state of the art- diagnostik und therapie der … · x = t score -2,5 ohne weitere risikofaktoren...

STATE OF THE ART- DIAGNOSTIK UND THERAPIE DER OSTEOPOROSE DR. ANGELA LEISNER-MÖSCHEL

Definition

Skeletterkrankung mit einer Verminderung der Knochendichte und einer Veränderung der Feinarchitektur !  Erhöhung des Frakturrisikos

Definition -> alleinige Bestimmung des T-Scores wird dem Frakturrisiko nicht gerecht

Definition

-> alleinige Bestimmung des T-Scores wird dem Frakturrisiko nicht gerecht

Diagnostik

"  Anamnese "  Klinische Untersuchung "  Laboruntersuchung "  Röntgen "  Osteodensitometrie

-> Frakturrisikobestimmung

Diagnostik

"  Anamnese "  Klinische Untersuchung "  Laboruntersuchung "  Röntgen "  Osteodensitometrie

-> Frakturrisikobestimmung

Zuordnung primäre /sekundäre Osteoporose

"  Weibliches Geschlecht "  Positive Familienanamnese "  Alter "  Immobilität "  Rauchen "  Alkohol "  Untergewicht

"  Endokrinologische Erkrankungen "  Organerkrankungen "  Rheumatologische Erkrankungen "  Hämatologische Erkrankungen "  Medikamente

Primäre Osteoporose Sekundäre Osteoporose

Diagnostik

"  Anamnese "  Klinische Untersuchung "  Laboruntersuchung "  Röntgen "  Osteodensitometrie

-> Frakturrisikobestimmung

Klinische Untersuchung

"  Hinweise für Wirbelkörperfrakturen

-  Rückenschmerzen? -  Grössenverlust? -  Rundrücken? -  Tannenbaumphänomen?

Diagnostik

"  Anamnese "  Klinische Untersuchung "  Laboruntersuchung "  Röntgen "  Osteodensitometrie

-> Frakturrisikobestimmung

Labordiagnostik

"  Serum-Kalzium "  Serum-Phosphat "  Alkalische Phosphatase (AP) "  Kreatinin-Clearance "  BSG/CRP "  Serum-Eiweißelektrophorese "  TSH "  Ggf. Testosteron bei Männern "  Ggf. 25-Hydroxy-Vitamin D "  Ggf. Knochenresorptionsparameter (in Einzelfällen) DVO Leitlinie 2017

Diagnostik

"  Anamnese "  Klinische Untersuchung "  Laboruntersuchung "  Röntgen "  Osteodensitometrie

-> Frakturrisikobestimmung

Diagnostik

"  Anamnese "  Klinische Untersuchung "  Laboruntersuchung "  Röntgen "  Osteodensitometrie

-> Frakturrisikobestimmung

Osteodensitometrie

Trabecular Bone Score

!  TBS ist eine strukturelle Kennzahl,welche die Abweichung der Graustufen der einzelnen Pixel im DXA Bild der LWS auswertet

!  Indirekter Hinweis für die Mikroarchitektur

Trabecular Bone Score

Trabecular Bone Score Interpretation

Hans et al., JBMR 2011

DXA- Indikationen

"  Fragilitätsfrakturen ab dem Alter von 50a "  3 monatige Steroidtherapie >7,5mg Prednisolonäquivalent "  Bei Vorhandensein einer gastroenterologischen, endokrinologischen,

neurologischen, rheumatischen Grunderkrankung, die zu einer sekundären Osteoporose führen können

"  Frauen>70a, Männer >80a

Diagnostik

"  Anamnese "  Klinische Untersuchung "  Laboruntersuchung "  Röntgen "  Osteodensitometrie

-> Frakturrisikobestimmung

Diagnostik

"  Anamnese "  Klinische Untersuchung "  Laboruntersuchung "  Röntgen "  Osteodensitometrie

-> Frakturrisikobestimmung -> Erfassung jener Patienten mit hohem Frakturrisiko und Therapieindikation

X = T score -2,5 ohne weitere Risikofaktoren National Osteoporosis Guideline Group UK 2017

National Osteoporosis Foundation US DVO-Leitlinie Osteoporose 2014

Therapieschwelle

Hüft-Fx: NOF

Frakturrisikobestimmung

"  FRAX "  DVO-Risikomodell

Dachverband für Osteologie, LL 2014

Dachverband für Osteologie, Leitlinie, Kitteltaschenversion

X = T score -2,5 ohne weitere Risikofaktoren

National Osteoporosis Foundation US

DVO-Leitlinie Osteoporose 2014

Therapie

Hüft-Fx: NOF

"  Basistherapie "  Spezifische Therapie

Basistherapie

"  Allgemeine gesundheitsfördernde Massnahmen "  Ausreichende Versorgung mit Calcium und Vitamin D "  Ausreichende knochenbelastende körperliche Aktivität

Calcium

"  Calciumaufnahme <500mg/d-> Erhöhung der Frakturrate "  Calciumaufnahme von 1000mg/d bei Osteoporose empfohlen "  Calciumsupplemente nur, wenn alimentäre Aufnahme nicht ausreichend

!  2010: Hinweise für ein erhöhtes Herzinfarktrisiko durch Calciumsupplemente*

!  2012: bei rein diätetischer Einnahme kein erhöhtes Herzinfarktrisiko** !  2015: Einnahme von 1300mg Calcium/d über die Nahrung ohne

Sicherheitsrisiko***

* Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: meta-analysis; Bolland ; BMJ

** Associations of dietary calcium intake and calcium supplementation with myocardial infarction and stroke risk and overall cardiovascular mortality in the Heidelberg cohort of the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition study (EPIC-Heidelberg); Li; Heart

*** Higher Dietary Calcium Intakes Are Associated With Reduced Risks of Fractures, Cardiovascular Events, and Mortality: A Prospective Cohort Study of Older Men and Women; Khan, JBMR

Calcium und erhöhtes CV-Risiko?

Daten nicht überzeugend

Vitamin D

"  Empfehlung: Spiegel >30ng/ml "  Einnahme von Cholecalciferol zu den Mahlzeiten "  Dihydroxycholecalciferol nur bei schwerer Niereninsuffizienz

Körperliche Aktivität

"  Krafttraining mit Gewichten "  Aktivitäten mit Eigenbelastung

Mortalität ↓ Vertebral Fx ↓ Periphere Fx↓ Prox Fem Fx↓

Alendronat/Ris. B A A A

Zoledronat B A A A

Ibandronat - A B -

Denosumab - A A A

PTH1-34 - A B -

Raloxifen C A - -

Östrogene - A A A

Strontiumranel. - A A B

DVO-Leitlinie Osteoporose 2014

Osteoporosetherapie bei postmenopausalen ♀

First line: Bisphosphonate

"  Potente Inhibitoren der Knochenresorption

"  Bewirken Apoptose der Osteoklasten

"  Resorptionsaktivität wird gedämpft

"  Frakturrisiko sinkt

Mortalität ↓ Vertebral Fx ↓ Periphere Fx↓ Prox Fem Fx↓

Alendronat/Ris. B A A A

Zoledronat B A A A

Ibandronat - A B -

Denosumab - A A A

PTH1-34 - A B -

Raloxifen C A - -

Östrogene - A A A

Strontiumranel. - A A B

DVO-Leitlinie Osteoporose 2014

Osteoporosetherapie bei postmenopausalen ♀

NebenwirkungenBisphosphonate

!  Oral:GI-Beschwerden!  i.v.:Akutphasereaktion:Gelenksschmerzen,Fieber!  Kieferosteonekrose!  atypischeFemurfrakturen

Medikamentenassoziierte Kieferosteonekrose-MRONJ

Definition: !  Freiliegender Kieferknochen, der nicht innerhalb von 8 Wochen nach

fachärztlicher Behandlung abheilt !  Antiresorptive Medikation in der Anamnese !  Keine Radiatio der Kopf-Hals-Region in der Anamnese

International ONJ Task Force

MRONJ: sehr selten

"  0,001%- 0,01% bei Osteoporosepatienten unter niedrig dosierter antiresorptiver Therapie

"  Damit nur marginal höher als in der Normalbevölkerung: <0,001%

Positionspapier zur medikamentenassoziierten Kieferosteonekrose Wiener Medizinische Wochenschrift Februar 2016

MRONJ: Prävention

"  Optimierung der Mundgesundheit "  Abschluss einer operativen Zahnbehandlung VOR Beginn einer

antiresorptiven Therapie "  Gute Kommunikation mit den Zahnärzten

Positionspapier zur medikamentenassoziierten Kieferosteonekrose

Wiener Medizinische Wochenschrift Februar 2016

MRONJ: Prävention Bisphosphonatpause?

"  Onkologische Patienten !  Absetzen der BP bis zur abgeschlossenen Wundheilung "  Osteoporotische Patienten mit oraler BP- Therapie >4 Jahre/ i.v. BP !  Therapiepause von 2 Monaten vor dem Eingriff !  Wiederbeginn erst nach knöcherner Abheilung

Positionspapier zur medikamentenassoziierten Kieferosteonekrose

Wiener Medizinische Wochenschrift Februar 2016

Atypische Femurfraktur

!  Atypische Femurfrakturen (AFF) treten in der subtrochantären Region und in der Diaphyse des Femurs auf.

!  AFF sind vermutlich Stress- oder Insuffizienzfrakturen durch Suppression des intrakortikalen Remodeling

Shane E et al., JBMR, 2014

Denosumab

"  Humaner monoklonaler Ak

"  Bindet mit hoher Affinität an RANKL

"  Verhindert dadurch die Reifung von Osteoklasten

-> Knochenresorption nimmt ab

Prolia- Denosumab

"  60mg s.c. alle 6 Monate s.c. "  Nebenwirkungen:

Gliederschmerzen, Hypocalcämie, leicht erhöhte Infektneigung, ONJ

FREEDOM Extension: The effect of 8 or 5 years of denosumab treatment in postmenopausal women with

osteoporosis

Papapoulos, Osteoporosis international, 2015

Bone HG et al., JCEM 2011

Denosumab Pause nach 2 a Therapie

Lendenwirbelsäule Hüfte gesamt

Schwere Rebound-assoziierte Wirbelkörper-frakturen nach Denosumab-Absetzen

!  9 Frauen mit 50 rebound-assoziierten Wirbelkörperfrakturen (vfx) nach Denosumab Absetzen

!  In einer exakten Abklärung wurden andere Ursachen als

die Osteoporose ausgeschlossen. !  Alle vfx waren spontan und die meisten Patientinnen hatten viele vfx (mean 5,5) in einer kurzen Zeitspanne.

!  Die vfx sind relativ schnell nach der letzten Denosumab Injektion aufgetreten (9-16 Monate).

Lamy O, et al., J Clin Endocrinol Metab/early release 2016

Denosumab: Sicherheitsvorkehrungen

"  Exaktes Einhalten des Applikationsintervalls "  Ersatzloses Absetzen dringend vermeiden "  Anschlussbehandlung mit Bisphosphonat "  Ausreichende Calciumgabe/Ausschluss Hyocalcämie

Humanes PTH- Teriparatid

Teriparatid erhöht das trabekuläre Volumen, die trabekuläre Vernetzung und die Kortikalisdicke

Jiang Y. et al. J Bone Miner Res 2003

Teriparatid – Zulassung 2003

"  Zur Behandlung der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen mit hohem Frakturrisiko

"  Zur Behandlung der Osteoporose bei Männern mit hohem Frakturrisiko "  Zur Behandlung der mit einer syst. Langzeitglucocortikoidtherapie

assoziierten Osteoporose bei Männern und Frauen mit hohem Frakturrisiko

"  Behandlungsdauer 24 Monate

Teriparatid- Erstattungskriterien

"  Gelbe Box, Ansuchen nur über osteolog. Ambulanz möglich "  Erstattung bei Patientinnen mit progredienter Knochenbruchkrankheit,

wenn trotz adaequat geführter, mehr als 2 Jahre währender antiresorptiver Therapie Wirbelkörperfrakturen auftreten.

Effects of 24 Months Treatment of Teriparatide Compared with Risedronate on New Fractures in Postmenopausal Women with Severe Osteoporosis: a Randomised, Double-Dummy, Double Blind, Multicenter, Clinical Trial

VERO-Studie

Kendler, Marin et al, The Lancet 2018

Vero-Studie: Studiendesign Teriparatid 20ug täglich

für 24 Monate

Postmenopausale Frauen mit

"  T-score <-1,5

"  1 schwere oder 2 moderate WKF

Risedronat 35mg 1w wöchentlich

für 24 Monate

-> Primärer Endpunkt: neue Wirbelkörperfrakturen

-> Sek. Endpunkte: gepoolte neue und verschlechterte WKF

gepoolte klinische Frakturen

non-vertebrale Fragilitätsfrakuren

VERO-Studie: Ergebnisse

Teriparatid 20ug

Risedronat 35mg

Neue Wirbel-körperfrakturen

5,4% 12% P<0.0001 RR 0.44

Gepoolte neue+ Verschlechterte Wirbelkörperfx

6% 12,9% P<0.001 RR 0.46

Gepoolte klin. Frakturen

4,8% 9,8% P<0.001 RR 0.48

Nicht vertebrale Fragilitätsfx

4% 6,1% P 0.99 RR 0.66

Teriparatid: Sequenztherapie wichtig

Eastell, Journal of Bone and Mineral 2008

Therapiedauer, Sequenztherapie und Therapiepause

Therapiedauer

"  Nachgewiesener Therapienutzen: -  Bisphosphonate: 3-5 Jahre -  Denosumab: 3 Jahre -  Raloxifen: 8 Jahre -  Teriparatid: 2 Jahre

Therapiedauer

"  Nachgewiesener Therapienutzen: -  Bisphosphonate: 3-5 Jahre -  Denosumab: 3 Jahre -  Raloxifen: 8 Jahre -  Teriparatid: 2 Jahre

-> WAS DANN?

Sequenztherapie oder Therapiepause?

Sequenztherapie oder Therapiepause?

"  Bei Medikamenten mit rasch reversibler Wirkung ( Denosumab, Teriparatid)

-> Sequenztherapie dringend notwendig "  Bei Bisphosphonaten, die längerfristig im Knochen persistieren -> Therapiepause unter Umständen möglich -> bei anhaltend hohem Risiko: Sequenztherapie

Therapiedauer & Therapiepause

The Effect of 3 Versus 6 Years of Zoledronic Acid Treatment of Osteoporosis: A Randomized Extension to the HORIZON-Pivotal Fracture Trial (PFT)

Black DM et al., JBMR, 2012

Morphometrische Wirbelkörperfrakturen

Black DM et al., JBMR, 2012

Kein Unterschied bei klinischen

Wirbelkörperfrakturen!

Frakturinzidenz

Non-Vertebrale Frakturen

Frakturinzidenz

Black DM et al., JBMR, 2012

Adler RA et al., JBMR 2016

Postmenopausale Frauen mit ≥5a oraler oder ≥3a iv Bisphosphonatbehandlung (BP)

Hüft-, Wirbelkörper- oder multiple andere osteoporot. Frakturen vor oder unter Therapie

!  Neuerliche Nutzen-Risiko-Bewertung !  Überlege die Fortsetzung der BP oder !  Wechsel auf eine alternative Therapie !  Re-Assessment alle 2-3 a

Hüft BMD T-Score ≤ - 2.5

oder

Hohes Frakturrisiko

!  Neuerliche Nutzen-Risiko-Bewertung !  Überlege die Fortsetzung der BP bis zu 10 a oder !  Wechsel auf eine alternative Therapie !  Re-Assessment alle 2-3 a

!  Medikamentenpause in Betracht ziehen

!  Re-Assessment alle 2-3 a

Management der Osteoporose bei Bisphosphonat-behandelten Patienten

Verlaufskontrollen

"  Nach 1Jahr, wenn Änderung um 0,5 T-Score relevant

"  Nach 2 Jahren, wenn Änderung um 1,0 T-Score relevant

"  Nach 2 jähriger Therapie "  Nach osteoporotischer Fraktur

unter Therapie "  Bei neu aufgetretenen klinischen

Risikofaktoren

Leitlinie Dachverband für Osteologie

Ohne spezifischer Therapie Mit spezifischer Therapie

Danke für Ihre Aufmerksamkeit!

Take home message: Diagnostik

"  Diagnose soll neben DXA auch Anamnese, klin. Untersuchung, Labor und ev. Röntgen enthalten

"  TBS gibt uns Informationen über die Mikroarchitektur und hilft, das Frakturrisiko besser einschätzen zu können

"  Berrechnung des 10 Jahres Frakturrisiko mittels FRAX und DVO-Risikomodell erleichtert Therapieentscheid

Take home message: Therapie

"  Basistherapie: Calciumreiche Ernährung +/- Supplemente, Vitamin D und körperliche Aktivität

"  Spezifische Therapeutika: BP, Denosumab, Teriparatid "  Therapiedauer, Sequenztherapie und Therapiepause hängen vom

verwendeten Therapeutikum und von der individuellen Risikokonstellation ab

"  Kontrollintervalle sollten in Abhängigkeit der therapeutischen Konsequenz gesetzt werden

The prospective Fracture Intervention Trial Long-term Extension (FLEX) study

Postmenopausale Frauen Alter: 61 - 86 Jahre Vorangehend 4-5 Jahre Alendronat Post-hoc Analyse nur der Plazebogruppe N = 437

DC Bauer et al., JAMA Intern Med. 2014

Knochendichte zum Zeitpunkt des Alendronat-Absetzens

DC Bauer et al., JAMA Intern Med. 2014

Jakob et al, Eur J Endocrinol 2012

Schmerzreduktion unter Teriparatid

Denosumab Pause nach 2 a Therapie

Bone HG et al., JCEM 2011

Knochenresorption (Crosslaps CTX)

PTH und Teriparatid- Unterschiede in der Wirkung

Jakob et al, Eur J Endocrinol 2012 J Endocrin. 2012 Jan; 166(1): 87–97

Frakturreduktion unter Teriparatid

MRONJ: Risikofaktoren

"  Mangelnde Mundhygiene "  Paradontale Erkrankungen "  Rauchen "  Alter >65Jahre "  Glukokortikoide "  Radiatio "  CTX "  Zahnextraktionen, Implantatanlage

Positionspapier zur medikamentenassoziierten Kieferosteonekrose

Wiener Medizinische Wochenschrift Februar 2016