síndromes respiratórias pl 03

UNIFENAS

Profa Vera Ângelo

Objetivos

OE: Reconhece as principais alterações patológicas, macro e microscópicas do carcinoma epidermóide.

oReconhecer as principais alterações patológicas, macro e microscópicas do adenocarcinoma.oReconhecer as principais alterações patológicas, macro e microscópicas do carcinoma de grande células.oReconhecer as principais alterações patológicas, macro e microscópicas do carcinoma de pequenas células.oReconhecer as principais alterações patológicas, macro e

• microscópicas dos carcinóides e tumores metastáticos

Carcinomas pulmonares

É o tumor maligno com a maior taxa de mortalidade mundial no homem e o segundo na mulher, só perdendo para o câncer de mama.

Nos Estados Unidos são notificados 170.000 novos casos por ano

No Brasil, a estimativa para o ano de 2008, válida também para 2009, é de que 27 mil pessoas serão atingidas, sendo 18 mil homens e 9 mil mulheres

Apesar de mais freqüente entre indivíduos do sexo masculino, sua incidência no homem se estabilizou ou diminuiu, enquanto nas mulheres vem aumentando drasticamente nas últimas décadas.

Apenas 20% dos casos são diagnosticados em fases iniciais.

Classificação : Carcinomas pulmonares

Classificação da Organização Mundial de Saúde publicada em 1999:

- carcinoma de células escamosas,- carcinoma de pequenas células, - adenocarcinoma, - carcinoma de grandes células (neuroendócrino e não neuroendócrino), - carcinoma adenoescamoso, -carcinoma pleomórfico - sarcomatóide, - e tumor carcinóide.

Classificação : Carcinomas pulmonares O câncer de pulmão,, é classificado em dois tipos principais:

1) Pequenas células2) Não-pequenas células (85%)

O tumor de células não-pequenas corresponde a um grupo heterogêneo composto de três tipos histológicos principais e distintos:

- carcinoma epidermóide, - adenocarcinoma - carcinoma de grandes células, ocorrendo em cerca de 75% dos

pacientes diagnosticados com câncer de pulmão.

Dentre os tipos celulares restantes, destaca-se: - carcinoma indiferenciado de células pequenas, com os três subtipos

celulares: linfocitóide (oat cell), intermediário e combinado (células pequenas mais carcinoma epidermóide ou adenocarcinoma).

Carcinomas pulmonaresDe janeiro de 2000 a janeiro de 2006, foram acompanhados 240 pacientes.

Destes 64% do sexo masculino.

Entre os homens, a média de idade foi 64 anos e, entre as mulheres, 59 anos, e 77 (32%) estavam acima de 70 anos.

O tabagismo foi evidenciado em 89,4% dos casos avaliados, com carga tabágica média de 47,02 anos-maço.

O padrão histológico de maior incidência foi o carcinoma espinocelular, seguido pelo adenocarcinoma

J. bras. pneumol. vol.34 no.8 São Paulo Aug. 2008

J. bras. pneumol. vol.34 no.8 São Paulo Aug. 2008

J. bras. pneumol. vol.34 no.8 São Paulo Aug. 2008

J. bras. pneumol. vol.34 no.8 São Paulo Aug. 2008

Classificação do estadiamento TNM (T=tumor; N=gânglios linfáticos e M=metástases).

1. A letra “T” equivale ao TUMOR:

-Extensão do tumor avaliada pela tomografia do tórax e uma endoscopia respiratória. -Avaliar se existe ou não invasão de estruturas vizinhas ao tumor. -Estadiamento “T” que varia desde o “Tx” até o “T4”. Quanto maior o número maior é o comprometimento.

2- A letra “N” equivale aos LINFONODOS: Os linfonodos podem ser avaliados através do estadiamento clínico (usando métodos não invasivos) ou do estadiamento cirúrgico (usando métodos mais invasivos).

-

Classificação do estadiamento TNM (T=tumor; N=gânglios linfáticos e M=metástases).

3. A letra “M” equivale a presença de METÁSTASES:

-As metástases devem ser pesquisadas no fígado e suprarrenais por meio de tomografia ou ecografia abdominal.- Quando o paciente apresenta sintomatologia óssea deve-se pesquisar a presença de metástases nos ossos com cintilografia. -A pesquisa de metástase em crânio só é realizada quando o paciente apresenta sintomas neurológicos (cefaleia, tonturas, alterações visuais e convulsão). - Ao final dessa análise teremos o estadiamento “M”, que varia desde o “M0” até o “M1”. Quanto maior o número, maior é o comprometimento.

-

- tabagismo.

- asbesto

- radicais livres

Estudos mostram a associação do fumo com a expressão do oncogene ras, que não se expressa em não fumantes.

Mutações no p53 também já foram descritas.

Etiopatogênese

EtiopatogeniaAgressão

ambiental

Acúmulo progressivo de anormalidade genéticas

Epitélio brônquico benigno tecido neoplásico

- Principal: tabaco

- Poluentes industriais

- poluição do ar

10 a 20 mutações genéticas: tumor clinicamente aparente

Ocongenes: C-MYC, EGFR e HER-2

Genes supressores deletados: p53, RB

Pequenas células

Não pequenas células

Ocongenes: K-RAS, EGFR e HER-2

Genes supressores deletados: p53, p16.

Genes mais afetados

HUSAIN, Aliya N., KUMAR, Vinay. O pulmão. In: KUMAR, Vinay; ABBAS, Abulk; FAUSTO, Nelson. Robbins e Cotran- Bases da Patología das doenças. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005. cap. 15, p. 796-798.

1- Tabagismo.

Existem evidências estatísticas (há correlação entre a freqüência do câncer do pulmão e a quantidade de cigarros consumidos por dia, o hábito de

"tragar" e a duração do hábito),

Experimentais do seu papel (existem mais de 1200 substâncias químicas na fumaça do cigarro, muitas delas comprovadamente carcinogênicas)

Evidências clínicas: (são comuns as alterações histológicas no epitélio do trato respiratório dos fumantes ).

Carcinomas pulmonares: etiologia

2- Riscos industriais: a exposição a determinadas substâncias usadas na industria (asbestos, urânio, radiação, niquel,

cromatos) está associada com maior risco de câncer do pulmão.

3- Poluição do ar: não há provas inquestionáveis do seu papel na gênese do câncer do pulmão.

4- Cicatrizes pulmonares: alguns cânceres do pulmão assestam-se sobre cicatrizes de infartos, corpos estranhos, tuberculose.

Carcinomas pulmonares: etiologia

Tumor de Pancoast:

- localizado no ápice pulmonar.

- geralmente compromete o oitavo nervo cervical e os primeiros nervos torácicos

- Síndrome de Pancoast, corresponde à presença de tumor no sulco superior de um dos pulmões e dor no ombro correspondente, que se irradia para o braço.

Carcinomas broncogênicos

SintomasOs tumores de localização central provocam sintomas como tosse, sibilos, estridor, dor torácica, escarros hemópticos e dispnéia.

Os de localização periférica são geralmente assintomáticos. Quando eles invadem a pleura ou a parede torácica, causam dor, tosse e dispnéia do tipo restritivo.

Carcinomas broncogênicos

http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=340

Carcinoma epidermóide:

- É o tipo histológico mais frequente

- Tipo mais associado ao tabagismo.

- É mais comum em homens.

- É o menos heterogêneo do ponto de vista morfológico

- localização usualmente central, tendendo a aparecer nos grandes brônquios.

- desde um pequena tumoração endobrônquica até grandes massas.-massas cavitárias, - massas hemorrágicas, - necrose

Macroscopia

Carcinoma epidermóide: Microscopia

- é formado por células epiteliais com pontes intercelulares e queratinização individual ou sob a forma de pérolas córneas.

- A mucosa adjacente, em geral, exibe áreas de metaplasia escamosa, displasia ou carcinoma in situ.

-Quanto ao grau de diferenciação o tumor pode ser classificado em: bem diferenciado,

moderadamente diferenciado e

pouco diferenciado.

Carcinoma tipo “oat cell”

http://www.mediglyphics.com/public/img/Demo/pathology___lung_cancers.png

•Ou CA de pequenas células

•Predomínio: 70-80 anos.

•Sexo masculino.

•Tabagismo.

Características clínicas

-Localização central.-Pior prognóstico.-Metástases.-Síndromes paraneoplásicas.

ACTH.Serotonina.Hormônio antidiurético.Calcitonina.Estrógenos.Hormônio do crescimento.

http://www.netterimages.com/images/vtn/000/000/001/1092-150x150.jpg

Características macroscópicas

http://www.binglixue.com/image/images/pul/LUNG074.jpg

Características histopatológicas

Pequenas células uniformes.Núcleo denso, oval ou redondo,

cromatina difusa, nucléolo inconspícuo.

Citoplasma escasso.Estroma.Pseudo-rosetas.Necrose: massas

hematoxilínicas na parede dos vasos.

http://www.pathguy.com/~tdemark/0080.jpg

Adenocarcinoma:

Terceiro tipo mais comum.

Localização mais freqüente na periferia do pulmão, associação com cicatrizes pulmonares.

É mais freqüente em mulheres e o tipo cuja associação com o tabagismo é menos evidente.

A maioria origina-se nas vias aéreas periféricas, a partir de células epiteliais colunares não ciliadas ou dos pneumócitos II.

MACROSCOPIA- Lesão com superfície homogênea, sólida e de coloração

marfim- Associa-se a lesões destrutivas e/ou cicatrizes do

parênquima pulmonar

- sintomas apenas em fases mais avançadas (difícil detecção precoce)

- é comum a disseminação por via linfática, sanguínea e aerógena

- acometimento da pleura visceral- locais de metastização mais frequentes: cérebro,

osso, supra-renais e fígado

LOCALIZAÇÃO

PERIFÉRICA

Presença de massa esbranquiçada localizada perifericamente no parênquima pulmonar.

A localização periférica do tumor fala a favor do subtipo adenocarcinoma

Microscopia:

é uma neoplasia com diferenciação glandular e produção de mucina.

Pode ser classificado em: - bem diferenciado, - moderadamente diferenciado - pouco diferenciado.

MICROSCOPIA

Adenocarcinoma: PADRÕES

1 – Acinar 2 - Papilífero

PADRÕES

3 – Carcinoma sólido com produção de muco

PADRÕES

4 – Carcinoma bronquíolo-alveolar

Carcinoma de grandes células:

-comportamento altamente agressivo.-evolução rápida para o óbito.

MacroscopiaLesão predominantemente periférica, subpleural, com tendência a formar grandes massas com áreas de necrose e de hemorragias.

Carcinoma de grandes células:

Microscopia.

Presença de células com citoplasma abundante, grandes núcleos centrais, com nucléolo evidente e alta relação núcleo citoplasma.

Pode apresentar as seguintes variantes: carcinoma de células claras e carcinoma de células gigantes.

Carcinoma de grandes células

Célula neoplásica gigante com núcleo grande e nucléolos prominentes (HE, x 500)

Nódulo neoplásico de células grandes, de abundante citoplasma eosinófilo(HE, x 80)

http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/tercero/anatomiapatologica/imagenes_ap/patologia358-366.html.

http://www.pneumoatual.com.br/>.

Complicações

Síndromes paraneoplásicas associadas, ligadas aos seguintes fatores hormonais:1

- Hormônio antidiurético: hiponatremia- Hormônio adrenocorticotrófico: Síndrome de Cushing- Paratôrmonio, peptídeo relacionado com hormônio

tireoideano, prostaglandina E e algumas citocinas: hipercalcemia

- Calcitonina: hipocalcemia- Gonadotrofinas: ginecomastia- Serotonina e bradicinina: síndrome carcinóide

-Não tem relação com o tabagismo.

-Cresce lentamente, podendo ser curado cirurgicamente.

-Pode dar metástases.

- Ocorre com a mesma freqüência em homens e mulheres. A maior parte dos pacientes tem menos de 40 anos de idade.

- Geralmente forma massas arredondadas intrabrônquicas, sem ulceração.

Tumor carcinóide:

Tumor carcinóideTumor carcinóide

Podem ser classificados em: Podem ser classificados em:

- Típicos: 69-87% dos casos. Costumam ser menos Típicos: 69-87% dos casos. Costumam ser menos agressivos, mas invadem estruturas vizinhas. Geralmente, agressivos, mas invadem estruturas vizinhas. Geralmente, ocorrem na região central do pulmão.ocorrem na região central do pulmão.

- Atípicos: 13-31% dos casos. Evoluem com invasão de vasos Atípicos: 13-31% dos casos. Evoluem com invasão de vasos sangüíneos e gânglios linfáticos Podem apresentar sangüíneos e gânglios linfáticos Podem apresentar metástases.metástases.

Adenocarcinoma Metastático

É uma neoplasia maligna com diferenciação glandular e produção de mucina.

No adenocarcinoma metastático pulmonar podem ter como foco primário mama, cólon, próstata, rins, tireóide, estômago.

Metástase pulmonar de melanomaMetástase pulmonar de melanoma

CASO CLÍNICO

DESCRIÇÃO

Homem com tosse produtiva e expectoração mucóide há 6 meses, febre não aferida e emagrecimento. No último mês passou a apresentar dispnéia progressiva. Tabagista 40 anos/maço.

CASO CLÍNICOA radiografia de tórax em PA mostra opacidades alveolares bilaterais, em alguns locais de aspecto alveolar. As imagens apresentam áreas de confluência, sobretudo a esquerda. Não se observa o seio costo-frênico esquerdo, sugerindo a presença de derrame pleural.

CASO CLÍNICOA TC de tórax mostra com mais detalhes as lesões, caracterizando a presença de nódulos bilateralmente, bem como áreas com opacidades alveolares.

A biópsia pulmonar a céu aberto evidenciou carcinoma bronquíolo alveolar.

Anatomia Patológica