svimmelhed - nikkb.dk¸ren_vesterhauge.pdf · • ca. 15 år gammel metode, hvor man sender en...
Post on 29-Jun-2019
242 Views
Preview:
TRANSCRIPT
KIROPRAKTIK 2014
Søren Vesterhauge, overlæge, dr.med. speciallæge i øre-næse-halssygdomme Aleris-Hamlet Hospitaler København
SVIMMELHED
Copenhagen Balance Lab Aps
OVERSIGT
• Øre-næse-halsspecialet og svimmelhed
• Balancesystemet: anatomi og fysiologi
• Undersøgelses metoder: principper og praksis
• De tre store sygdomme:
• BPPV
• Neuritis vestibularis (paralytiske tilstande)
• Mb. Menière og vestibulær migræne
• Cervikal svimmelhed?
ØNH-SPECIALET OG SVIMMELHED
Indre øre-lidelser er den hyppigste årsag til svimmelhed Der er intet, der tyder på, at påstanden ikke er rigtig Forudsætningen: at det er ”ægte svimmelhed”, dvs svimmelhed med: Bevægeillusion eller rumlig desorientering
ØNH-SPECIALET OG SVIMMELHED
• Organisation:
– Alle ØNH-specialister ved et eller andet om svimmelhed, men interesse og vidensniveau er ret varieret
– Alle universitetsafdelinger har oprettet eller er i færd med at oprette svimmelhedsklinikker/neurootologiske enheder
– Der er enkelte svimmelhedsklinikker i privathospitalsregi,
– Men kun en enkelt med et decideret balancelaboratorium
DET HUMANE BALANCESYSTEM
Menneskets tyngdepunkt er placeret i navlehøjde og understøttelsesfladen er relativt lille –
Dette er årsagen til at der stilles særligt store krav til dets ydeevne
Hos mennesket er balancesystemets funktion baseret på indlæring
BALANCESYSTEMET: FLOW CHART
indre øre buegange otolithorganer
syn perifere
centrale
kinaesthesi tryk og berøring
motor commands
CNS-processer:
integrering refleksaktivering
re-programmering og fejlsignalering
kompensatoriske øjenbevægelser
posturale reflekser
sensations
transportssyge- symptomer
sammenligning med tidligere oplevede
stimulus-kombinationer
ANATOMI OG FYSIOLOGI
Der er tre fundamentalt forskellige sanseorganer i indre øre: Sneglen, der omdanner lyd til nervesignaler De tre buegange, der registrerer angulære accelerationer og fungerer som et servo-system, der styrer synsretningen under hovedbevægelser De to ørestenssække, sacculus og utriculus, der sender information om tyndekraftens retning og lineære accelerationer til CNS
Det bedste, der er sket for svimmelhedsklinikken i min tid som læge er, at vi nu har gode laboratoriemæssige muligheder for at registrere og beskrive otolith-organernes funktion
BUEGANGENES ORIENTERING
LARP: Left Anterio-Right Posterior RALP: Right Anterior-Left Posterior
SANSECELLERNES ORIENTERING I BUEGANGE OG OTOLITHORGANER
BUEGANGENE FUNKTIONSMÅDE
DEN VESTIBULO-OKULÆRE REFLEKS
12
VOR udnytter både buegangs- og otolith information VOR er en præcis
refleks med et gain ≈ 1.0 og en faseforskydning ≈ 180° ved frekvenser > 2 Hz
DEN VESTIBULÆRE PARALYSE
SACCULUS OG UTRICULUS
OTOLITHORGANERNES ANATOMI OG FYSIOLOGI
UNDERSØGELSER: NYSTAGMUS BAG BARTELS OG FRENZELS BRILLE
UNDERSØGELSER: NYSTAGMUS BAG BARTELS BRILLE
Spontannystagmus: siddende
Positionsnystagmus rygleje
venstre sideleje
højre sideleje
Nystagmus retning: horisontal
vertikal
rotatorisk
Latenstid
Trætbarhed
HEAD SHAKE TEST
HEAD SHAKE TEST
Rotation mod højre
Rota
tion
mod
ven
stre
Balanceret output: ens følsomhed hø-ve
Hvis det er en pilot, vil han gå ind i et vestredrej for at modvirke illusionen Hvis det er en patient, vil han falde mod venstre ved Romberg og deviere mod venstre ved blindgang
VHIT = VIDEOREGISTRERET HORISONTAL IMPULSTEST
Princippet: passive impulshovedbevægelser i horisontalplanet (og vertikalplanet) medfører kompensatoriske øjenbevægelser, der er et spejlbillede af hovedbevægelsen
VAT = VESTIBULÆR AUTOROTATIONS TEST
Princippet: under 18 sekunders hovedrystelser med stigende frekvens registreres både øjen- og hovedbevægelser. En computer foretager en beregning, der beskriver en slags formel for overføringsfunktionen y = f(x) dvs. hvad gør balancesystemet ved hovedbevægelsesdata for at ”omdanne” dem til kompensatoriske øjenbevægelser
AT LAVE BUEGANGS LABORATORIE TESTS ER LIDT AF EN BRILLEFORRETNING
ROMBERGS PRØVE ETC.
Rombergs prøve: samlede fødder
korslagte arme, og
lukkede øjne
Udvidet Rombergs prøve: hovedet bagudbøjet (fjerner
normale otolithstimuli), eller
hæl-mod-tå (fjerner normale proprioceptive stimuli)
Problemet: posturale tests (og reflekser) modificeres meget hurtigt efter opståelsen af funktionsdefekten ved sensorisk substitution. Det drejer sig om Rombergs test, diverse gangtests tests på kraftplatforme og Fukudas stepping test. Det betyder, at de nye otolithorgantestmetoder, cVEMP og oVEMP, som ikke modificeres, giver væsentligt mere information.
CVEMP
• Ca. 15 år gammel metode, hvor man sender en serie klik ind i patientens øre og samtidig registrerer EMG fra SCM.
• Patienten spænder SCM
• Klikkene forstyrrer signalet fra sacculus til SCM
• På EMG’et får vi et karakteristisk respons
• VEMP er det største metodologiske fremskridt i mere end 100 år fordi vi nu også klisk kan beskæftige os med otolithfunktion.
• Abnorme VEMP-responser har medført dokumentation af vestibulærfunktionen med god sammenhæng med patienternes klager hos patienter vi tidlige ikke ”forstod”.
• VEMP er abnorm hos patienter med migrænesvimmelhed.
CVEMP = VESTIBULAR EVOKED MYOGENIC POTENTIALS
BPPV = BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO
• I svimmelhedsklinik sammenhæng langt den hyppigste årsag til svimmelhed.
• Også i andre kliniske sammenhæng hyppigste årsag
• Vi intet om ætiologien og kun lidt om patogenesen
• Vi ved alt om den biomekaniske del af patofysiologien
• Vi har rigtigt gode behandlinger (syg mand ind, rask mand ud) takket være især John Epley.
• Der er en betydelig recidivtendens
BPPV = BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO
• Patienten vågner om morgenen og bliver meget svimmel, når han/hun prøver at rejse sig fra sengen
• Svimmelheden varer typisk ca. 30 sekunder
• Enhver efterfølgende vertikal rotationsbevægelse af hovedet medfører tilsvarende svimmelhedsanfald
• Som tiden går, modificeres svimmelheden i en mere ukarakteristisk retning
• Svimmelheden kan forsvinde spontant i løbet af dage, uger eller måneder
BPPV: PATOFYSIOLOGI
Der brækker et stykke af otoconiemembranen i utriculus. Otoconieklumpen består af otoconier holdt sammen af den viskøse, gelatinøse substans. Mulige årsager: 1. Dårlig sammenhængskraft i den viskøse, gelatinøse
substans 2. Fysisk acceleratorisk påvirkning af utriculus
BPPV: PATOFYSIOLOGI
BPPV: PATOFYSIOLOGI
af ukendte grunde løsner der sig et stykke af membranen fra ørestensorganet utriculus og krystalklumpen falder med ned i nederste buegang mens patienten sover på samme side……
BPPV: PATOFYSIOLOGI
når patienten rejser sig, glider klumpen nedad i buegangen den virker som et stempel, der presser væsken foran sig i buegangen. Patienten oplever, at han/hun roterer kraftigt i buegangens plan.
SEMONTS MANØVRE
Udnytter inertimomentet i otoconieklumpen De fleste patienter kan selv udføre manøvren Obs.: pt. skal vide hvilken side og det virker kun på posteriore buegang
RECIDIVMØNSTERET
Brandt T et al. BPPV: a long-time follow-up (6-17 years) of 125 patients. Acta Otolaryngol 2006;126:160-63.
Recidivhyppighed 50% 80% af disse indenfor det første år Ingen efter 8 år 58% hos kvinder, 39% hos mænd
Brandt T et al. BPPV: a long-time follow-up (6-17 years) of 125 patients. Acta Otolaryngol 2006;126:160-63.
Recidivhyppighed 50% 80% af disse indenfor det første år Ingen efter 8 år 58% hos kvinder, 39% hos mænd
NEURITIS VESTIBULARIS VIRUS PÅ BALANCENERVEN
Genkendes på: Pludseligt opstået ret voldsom gyratorisk
svimmelhed. Patienten kan typisk ikke stå på benene de første
dage. Foretrækker at ligge helt stille i sengen. Meget kvalme, specielt ved mindste bevægelse. Kraftig spontannystagmus. Forværres ved sideblik i
hurtige fases retning, svækkes ved sideblik i langsomme fases retning (Alexanders lov). Varighed: klinger af over uger. Diagnosen stilles mest elegant ved vHIT
MENIÈRES SYGDOM
svimmelheds- anfald
tinnitus indreøre høretab
Menière
svimmelhedsanfaldene varer typisk 1-24 timer
høretabet i begyndelsen med baskomponent, varierer oftest meget
altid m. støjfølsomhed tinnitus varierer i styrke mange patienter har
trykken-smerte i øret ofte hørenedsættelse og
tinnitus på modsat øre ofte balanceproblemer
VESTIBULÆR MIGRÆNE
• Svimmelhedsmøster, der er karakteristisk for migrænepatienter og ikke falder inden for rammerne af hverken BPPV eller Menières sygdom
• Forudsætning for diagnosen er, at patienten lider af migræne, har lidt af migræne eller er arveligt disponeret for migræne
• Kan ligne en variant af Menières sygdom, men anfaldene er sjældent så voldsomme som Menièreanfald og høresymptomerne meget atypiske
• Behandles med de midler, der står til disposition til migræneforebyggelse…..
CERVIKAL SVIMMELHED
• Det er omdiskuteret, om det eksisterer – forstået på den måde, at cervikal patologi kan give anledning til svimmelhed
• Det er indlysende, at patienter med de fleste typer vestibulær svimmelhed spænder de muskelgrupper, der modvirker tyngdekraften og dermed kan få eller forværre i forvejen eksisterende cervikale problemer
• Det er en myte, at kompromitteret blodforsyning til hjernen, herunder afklemning af aa. vertebralis skulle give anledning til monosymptomatisk svimmelhed.
• Men det er et fysiologisk faktum, at signaler fra de suboccipitale muskler påvirker vestibulariskernerne og det er demonstreret ved EMG-studier, at funktionen er kompromitteret fx i forbindelse med whiplashskader.
CERVIKAL SVIMMELHED
Når man ser på de små suboccipitale muskler, er det svært at forstå, at de skulle kunne have en større betydning for hovedets motorik – det kunne jo være, at de fungerede mere som proprioceptive sanseorganer.
CENTRAL SVIMMELHED
• Er i alle sammenhænge inkl. i den neurologiske klinik usædvanlig.
• I en svimmelhedsklinik m. det patientudvalg, vi har, er det under 10%
• Diagnosen ”central svimmelhed” stilles på:
– Sammenfald med andre neurologiske symptomer
– Kendt neurologisk sygdom, fx MS
– At problemet ikke er svimmelhed, men faldtendens
– Ingen sammenhæng mellem svimmelhedsklagernes styrke og de objektive fund (fx svag, dårligt defineret svimmelhed og kraftig nystagmusaktivitet)
SVIMMELHED HOS ÆLDRE
• Skyldes overvejende samme årsager, som hos yngre – fx er BPPV meget hyppigt forekommende
• Forværres hvis pt. ikke har energi til eller mulighed for at bevæge sig
• Problematiseres, hvis samtidige neurologiske deficits eller muskulær svaghed gør, at de reflekser, vi har til at afbøde fald, ikke fungerer tilfredsstillende – og at svimmelheden dermed medføre fald + angst for fald.
Tak for jeres opmærksomhed
top related