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06/10/2009
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Tema 6. Traumatismos abdominales: Traumatismos abdominales: contusiones y heridascontusiones y heridaswww.cirugiadelaobesidad.net
Programa 5º Curso
Departamento
de Cirugía
Curso 2009-10
Prof. Dr.
M. García-Caballero
Traumatismos abdominalesTraumatismos abdominales
Traumatismos abdominalesTraumatismos abdominales Traumatismos abdominalesTraumatismos abdominales
Los TA planteanLos TA plantean
- una situación de especial
gravedad que
- requiere ingreso hospitalario ,
donde
-se pueda realizar un estudio
general y
- tratamiento precoz de posibles
lesiones
Mortalidad del 50 al 4%
desarrollo UCI, Medios diagnósticos, anestésicos y quirúrgicos
Contusión
abdominal
Herida abdominal penetrante
Lesiones viscerales abdominales graves
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA URGENTE
Traumatismos abdominalesTraumatismos abdominales Traumatismos abdominalesTraumatismos abdominales
Politraumatizados
1. No centrarse en el estudio del abdomen sin atender estado
general
2. Vigilar posibles empeoramientos de forma constante
3. Laparoscopia o laparotomia a toda herida penetrante
4. Todo paciente tiene espalda, flancos y nalgas que hay que
explorar
5. No trasladar al paciente sin haber asegurado ventilación y
perfusión
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Traumatismos abdominalesTraumatismos abdominalesExploración quirúrgica
1. Evisceración
2. Anemia progresiva sin origen claro
3. Contractura abdominal con sospecha Abdomen Agudo
4. Pneumoperitoneo
5. Rectorragia que no se origina en región anal
6. Rotura vejiga
7. Herida arma fuego o arma blanca penetrante
8. Lavado peritoneal +
9. Masa en aumento
CONTUSIONES ABDOMINALES
Etiopatogenia
• Desaceleración
-Fijaciones laxas
(duodeno)
-Transición libre a fijo (ileo-cecal, páncreas, colédoco)
• Comprensión
Desgarros, estallamientos (vejiga, hígado,
bazo) y roturas (pelvis, diafragma)
CONTUSIONES ABDOMINALES
Anatomía Patológica
- L. Parietales (equimosis, roturas músculos ó
vasos, hernias)
-L. Contenido Abdominal
-Visceras macizas (hígado, bazo, páncreas, riñón)
-Visceras huecas (ID, estómago y duodeno, colon,
vejiga)
-L Mesos y epiplones (> 3 cm necrosis)
- L Vasculares (grandes vasos mortal)
CLINICA CONTUSIONES ABDOMINALES
Shock hipovolémico por hemorragia Shock hipovolémico por hemorragia abdominal masivaabdominal masiva MUERTEMUERTE
Exploración minuciosa
• General (desnudar al paciente)
-constantes
-estado orientación
-color piel
-osteoarticular
-neurológica
CLINICA CONTUSIONES ABDOMINALES
Exploración minuciosa
Abdominal
- Mecanismo de producción
- Dolor (espontáneo ó palpación)
- Lesiones parietales
CLINICA CONTUSIONES ABDOMINALES
Exploración minuciosa
• Signos
-irritación peritoneal
-distensión
-peristaltismo ausente
-fondo saco Douglas
-hemorragia abdominal
-perforación víscera hueca
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CLINICA CONTUSIONES ABDOMINALES
Exploración minuciosa
• Hemorragia retroperitoneal
- hematocrito
-shock hipovolémico
-íleo paralítico reflejo
• Lesión vías urinarias (hematuria)
Evolución de las contusiones Evolución de las contusiones
abdominalesabdominales
• Remontar al mismo tiempo que estudio
analítico y radiológico
• Si hemorragia masiva Laparoscopia
LAPAROTOMIA
El examen inicial puede ser engañoso!!!
Posibles evoluciones
1. Contusión parietal simple
-Constantes mantenidas
-Recuperación transito intestinal
Evolución de las contusiones Evolución de las contusiones
abdominalesabdominales
2. Síndrome de hemorragia interna
-HipoTA, Taquicardia,
- ���� Hto, ���� PVC, Oliguria
-Abdomen defendido y con matidez
-Irradiación a hombro izquierdo o hipogastrio
-Si retroperitoneal Ileo paralítico reflejo
Posibles evoluciones
3. S. Perforación
-Contractura Abdomen progresiva
-Pérdida matidez hepática
-Signos radiológicos de Neumoperitoneo
Evolución de las contusiones Evolución de las contusiones
abdominalesabdominales
DIAGNÓSTICO DE LAS DIAGNÓSTICO DE LAS CONTUSIONES ABDOMINALESCONTUSIONES ABDOMINALES
1. Ecografía: Primera elección Derrames, desgarros
2. TAC: Gran valor para completar ecografía
3. Laparoscopia: Visualización completa cavidad abdominal
4. Gammagrafía: Tc99 Falsos N si desgarro <2.5 cm
1. Ecografía: Primera elección Derrames, desgarros
2. TAC: Gran valor para completar ecografía
3. Laparoscopia: Visualización completa cavidad abdominal
4. Gammagrafía: Tc99 Falsos N si desgarro <2.5 cm
DIAGNÓSTICO DE LAS DIAGNÓSTICO DE LAS CONTUSIONES ABDOMINALESCONTUSIONES ABDOMINALES
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1. Ecografía: Primera elección Derrames, desgarros
2. TAC: Gran valor para completar ecografía
3. Laparoscopia: Visualización completa cavidad abdominal
4. Gammagrafía: Tc99 Falsos N si desgarro <2.5 cm
DIAGNÓSTICO DE LAS DIAGNÓSTICO DE LAS CONTUSIONES ABDOMINALESCONTUSIONES ABDOMINALES
1. Ecografía: Primera elección Derrames, desgarros
2. TAC: Gran valor para completar ecografía
3. Laparoscopia: Visualización completa cavidad abdominal
4. Gammagrafía: Tc99 Falsos N si desgarro <2.5 cm
DIAGNÓSTICO DE LAS DIAGNÓSTICO DE LAS CONTUSIONES ABDOMINALESCONTUSIONES ABDOMINALES
DIAGNÓSTICO DE LAS DIAGNÓSTICO DE LAS CONTUSIONES ABDOMINALESCONTUSIONES ABDOMINALES
5. Arteriografía selectiva
Tronco celíaco y Art renales
DIAGNÓSTICO DE LAS DIAGNÓSTICO DE LAS CONTUSIONES ABDOMINALESCONTUSIONES ABDOMINALES
6. Urografía descendente
Sospecha lesión renal o vías urinarias
Extravasación
7. Punción lavado peritoneal
500 a 1000 ml s. fisiológico
17 a 30% Falsos Negativos
INDICACIONES DE LA CIRUGÍA EN LAS INDICACIONES DE LA CIRUGÍA EN LAS
CONTUSIONES ABDOMINALESCONTUSIONES ABDOMINALES
Absolutas
- Hemorragía interna
- Neumoperitoneo
- Defensa pared que progresa a contractura
- Diagnóstico Arteriográfico de lesión vascular o visceral
INDICACIONES DE LA CIRUGÍA EN LAS
CONTUSIONES ABDOMINALES
Relativas
- Descensos moderados del hematocrito
- Leucocitosis que progresa con posterioridad
- Defensa y dolor en hipocondrio izquierdo
LA INDICACIÓN SE FIJA POR LA OBSERVACIÓN ESTRECHAOBSERVACIÓN ESTRECHA
DEL PACIENTE CON REPETICIÓN DE ESTUDIOS
RADIOLÓGICOS Y ANALÍTICOS
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Heridas abdominalesHeridas abdominalesHeridas abdominalesHeridas abdominales
Etiología
•Arma blanca o de fuego (proyectil y explosión)
•Asta de toro u objeto puntiagudo
•Metralla, granadas, bombas Mayor efecto lesivo
Heridas abdominalesHeridas abdominalesHeridas abdominalesHeridas abdominalesAnatomía Patológica
H. No penetrantes: Peritoneo indemne
H. Penetrantes: Atraviesan peritoneo
-Arma blanca: Evisceración traumática
Visceras vecinas (bordes netos)
-Arma fuego:T Abdominal, Toraco-Abd, Abd-pelvianas
No orificio salida
Lesiones: V Hueca: Orificio o apertura total
V Maciza: Desgarros, hemorragia
Heridas abdominalesHeridas abdominalesHeridas abdominalesHeridas abdominales
Evaluación Clínica
No penetrantes Contraste
Penetrates Rx
Cirugía
Si shock,
H. Penetrante ó
Neumoperitoneo
TRATAMIENTO DE LOS TRAUMATISMOS ABDOMINALES
Medidas generales
• Shock Neurogénico (se recupera rápido)
Hipovolémico (empeora rápido)
• Medidas-Vía (PVC e infundir grandes volúmenes)
Grupo sanguíneo, Sonda vesical, SNG
Derrame pleural o Neumotorax???
Origen hemorragia???
TRATAMIENTO DE LOS TRAUMATISMOS ABDOMINALES
-Parietales
Sutura (o drenaje)
Antitetánica+Antibióticos
TRATAMIENTO DE LOS TRAUMATISMOS ABDOMINALES
PenetrantesLaparotomía (a distancia herida)
Exploración abdominal minuciosa
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TRATAMIENTO DE LOS TRAUMATISMOS ABDOMINALES
V. Maciza Hígado, Bazo, Páncreas, Riñón
TRATAMIENTO DE LOS TRAUMATISMOS ABDOMINALES
V. Maciza Hígado, Bazo, Páncreas, Riñón
TRATAMIENTO DE LOS TRAUMATISMOS ABDOMINALES
V. Huecas Sutura, Exteriorización ó Drenaje
TRATAMIENTO DE LOS TRAUMATISMOS ABDOMINALES
V. Huecas Sutura, Exteriorización ó Drenaje
TRATAMIENTO DE LOS TRAUMATISMOS ABDOMINALES
V. Huecas Sutura, Exteriorización ó Drenaje
Complicaciones
H. Diafragma
Pseoquistes Páncreas
Estenosis bridas
Hemobilias
Fibrosis perirrenales
TRATAMIENTO DE LOS TRAUMATISMOS ABDOMINALES
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TUMORES DE LA
PARED
ABDOMINAL
-Benignos
-Desmoides
-Malignos
M A N I O B R A D E F O T H E R G I L L
Comprobar si una tumoración es Comprobar si una tumoración es intramuscularintramuscular
Se incorpora el paciente en la mesa de exploración sin apoyarse en sus
brazos para que contraiga los rectos
Entonces la tumoración pierde toda capacidad de deslizarse
(e incluso puede desaparecer entre las fibras musculares contraídas)
TUMORES DE LA PARED ABDOMINAL
BENIGNOS
-Lipomas
-Menos frecuentes: Hemangiomas, nevus, neurofibromas
-Desmoides
Aponeurosis rectos (sin cápsula)
Se reproducen si extirpación insuficiente
90% mujeres multíparas
Tratamiento: Extirpación amplia
TUMORES DE LA PARED ABDOMINAL
MALIGNOS
-Primarios
50% sarcomas (muy malignos)
40% epiteliomas (cicatrices)
Melanomas
-Secundarios
Localización umbilical en tumores de estómago u ovario
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