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Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do
Alain Wajman, Cardiólogo Prat Hosp.Clin.Spe
Hospital Rothschild APHP, Paris
Insuficiencia Cardíaca tras Infarto de Miocardio con Disfunción del Ventrículo Izquierdo Manejo y Bloqueo de la Aldosterona
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Insuficiencia Cardíaca
Patología de mayor prevalencia en la próxima década
50% de sujetos son de la tercera edad (70 - 80 años)
50 %: patología cardíaca isquémica (pos-IM y DVI)
Elevados costes para la sanidad pública Prognóstico: malo pero mejorando
Mortalidad a un año • 5% NYHA clase I• 25-30% NYHA clase IV
3 Jessup M and Brozena S. N Engl J Med 2003;348:2007-2018
REMODELADO Ventricular tras el Infarto Agudo de Miocardio
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Cambios neurohormonales: VC > VD
Vasoconstricción:1.Noradrenalina2.Sistema renina-angiotensina3.Endotelina 4.Arginina vasopresina5.Citocinas
Vasoconstricción:1.Noradrenalina2.Sistema renina-angiotensina3.Endotelina 4.Arginina vasopresina5.Citocinas
Vasodilatación /Sustancias Antiproliferativas:1.Péptidos natriureticos 2.Bradiquininas 3.NO 4.Adrenomedulina
Vasodilatación /Sustancias Antiproliferativas:1.Péptidos natriureticos 2.Bradiquininas 3.NO 4.Adrenomedulina
5 Jessup M and Brozena S. N Engl J Med 2003;348:2007-2018
Objetivos en el tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca
•Diuréticos•ACE I, AIIRAs•Beta-bloqueantes•Anti-aldosterona
AntiarrítmicosCCBAIIRAAntiplaquetasAnticoagulantesEstatinas
6Jessup M and Brozena S. N Engl J Med 2003;348:2007-2018
Gravedad de la Insuficiencia Cardíaca sistólica y alternativas terapéuticas
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Diuréticos en Insuficiencia Cardíaca post-IM con DVI
• Obligatorio siempre, ++++ si hay congestión
• Natriuréticos • Furosemida: 40 -60 mg IV, 40 a 250 mg /d• Vasodilatación renal• Hiponatremia• Hipocaliemia • Alcalosis • Hiperuricemia • Hipertrigliceridemia
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Betabloqueantes en Insuficiencia Cardíaca Post-IM con DVI
• Si la FE < 35 % a 40 % • Obligatorio, comenzar tarde, de 4 a 6
semanas despues de la fase aguda ….• Combinado con ACE I • Carvedilol• Bisoprolol• Metoprolol • Nebivolol
• Empezar tarde, a dosis bajas e ir despacio
• Control: ritmo cardíaco, presión arterial, diuresis, peso corporal
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ACE I o ARB ( A II RA) « sartanos »en insuficiencia cardíaca con baja
fracción de eyección
Candesartan, ensayo CHARM:• 7000 pacientes con insuficiencia cardíaca en
tratamiento con ACE I o intolerantes a ACE I y baja FE < 40%
• Reducción significativa en tasas de mortalidad y re-ingreso hospitalario
• No hay beneficio alguno si FE > 40%• Candesartan: 4, 8 mg seguido de 16 a 32
mg/d
10Weber K. N Engl J Med 2001;345:1689-1697
El sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
11 Dluhy R and Williams G. N Engl J Med 2004;351:8-10
Efectos fisiológicos y fisiopatológicos de la Aldosterona en riñón y corazón en relación a los niveles de sal en la dieta
12Ernst M and Moser M. N Engl J Med 2009;361:2153-2164
Localización de la acción diurética en el riñón
13
Weber K. N Engl J Med 2001;345:1689-1697
Producción extra-adrenal de aldosterona por células endoteliatles y de músculo liso en la arteria coronaria intramiocárdica
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Weber K. N Engl J Med 2001;345:1689-1697
Remodelado Vascular Coronario en roedores con Hiperaldosteronismo
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EPHESUS: Estudio sobre supervivencia y eficacia de la eflerenona en IC por IM post-agudo
Objetivo
Evaluar los efectos de la eplerenona (un bloqueante selectivo de la aldosterona):
• Sobre la morbilidad y la mortalidad
• Entre pacientes con infarto agudo de miocardio con complicaciones por disfunción del ventrículo izquierdo e insuficiencia cardíacaReferencia bibliográfica
Pitt B, Remme W, Zannad F et al. for the Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study Investigators. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003;348:1309–21.
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EPHESUS: Estudio sobre supervivencia y eficacia de la eflerenona en IC por IM post-agudo
- DISEÑO DEL ENSAYO -
DiseñoMulticéntrico, multinacional, randomizado, doble ciego, con control de placebo
Pacientes6632 pacientes 3–14 días después de sufrir IM, con fracción de ejección del ventrículo izquierdo <40% y con tratamiento óptimo, que podría incluir inhibidores ACE, bloqueantes de receptores de la angiotensina, diuréticos (que no sean diuréticos ahorradores de K+) y betabloqueantes
Seguimiento y resultados principalesResultados principales: mortalidad por todas las causas; muerte por causa cardiovascular o primera hospitalización por causa cardiovascular. Seguimiento: 16 meses en promedio. TratamientoPlacebo o eplerenona aumentando a la dosis diana de 50 mg/día
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EPHESUS: Estudio sobre supervivencia y eficacia de la eflerenona en IC por IM post-agudo
Edad (años)a
Hombre (%)
HistorialFracción de Eyección Ventrículo Izquierdo (%)a
Días transcurridos entre IM y aleatorizacióna
Síntomas de insuficiencia cardíaca
MedicaciónInhibidor ACE o bloqueantes de receptor angiotensinaBetabloqueantesDiuréticosAspirinaEstatinas
Características basales
64
70
337.390
8775618947
Placebo(n=3313)
64
72
337.390
8675608847
Eplerenona(n=3319)
Pitt et al. N Engl J Med 2003;348:1309– 21.aPromedio
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EPHESUS: Estudio sobre supervivencia y eficacia de la eflerenona en IC por IM post-agudo
- RESULTADOS -
• Los dos resultados primarios disminuyen significativamente en el grupo con eplerenona vs. grupo placebo:
—Mortalidad por todas las causas: 14,4 vs. 16,7% (RR 0,85, P=0,008)
—Exitus u hospitalización por evento cardiovascular: 26,7 vs. 30,0% (RR 0,87, P=0,002)
• La tasa de hospitaliazaciones por eventos cardiovasculares es significativamente menor en el grupo de eplerenona, lo que se atribuye a la reducción sustancial de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca
• La incidencia de ginecomastia fue similar en ambos grupos• La incidencia de hipercalemia grave fue significativamente mayor
en el grupo de eplerenona y la hipocalemia grave, significamente menor
• El fármaco fue bien tolerado, definido por el número de bajas en el ensayo – fue sólo algo superior en el grupo de la eplerenona
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EPHESUS: Estudio sobre supervivencia y eficacia de la eflerenona en IC por IM post-agudo
- RESULTADOS (continua)-
Meses desde aleatorización
Incidenciaacumulativa
(%)
00
6 12 18 24 30 36
40
30
20
10
Mortalidad por todas las causas
Pitt et al. N Engl J Med 2003;348:1309– 21.
Placebo
Eplerenona
RR=0.85(95% IC=0.75–0.96)P=0,008
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EPHESUS: Estudio sobre supervivencia y eficacia de la eflerenona en IC por IM post-agudo
- RESULTADOS (continua) -
Resultados primarios y secundarios seleccionados
Pitt et al. N Engl J Med 2003;348:1309– 21.
P
Resultados primariosMortalidad por todas las causasMuerte por causa cardiovasular
U hospitalización por episodioscardiovasculares
Resultados secundarios (No.)Hospitalización por episodios cardiovasculares
Infarto agudo de miocardioInsuficiencia cardiacaIctusArritmia ventricular
0.85 (0.75–0.96)0.87 (0.79–0.95)
0.0080.002
0.03
0.960.0020.110.69
478 (14.4)885 (26.7)
No. (%)
Eplerenona(n=3319)
554 (16.7)993 (30.0)
1004
2696185463
876
2684777358
0.87
0.990.771.350.92
No. (%)
Placebo(n=3313)
Riesgo relativo(95% IC)o ratio
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Pitt B et al. N Engl J Med 2003;348:1309-1321
EPHESUS resultados principales
Exitus por cualquier causa
Exitus por CV u hospitalización
Muerte súbita por causa cardíaca
-15%
-21%
-13%
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EPHESUS: Estudio sobre supervivencia y eficacia de la eflerenona en IC por IM post-agudo
- RESULTADOS (continua) -
P
Ginecomastia
Hipercalcemia grave(potasio en suero >6 mmol/L)
Hipocalcemia grave
(potasio en suero <3.5 mmol/L)
Eventos adversos
12
180
273
No.
(0.5)
(5.5)
(8.4)
0.70
0.002
<0.001
(%)
Eplerenona(n=3307)
14
126
424
No.
(0.6)
(3.9)
(13.1)
(%)
Placebo(n=3301)
Pitt et al. N Engl J Med 2003;348:1309– 21.
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EPHESUS: Estudio sobre supervivencia y eficacia de la eflerenona en IC por IM post-agudo
- RESUMEN -
En aquellos pacientes con infarto agudo de miocardio (IM) complicado por una disfunción del ventrículo izquierdo e insuficiencia cardíaca, la eplerenona
• Redujo la mortalidad por cualquier causa y el exitus u hospitalización debido a episodios cardiovasculares
• No tuvo efecto alguno en la incidencia de la ginecomastia
• Aumentó la incidencia de hipercalcemia grave pero redujo la hipocalcemia grave
NEJM 2003
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Insuficiencia cardiaca post IM con DVI Lo que no debemos olvidar
1. Exploración clínica 2. Prueba radiológica3. Ecografía cardiaca (fracción de eyección).4. BNP o NT-ProBNP 5. Peso corporal 6. Control de tensión arterial7. Sucesivos ionogramas (Na, K,…) 8. Función renal 9. Fármacos a las « dosis correctas »10.Eplerenona además del tratamiento estándar
(EPHESUS)
Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do
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Congreso Internacional de Medicina para la Práctica Diaria
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NT pro-BNP e insuficiencia cardíaca (IC)
<300
Probabilidad ICBAJA
1800900450
>75 años50-75 años<50 años
ng/l
IC y EDAD
G.Meune 2008
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Weber K. N Engl J Med 2001;345:1689-1697
Insuficiencia cardíaca compensada y descompensada, indicada por la presencia o ausencia de retención de sodio en orina, junto con síntomas y signos de expansión en volumen intra y extra-
vascular
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