soporte nutricio en pacientes quirurgicos dr. alberto pasquetti ceccatelli profesor titular...

SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS

Dr. Alberto Pasquetti CeccatelliProfesor Titular Nutriología Clínica.UNAM

Dra. Rosalía Beristaín ManterolaResidente Subespecialidad

SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS

Justificación

* Reducción de morbimortalidad

* Corrección anormalidades bioquímicas e inmunológicas

* Ayuda en cicatrización de heridas

* Recuperación funcional

* Disminución de complicaciones postoperatorias y estancia hospitalaria

SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS

Objetivos

- Reposición de sustratos para sustentar los procesos metabólicos

- Modulación de la patología de base (nutraceúticos)

SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOSMetodología

- Elección de pacientes (factores determinantes e indicaciones)

- Vías de Acceso

- Cálculo de requerimientos

- Tipo de fórmulas

- Seguimiento y complicaciones

SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS

Factores Determinantes

- Estado nutricio del paciente

- Integridad Intestinal (riesgo para isquemia intestinal y sepsis)

- Estabilidad hemodinámica

SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS

Factores Determinantes

- Terapia con vasopresores (riesgo para isquemia intestinal)

- Fase catabólica (primeras 24–48 hrs)*

- Fase anabólica (3-6 días)*

*Teruo Kiyama et al.J Gastrointest Surg 9:313-319,2005

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Factores Determinantes

- Período de ayuno postoperatorio esperado (tipo de patología quirúrgica, integridad del área quirúrgica y riesgo de broncoaspiración)

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Indicaciones Preoperatorias (3-7-10 días)

- Desnutridos graves, pérdida peso > 10%, albúmina < 2.5 g/dl (NPT)

- Imposibilidad de usar la vía enteral (NPT)

ASPEN.Guidelines for the use of PN and EN in adult and pediatric patients.JPEN 26:Suppl 1,2002

SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS

Indicaciones Preoperatorias

- Estrés elevado, críticamente enfermos, criterios de Ranson, índice de trauma ajustado, APACHE II...(NE)

Torosian M.World J Surg 23:565,1999

McClave S.Chest 115:64S,1999

SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS

Indicaciones Postoperatorias

- Desnutridos moderados con estrés elevado, que se calcule un ayuno > 5 a 7 días (NPT)

- Bien nutridos, con estrés elevado, que se calcule un ayuno > 10 días (NPT)

Neumayer L.J Surg Res 95:73,2001

Clin Nutr 15:223-229,1996

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Indicaciones Perioperatorias

- Fístulas GI

- Hipercatabólicos (politraumatizados, quemados, sépticos, pancreatitis...)

SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS

Vías Acceso

- Oral

- Enteral (gástrica, enteral)

- Parenteral (central, periférica)

- Mixta

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Enteral: Ventajas

- Preserva trofismo y función GI

- Mantiene la inmunocompetencia local (población de linfocitos y producción de IgA secretora) y sistémica (evita translocación bacteriana)

Gianotti L.Arch Surg 132:1222,1997 Braga M.Crit Care Med 29:242-

248,2001

SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOSEnteral: Ventajas

- Mejora el flujo y oxigenación mesentérica

- Reduce la respuesta hipermetabólica o inflamatoria sistémica

- 17% menos complicaciones sépticas que con la NPT

- Menor costo Ashley C.Nutr Rev 58:282,2000

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Enteral: Desventajas

- Retraso en el tiempo para alcanzar requerimientos adecuados

* Por dificultades técnicas* Subprescripción* Frecuentes interrupciones* Seguimiento médico

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Enteral vs Parenteral

- Fístulas con NE (semielemental)

NPT si gasto de la fístula incrementa más de 10% del basal,

- Tanto NE que NPT ofrecen mismo resultado en cierre espontaneo de fistula. Ferreyra ME.Rev Gastroenterol Peru 18:96,1998

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Parenteral: Ventajas

- Reducción de complicaciones y mortalidad en un 30%, en pacientes con desnutrición severa y cáncer GI (soporte pre y postoperatorio)

Bozetti F.JPEN 24:7,2000

SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS

Parenteral: Desventajas

- Mayor frecuencia de complicaciones infecciosas postoperatorias (neumonia e infección de heridas)

- Expansión del LEC e incremento de glicemia

Veterans AAdministration Study Group.N Engl J Med 325:525-32,1991

SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS

Cálculo de requerimientos

- Calorimetria Indirecta

- Fórmulas establecidas de GEB + estrés + crecimiento

- Relación de N2/Kcal de 1:100-150 en promedio

SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS

Cálculo de requerimientos

- Suficiente aporte de calorías, con distribución energética adecuada

- El incremento en el aporte proteíco no disminuye el catabolismo del músculo esquelético

Neuhauser M.Metabolism 29:1206,1980 Kenji Imura.World J Surg 24:1498-1502,2000

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Cálculo de requerimientos * Energía 25 a 35 kcal. * CHO 3 a 5 g/kg. * Proteinas AA 1 a 3 g/kg.

- Minerales y Micronutrimentos* Na K ≈ 1 – 2 mMol /kg* P 7 mMol /1000 kcal. Ca 6 mMol/día. Mg 16

mMol/día * Vits estandar + Vit C 60 mg a 2 g* Zinc 10 mg/día. Se, Mb, Fe,

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- Inmunonutrimentos* Arginina* Glutamina* PUFA ω-6 / ω-3

Inductores Anabólicos * Insulina. * GH * Esteroides varios.

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Arginina

- Modula el balance nitrogenado y la síntesis proteíca (potente estimulador de la secreción de hormona de crecimiento)

- Aumenta la funcion inmune mediada por los linfocitos TShaw P.Nutrition 16:311,2000ESICM Working Group.Intensive Care Med 28:1512-1520, 2002

SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS

Glutamina- Facilita el transporte de nitrógeno

interórgano- Reduce la pérdida de músculo

esquelético y proteínas durante el estrés- Aumenta la fagocitosis de los macrófagos

y neutrófilos

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Glutamina

- Es el principal combustible para células de recambio rápido (enterocitos, linfocitos, fibroblastos...)

- Función antioxidante (interviene en la síntesis del glutatión)

Gianotti L.Arch Surg 132:1222,1997

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PUFA ω3- Potentes agentes antiinflamatorios

- Regulan la permeabilidad de las membranas celulares y la respuesta inmune

- Disminución en la producción de sustancias proinflamatorias: FNT, IL 1 y 6

Thea Koch.Clin Nutr Suppl 1:17-24,2005

SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS

Otros nutrimentos que requieren mayor investigación

- Histidina, Cisteína- Vitamina A, C y E- Zinc- Ornitin-α-cetoglutarato (quemados)

SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS

Seguimiento Clínico- Peso diario (balance hídrico)- Edema- Intolerancia digestiva (residuo gástrico)- Permeabilidad de los accesos- Posición de los accesos- Búsqueda de focos infecciosos

SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS

Seguimiento Clínico

- Balance energético (calorimetria indirecta)

- Balance nitrogenado (orina, heces, pérdidas de líquidos corporales)

SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS

Seguimiento Bioquímico

- BHC, QSC, ES, PFH y PFR- Excreción UUN y Creatinina en orina- Reactantes de fase aguda (PCR)- Determinación de IGF-1*

Williamson DH.Clin Sci Mol Med 52:527,1977 Anand KJS.J Pediatr Surg 23:297,1988 *Donahue SP.Am J Clin Nutr 50:962-969,1989

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Complicaciones- Por errónea elección de la vía - Secundarias a los accesos- Errónea prescripción de nutrimentos- Metabólicas- Hiperalimentación- Síndrome de Realimentación

SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS

Complicaciones- Infecciones (sepsis, catéter)- Mecánicas- Metabólicas- Hepatobiliares (esteatosis hepática,

colestasis intrahepática y lodo biliar, esteatohepatitis, y colelitiasis)

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Complicaciones

- Mobilización de lo accesos- Insuficiente aporte energético (NE)- Vómitos, distensión abdominal y diarrea

(NE)

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Conclusión

Las intervenciones metabólicas diseñadas para reducir el hipermetabolismo y la pérdida proteínica en los pacientes, al modular hormonas y mediadores inflamatorios, deben evitar efectos colaterales impredecibles

Intensive Care Med 28:1512-1520,2002