stimulation cardiaque du sujet agé...• bloc sino auriculaire du deuxième dégré. – type i de...
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STIMULATION CARDIAQUE
DU SUJET AGE
INTRODUCTION
STIMULATION CARDIAQUE DU SUJET AGE
REPARTITION DES PATIENTS 2003
60,10%
39,90%
59,10%
40,90%
0
20
40
60
80
100
77,4 ans 78,1 ans 80 ans 80,6 ans
CFSC - JJT - Tours 2004
… Ages médians
%
primo-implantations remplacements
0
10
20
30
40
50
< 50 50 - 64 65 - 74 75 - 84 > 85 ans
198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003
EVOLUTION DES GROUPES D’AGE1989-2003
CFSC - JJT - Tours 2004
%
EVOLUTION DU FICHIERDEPUIS SA CREATION EN 1986
0
5 000
10 000
15 000
20 000
25 000
30 000
35 000
40 000
1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002
Nb patients
33520
CFSC - JJT - Tours 2004
LES DIFFERENTS MODES DE STIMULATION
STIMULATION CARDIAQUE DU SUJET AGE
Nomenclature de la stimulation cardiaque
1ére lettre=
Cavité stimulée
A = Oreillette
V = ventricule
D = A + V
O = Rien
2 ème lettre=
Cavité détectée
A = Oreillette
V = ventricule
D = A + V
O = Rien
3 ème lettre=
Réponse à l’écoute
I = Inhiber
T = Trigger
D = I + T
O = Asynchrone
4 ème lettre
Optionnelle
Soit rien
Soit R=
Rate control=
Asservissement
Stimulation VVIStimulation ventriculaire inhibée si rythme ventriculaire spontané
Programmation VVI 60/min = compteur ventriculaire de 1000 ms
800 ms 800 ms 1000 ms
IE IS
1000 ms
IE = intervalle d’échappementIS = intervalle de stimulation
Stimulation AAIStimulation auriculaire inhibée si rythme auriculaire spontané
Programmation AAI 60/min = compteur de 1000 ms
800 ms 800 ms 1000 ms
IE IS
1000 ms
IE = intervalle d’échappementIS = intervalle de stimulation
Stimulation VVTStimulation ventriculaire déclenchée par l’écoute ventriculaire
Programmation VVT 60/min = compteur de 1000 ms
800 ms 800 ms 1000 ms
IE IS
1000 ms
IE = intervalle d’échappementIS = intervalle de stimulation
Stimulation DDDProgrammation DDD 60/120 DAV 160 ms
Rythme initial Résultat de la stimulation
RS 70/min PR = 120 ms PMsentinelle
RS 70/min PR = 240 msSti
VDD
RS 50/min PR = 120 msStiAAI
RS 50/min PR = 240 msSti
DDD
PRINCIPE D’IMPLANTATION D’UN STIMULATEUR
CARDIAQUE
STIMULATION CARDIAQUE DU SUJET AGE
Evolution du matériel
Modèles de stimulateursMono-chambre
VVI / VVIRAAI / AAIR
Double chambre DDD / DDDR
Bi-Ventriculaire
PREALABLE AVANT IMPLANTATION D’UN PM
• Respect des indications auprès d’un avis spécialisé• Arrêt des anticoagulants et anti-aggrégants• Vérifier perméabilité des axes veineux supérieurs• +/- consultation d’anesthésie• Radiographie de thorax +/- ETT• En dehors de l’urgence consentement éclairé du
patient
Technique d’Implantation
• Salle d’électrophysiologie interventionnelle ou bloc
• Voie endocavitaire veineuse(céphalique, sous clavière, jugulaire)
• Anesthésie locale +/-neuro lept
• Boîtier pré-pectorale
• Durée 30 à 45 min
Suivi post opératoire immédiat
• 24 heure d’alitement• ECG post op puis 2 à 3 dans la semaine post op• Une Rx de thorax post op• Surveillance clinique loge et cicatrice• Un contrôle complet du PM dans la sem post op• Reprise progressive anticoagulants et anti-aggrégants
Complications liées à l’implantation
• Pneumo/hemothorax : 0.9 %• Tamponade perforation VD : 0.6 %• Deplacement de sonde : 2 %• Fièvre et infection : 0.8 %• Complication thrombo-embolique : 0.5 %
Contrôle d’un PM
• Chronologie :– Post implantation puis au 2 éme mois– Tous les 6 mois
• Buts– Analyse des mémoires et compteur holters– Analyse des fonctions de stimulation/détection– Surveillance de la batterie et des sondes
• Durée de vie moyenne : 7 à 8 ans
• Coût du matériel : 3500 à 4000 Euros
PM et INTERFERENCES
• CI absolues avec IRM et radiothérapie locale• Bistouri électrique :
– Risque d’inhibition de la stimulation– Utilisation de bistouri bipolaire
• Champs électromagnétiques professionnels
• Précautions avec :– Portable, plaque à induction (distance de sécurité) – Portique anti-vol– Cardioversion (choc antéro-postérieur)
INDICATIONS
STIMULATION CARDIAQUE DU SUJET AGE
Les dysfonctions sinusales
STIMULATION CARDIAQUE DU SUJET AGE
Classification électrocardiographique des dysfonctions sinusales.
• Bloc sino auriculaire du premier dégré.– Allongement isolé et fixe du temps de conduction sino-atrial.– Pas de traduction ECG.
• Bloc sino auriculaire du deuxième dégré.– Type I de Blumberger : Allongement progressif du tps de
conduction sino-atrial jusqu’à une onde P manquantes.– Type II de Blumberger Onde P inopinée manquante sans
allongement préalable de la conduction sino-atriale.
• Bloc sino auriculaire du troisième dégré.– Dysfonction sinusale complète, pas d ’onde P visible.
BSA du premier degré
Nœud sinusal
JSA
Oreillette
BSA deuxième degré type I
Dysfonction sinusale complète, BSA 3
Nœud sinusal
JSAOreillette
Nœud sinusal
JSAOreillette
NAV
NAV
Ventricule
Ventricule
Bloc sino atrial
Paralysieatriale
Exploration de la fonction sinusale(étude électrophysiologique 1)
Intérêt théorique car permet de distinguer les troubles de l’automatisme sinusal, des troubles de conduction sino auriculaire.
Mais - Peu d’intérêt pratique à distinguer les trouble de l’automatisme et de
la conduction sino-atriale.
– Test finalement peu physiologique.
– Sensibilité faible 50 à 60% spécificité moyenne 70 à 90%
– Beaucoup moins rentable que le holter.
Exploration de la fonction sinusale(HOLTER ECG)
• Examen le plus sensible et spécifique.• Test non invasif et physiologique.• Permet de rechercher :
– Episodes de bradycardie, pause sinusale et pause post tachycardique.
– Analyse de la variabilité sinusale– Existence d ’une insuffisance chronotrope.– Recherche de troubles du rythme supra-ventriculaire dans le cadre
d’une MRA .
Etiologies des dysfonctions sinusales
Causes intrinsèques
– Age (fibrose) +++– Maladie rythmique
auriculaire ++– Maladie coronaire, HTA.– Cardiomyopathies.– Péricardites.– Amylose, vascularites.– Post chirurgicale (CIA).– Tumeur et irradiation
médiastinale.
Causes extrinsèques.
– Désordres électrolytiques.– Médicamenteuses +++– Hypothermie.– Hypothyroïdie.– Anomalies du système
nerveux autonomes.
INDICATION DE STIMULATION DANS LES DYSFONCTIONS SINUSALES
• BSA 2 ou 3 symptomatique• Pause sinusale diurne > 3 sec ou nocturne > 5 sec• Choix du stimulateur
– AAI ou DDD si conduction AV intègre– DDD si conduction AV altérée– Au mieux avec possibilité d’asservissement car
insuffisance chronotrope souvent associée au BSA
Dysfonction sinusale et écho auriculaire
p p p
ESA bigéminées
LA MALADIE RYTHMIQUE AURICULAIRE
(alternance FA et BSA)
STIMULATION CARDIAQUE DU SUJET AGE
• Prévalence augmente avec l’age : 50% des patients de 90 ans ont eu au moins un épisode de FA
• 20% des patients présentent des arythmies atriales àl’implantation d’un stimulateur cardiaque
• 30% des patients présentent des arythmies atriales àl’implantation d’un DAI
• 50% des patients atteints d’insuffisance cardiaquesouffrent de FA
Références: HCIA Hospital Discharge Data, 1992, and Medtronic Device Registration SystemSchmitt C, Montero M, Melicherick J. PACE: 1994;17:295-302Maisel WH and Stevenson LW. Am J Cardiol 2003; 91(Suppl 6A):2D-8D
Epidémiolgie
Evolution de la maladie
Feinberg WM. Arch Int Med 155:469; 1995
BSA avec FA
31%
BAV avec FA
10%
26%
An 1 An 6 An 10
52%
22%
57%
An 1 An 6 An 10
FA
BSA
BAV
57%
26%
Prévalence de la FA en Bradycardie
Troubles de conductionauriculo-ventriculaire
STIMULATION CARDIAQUE DU SUJET AGE
Anatomie du nœud auriculo-ventriculaire
Propriétés générales du NAV
Partie nodale du NAV– Conduction lente (témoin de l ’intervalle PR).– Conduction décrémentielle.
Faisceau de His et ses branches– Conduction rapide.– Conduction non décrémentielle (loi du tout ou rien).
Classification électrocardiographique des blocs auriculo-ventriculaires
• BAV du premier dégré– PR fixe et constant supérieur à 200ms.
• BAV du deuxième degré– BAV II type mobitz I = Lucchiani Wenckebach
• Allongement progressif du PR jusqu’à une onde P bloquée.• Intervalle PP constant, plus d’ondes P que de QRS.
– BAV II type Mobitz II• Onde P bloquée inopinée mais PR fixe quand il conduit.• Intervalle PP constant, plus d’ondes P que de QRS.
• BAV du troisième degré– Dissociation auriculo-ventriculaire.– Intervalle PP et RR régulier, plus d’ondes P que de QRS.
Orientation ECG en faveur de la localisation du bloc
• En faveur d’un bloc nodal
– PR long > 300ms.– Période de lucchiani
Wenckebach.– En cas de BAV III
échappement à QRS fins et > à 40/min.
– Peu symptomatique.– Correction sous ATROPINE.– Majorer par médicaments
bradycardisants.
• En faveur d’un bloc infra-nodal.
– Période de Mobitz II.– En cas de BAV III échappement à
QRS large et < à 40/min.– Symptomatique : PC de type stock
Addams.– Absence de correction sous atropine.– Existence préalable de trouble
conductif ventriculaire.
Troubles conductifs ventriculaires présomptifs de BAV infra hissien
• Chez des patients symptomatiques, indication directe de PM :– Bloc de branche alternant.– PR long, BBD complet, et HPG.
• Sont présomptifs de BAV mais nécessitent un His de contrôle :– PR long, BBD complet et HAG.– PR long, BBG complet et axe gauche (< -30°).
Moyens d’exploration de la conduction AVExploration électrophysiologique
• Mesure des délai de conduction – Délai AH (conduction nodale) compris entre 60 et 130 ms, patho si > 150ms.– Durée du H (conduction hissienne) nle si < à 25ms, patho si > 30ms ou H1 H2.– Délai HV (conduction infra-hissienne) nle entre 35 et 55ms, Patho si > 70ms.
• Détermination des périodes réfractaires– Périodes réfractaire fonctionnelle déterminer par le point de lucchiani Wenckebach.– Période réfractaire effective déterminée par le première extrastimuli bloqué sur
rythme imposé fixe.
• Tests pharmacologiques– Intérêt des antiarythmique de classe Ic (AJMALINE) qui allonge la conduction
hissienne et infrahissienne. Pathologique si augmentation du HV de plus de 100% ou HV > 100ms.
– Intérêt de l’atropine pour lever un éventuel bloc nodal
Délai de conduction
Nœud sinusalNœud AV
His
Branchegauche
Branchedroite
QRSP
A H V
Etiologies des BAV
Les causes aiguës transitoires
- Iatrogènes (médicamenteuseou traumatique).
– IdM en particulier inf.– BAV post op transitoire
< 3sem.– Infectieuse (abcès septal,
maladie de Lyme).
Les causes chroniques et définitives
– BAV dégénératif = maladie de Lenègre.
– BAV congénital symptomatique.– IdM en particulier antérieur.– Cardiomyopathie.– BAV post op > à 3 sem.– Complication d ’ablation.
• BAV II Mobitz II
• BAV III en l’absence de causes réversibles
• BAV tronculaire ou infra hissien quelque soitleur degré I, II ou III
• BAV nodal de haut degré, symptomatique sans causes réversibles
• Dans tous les cas choix du stimulateur DDD rarement VVI
INDICATION DE STIMULATION DANS LES BAV
AUTRES INDICATIONS RYTHMIQUE (CLASSIQUE) DE STIMULATION
CARDIAQUE
• FA lente ⇒ PM VVI
• Hypersensibilité sino-carotidienne ⇒ PM DDD
• Sd du QT long congénital ⇒ PM DDD
• +/- certaine FA, syncope vaso vagale, SAS ⇒ PM DDD
INDICATION DE PMCaractéristiques propres au sujet âgés
• Etiologies domininées par la fibrose du tissus conjonctif• Etiologies iatrogène très fréquente• Sensibilité forte au traitement anti-arythmique et
bradycardisant• Causes de syncopes plus diverses• Rentabilité diagnostic des syncopes environ 65 % (intérêt
potentiel des holters implantables)• Faut –il se donner une limite d’age d’implantation
Autres causes cardio vasculaires de syncopes
• Hypotension orthostatique.• Syncopes vaso-vagales (tilt test).• Troubles du rythme rapide en particulier ventriculaire.• Hypersensibilité sino-carotidienne.• Syncopes mictionnelles.• Ictus laryngé.• Obstacle mécanique à gauche (RAC serré, CMO, myxome de
l’oreilette).• Obstacle mécanique à droite ( EP massive, HTAP sévère, tamponade).• Autres : Angor syncopal, dissection aortique.
Nouvelles indications de la stimulation cardiaque.
• CMO symptomatique sous traitement médical et avec persistance d’un gradient intra ventriculaire gauche. ⇒ PM DDD.
• CMD avec troubles conductifs intra-ventriculaire et symptomatique sous traitement médical maximal. ⇒ PM DDD biventriculaire.
• Fibrillation auriculaire paroxystique récidivante sous traitement anti-arythmique et avec présence de troubles conductifs intra-auriculaire. ⇒ PM DDD biatrial.
Patient éligiblePatient en classe III ou IV NYHA malgré traitement optimalFEVG < 35 %QRS large > 130 ms en particulier BBG
INDICATION DE STIMULATION DANS l’ INSUFFISANCE CARDIAQUE
ETUDE CARE HFMortalité globale
ECG de surface
VD
VG
PR long
PR long masqué et délai interventriculaire du BBG
DIV
Conséquences de l’asynchronisme auriculo ventriculaire ( PR long)
Diminution du temps de remplissage mitralTrouble de la fonction diastolique
Conséquences de l’asynchronisme interventriculaire
Allongement du temps de pré ejection aortique
Allongement des temps de contraction et relaxation Isovolumétrique
Apparition d’un délai interventriculaire mécanique
• Cinétique septale paradoxale
• Retard d’activation latérale et possible contraction post systolique
• Majoration de l’IM et possible IM diastolique
Conséquences de l’asynchronisme intraventriculaire gauche
Conséquences cliniques de l’asynchronisme ventriculaire
Temps de remplissagediastolique diminuéGrines, et al. (1989); Xiao, et al. (1991)
RégurgitationmitraleGrines, et al. (1989);Xiao, et al. (1991)
Altération dela fonction duventricule gauche(dP/dt réduite)Xiao H, et al. 1992
Mouvementanormal duseptum interventriculaireGrines C, et al. (1989)
Une hémodynamique altérée
CONSEQUENCES DE LA RESYNCHRONISATION
CARDIAQUE
Mécanismes d’action
Réduction de l’asynchronisme électrique
QRS = 200 msbasal
QRS = 150 msBiV
Temps de remplissage mitral après optimisation du DAV
330 msec
BASAL
440 msec
BiV
RC : diminution de la fuite mitrale
Click to Start/Stop
Mécanismes d’action de la resynchronisation cardiaque
Mise en place de la sonde VG
Stimulation triple chambre
Sondeatriale
SondeVD
SondeVG
Patient éligible :
Patient symptomatique malgré très médical maximalPersistance d’un gradient intra VG au repos ou effort malgré traitement
Bénéfice fonctionnel inconstant
Pas d’amélioration de la mortalité globale ou cardiovasculaire
A distinguer des cardiopathies hypertensives avec gradient intra VG, du sujet âgés
INDICATION DE STIMULATION DANS LES CARDIOMYOPATHIES
OBSTRUCTIVES
Stimulation dans les CMOPrincipe
Stimulation apicale du VD ⇒ septum paradoxal ⇒ diminution du gradient intra VG
BACK UP
• Schéma de l'implantation d'un pacemaker double chambre avec sonde auriculaire et sonde ventriculaire.Représentation schématique d'un pacemaker avec sa source d'énergie, ses circuits électroniques et son système de connexion.
EVOLUTION DES MODES DE STIMULATIONEN PRIMO-IMPLANTATION 1994-2003
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
SSIC
SSIR
VDD/R
DDDC
DDDR
CFSC - JJT - Tours 2004
CFSC - JJT - Tours 2004
VDDC/R5,4%
DDDR61,9%
DDDC9,0%
SSIR18,3%
SSIC5,5%
VDDC/R4,6%
DDDR55,5%
DDDC7,4%
SSIR27,2%
SSIC5,3%
MODES 2003
primo-implantations
remplacements
CFSC - JJT - Tours 2004
REGISTRE MULTISITE 2003
19 pour 550 patients Centres > 20 patients / an
55 pour 105 patients Centres < 5 patients / an
1226 Nombre de patients
126 Nombre de centres
75,80%
24,20%
82,30%
17,70%
0
20
40
60
80
100
CFSC - JJT - Tours 2004
REPARTITION PATIENTS MULTISITES 2003
… Ages médians71,4 ans 74,8 ans 72,5 ans 76,5 ans
%
primo-implantations remplacements
CFSC - JJT - Tours 2004
MULTISITES 2002 – 2003PRIMO-IMPLANTATIONS & REMPLACEMENTS
vs STATUT DU CENTRE
237
74322
102518
191
611
191
0
200
400
600
800
1000
2002 2003 2002 2003
remplacementsprimos
privé public
Nb patients
Indications classiques de la stimulation cardiaque (1)
• Dysfonction sinusale ou pause sinusale symptomatique.• Troubles conductifs auriculo-ventriculaires :
– BAV III paroxystique ou permanent.– BAV II symptomatique, en particulier bloc infra-hissien.
• Hypersensibilité sino-carotidienne symptomatique.• Syncopes vaso-vagales maligne avec bradycardie.
Indications classiques de la stimulation cardiaque (2)
• Maladie rythmique auriculaire.
• Fibrillation auriculaire vagale.
• Fibrillation auriculaire chronique lente symptomatique.
• Syndrome du QT long avec trouble du rythme ventriculaire.
Exemple de stimulation avec pacemaker double chambre asservi sur l'oreillette.
La séquence auriculo-ventriculaire est rétabli par le pacemaker.
Stimulation double chambre
Nomenclature de la stimulation cardiaque
Mise en place de la sonde VG
Technique d’Implantation
• Salle d’électrophysiologie interventionnelle ou bloc
• Voie endocavitaire veineuse(céphalique, sous clavière, jugulaire)
• Anesthésie locale +/-neuro lept
• Boîtier pré-pectorale
• Durée 30 à 45 min
Modèles de DAIMono-chambre
VVI / VVIRDouble chambre
DDD / DDDRBi-Ventriculaire Double DAI
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