strategie diagnostique et therapeutique des hemoptysies graves

STRATEGIE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE DES HEMOPTYSIES GRAVES

UNITE DE REANIMATION RESPIRATOIRESERVICE DU PR MAYAUD HOPITAL TENON PARIS

HEMOPTYSIE GRAVE

MORTALITE EN FONCTION DU VOLUME

78%

85%

74%76%

78%80%

82%84%

86%

600 ml/16H 600ml/48H

CROCCO (1964-67) SEHHAT (1966-74)

STRATEGIE++++

HEMOPTYSIE GRAVEPRISE EN CHARGE

EST CE UNE HEMOPTYSIE?

QUELLE EN EST LA GRAVITE?

QUELLE EST LA LOCALISATION DU SAIGNEMENT?

QUELLE EN EST L ’ETIOLOGIE ?

QUEL EN EST LE TRAITEMENT?

O T

IMPREVISIBLE

HEMOPTYSIE GRAVE

HEMOPTYSIE

Q1: EST CE UNE HEMOPTYSIE?

« PSEUDOHEMOPTYSIE

ORL D

HEMOPTYSIE GRAVE« PSEUDOHEMOPTYSIE »

• TUMEURS: n=4• DIVERS:n=6 dont A n=1……

3 10

872

0

1000

ADMISSION pour H: N=885

885 3 10 872

DIGES ORL H

JUIN 95- OCT 06

M POD 73 ans … MAI 97 • Cancer de l’épiglotte irradiée, Sténose des CI

•HM

•TDM: DDB LM FB: caillot LM•Varices de l’hypopharynx

PSEUDO A DE LA CAROTIDE PRIMITIVE DROITE

BRONCHE ALVEOLE?

HEMOPTYSIE

HEMOPTYSIE GRAVE HM (JUIN 95-OCTO 06): N=872

HEMOPTYSIE: ALVEOLE-BRONCHE ?

16 2 14

856

0

500

1000

HIA HIA I HIA NI H

HIA

HIA I

HIA NI

H

HEMOPTYSIE GRAVEPRISE EN CHARGE

EST CE UNE HEMOPTYSIE?

QUELLE EN EST LA GRAVITE?

QUELLE EST LA LOCALISATION DU SAIGNEMENT?

QUELLE EN EST L ’ETIOLOGIE ?

QUEL EN EST LE TRAITEMENT?

O T

IMPREVISIBLE

HEMOPTYSIE GRAVEQ2: QUELLE EN EST LA GRAVITE?

1) VOLUME/DEBIT+++

2) RETENTISSEMENT RESPIRATOIRE+++

3) RETENTISSEMENT HÉMODYNAMIQUE

4) RETENTISSEMENT HÉMATOLOGIQUE

FACTEURS DE GRAVITE POTENTIELS

CRITERES DE GRAVITE IMMEDIAT

HEMOPTYSIE GRAVEQ2: QUELLE EN EST LA GRAVITE ?

MORTALITE DES HEMOPTYSIES EN FONCTION DU VOLUME

78% 75%85%

23%

0%20%40%60%80%

100%

600 ml/16H 600ml/48H 600ml/48H 200ml/24H

CROCCO (1964-67)

GAZON (1964-72)

SEHHAT (1966-74)

YEOH (1959-66)

1) VOLUME/DEBIT

HEMOPTYSIE GRAVEQ2: QUELLE EN EST LA GRAVITE ?

FACTEUR SUBJECTIF

1) VOLUME/DEBIT

22/ 01/1998

M B… 46 ans

17/02/1998

2-3cc 120-150cc 300-400cc

ESTIMATION DU VOLUME D’H

VOLUME/DEBIT

AUTRES CRITERES

HEMOPTYSIE GRAVEQ2: QUELLE EN EST LA GRAVITE?

RETENTISSEMENT

RESPIRATOIRE

HÉMODYNAMIQUE

HÉMATOLOGIQUE

•FR

•TOUX

•PaO2 EN AA

•VA

•EXCEPTIONNEL

•TARDIF

HB

HEMOPTYSIE GRAVEQ2: QUELLE EN EST LA GRAVITE?

HM (JUIN 95-OCTO 06): N=872

DEFAILLANCES D'ORGANES A J1

7%

5%

1%

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

8%

VAC TAS < 90 Arrêt C

FACTEURS POTENTIELS DE GRAVITE« Bonne tolérance »

HEMOPTYSIE GRAVE

•TERRAIN:BPCO, CIRRHOSE•ETIOLOGIE: CANCER, ASPERGILLOME•MECANISME: AP•TROUBLES DE L’HÉMOSTASE

Q2: QUELLE EN EST LA GRAVITE?

HEMOPTYSIE GRAVEPRISE EN CHARGE

EST CE UNE HEMOPTYSIE?

QUELLE EN EST LA GRAVITE?

QUELLE EST LA LOCALISATION DU SAIGNEMENT ?

QUELLE EN EST L ’ETIOLOGIE ?

QUEL EN EST LE TRAITEMENT?

O T

IMPREVISIBLE

HEMOPTYSIE GRAVE

Q3: QUELLE EST LA LOCALISATION DU SAIGNEMENT ?

LE PATIENT 10%- 47%

L'EXAMEN CLINIQUE 43%

La RTX 60%-82%

La FB

LOCALISATION DU SAIGNEMENT PAR FB

Auteurs PATIENTS TYPE TARDIVE PRECOCE

PURSEL 1961 10 BC 52 % 86 %*

SMIDDY 1973 71 FB ND 93 %

GONG 1981 129 FB 11 % 34 %*

BOBROWITZ 1983 25 FB ND 86 %

RATH 1973 3 FB ND 68 %

COREY 1987 59 NS ND 39 %

SAUMENCH 1989 36 FB 50 % 91 %

KNOTT CRAIG 1983 120 BC ND 43 %

BRINSON 1998 7 ND ND 71 %

QUAND LA REALISER ?

PRECOCE ET EN PERIODE DE SA*

HEMOPTYSIE GRAVELOCALISATION DU SAIGNEMENT

L'EXAMEN CLINIQUE 43%

La RTX 60-82%

La FB 39-90%

Le TDM 90%

LE PATIENT 10%-47%

LOCALISATION DU SAIGNEMENT

APPORTS DU TDM

HEMOPTYSIE GRAVELOCALISATION DU SAIGNEMENT

LE PATIENT 10%-47%

L'EXAMEN CLINIQUE 43%

La RTX 60-82%

La FB 39-90%

Le TDM 90%

L'ARTERIOGRAPHIE B < 10%

HEMOPTYSIE GRAVELOCALISATION DU SAIGNEMENT

PAR LE PATIENT 10%- 47%

PAR L’EXAMEN CLINIQUE

43%

PAR LA RTX 60%- 82%

PAR LA FB 39%-90%

PAR LE TDM 90%

LOCALISATION TROMPEUSE (HM)

QUELS EXAMENS ?

BEDSIDE

NI

INVASIVE

LOCALISATION DU SAIGNEMENT

FAUT IL REALISER LA RTX/ FB/TDM?

HSIAO REVELPatients n= 28 n=80RTX 82% 46%TDM 70%FB 93% 73%

HSIAO AJR 2001: 177: 861-67REVEL AJR 2003: 179: 121-24

P=NS

HEMOPTYSIE GRAVEPRISE EN CHARGE

EST CE UNE HEMOPTYSIE?

QUELLE EN EST LA GRAVITE?

QUELLE EST LA LOCALISATION DU SAIGNEMENT ?

QUELLE EN EST L ’ETIOLOGIE ?

QUEL EN EST LE TRAITEMENT?

O T

IMPREVISIBLE

PAC

Staphylococcus aureus sécréteur

de leucocidine de Panton-Valentine

Q4: QUELLE EN EST L ’ETIOLOGIE?

HEMOPTYSIE GRAVE

TUMEURS:BRONCHIQUES METASTASES BENIGNES INFECTIONS : TUBERCULOSE, MYCOBACTERIES ATYPIQUES ASPERGILLOME, ASPERGILLOSE INVASIVE PNEUMOPATHIE NECROSANTE/ABCES DILATATIONS DES BRONCHES      VASCULAIRES: ANEVRYSMES PULMONAIRES ET MALFORMATIONS ARTERIOVEINEUSES ANEVRYSMES DES GROS VAISSEAUX, EMBOLIE PULMONAIRE  MALFORMATIONS PULMONAIRES, SEQUESTRATION PULMONAIRE TRAUMATIQUES

CRYPTOGENIQUE

HEMOPTYSIE GRAVEQUEL BILAN ETIOLOGIQUE ?

•NFS, TP,TCA•BK, IE aspergillus, HC…•RTX

•TDM++++1 intention•FB

APPORTS DU TDM:

1) ETIOLOGIE

APPORTS DU TDM: 2) PRISE EN CHARGE: AP OU AB?

Artères bronchiques ou artères pulmonaires?

•Origine artérielle pulmonaire •du saignement: <10%

•Principales causes:

• Cavité de BK

• Takayashu

• Cancer excavé

• Behçet

• Aspergillose

• KT de Swan Ganz

Art

ères

pul

mon

aire

s

Artères bronchiques

APPORTS DU TDM:2) PRISE EN CHARGE: topographie AB

APPORTS DU TDM:

2) PRISE EN CHARGE:

ARTÈRES BRONCHIQUES ABÉRRANTES

topographie AB

HEMOPTYSIE GRAVEQUEL BILAN ETIOLOGIQUE ?

•NFS, TP,TCA•BK, IE aspergillus, HC…•TDM ?•FB?

HEMOPTYSIE GRAVEQUEL BILAN ETIOLOGIQUE ?

8%

35%

77%

0%

20%

40%

60%

80%

FB RTX TDM

RENDEMENT ETIOLOGIQUE

FB

RTX

TDM

REVEL AJR 2003: 179: 121-24

IMPACT THERAPEUTIQUE: 31 % des cas

TDM ET/OU FB ?

HEMOPTYSIE GRAVEPRISE EN CHARGE

EST CE UNE HEMOPTYSIE?

QUELLE EN EST LA GRAVITE?

QUELLE EST LA LOCALISATION DU SAIGNEMENT ?

QUELLE EN EST L ’ETIOLOGIE ?

QUEL EN EST LE TRAITEMENT?

O T

IMPREVISIBLE

HEMOPTYSIE GRAVEQ5: QUEL EN EST LE TRAITEMENT?

MESURES GENERALES

• O2• MISE EN POSITION DE SÉCURITÉ• CORRECTION DES TROUBLES DE L’HÉMOSTASE• ANTIBIOTIQUES ?• ANTITUSSIFS ?

HEMOPTYSIE GRAVEQ5: QUEL EN EST LE TRAITEMENT?

MESURES GENERALES

HÉMOSTASE PER FIBROSCOPIQUE

VASOCONSTRICTEURS SYSTÉMIQUES

INTUBATION

•CONTRÔLE DE L’ HEMORRAGIE

HEMOPTYSIE GRAVEQ5:QUEL EN EST LE TRAITEMENT?

HEMOSTASE PER FIBROSCOPIQUE

• SÉRUM PHYSIOLOGIQUE GLACÉ 20 À 50 ML• XYLOCAINE ADRÉNALINÉE• GLYPRESSINE LOCAL

HEMOPTYSIE GRAVEQ5:QUEL EN EST LE TRAITEMENT?

N = 20 H (V> 300 ml)

Ramon. Rev. Mal Resp 1989; 6: 365-8

60%

25%15%

0%

20%

40%

60%

EFFICACITE DE LA TERLIPRESSINE

Succès totalSuccès partielEchec

VASOCONSTRICTEURS SYSTÉMIQUES

HEMOPTYSIE GRAVEQ5:QUEL EN EST LE TRAITEMENT?

VASOCONSTRICTEURS SYSTÉMIQUES

TERLIPRESSINE/4-6H

Poids

Dose2mgr1,5mgr1mgr

5O kg 70kg

HEMOPTYSIE GRAVE

Q5:QUEL EN EST LE TRAITEMENT?

MESURES GENERALES

INTUBATION + SÉLECTIVE

SONDE DE CARLENS

INTUBATION + SÉLECTIVE

SONDES AVEC BALLONNET

SONDE VESICALE

PO2

FIO2

T……

HEMOPTYSIE GRAVE

PEEP

TA:7SAO2 A 60% (FIO2=1)

TOILETTE

BRONCHIQUESAO2 A 90% (FIO2=1)

HEMOPTYSIE GRAVEQ5:QUEL EN EST LE TRAITEMENT?

MESURES GENERALES

•O2• Mise en position de sécurité•Correction des troubles de l’hémostase

HÉMOSTASE PER FIBROSCOPIQUE

VASOCONSTRICTEURS SYSTÉMIQUES

INTUBATION

TRANSFERT EN MILIEU SPECIALISE

HEMOPTYSIE GRAVEEN MILIEU SPECIALISE

EMBOLISATION ARTERIELLE BRONCHIQUE

CHIRURGIE D’HEMOSTASE

EMBOLISATION ARTERIELLE BRONCHIQUE

CATHÉTÉRISME HYPERSELECTIF

EMBOLISATION ARTERIELLE BRONCHIQUE

COMPLICATIONS MAJEURES

NEUROLOGIQUES: Syndrome de Brown séquard, paraplégie transitoire ou

définitive, paraparésie transitoire ou définitiveAVC ischémique constitué AIT cérébral

VASCULAIRES NON NEUROLOGIQUES: Embolies systémiques autre que cérébrale (IDM, oesophageInfarctus pulmonaire)

• HEMORRAGIQUES:

Anémie aiguë hémorragique (hématome au point de ponction)

• AUTRES: Insuffisance rénale aiguë, allergie

s

16/032006

HEMOPTYSIE GRAVEARTERIOGRAPHIE BRONCHIQUE: COMPLICATIONS

0 0

1*

3

0 0

1

3

0

2

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

definitive

transitoire

N= 396 ABN= 315 P JUIN 05- AVRIL 02

GRAVES++++

AUTEUR ANNEE PATIENTS(N) EFFICACITE CT

WHOLEY 1976 5 80%REMY 1977 49 84%FERRIS 1981 25 64%UFLACKER 1985 75 77%RABKIN 1987 120 91%CREMASHI 1991 209 98%MAL 1999 56 77%SWASON 2002 54 94%

MOYENNE 83%

EFFICACITE DE L’EMBOLISATION BRONCHIQUE

A COURT TERME

HEMOPTYSIE GRAVE

FAISABILITE Micro KT

HEMOPTYSIE GRAVEQUEL EN EST LE TRAITEMENT?

CHIRURGIE D ’HEMOSTASE

AUTEUR ANNEE PATIENTS

NBRE

MORTALITE POST

OPERATOIRE

MORTALITE EN

CHIRURGIE D' URGENCEGOURIN 1964-72 55 18% 36,80%BOBROWITZ 1967-79 31 13% NDCONLAN 1978-81 34 18% NDKNOTT 1983-90 42 7% 42,90%LEE 1992-96 24(54) 15%JOUGON 1996-01 16(43) 19% 23%TURNA ? - 03 26 11% 11%TENON 1995-06 111 13%

HEMOPTYSIE GRAVE

TRAITEMENT MEDICAL OU CHIRURGICAL OU EAB I ?

AUCUNE ETUDE RANDOMISE

HEMOPTYSIE GRAVE IRA

(-)

VOLUME

IRA : insuffisance respiratoire aiguëEAB : Embolisation artérielle bronchiqueVOP vasoocclusion pulmonaire

HEMOPTYSIE GRAVE

CHIRUGIE I:- Cancer- Aspergillome

-+

VOPCHIRURGIEAP

V< 100 ml V>100 ml-200 ml

SURVEILLANCE TRAITEMENT MÉDICAL

EABCOMORBIDITES

F POTENTIELS

V> 200 ml

(+)EABVOPV/C, FB, IT RI

HEMOPTYSIE GRAVECONCLUSIONS

LUNE DE MIEL

GRAVITE

TDM, FB

EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE (+++)

DISPONIBILITE

FB TDM

LOCALISATION ++ ++

ETIOLOGIQUE + ++++

THERAPEUTIQUE TOILLETTE

BRONCHIQUE++++

BEDSIDE

APPORTS TDM, FB

HEMOPTYSIE GRAVECONCLUSIONS

LUNE DE MIEL

GRAVITE

TDM, FB

EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE (+++)

DISPONIBILITE