strahlentherapie zur linderung belastender symptome prof. dr. dirk rades klinik für...

Strahlentherapie

zur Linderung

belastender Symptome

Prof. Dr. Dirk RadesKlinik für Strahlentherapie, Universität zu Lübeck

Strahlentherapie zur Linderung belastender Symptome:

1. Schmerzen

2. neurologische (motorische) Defizite

3. obere Einfluss-Stauung / Dyspnoe

4. Tumorblutung

5. weitere belastende Symptome

Schmerzhafte Knochenmetastasen Patienten

N Fraktionierung

1 Fraktionierung

2 Schmerzlinderung Schmerzfreiheit

Roos,

Radiother Oncol 2005

272

1 x 8 Gy

5 x 4 Gy

58%

27%

Hartsell,

J Natl Cancer Inst 2005

898

1 x 8 Gy

10 x 3 Gy

66%

16%

Steenland,

Radiother Oncol 1999

1,157

1 x 8 Gy

6 x 4 Gy

71%

35%

Nielsen,

Radiother Oncol, 1998

239

1 x 8 Gy

5 x 4 Gy

77%

25%

BPTWP,

Radiother Oncol, 1999

761

1 x 8 Gy

5 x 4 Gy

78%

58%

Foro Arnalot,

Radiother Oncol 2008

160

1 x 8 Gy

10 x 3 Gy

81%

14%

Gaze,

Radiother Oncol 1997

240

1 x 10 Gy

5 x 4.5 Gy

86%

40%

Tong,

Cancer 1982

759

5 x 3-5 Gy

10 x 3 Gy, 15 x 2.7 Gy

90%

54%

“kumulativ”

4.486

75%

37%

Dauer der Schmerzlinderung

Patienten N

Fraktionierung 1

Fraktionierung 2

Mediane Dauer der Schmerzlinderung

Steenland,

Radiother Oncol 1999

578

1 x 8 Gy

6 x 4 Gy

4.5 / 5.5 months

Foro Arnalot,

Radiother Oncol 2008

160

1 x 8 Gy

10 x 3 Gy

5.5 months

Gaze,

Radiother Oncol 1997

240

1 x 10 Gy

5 x 4.5 Gy

5.5 months

Steenland,

Radiother Oncol 1999

92

1 x 8 Gy

6 x 4 Gy

11 months

Price,

Radiother Oncol 1986

288

1 x 8 Gy

10 x 3 Gy

>12 months

BPTWP,

Radiother Onco, 1999

761

1 x 8 Gy

5 x 4 Gy

>12 months

Rasmusson,

Radiother Oncol 1995

200

3 x 5 Gy

10 x 3 Gy

>12 months

Grad 3 Akut-Toxizität 0%

Grad 1-2 Akut-Toxizität <30%

Ansprechen nach 1. Re-RT 63-87%

Ansprechen nach 2. Re-RT 80%

Mithal et al., IJROBP 1994, Uppelschoten et al., R&O 1995, Jeremic et al., R&O 1999, Jeremic et al., JPSM 2002, Van der Linden et al., IJROBP 2004

Re-Bestrahlung nach 1x8 Gy: effektiv und sicher

Thoraxschmerz (Lungenkrebs)

Autor Jahr RT-Regime N Pat.

Ansprechen

Senkus-K. 2005 5 x 4.0 Gy 24 83%

2 x 8.0 Gy 17 82%

Fairchild 2008 diverse 958 64%

Leberkapsel-Schmerz: 55-jährige Patientin

mit metastasiertem Lungenkrebs

3 Wochen nach RTvor RT (14 x 1.7 Gy)

Pelvine Tumoren: Tumor-Schmerzen

Autor Jahr Tumor N Pat. Ansprechen komplett

Spanos 1993 diverse 65 68% 52%

E, Quon 2006 Ovar 20 100% 65%

Bae 2011 Rektum 68 79% ?

Caravatta 2012 diverse 9 92% 42%

Obstruktionsschmerz 88-jährige Patientin

mit Beckenkompression bei Uterussarkom

nach 15 x 2.0 GyObstruktionsschmerz beseitigt

RT bei Obstruktion (38.8 Gy)

46-jährige Patientin mit Ovarial-Ca und ausgedehnter Metastasierung Symptome: Dünndarmkompression, Übelkeit und Erbrechen, Schmerzen

mediane Überlebens-Zeitunbehandelt ~ 1 Monat

nur Dexamethason 1-2 Monate

nach Ganzhirn-Bestrahlung 3-6 Monate

Deshalb: ► Kurze Gesamtbehandlungszeit

Multiple Hirnmetastasen => sehr schlechte Prognose

Fraktionierungs-Schemata: Überleben

Rades et al., Cancer 2007

20 x 2 Gy (4 Wochen)

10 x 3 Gy (2 Wochen)

Rades et al., IJROBP 2007

10 x 3 Gy (2 Wochen)

5 x 4 Gy (1 Woche)

0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0

0 5 10 15 20

Überlebenszeit (Monate)

5 x 4 Gy

10 x 3 Gy

P = 0,29

0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0

0 5 10 15 20

Überlebenszeit (Monate)

5 x 4 Gy

10 x 3 Gy

P = 0,29

0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45Überlebenszeit (Monate)

10 x 3 Gy20 x 2 Gy

P = 0,86

0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45Überlebenszeit (Monate)

10 x 3 Gy20 x 2 Gy

P = 0,86

Höhere Dosen bei Patienten mit bessererÜberlebens-Prognose (N=186)

Rades et al., CANCER 2012

0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0

0 10 20 30 40 50time to recurrence (months)

30 Gy/10 fractions

40 Gy/20 fractions

P=0.064

0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0

0 10 20 30 40 50time to recurrence (months)

30 Gy/10 fractions

40 Gy/20 fractions

P=0.064

0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0

0 10 20 30 40 50 60time to death (months)

30 Gy/10 fractions

40 Gy/20 fractions

P=0.007

0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0

0 10 20 30 40 50 60time to death (months)

30 Gy/10 fractions

40 Gy/20 fractions

P=0.007

Ganzhirn-RT: Überlebens-Score (N=1.085)Überleben

nach 6 Monaten (%)

Score

Alter ≤ 60 Jahre ≥ 61 Jahre

4325

43

Karnofsky Index < 70 ≥ 70

853

15

Extrakranielle Metastasen Nein Ja

5124

52

Intervall von Tumordiagnose bis GHRT 8 Monate > 8 months

3236

34

0

20

40

60

80

100

%

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

0 10 20 30

Time (months)

AB

CD

p<0.001

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

0 10 20 30

Time (months)

AB

CD

p<0.001

Rades et al., STO 2008Dziggel et al., STO 2013

Überlebens-Scores für diverse Tumoren

Tumor Type Age Gender KPS N lesions extracr. Mets.

Breast-Cancer (1 X X

NSC-Lung-Cancer (2) X X X

SC-Lung-Cancer (3) X X X

radioresistant Tumors (4) X X X

(1) Rades et al., STO 2013(2) Rades et al., STO 2013(3) Rades et al., CNN 2013(4) Dziggel at al., STO, 2014

Symptomlinderung durch Ganzhirn-Bestrahlung

Wong et al., IJROBP 2009 (N=129)

Symptomlinderung: - Kopfschmerzen 41%

- Absetzen von Dexamethason 51%

Komosinska et al., Acta Oncol 2010 (N=91; RPA 3)

- Verbesserung des AZ 57%

Van Oorschot et al., Breast Care 2011 (Review)

Symptomlinderung: - Kopfschmerzen 50-70%

- zerebrale Dysfunktionen 40-50%

- Paresen 30-40%

Strahlentherapie zur Linderung belastender Symptome:

1. Schmerzen

2. neurologische (motorische) Defizite

3. obere Einfluss-Stauung / Dyspnoe

4. Tumorblutung

5. weitere belastende Symptome

Metastatisch bed. RM-Kompression (MSCC)

5-10%

aller Tumorpatienten

Mediane Überlebenszeit:

nur 2-6 Monate

Möglichst kurze Gesamtbehandlungszeit

Prasad et al. Lancet Oncol 2005

Läsion der dorsalen Elemente

Wirbelkörperläsion

Ryu et al., Cancer, 2003

OP bei 10-15% der Pat. sinnvoll (KPS ≥70, ÜLZ ≥3 Mon.)=> Alleinige RT = häufigste Therapie

Regime RT-Zeit N

1 x 8 Gy 1 Tag 261

5 x 4 Gy 1 Woche 279

10 x 3 Gy 2 Wochen 274

15 x 2.5 Gy 3 Wochen 233

20 x 2 Gy 4 Wochen 257

Motorische Defizite

0

20

40

60

at 1 month (p=0.90) at 3 months (p=0.95) at 6 months (p=0.89)

%

1 x 8 Gy 5 x 4 Gy 10 x 3 Gy 15 x 2.5 Gy 20 x 2 Gy

Verbesserung Motorischer Defizite

Lokale Kontrolle

SCORE-1: Langzeit- vs. Kurzzeit-RT (N=265)

Rades et al., ASCO 2009 + IJROBP 2011

0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0

0 10 20time to local failure (months)

LC-RT

SC-RT

1-year LC: 81% vs. 61%, p=0.0050.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0

0 10 20time to local failure (months)

LC-RT

SC-RT

1-year LC: 81% vs. 61%, p=0.005

Von Bedeutung bei relativ guter Überlebensprognose !

Überlebens-Score (N=1,852)

0

20

40

60

80

100

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

%

Survivalat 6 months

(%)

Score

Type of primary tumor Breast cancer Prostate cancer Myeloma/lymphoma Lung cancer Other tumors

7866852540

87934

Other bone metastases Yes No

4865

57

Visceral metastases Yes No

1780

28

Interval tumor diagnosis to MSCC 15 months >15 months

4171

47

Ambulatory status Ambulatory Non-ambulatory

7131

73

Time of developing motor deficits 1-7 days 8-14 days >14 days

265578

368

Re-RT ist effektiv und erscheint sicher, falls kumulative biologisch effektive Dosis

(BED) 120 Gy2

Gesamt

1x8 Gy

5x3 Gy

5x4 Gy

P

1 Monat nach Re-RT

Verbesserung

Status idem

Verschlechterung

40 % (25/62)

45 % (28/62)

15 % (9/62)

38 % (13/34)

47 % (16/34)

15 % (5/34)

33 % (5/15)

47 % (7/15)

20 % (3/15)

54 % (7/13)

38 % (5/13)

8 % (1/13)

0.69

0.91

0.70

Rades et al., IJROBP 2005, CANCER 2008

Das Rückenmark erhält nur 27% der verschriebenen

Dosis.

Rezidiv nach Langzeit-RT (30-40 Gy): Körper-Stereotaxie (Stereotactic Body RT)

Strahlentherapie zur Linderung belastender Symptome:

1. Schmerzen

2. neurologische (motorische) Defizite

3. obere Einfluss-Stauung / Dyspnoe

4. Tumorblutung

5. weitere belastende Symptome

Obere Einfluss-Stauung (Vena Cava Superior Syndrom):

Systematic Review

Behandlung N Studien N Patienten Besserung des

VCSS N (%)

Strahlentherapie 15 380 277 (73)

Radio-Chemotherapie 3 34 22 (65)

Stent 23 159 151 (95)

Rowell and Gleeson, Clin Oncol 2002

Dyspnoe (NSCLC)

Autor Jahr RT-Regime N Pat. OR

Donato 1999 5 x 4.0 Gy 33 97%

Sundstrom 2004 2 x 8.5 Gy 80 55%

15 x 2.8 Gy 73 41%

25 x 2.0 Gy 67 42%

Senkus-K. 2005 5 x 4.0 Gy 23 54%

2 x 8.0 Gy 20 65%

W. Schulze Strahlentherapie und Palliativmedizin Klinikum Bayreuth

Ruhedyspnoe bei Totalatelektase links

Bestrahlungsfeld Nach 8 x 2 Gy => Dyspnoe beseitigt

Strahlentherapie zur Linderung belastender Symptome:

1. Schmerzen

2. neurologische (motorische) Defizite

3. obere Einfluss-Stauung / Dyspnoe

4. Tumorblutung

5. weitere belastende Symptome

Tumorblutung (pelvine Tumoren)

Autor Jahr Tumor N Pat. Ansprechen komplett

Spanos 1993 diverse 73 98% 90%

Mishra 2005 Cervix uteri 67 100% 100%

E, Quon 2006 Ovar 21 100% 88%

Bae 2011 Rektum 18 100% 83%

Strahlentherapie zur Linderung belastender Symptome:

1. Schmerzen

2. neurologische (motorische) Defizite

3. obere Einfluss-Stauung / Dyspnoe / Husten

4. Tumorblutung

5. weitere belastende Symptome

Entstellung („Würde“), Doppelbilder, gestörte Nahrungsaufnahme, Exulcerationsgefahr

Hypersalivation bei ALS: Speicheldrüsenbestrahlung

W. Schulze Strahlentherapie und Palliativmedizin Klinikum Bayreuth

Zusammenfassung

Die Strahlentherapie bietet zahlreiche Möglichkeiten…

nicht nur

bei der Therapie von Metastasen (palliative treatment),

sondern auch

bei der Symptomkontrolle im Rahmen

einer palliativmedizinischen Versorgung (palliative care)!