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10 años despues : Las estrategias de “To Err Is Human” no han funcionado.

Sistema de Seguridad del PacienteSistema de Seguridad del Paciente

La vía del Hospital Cruz Roja de Bilbaopara conseguir resultados

La vía del Hospital Cruz Roja de Bilbaopara conseguir resultados

Osakidetza1 Octubre de 2014,

Bilbao

Nuestro análisis del problema:la variabilidad

Hacerlo siempre igual

Hacerlo siempre bien

Variabilidad

Precisión Exactitud

Mejora

Para hacerlo siemprebien, es necesario

primero disminuir la variabilidad

Material y métodosAutomatización, y control de la actividad en tiempo real.

Automatización de los protocolos del PROCESO

Automatización de los protocolos del PROCESO

Cuestionario Unidad de Preingreso

Cuestionario Unidad de PreingresoEntrevista

del médico

Cuestionario de SaludCuestionario de Salud Plan de

cuidados Plan de cuidados

Órdenes medicación Órdenes medicación

Estudios analíticosEstudios analíticos

Sistema experto(fácil para el usuario)Sistema experto(fácil para el usuario)

Aproximación al lenguaje real: condiciones y observaciones -

Si tolerancia oral …

Ejecución automática de acciones : - Control de drenaje (redón)- Solicitud automática de analítica al finalizar una transfusión

Activa, finaliza, modifica,

automáticamentecuidados y órdenes de

medicación, o de pruebas

Activa, finaliza, modifica,

automáticamentecuidados y órdenes de

medicación, o de pruebas

Sistema de controlSistema de control

Ejecución automática de acciones :

Funcionamiento mediante listas-chequeo

Sistema de informaciónSistema de información

Casi -errores

Errores

Efectos adversos

Información para la mejora

continua

Información para la mejora

continua

Pantallas y dispositivosControl de acciones

por softwarePantalla de control de tareas por enfermería

Previene errores y registra la actividad realizada

Previene errores y registra la actividad realizada

Listas – chequeo :Automatización de las actividades

Dispositivos con lectores de códigos de barras y RFID en la cabecera de camas, boxes, y mesas de quirófano

Control de la actividad en el punto de asistencia

Control de actividades por software

Lista chequeo

Lista chequeo

Lista chequeo

Lista chequeoLa seguridad de la intervención no se limita al quirófano

Lista chequeo

Pantalla trabajo

Quirófano

Lista chequeo

Lista chequeo

Lista chequeo

Pantalla trabajo

U. Program. quirúrgica

Pantalla trabajo

Admisión

Pantalla trabajo

Unidad Preingreso

Pantalla de control de tareaspor enfermería

Gráfico de Levy-JenningsControl estadístico de procesos

Media

+/- 2 DS =< 1/20

+/- 3 DS =< 1/1.000

INTERPRETACIÓN del gráfico :- No más de 5 puntos seguidos al mismo lado de la media- No más de 5 puntos seguidos con la misma tendencia

Sistema de información de los casi – erroresy de los errores

Sistema de Seguridad Global

• Proceso de tratamiento médico

• Proceso de cuidados de enfermería

• Proceso de tratamiento quirúrgico

• Trazabilidad de muestras

• Proceso de transfusión

Integración de todos los procesos

Estudios de validación

• Mejorar la precisión (reproductibilidad)

Estudio prospectivo con un hospital de control.

• Disminuir los errores

Estudio observacional, ciego para el personal sanitario, previo y posterior a la implantación del sistema

H. Cruz H. Cruz H. Cruz H. Cruz RojaRojaRojaRoja

H. H. H. H. GaldakaoGaldakaoGaldakaoGaldakao Significación (p)Significación (p)Significación (p)Significación (p)

Pacientes 49 41

Dosis no administradas 0 1 n.s.

Dosis administradas en hora correcta 94 % 33 % < 0,001

Desviación de la hora correcta +/- 10 min +/- 95 min < 0,001

Minutos de farmacéutico por paciente 0 3 min

El Sistema produce una mejora de la precisión altamente significativa

Efectividad para mejorar la precisión (reproductibilidad)

Resultado : importante disminución de los errores

Tipos de error de medicación PRE POST p

Omisión de dosis o medicación 7,1 % 0,2 % <0,001

Medicamento erróneo 1,7 % 0,1 % <0,001

Vía de administración errónea 1,4 % 0 % <0,001

Frecuencia errónea 0,5 % 0 % =0,024

Dosis incorrecta 0,2 % 0,4 % =0,868

Paciente equivocado 0,1 % 0 % =0,357

Dosis incorrectas 128 28

Dosis administradas 1133 960

Efectividad para disminuir los errores

Efectividad en la práctica diaria

o Casi – errores

o Errores

o Efectos adversos

Errores de medicación no cometidos

(evitados por el sistema) : 1 error evitado/día/ 15 camas

Procedimientos totales : 235.152Casi-errores : 3.418

Procedimientos totales : 235.152Casi-errores : 3.418

1,45%

98,55%

Casi-error

Efectividad del sistema de control para prevenir los errores

Control estadístico de los errores cometidos

0,00%

1,00%

2,00%

3,00%

4,00%

5,00%

6,00%

7,00%

8,00%

9,00%

10,00%feb-12

abr-12

jun-12

ago-12

oct-12

dic-12

feb-13

abr-13

jun-13

ago-13

oct-13

dic-13

feb-14

abr-14

jun-14

Con error

5,45%

8,95%

1,94%

7,78%

3,11%

Efectos Adversos

2008 2012 Significaciónestadística

Evitables 16,0 % 2,7 % P < 0,00001

No evitables 14,2 % 14,9 % P = 0,799

Totales 30,2 % 17,6 % P = 0,005

0

10

20

30

40

2008 2012

No evitable

Evitable

Conclusiones

Hemos demostrado que :

1. La automatización de los procesos asistenciales es posible y disminuye la variabilidad, los errores, y los efectos adversos

2. El control de la actividad en el punto de asistencia, permite :

- prevenir errores

- disponer de un sistema de información útil para la mejora

Eskerrik asko“Prevenir y aliviar el sufrimiento

humano en todas las circunstancias”