 80% al momento del trapiantotrapiantoDisparità HLA donatore/ricevente ? Disparità HLA donatore/ricevente ? Tipo di donatore (unrelated versusu related) ?Tipo di donatore (unrelated versusu related) ?
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Criteri diagnostici clinici di VOD
Criteri di JonesCriteri di Jones- Iperbilirubinemia - Iperbilirubinemia >> 2 mg/dL (34,2 2 mg/dL (34,2 mol/L) prima mol/L) prima
del 21° giorno post trapiantodel 21° giorno post trapianto, , associata ad almeno 2 dei associata ad almeno 2 dei seguenti segni:seguenti segni:
a. Epatomegalia e/o dolore al quadrante superiore a. Epatomegalia e/o dolore al quadrante superiore destro dell’addomedestro dell’addomeb. Asciteb. Ascited. Aumento di peso > 10% del peso corporeo basale d. Aumento di peso > 10% del peso corporeo basale altrimenti inspiegabile prima del giorno +21 post altrimenti inspiegabile prima del giorno +21 post trapiantotrapianto
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Criteri diagnostici clinici di VOD
Criteri di Mc DonaldCriteri di Mc Donald- Iperbilirubinemia - Iperbilirubinemia >> 2 mg/dL (34,2 2 mg/dL (34,2 mol/L)mol/L), ,
associata a 1 dei seguenti segni:associata a 1 dei seguenti segni:
a. Epatomegalia e/o dolore al quadrante superiore a. Epatomegalia e/o dolore al quadrante superiore destro dell’addomedestro dell’addomeb. Ascite o aumento di peso > 10% del peso corporeo b. Ascite o aumento di peso > 10% del peso corporeo basale altrimenti inspiegabile prima del giorno +28 basale altrimenti inspiegabile prima del giorno +28 post trapiantopost trapianto
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Diagnosi differenziale della VOD
GVHDGVHDSepsiSepsiInsufficienza cardiaca destraInsufficienza cardiaca destra Epatopatia Iatrogena:Epatopatia Iatrogena:
CiclosporinaCiclosporinaNutrizione Parenterale TotaleNutrizione Parenterale TotaleUso di alcuni antibatterici o antifunginiUso di alcuni antibatterici o antifunginiMetotrexate.Metotrexate.
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L’incidenza della VOD desunta dalle varie casistiche pubblicate è estremamente variabile, con valori percentuali che vanno dall’1 al 54%. In una certa percentuale di casi la VOD può essere lieve, autolimitantesi e guarire senza richiedere alcun trattamento specifico. In una più alta percentuale di pazienti, affetti da VOD di grado moderato, sono invece necessari interventi sintomatici e di supporto, volti ad attenuare il dolore dell’epatomegalia e a limitare l’ascite. Infine vengono definite VOD di grado severo, quelle forme che a dispetto di trattamenti di supporto aggressivi, portano rapidamente all’interessamento di altri organi (rene, polmoni, cuore) che sfociano in una sindrome da “multi organ failure”, caratterizzata da elevata letalità.
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Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche Prevenzione della VODEparinaEparinasomministrata in infusione continua alla dose di 100 somministrata in infusione continua alla dose di 100 U/kg/die In somma l’efficacia dell’eparina, sia a basse U/kg/die In somma l’efficacia dell’eparina, sia a basse dosi, sia a basso peso molecolare, nella prevenzione dosi, sia a basso peso molecolare, nella prevenzione della VOD rimane ampiamente dibattuta della VOD rimane ampiamente dibattuta Ursodiol Ursodiol (Acido Ursodesossicolico)(Acido Ursodesossicolico)In definitiva non solo è poco chiaro il meccanismo In definitiva non solo è poco chiaro il meccanismo d’azione che dovrebbe fare dell’ursodiol un agente in d’azione che dovrebbe fare dell’ursodiol un agente in grado di prevenire la VOD, ma è estremamente dubbia grado di prevenire la VOD, ma è estremamente dubbia la sua efficacia.la sua efficacia.Prostaglandina E1 (PGE1)Prostaglandina E1 (PGE1)Glutatione ridotto e suoi precursoriGlutatione ridotto e suoi precursoriL-glutamina, vitamina E o N-acetilcisteinaL-glutamina, vitamina E o N-acetilcisteina, ,
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Trapianto diCellule Staminali EmatopoieticheTerapia medica della VOD
Attivatore del plasminogeno tissutale ricombinante Attivatore del plasminogeno tissutale ricombinante umano (rh-tPA) umano (rh-tPA) ++ eparina eparinaIn definitiva, pur avendo ottenuto qualche risultato, la In definitiva, pur avendo ottenuto qualche risultato, la maggior parte degli Autori ritiene che la maggior parte degli Autori ritiene che la somministrazione di rh-tPA risulti eccessivamente somministrazione di rh-tPA risulti eccessivamente rischiosa, al punto da annullarne i benefici.rischiosa, al punto da annullarne i benefici.Antitrombina III e proteina CAntitrombina III e proteina CAlmeno quando sommininistrati in maniera isolata ed Almeno quando sommininistrati in maniera isolata ed al di fuori di una strategia di terapia di supporto, non al di fuori di una strategia di terapia di supporto, non hanno fornito prove esaustive della loro efficacia e hanno fornito prove esaustive della loro efficacia e non hanno avuto successonon hanno avuto successoDefibrotideDefibrotide
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Terapia medica della VOD
Defibrotidefarmaco provvisto di attività anti ischemica, farmaco provvisto di attività anti ischemica, antinfiammatoria, antitrombotica, trombolitica senza importanti effetti anticoagulanti, in grado di senza importanti effetti anticoagulanti, in grado di proteggere il fegato e le cellule endoteliali, senza proteggere il fegato e le cellule endoteliali, senza compromettere gli effetti della terapia citotossica.compromettere gli effetti della terapia citotossica.L’estrema maneggevolezza e tollerabilità, nonché L’estrema maneggevolezza e tollerabilità, nonché l’assenza di effetti anticoagulanti sistemici l’assenza di effetti anticoagulanti sistemici significativi, suggeriscono che il Defibrotide possa significativi, suggeriscono che il Defibrotide possa essere il farmaco di scelta nella terapia della VOD essere il farmaco di scelta nella terapia della VOD anche nella sua forma più grave.anche nella sua forma più grave.
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Terapia non farmacologica della VOD
- - Shunt porto-sistemico intraepatico e Shunt porto-sistemico intraepatico e transgiugulare (TIPS).transgiugulare (TIPS).Questa procedura potrebbe essere considerata come una Questa procedura potrebbe essere considerata come una terapia ponte in attesa del trapianto di fegato.terapia ponte in attesa del trapianto di fegato.
- Trapianto di fegato- Trapianto di fegato
La procedura potrebbe essere considerata come un La procedura potrebbe essere considerata come un tentativo estremo nei casi più gravi, con insufficienza tentativo estremo nei casi più gravi, con insufficienza epatica, assolutamente non responsivi alla terapia epatica, assolutamente non responsivi alla terapia farmacologica.farmacologica.
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Cistite EmorragicaCistite Emorragica Epidemiologia: Infiammazione a carico dell’urotelio vescicale Compare tra 48 ore e 3 mesi dal trapianto con un’incidenza compresa tra il 7e il 10% maggiore per le forme allogeniche. Eziologia: Danno da ACROLEINA metabolita tossico della Ciclofosfamide. Fattori di rischio: GVHD acuta, Busulfano, Infezioni virali da Adenovirus e Papovavirus. Diagnosi: Disuria, Stranguria, Pollachiuria, Ematuria, Globo vescicale da ostruzione. Terapia: Profilassi con MESNA, Iperidratazione e Diuresi forzata. Terapia di supporto, Terapia Iperbarica
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Complicanze polmonariComplicanze polmonari
Polmoniti batterichePolmoniti micotichePolmonite interstizialePneumocistosi polmonareEdema polmonareEmbolia polmonareEmorragia polmonareMalattia veno-occlusiva polmonare
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Malattia Veno-occlusiva PolmonareMalattia Veno-occlusiva Polmonare Eziopatogenesi: Ostruzione non trombotica delle venule polmonari causata dalla proliferazione fibrosa della parete vascolare Incidenza: rara ma caratterizzata da elevatissima mortalità Clinica: Comparsa entro i 3-4 mesi dal trapianto con Tachipnea, Dispnea, Ipossia in assenza di reperti auscultatori e radiografici peculiari Diagnosi Differenziale: PI, Shock settico, GVHD acuta o CronicaTerapia: Cortisone ad alte dosi, Supporto, rh-tPA, Defibrotide
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GVHD AcutaGVHD Acuta
Definizione: Malattia da trapianto verso l’ospite determinata dalla reazione dei T-linfociti del donatore che non riconoscono come propri gli antigeni maggiori e minori dell’HLA del ricevente.
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GVHD AcutaGVHD AcutaFisiopatologia: - Il danno tissutale prodotto dal regime di condizionamento porta alla produzione di citochine come TNF-a e IL-1
- I linfociti T del donatore vengono attivati dal “non riconoscimento” come propri, di Ag HLA
- Danno a carico dei tessuti del ricevente prodotto sia da una azione cellulare diretta, sia da citochine che inducono “apoptosi” o morte cellulare
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GVHD AcutaGVHD Acuta
Incidenza - 10-80% assoluto con un - 40% delle forme II-IV grado
Fattori di rischio- Grado di disparità HLA- Donatore F in ricevente M- Età del donatore- Alloimmunizzazione del donatore (trasfusioni-gravidanze)- Età del ricevente- TBI- Sieropositività CMV- Fonte di CSE
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GVHD AcutaGVHD AcutaStadio Cute Fegato Intestino/diarrea 0 no rash Bilir.<2mg <500 ml/die + rash<25% Bilir. 2-3 mg >500 ml/die ++ rash 25-50% Bilir. 3-6 mg >1000 ml/die +++ rash 100% Bilir. 6-15 mg >1500 ml/die ++++ Der. Boll. Bilir.>15 mg Dolore e IleoGrado Cute Fegato Intestino/diarrea I + a ++ 0 0 II + a +++ + + III ++ a +++ ++ a +++ ++ a +++ IV ++ a ++++ ++ a ++++ ++ a ++++
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GVHD acutaGVHD acuta
PM 11/2002 fALLO NMT for NBPM 11/2002 fALLO NMT for NB
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GVHD AcutaGVHD Acuta
Sintomi: Febbre, Riduzione del performance Status, Calo Ponderale
Diagnosi: Biopsia Cutanea, Intestinale ed Epatica
Profilassi:- CSA- CSA+MTX- PDN- FK 506 (tacrolimus, Prograf)- MMF (Mofetil Micofenolato)- Deplezione dei T linfociti- Regimi non mieloablativi
AIEOP
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Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
GVHD AcutaGVHD AcutaTerapia:
- CSA+PDN - CSA+PDN Dopo 3-5 giorni di inefficacia
- ATG oppure- ATG oppure- OKT3 o anti CD25 oppure- OKT3 o anti CD25 oppure- FK 506 oppure- FK 506 oppure- MMF oppure- MMF oppure--Fotoferesi extracorporea (psoralene)
Terapia di supporto:- NPT, Controllo del dolore, Profilassi delle - NPT, Controllo del dolore, Profilassi delle
infezioniinfezioni
AIEOP
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Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
Rigetto e Perdita del TrapiantoRigetto e Perdita del Trapianto Definizione:
- Mancato attecchimento delle cellule del donatore Fattori di Rischio:
- Disparità HLA
- T- deplezione
- Bassa carica cellulare Profilassi:
- Tanto maggiore è il carico cellulare infuso tanto minore è il rischio di rigetto
AIEOP
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Morti Tossiche
Trapianti Bologna 271
Pazienti 230 31 (13.5%)
Autologo 165 11 (6.6%)
Allogenico 106 20 (18.9%)
Sibling 62 5
MUD 33 8
Cordone 6 3
Aploidentico 5 4
AIEOP-FONOP
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Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche
Tossicità
Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche
Tossicità
Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
Criteri per la dimissioneCriteri per la dimissione
Capacità di assumere alimenti solidi e liquidi Non necessità di idratazione endovenosa Nausea e vomito sotto controllo con terapia orale Diarrea sotto controllo Non febbre e/o terapia antibiotica endovenosa Crasi ematica in miglioramento (Hb e Plt) Capacità di assumere medicinali per bocca Idoneità dell’ambiente familiare
AIEOP
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Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
Suggerimenti per evitare le infezioniSuggerimenti per evitare le infezioni
Fare un bagno o una doccia una volta al giorno Tenere la casa (ambiente) pulita il più possibile Lavarsi le mani spesso Mantenere una buona igene orale Evitare i luoghi affollati Evitare contatti ravvicinati con persone infette Evitare contatti con persone appena vaccinate Evitare vaccinazioni per almeno un anno Chiamare il Pediatra al primo segno di infezione
AIEOP
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Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
Suggerimenti per evitare le emorragieSuggerimenti per evitare le emorragie
Evitare i giochi che possono procurare lesioni Usare spazzolini da denti a seta mordida Non soffiare vigorosamente il naso Evitare la stitichezza Non somministrare medicinali che interferiscano con la coagulazione Riferire ai medici immediatamente ogni eventuale segno di emorragia
AIEOP
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Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
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Complicanze TardiveComplicanze Tardive
EndocrinologicheEndocrinologiche OculariOculari
Della Cute Della Cute Delle MucoseDelle Mucose
OsseeOssee DentarieDentarie
PolmonariPolmonari RenaliRenali
CardiacheCardiache NeurologicheNeurologiche
cGVHD cGVHD SNMSNM
AIEOP
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Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
Complicanze EndocrinologicheComplicanze Endocrinologiche Rallentamento od arresto della crescitaRallentamento od arresto della crescita Deficit di produzione di GHDeficit di produzione di GH Ipotiroidismo compensato o conclamatoIpotiroidismo compensato o conclamato Ipertiroidismo e tiroiditiIpertiroidismo e tiroiditi Pubertà ritardata o precocePubertà ritardata o precoce IpogonadismoIpogonadismo Alterazioni della funzione gonadicaAlterazioni della funzione gonadica
azoospermiaazoospermia
amenorrea secondariaamenorrea secondaria Alterazioni funzionalità surrenalicaAlterazioni funzionalità surrenalica
AIEOP
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Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
Alterazioni dell’accrescimentoAlterazioni dell’accrescimento
nei soggetti sottoposti a TBInei soggetti sottoposti a TBI
Incidenza:Incidenza: 80-90% vs 40-50% no TBI80-90% vs 40-50% no TBI
Latenza:Latenza: 1-2 anni ridotta velocità di crescita (n.s.) e1-2 anni ridotta velocità di crescita (n.s.) e
diminuita produzione di GH (n.s.)diminuita produzione di GH (n.s.)
3 anni velocità di crescita e3 anni velocità di crescita ediminuita produzione di GHdiminuita produzione di GH
Fattori influenti:Fattori influenti: Dose e Dose Rate della TBIDose e Dose Rate della TBI
EtàEtà
PatologiaPatologia
AIEOP
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Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
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IpotiroidismoIpotiroidismo
Incidenza:Incidenza: Compensato 30%Compensato 30%
Conclamato 15%Conclamato 15%
Latenza:Latenza: Compensato 1-5 anniCompensato 1-5 anni
Conclamato 5-10 anniConclamato 5-10 anni
Fattori influenti:Fattori influenti: Dose e Dose Rate della TBIDose e Dose Rate della TBI
AIEOP
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Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
GVHD cronicaGVHD cronica StadiazioneStadiazione
limitata: lesioni cutanee localiz. e/o alteraz. funz. epaticalimitata: lesioni cutanee localiz. e/o alteraz. funz. epatica estesa: lesioni cutanee diffuse e alteraz. funz. epatica eestesa: lesioni cutanee diffuse e alteraz. funz. epatica e
epatite cronicaepatite cronica interessamento oculareinteressamento oculare interessamento ghiandole salivariinteressamento ghiandole salivari interessamento delle mucoseinteressamento delle mucose interessamento di altri organi bersagliointeressamento di altri organi bersaglio
AIEOP
AIEOP
Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
Alterazioni cardio-vascolariAlterazioni cardio-vascolari
Forme cliniche:Forme cliniche: Insufficienza cardiaca congestiziaInsufficienza cardiaca congestizia
AritmieAritmie
Morte improvvisaMorte improvvisa
Latenza:Latenza: 6-7 anni6-7 anni
Fattori influenti:Fattori influenti: Dose e Dose Rate della TBIDose e Dose Rate della TBI
Dose antracicliniciDose antraciclinici
AIEOP
AIEOP
Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
Alterazioni polmonariAlterazioni polmonari
Forme cliniche:Forme cliniche: Sindromi restrittive (Sindromi restrittive (Alveoliti iatrogene,Alveoliti iatrogene,
Pneumotorace, Spondilite anchilosante, Pneumotorace, Spondilite anchilosante, Sclerodermia)Sclerodermia)
Sindromi ostruttiveSindromi ostruttive (Bronchiolite, Edema, (Bronchiolite, Edema, Enfisema)Enfisema)
Latenza:Latenza: 3-24 mesi3-24 mesi
Fattori influenti:Fattori influenti: Dose e Dose Rate della TBIDose e Dose Rate della TBI
Busulfano e BCNUBusulfano e BCNU
cGVHDcGVHD
AIEOP
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Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
Seconda Neoplasia MalignaSeconda Neoplasia Maligna
Forme cliniche:Forme cliniche: Tumori del SNCTumori del SNC
Leucemie e Linfomi Leucemie e Linfomi
Altre NeoplasieAltre Neoplasie
Latenza:Latenza: 5-20 anni5-20 anni
Fattori influenti:Fattori influenti: Patologia di basePatologia di base
Terapia radianteTerapia radiante
AIEOP
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Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
Trapianto diCellule Staminali Ematopoietiche
Strategia vaccinale post-trapiantoStrategia vaccinale post-trapianto
Determinazione del titolo anticorpaleDeterminazione del titolo anticorpale
Titolo BassoTitolo Basso Titolo NormaleTitolo Normale
Valutazione dello stato immunologicoValutazione dello stato immunologicoTerapia immunosoppressiva attualeTerapia immunosoppressiva attuale cGVHDcGVHD
Evitare vaccini vivi anche nei conviventiEvitare vaccini vivi anche nei conviventi
AIEOP
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Superamento barriera HLA- Trapianto da donatore non familiare- Trapianto aploidentico T-depletato- Infusione dei linfociti del donatore dopo recidiva- Trapianto non mieloablativo
Manipolazione ex-vivo delle CSE - Espansione ex-vivo - Immunoterapia cellulare della LPD-EBV indotta - Gene transfer
- Immunoterapia con cellule dendritiche - Immunoterapia con cellule NK
AIEOP-FONOP
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Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche
Nuove Prospettive
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