societa triveneta di chirurgia udine, 29 aprile 2006 la chirurgia del carcinoma pancreatico roberto...

SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIASOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIAUDINE, 29 APRILE 2006UDINE, 29 APRILE 2006

“LA CHIRURGIA DEL CARCINOMA PANCREATICO”“LA CHIRURGIA DEL CARCINOMA PANCREATICO”

ROBERTO PETRIROBERTO PETRIDIVISIONE DI CHIRURGIA GENERALE – UDINE

RUOLO DELLA PANCREASECTOMIA TOTALERUOLO DELLA PANCREASECTOMIA TOTALE

FINO A 20-30 ANNI FA DISCUSSIONE FINO A 20-30 ANNI FA DISCUSSIONE SU QUALE FOSSE INTERVENTO PIU’ SU QUALE FOSSE INTERVENTO PIU’ INDICATOINDICATO

ATTUALMENTE LA PT COSTITUISCE ATTUALMENTE LA PT COSTITUISCE MENO DEL MENO DEL 10%10% DEGLI INTERVENTI DEGLI INTERVENTI RESETTIVI PER TUMORERESETTIVI PER TUMORE

COMPLICANZE ANASTOMOSI PANCREATICA

FISTOLA (6-19%*), maRIDUZIONE NEI CENTRI SPECIALIZZATIMINOR IMPATTO SULLA MORTALITA’ E SUL

DECORSOPOSSIBILE TRATTAMENTO MEDICO E

PERCUTANEO (80-90%, GUEROULT ’04)(*ATTI SIC ’03)

CI SI DOVREBBE ATTENDERE

MIGLIORI RISULTATI IMMEDIATI, INVECE NELLA PT:– COMPLICANZE: 29-6129-61%

– SEPSI: 29-3629-36%

– DEGENZA: 14-3214-32 GG

– MORTALITA’ PERIOPERATORIA: 33 %

(KARPOFF ’01)

RISULTATI DELLA PT

CASISTICA NUMERO PZMORTALITA’

%MORBIDITA’

%

FORTNER ‘84 79-83 20 10 56

GRACE ‘86 75-84 22 14 59

COOPER ’87 77-86 83 5 46

BROOKS ‘89 70-86 48 18 27

LAUNOIS ’93 68-86 47 13 53

SWOPE ‘94 87-91 47 8 39

FLEMING ’95 78-94 40 5 38

ISHE ’96 59-92 89 27 52

KARPOFF ‘01 83-98 35 3 55

MULTICENTRICITA’ DEL TUMORE

INCIDENZA PROBABILMENTE MINORE DI QUANTO IPOTIZZATO IN PASSATO (30%)

IPMN (PER LO MENO ESTENDERE DISTALMENTE LA RESEZIONE FINO A OTTENERE UN MARGINE LIBERO SIA DA TUMORE INFILTRANTE CHE DA TUMORE IN SITU*)

(*SALVIA ’05)

LINFOADENECTOMIA

PT PERMETTE LINFOADENECTOMIA DEI PERIPANCREATICI CORPO-CODA E ILO SPLENICO

QUESTI LINFONODI RARAMENTE SONO METASTATICI, IN UN TUMORE CEFALICO RESECABILE*

*MOOSSA ‘01

RISCHIO RECIDIVA LOCALE

LA RL PARE NASCERE PIU’ SPESSO DAI TESSUTI MOLLI PERIPANCREATICI

ALTERNATIVA: RESEZIONE SUBTOTALE (5 CM DI CODA*)

NON VALUTABILE LA STORIA NATURALE DELLE LESIONI PRECANCEROSE NEL MONCONE RESIDUO

(*GAZZANIGA ’98)

DIABETE

INDICAZIONE ALLA PT PIU’ “FACILE” IN

PZ DIABETICI INSULINO-DIPENDENTI

DA DIVERSO TEMPO

RISCHIO DI SEVERE IPOGLICEMIE

CASISTICA PERSONALE(ULTIMI 5 ANNI)

• 101 PAZIENTI OPERATI

• 52 (19+33) PAZIENTI RESECATI (51.5%)

1%

1%

2% 12%7%

1%

esofago colecisti e VB stomaco

mammella colon-retto parete addominale

fegato piccola chirurgia pancreas

altri

2005: 2881 interventi chirurgici

TIPI DI RESEZIONE

tipo n° %

WHIPPLE 32 61.6

CODA o CORPO-CODA 14 26.9

PANCREASECTOMIA TOTALE 6 11.5

TOTALE INTERVENTI 52

MORTALITA’ PERIOPERATORIA: 0

MORBIDITA’: 36,5%maggiori minori fistole

PT 1/6 (endocardite)1/6 (emorragia p.o.)

-

WHIPPLE2/32 (eviscerazione, emorragia)

4/32 (emorragia anast.g-d, ileo, 2 suppurazione ferita)

8/32(1 reintervento)

DISTALI1/14 (scompenso cc)

2/14 (suppurazione ferita, broncopolmonite)

19/52(36,5%

)4 7 8

DURATA INTERVENTO(VALORE MEDIANO)

PANCREASECTOMIA DISTALE

3 h 10’

WHIPPLE 3 h 40’

PANCREASECTOMIA TOTALE

4 h 20’

NUMERO LINFONODI ASPORTATI(VALORE MEDIO)

PANCREASECTOMIA DISTALE

6 (4-13)

WHIPPLE 12 (7-25)

PANCREASECTOMIA TOTALE

14 (7-27)

MOTIVI

• TUTTI DIABETICI ID• 3 TRANCIA POSITIVA o DUBBIA• 3 MONCONE FRAGILE, SENZA

DILATAZIONE DEL DOTTO• 1 IPMN CON DOPPIA TRANCIA

POSITIVA

• IN NESSUNA PT CARCINOMA NELLA CODA

• NESSUNA TRANCIA DUBBIA CONFERMATA

• NON ISTOLOGIA DEGLI N PER GRUPPI

• NESSUNA IPOGLICEMIA “SEVERA”

IN UN CASO: PERITONITE DA DEISCENZA ANASTOMOSI

CHIUSURA DEL WIRSUNG CON ETHIBLOC

INDICAZIONI

• PREFERENZIALE IN– PAZIENTE DIABETICO INSULINO-

DIPENDENTE– MONCONE FRIABILE, ATROFICO,…– DOTTO PANCREATICO NON DILATATO

• MALATTIA MULTIFOCALE• IPMN SE TRANCIA NON

SICURAMENTE NEGATIVA• PERITONITE DA DEISCENZA

ANASTOMOTICA (?)

CONCLUSIONI

• TENDENZA A RIDURRE LE INDICAZIONI (NON PIU’ DI ELEZIONE, MA DI NECESSITA’)

• COMUNQUE 5-10% DELLE RESEZIONI PANCREATICHE PER TUMORE

graziegrazie