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INTRODUCCIÓN
El presente trabajo investigativo se tiene como fondo el tema
“Recomendaciones de la cirugía en terceros molares inferiores con
procesos infecciosos”. El fin de este trabajo investigativo es de asistir al
profesional de salud, departamentos de clínicas y hospitales a producir
guías locales que puedan identificar a los pacientes que se puedan
beneficiar al extraer un tercer molar patológico de aquellos que por el
contrario puedan verse perjudicados.
Por ser los terceros molares, las últimas piezas en erupcionar,
frecuentemente no tienen espacio para acomodarse dentro del arco
dental, quedando en una posición de retención parcial dentro del hueso,
induciendo a infecciones importantes y a caries en las piezas vecinas.
Debido a su ubicación posterior al resto de las piezas dentales tiene poca
o ninguna importancia en la función masticatoria, por lo tanto su presencia
es innecesaria.
Como otro punto es la pieza dental que más se relaciona con el desarrollo
de patologías graves de los maxilares como son los quistes, los tumores y
la reabsorción de piezas dentales, todas situaciones con gran poder
destructivo de las estructuras anatómicas vecinas.
En ocasiones estas piezas se ven afectadas por la presencia de caries
debido a la falta de aseo por parte del paciente o su incomodidad para
alcanzar un óptimo cepillado.
Lo anteriormente expuesto orienta indudablemente a realizar la extracción
de los terceros molares, no obstante es una obligación profesional dar
una justificación objetiva y ordenada, donde se establezcan claramente
las indicaciones y contraindicaciones, el momento ideal, el profesional
idóneo, las citas necesarias etc.
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La extracción de un tercer molar, sea la situación en la que este se
encuentre, requiere la aplicación de una técnica quirúrgica minuciosa,
pues trabajar en zonas bucales profundas es a menudo complicado, sea
por la poca apertura de maxilares, sea por un amplio grosor de las
paredes periorales, una contracción muscular aumentada, etc. Para ello,
cualquier medida útil que facilite este acto quirúrgico debe ser
contemplada.
A continuación se informará sobre generalidades del procedimiento.
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OBJETIVO GENERAL
Explicar las distintas alteraciones por los cuales se ven afectados los
terceros molares y detallar los distintos métodos de extracción de los
mismos para facilitar la práctica odontológica en donde muy comúnmente
se presentan estos casos.
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OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Conocer cuales son los diferentes métodos que podemos emplear para
determinar la posible erupción o no del tercer molar inferior.
Clasificar las diferentes técnicas quirúrgicas para la extracción de los
terceros molares.
Identificar las diferentes patologías por los cuales se ven afectados los
terceros molares, sus funciones, anatomía y posiciones.
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TEMA Recomendaciones de la cirugía en terceros molares
inferiores con procesos infecciosos
CAPÍTULO 1. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
1.- Terceros Molares
1.1.- Definición
Los terceros molares son piezas dentarias correspondientes a la dentición
permanente y se encuentran ubicados por detrás de los segundos
molares.
1.2.- Embriología
Embriológicamente se forman a partir de los 36 meses, comenzando su
período de calcificación a los 9 años completando su período de erupción
entre los 18 y 27 años aproximadamente, de ahí que reciban el nombre
de muelas del juicio, pues su aparición es dentro de una edad biológica
donde socialmente se cree el individuo comienza a tener “juicio ó uso de
razón”.
1.3.- Forma
Estas piezas dentarias tienen la mayor variedad de forma, anomalías y
disposición diversa. La forma de la porción radicular es muy irregular y
podemos observar una, dos, tres o más raíces que generalmente
muestran una curvatura.
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1.4.- Erupción
Esta pieza dentaria en un alto porcentaje de situaciones no erupciona
normalmente, es decir que se encuentra total o parcialmente retenida en
el hueso maxilar. Los terceros molares en muchos casos pueden ver
interrumpido su proceso de erupción, esto provoca su retención parcial o
total dentro de los maxilares. Esta situación de retención es muy frecuente
y afecta aproximadamente al 75% de la población.
La causa principal es la retención del molar es por la falta de espacio
dentro de la boca. Puede impactarse por su mal posición cuando el diente
se encuentra inclinado hacia alguno de los lados o hacia adelante o atrás,
también puede deberse por la dificultad de perforar la cortical ósea, como
ocurre cuando está demasiado próximo a la rama ascendente de la
mandíbula. Asimismo existen otras causas por las que pueden
permanecer retenidos como la anquilosis, los quistes de los maxilares,
anomalías radiculares y en algunas ocasiones pueden llegar a quedar
parcialmente erupcionados.
1.5.- Indicaciones de exodoncia de terceros molares Ausencia de espacio en la arcada, sin que el tercer molar pueda hacer su
erupción normal y fisiológica.
Prevención de caries y enfermedad periodontal.
Patología infecciosa en relación al tercer molar.
Lesiones en dientes vecinos.
Presencia de quistes o tumores odontogénicos, relacionados con el molar.
Indicación ortodoncia, indicación bastante frecuente e importante y que
los ortodoncistas indican cuando todavía no aparecen las piezas en boca.
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Lo importante es la evaluación, ver el espacio que se tiene y si existe
alguna patología asociada, en relación al saco pericoronario, o en relación
a toda la parte periodontal.
1.6.- Contraindicaciones de la extracción de un tercer molar La mayoría son de origen infeccioso, están referidas al propio diente a
extraer o a los tejidos vecinos.Dentro de las infecciones odontógenas se
engloban los procesos de periodontitis, abscesos y celulitis, de
presentación aguda y de causa dentaria. Sin embargo, el estado
psicofísico del enfermo, la falta de control del proceso infeccioso, el
peligro de difusión y aumento de la toxemia y la dificultad de la técnica
quirúrgica, pueden aconsejar postergar la exodoncia hasta que las
condiciones sean las adecuadas. Las infecciones también pueden ser
producidas por el tercer molar o de la mucosa bucal.
En aquellos casos de dientes implicados en procesos tumorales malignos
está contraindicada la extracción aislada del diente, debido a los peligros
de hemorragia, mala cicatrización, crecimiento y difusión del tumor.
También existen contraindicaciones generales, estas son alteraciones a
nivel sistémico que obligan a un control por parte del médico internista y a
demorar la intervención por peligro de descompensación o aparición de
complicaciones que agravan el cuadro general.
En este sentido es de vital importancia tener en cuenta: la diabetes
mellitus descompensada, a los enfermos cardíacos e hipertensos,
hepáticos, renales, hipertiroideos, epilépticos, con insuficiencia
suprarrenal, la diátesis hemorrágica, hemofilia, leucosis, agranulocitosis,
la fiebre de origen desconocido, psicosis y neurosis, a los enfermos
psíquicamente disminuidos, a las mujeres embarazadas o con la
menstruación, y a los enfermos seniles.
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1.7.- Clasificación general de los terceros molares Existen muchas clasificaciones de los terceros molares las cuales nos van
a ayudar para saber la dificultad que presenten a la exodoncia.
Hay clasificaciones que lo relacionan con el segundo molar según la
angulación del tercero respecto al eje mayor del segundo.
Otra clasificación que es muy utilizada es la de PELL Y GREGORY.
Esta clasificación nos va a dar:
Relación entre la posición del tercer molar y la rama mandibular
Relación de la altura del tercer molar y el segundo molar.
1.7.1.- Terceros molares inferiores
1.7.1.1.- Clasificación de los terceros molares inferiores En relación a la angulación del tercer molar con respecto del segundo.
Mesioangular
Horizontal
Vertical
Distoangular
Pell y Gregory, en relación a la rama.
Clase 1: suficiente espacio anteroposterior para la erupción, es decir entre
el borde anterior de la rama y la cara distal del segundo molar.
Clase2: Aproximadamente la mitad del tercer molar esta cubierto por la
rama mandibular y la otra mitad tiene espacio para la erupción.
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Clase 3: Tercer molar totalmente incluido en la rama mandibular, por lo
tanto este tercer molar no va a tener un espacio en boca para poder
erupcionar.
Pell y Gregory, altura del tercer molar.
Clase A: Plano oclusal del tercer molar al mismo nivel que plano oclusal
del segundo molar.
Clase B: Plano oclusal del tercer molar se encuentra entre plano oclusal y
línea cervical del segundo molar.
Clase C: Tercer molar por debajo de línea cervical del segundo molar.
Los sistemas de clasificación de los terceros molares deben ser utilizados
para determinar el grado de complejidad del procedimiento quirúrgico.
Ejemplo:
Exodoncia pieza. 38 con impactacióndistoangular, clase 3 y C de Pell y
Gregory, este procedimiento seria de alto grado de complejidad.
1.7.2.- Terceros molares superiores
1.7.2.1.- Clasificación de los terceros molares superiores En relación a la posición.
Impactación vertical (63%) Generalmente los terceros superiores
ImpactaciónDistoangular (25%) son mas benevolentes que los
ImpactaciónMesioangular (12%) inferiores y las relaciones ectópicas
son menos frecuentes .
Pell y Gregory
En relación del segundo con el tercero.
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Clase A: Superficie oclusal del tercer molar al mismo nivel que el segundo
molar.
Clase B: Superficie oclusal del tercer molar se ubica entre plano oclusal y
línea cervical del segundo.
Clase C: Superficie oclusal del tercer molar por sobre línea cervical del
segundo.
1.8.- Nivel de complejidad Posición (clasificación anterior).
Morfología radicular, si están totalmente formadas o no, dilaceraciones
etc.
Tamaño del saco pericoronario.
Densidad ósea, en relación a la pieza dentaria.
Relación con el segundo molar.
Relación con estructuras anatómicas vecinas.
Entonces al recibir a nuestro paciente además de realizar la ficha clínica
completa tenemos que evaluar el grado de complejidad de la extracción.
1.8.1.- Morfología radicular Tamaño y grado de formación radicular (1/3, 2/3) de formación radicular
va a ser más sencillo que la extracción de una raíz completa.
Conformación apical (fusión, dilaceración).
Número de raíces.
Dirección de la curvatura radicular.
Línea o espacio periodontal.
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1.8.2.- Saco pericoronario Es muy importante porque va a ser el responsable de numerosas
patologías, ya sean infecciosas como las pericoronaritis que son muy
características de los terceros molares en erupción o lesiones quísticas.
El aumento de su tamaño facilita la exodoncia.
La biopsia del saco pericoronario es importante de realizar cuando
tenemos un saco pericoronario muy ensanchado y tenemos la sospecha
radiográfica de que puede haber una lesión asociada a este saco, no es
algo que se haga siempre.
1.8.3.- Densidad ósea que circunscribe el tercer molar Difícil de determinar Radiográficamente.
Se determina por la edad del paciente favorable en menores de 18 años
ya que se dice que tendrían una menor densidad ósea.
Sobre los 35 años aumenta la densidad y decrece la flexibilidad.
1.8.4.- Relación con el segundo molar Lo primero que tenemos que ver es el grado de proximidad que existe
entre el segundo y el tercer molar.
Presencia y grado de impactación, y cual impactado está, si hay espacio
entremedio o no.
Si hay problemas por ejemplo una caries por decúbito cuando este molar
esta muy alto o problemas radiculares que podría estar provocando el
tercer molar sobre el segundo.
Siempre hay que fijarse radiográficamente en los contornos radiculares de
los molares para ver si existe daño a las piezas vecinas o no.
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1.8.5.- Relación con el nervio dentario
Este punto va relacionado con la altura en que se encuentre incluido este
tercer molar hay que ver si existe una relación anatómica directa o
indirecta, porque en algunos casos podemos realizar iatrogenia (daño,
parestesia o anestesia) sobre los nervios cercanos a la zona donde
estamos trabajando. Específicamente sobre el nervio lingual y
eventualmente sobre el nervio dentario, aunque los daños sobre el nervio
dentario son transitorios porque la proximidad no es tan directa y en
relación al nervio lingual va a ser relativo porque va a depender del
tratamiento que nosotros le demos a nuestro colgajo. Es muy importante
visualizarlo antes.
1.8.6.- Edad El germen del tercer molar puede ser visualizado radiográficamente a la
edad de 6-7 años aproximadamente
Existe controversia en relación a la edad ideal para su exodoncia, ya que
existen indicaciones muy precoces pero si sabemos que sobre los 45
años de edad está contraindicada la exodoncia si existe ausencia de
patología o ausencia de otro tipo de complejidad.
1.9.- Factores que facilitan la exodoncia del tercer molar inferior Posición mesioangular o vertical
Clase 1 (rama) Por lo tanto está
Clase A (profundidad) en boca
Raíces fusionadas o cónicas y los septum interradiculares no son muy
fuertes.
Espacio periodontal ensanchado.
Saco pericoronario ensanchado.
Distante del segundo molar y del nervio dentario.
Estas endodoncias son consideradas más sencillas pero nunca una
exodoncia de un tercer molar es considerada simple.
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1.10.- Factores que dificultan la exodoncia de terceros molares inferiores Posición distoangular.
Clase 3 (rama.)
Clase C profundidad.
Raíces largas, delgadas, curvas y divergentes.
Espacio periodontal ausente o escaso.
Pacientes adultos.
Relación anatómica próxima con segundo molar.
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CAPÍTULO 2.CIRUGÍA DE TERCEROS MOLARES
2.1.- Evaluación
Antibioterapia (antecedentes-procedimientos)
AINES
Corticoides
Requiere o no sedación, en esto todos los docentes tienen sus propios
criterios.
Antisépticos bucales es algo que se utiliza bastante.
Antibioticoterapia de rigor para todos aquellos pacientes que tengan
compromiso sistémicos, como endocarditis bacteriana y siempre en
aquellos procedimientos de alta complejidad por ejemplo en aquellos que
ustedes sepan que tienen que hacer osteotomía o sección de un molar se
premedica con antibioticoterapia y el uso de corticoides. En
procedimientos más sencillos solo usaremos como pre medicación los
AINES.
En todos aquellos molares que exista historia de infección es
recomendable usar pre medicación antibiótica.
La presencia de cuadros inflamatorios agudos como una pericoronaritis
aguda nos va a inferir la exodoncia del tercer molar para tratar el cuadro
infeccioso.
2.2.- Técnica Quirúrgica
Anestesia idealmente troncular.
Diéresis: elección del colgajo.
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Espesor mucoperiostico.
Osteotomía en los casos que lo requiera.
Exposición del tercer molar.
Odontosección si fuese necesario.
Exodoncia propiamente tal.
Acondicionamiento alveolar, la eliminación del saco pericoronario
Síntesis
Controles post operatorio.
Importante el conocimiento de la anatomía de la región a la cual vamos a
intervenir, si no nuestra técnica quirúrgica se va a complicar.
2.3.- Instrumental
Bisturí, hoja 15.
Legra o sindesmótomo.
Micromotor, fresas quirúrgicas en el caso de realizar osteotomías u
odontosección.
Irrigación para no producir calor en la zona.
Elevadores, fórceps.
Cureta.
Instrumental de síntesis.
Todo esto va a depender del procedimiento que vallamos a realizar.
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2.4.- Diéresis
Existen distintos tipos de colgajos que se puede ocupar como:
Colgajo lineal.
Colgajo Seminewman.
Colgajos Modificados.
Pero siempre el espesor total mucoperiostico y siempre la reposición del
colgajo va a ser sobre tejido sano, la elección del colgajo también va a
depender del acceso que se quiera obtener a la zona del tercer molar.
Por ejemplo un tercer molar inferior que en algunos casos se va a realizar
un colgajo lineal que va a ir interpapilar sin descarga en la zona más
superior y con una descarga anterior en el esquema inferior.
En el maxilar superior es lo mismo podemos realizar colgajos con
descarga, sin descarga que nos permitan exponer ciertas zonas óseas, o
hacer un colgajo más extenso de acuerdo al abordaje que se quiera
realizar.
2.5.- Odontosección
Este es el procedimiento mediante el cual se realiza la sección de una
pieza dentaria para poder realizar su extracción por ejemplo de un molar
en sentido horizontal.
Puede realizarse mediante elementos rotatorios o elevadores cuando son
restos radiculares.
La odontosección se puede realizar en distintas partes por ejemplo en una
corona y luego en una raíz y va a permitir un procedimiento menos
traumático.
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2.6.- Síntesis
Material de sutura:
Seda (no reabsorbible).
Vicryl (reabsorbible).
Catbuc.
Generalmente se usa de calibre 3.0 o 4.0 (esto también dependerá del
cirujano).
2.7.- Protocolo de la extracción de un tercer molar
Radiografía retroalveolar que exponga la zona del tercer molar.
Técnica anestésica a elección.
Diseño del colgajo.
El colgajo es de espesor total por lo tanto que tenga un buen abordaje al
plano óseo.
Exposición del plano óseo en la zona donde se sabe que está el tercer
molar.
Osteotomía, se puede observar los cambios de coloración entre el
esmalte dentario y el hueso.
Mediante un elevador se realiza la avulsión del tercer molar de su alveolo.
Se deja una cavidad la cual debe ser revisada para cerciorarse de que no
existan tejidos o restos de sacos pericoronarios, se debe dejar una
cavidad limpia.
Acondicionamiento alveolar.
Sutura.
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Reposición de la zona lineal y a nivel de las papilas.
Siempre hay que tener en cuenta de no dejar zonas expuestas por distal
del segundo molar para así evitar zonas de sensibilidad posterior.
2.8.- Cicatrización
2.8.1.- Primera intención
Es aquella donde cerramos nuestro colgajo y teníamos una cavidad que
estaba cerrada.
2.8.2.- Segunda intención
Donde se utiliza por ejemplo gasa iodo formada en procesos infecciosos
crónicos, donde en la zona alveolar se pone algo y se va a necesitar de
un post operatorio mas controlado.
2.9.- Complicaciones post - operatorias
Son las mismas que en cualquier extracción y van a depender del
procedimiento realizado.
Sangrado.
Edema, siempre se va a realizar en una cirugía compleja.
Equimosis.
Trismus.
Dolor.
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Infección.
Las complicaciones que tengamos se van a reducir si utilizamos una
buena historia clínica y una adecuada pre medicación.
2.10.- Post operatorio
Controles
Evaluar uso de fármacos, cuanto tiempo, dosis etc.
Indicaciones locales y revulsivas, uso de hielo en las primeras horas (48
hrs.) y posteriormente calor.
Retiro de sutura a los 7 días, aunque utilicemos suturas reabsorbibles.
Evolución post operatoria en una ficha en forma cronológica.
Controlar dieta, ya que si están utilizando medicamentos podemos causar
una gastritis.
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CAPÍTULO 3. CASO QUIRÚRGICO
3.1.- Fase pre-operatoria
Primero se debe informar al paciente que debe llegar con una buena
higiene bucal antes de la intervención. El cirujano conversa con él y le
indica que el procedimiento quirúrgico será indoloro. Luego se coloca al
paciente en la posición que crea más conveniente. Esto se realiza antes
de lavarse las manos también es necesario revisar la iluminación, el
instrumental, la succión.
3.1.1.- Historia Clínica (anexo 1)
Es un documento médico legal, que surge del contacto entre el médico y
el paciente. Esta contiene los datos más importantes del paciente.
3.2.- Fase operatoria
Asepsia, Anestesia troncular, Incisión lineal, Levantamiento de colgajo,
Extracción propiamente dicha, Tratamiento de la Cavidad, sutura.
3.2.1.- Intervención quirúrgica del tercer molar inferior
Asepsia.- es la condición libre de microorganismos que producen
enfermedades o infecciones, Se realizó la limpieza con una torunda de
gasa humedecida en povidyn en la zona donde se procederá a realizar el
acto quirúrgico, con el fin de obtener un área limpia de bacterias.
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Anestesia.- Es la supresión de la sensibilidad dolorosa de una zona de la
boca utilizando medios terapéuticos, pero manteniendo intacta la
conciencia del paciente.
Se debe tomar en cuenta en la historia clínica realizada si el paciente no
tiene ninguna complicación, si sus signos vitales están normales
procedemos a utilizar anestésico al 2% con adrenalina la colocamos
mediante una anestesia local infiltrativa para anestesiar el nervio dentario
postero-superior y el nervio palatino anterior.
Con el dedo pulgar se palpa la región retromolar. Se debe bloquear a los
nervios dentario inferior, lingual y bucal realizando la técnica troncular.
Se coloca al paciente en posición semisentado, ligeramente reclinado, se
limpia la zona a anestesiar con una gasa estéril, se coloca luego una
solución antiséptica, con el dedo pulgar se palpa el triángulo retromolar si
se va a anestesiar del lado izquierdo y con el dedo índice se palpa el
mismo triángulo, si la anestesia es del lado derecho. Después se coloca la
inyectadora aproximadamente a 1 centímetro por encima de las caras
oclusales de los dientes inferiores y paralela al plano oclusal, con el bisel
de la aguja dirigido hacia la cara interna de la rama ascendente del
maxilar inferior. Luego se introduce la aguja y se penetra 1 a 3
centímetros, se depositan unas gotas de anestesia, y en este momento
estamos anestesiando al nervio lingual, luego se saca ligeramente la
aguja del tejido y se gira la jeringa al cuadrante contrario a nivel de los
premolares, se introduce la aguja un poco más buscando tocar la cara
interna de la rama ascendente del maxilar inferior, tratando de llegar lo
más cerca posible del agujero superior del conducto dentario inferior,
luego de tocar con la aguja la cara interna de la rama ascendente, nos
retiramos un poco y depositamos la mayor parte del líquido anestésico.
Incisión.- Se realiza una incisión lineal en la parte más alta de la cresta
distal, por detrás de la cara distal, del segundo molar, con trazo enérgico,
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que permita percibir debajo del instrumento la sensación de hueso o de la
cara dentaria con una hoja de bisturí número 15 mango 3.
Levantamiento de Colgajo.- Es un procedimiento quirúrgico en el cual se
procede a levantar la mucosa fibromucosa y periostio del hueso,
levantando dicho colgajo y manteniéndolo separado del campo operatorio.
Osteotomía.- Odontosección.- Osteotomía es la fase donde se practican
cortes en un hueso y Odontosección es un procedimiento quirúrgico muy
sencillo, que consiste en la ruptura o fractura intencional, de una pieza
dentaria para realizar o facilitar un tratamiento posterior, el cual puede ir
desde la restauración de un fragmento o pieza dental hasta la exodoncia
del mismo. En el caso descrito no se realizaron porque la pieza esta
semierupcionada.
Extracción Propiamente Dicha.- Primero realizamos la luxación este
paso se lo realiza con la ayuda de un elevador recto 34 L o S se lo
consigue realizando movimientos de adentro hacia fuera de vestibular a
lingual, y en los espacios interproximales luxamos o dislocamos la pieza
dentaria, maniobra por la cual se rompen las fibras del ligamento
periodontal y se dilata el alveolo óseo, luego se realiza la prehensión
utilizando el fórceps universal superior 151, se procede a sujetar a la
pieza por el cuello anatómico, el instrumento es colocado por debajo del
borde gingival hasta llegar al cuello del diente, sus mordientes tienen que
penetrar simultáneamente hasta el punto elegido en donde se lo apoya
para lograr movilizar el órgano dental. Proseguimos con la tracción y la
avulsión el cual se convierte en el último tiempo quirúrgico en el cual la
pieza ya abandono el alveolo y ya está terminada la exodoncia.
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Tratamiento de la Cavidad.- Para realizar el tratamiento de la cavidad
realizaremos tres pasos los cuales son base fundamental para una buena
limpieza del alveolo.
Primero se procede a realizar el:
Curetaje.- Este consiste en limpiar el alveolo con la ayuda de una cureta
quirúrgica, realizando un legrado con el propósito de eliminar cualquier
resto que haya quedado, ya sea esquirlas óseas o restos de tejido
patológico peri apical y así evitar la aparición de quistes residuales.
Lavado.- Se procede a irrigar la cavidad con suero fisiológico, povidyn y
rifocina para eliminar resto de saco pericoronario que hayan quedado
dentro del alveolo.
Regularización ósea.- Con la ayuda de la lima para hueso, ya que esta
posee una parte cortante, logramos limar los bordes óseos filosos del
alveolo utilizando movimientos de entrada y salida, luego procedemos al
lavado.
Sutura.-
Se procede a realizar la sutura, la sutura se la utiliza para unir los tejidos
separados por una incisión y hacerlos reposar sobre el hueso sano para
favorecer una correcta cicatrización y una buena hemostasia.
La técnica de sutura fue a puntos individuales en esta técnica los puntos
son independientes del otro, cada punto es fijado por un nudo y cada uno
de ellos debe de estar a una distancia de 0.5 a 1 centímetro entre ellos se
utiliza hilo 3 0 reabsorbible con aguja curva.
3.3. Post-operatorio
Controles
Evaluar uso de fármacos, cuanto tiempo, dosis ect.
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Indicaciones locales y revulsivos, uso de hielo en las primeras horas (48
hrs.) y posteriormente calor.
Retiro de sutura a los 7 días, aunque se utilice suturas reabsorbibles.
Evolución post operatoria en una ficha en forma cronológica.
Controlar dieta, ya que si están utilizando medicamentos podemos
causar una gastritis, higiene, dolor, fármacos.
3.3.1.- Receta
Amoxicilina de 500mg comprimidos Nº 15, una cada 8 horas. Ibuprofeno
400mg en tabletas Nº 15, una cada 12 horas. Y redoxon efervescente,
una tableta diaria disuelta en agua.
Amoxicilina
La amoxicilina es una penicilina semi-sintética similar a la ampicilina, con
una mejor biodisponibilidad por vía oral que esta última. Debido a su
mejor absorción gastrointestinal, la amoxicilina ocasiona unos mayores
niveles de antibiótico en sangre y unos menores efectos gastrointestinales
(en particular, diarrea) que la ampicilina. La amoxicilina tiene un espectro
de actividad antibacteriana superior al de la penicilina, si bien no es
estable frente a las beta-lactamasas.
Los siguientes microorganismos son considerados, por regla general,
susceptibles a la amoxicilina: Actinomycessp.; Bacillusanthracis;
Prevotellamelaninogenica; Bifidobacteriumsp.; Bordetellapertussis;
Borreliaburgdorferi; Brucellasp.; Clostridiumperfringens; Clostridiumtetani;
Corynebacteriumdiphtheriae; Eikenellacorrodens; Enterococcusfaecalis;
Erysipelothrixrhusiopathiae; Escherichiacoli; Eubacteriumsp.;
Haemophilusinfluenzae (beta-lactamasa negativa); Helicobacter pylori;
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Lactobacillussp.; Listeria monocytogenes; Neisseriameningitidis;
Peptococcussp.; Peptostreptococcussp.; Propionibacteriumsp.;
Proteusmirabilis; Salmonella enteritidis; Salmonella sp.; Salmonella typhi;
Shigellasp.; Staphylococcussp. (Beta-lactamasa negativa y sensible a
meticilina/oxacilina sólo); Streptococcusagalactiae( estreptococcos del
grupo B); Streptococcusdysgalactiae; Streptococcuspneumoniae;
Streptococcuspyogenes (grupo A beta-hemolíticos); Treponema pallidum;
Vibrio cholerae; Viridansstreptococci.
La amoxicilina está indicada en el tratamiento de infecciones sistémicas o
localizadas causadas por microorganismos gram-positivos y gram-
negativos sensibles, en el aparato respiratorio, tracto gastrointestinal o
genitourinario, de piel y tejidos blandos, neurológicas y
odontoestomatológicas. También está indicado en la enfermedad o
borreliosis de Lyme, en el tratamiento de la infección precoz localizada
(primer estadio o eritema migratorio localizado) y en la infección
diseminada o segundo estadio.
Tratamiento de infecciones moderadas a severas por gérmenes
sensibles:
Administración oral:
• Adultos, adolescentes y niños de más de 40 kg: las dosis
recomendadas son de 500 mg cada 12 horas o 250 mg cada 8 horas. En
el caso de infecciones muy severas o causadas por gérmenes menos
susceptibles, las dosis pueden aumentarse a 500 mg cada 8 horas.
• Lactantes y niños de < 40 kg: para infecciones moderadas, las
dosis recomendadas sobre de 20 mg/kg/día divididos en dosis cada 8
horas o 25 mg/kg/día en dosis cada 12 horas. Estas dosis se pueden
aumentar hasta 40 mg/kg/día en tres administraciones o a 45 mg/kg/día
en dos administraciones.
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• Neonatos y lactantes de < 3 meses de edad: la máxima dosis
recomendada es de 30 mg/kg/día en dos dosis al día.
Ibuprofeno
El ibuprofeno es un antiinflamatorio no esteroideo (AINE), utilizado
frecuentemente para el alivio sintomático del dolor de cabeza (cefalea),
dolor dental (odontalgia), dolor muscular (mialgia), molestias de la
menstruación (dismenorrea), dolor neurológico de carácter leve, síndrome
febril y dolor tras cirugía (postquirúrgicos). También se usa para tratar
cuadros inflamatorios, como los que se presentan en artritis, artritis
reumatoide (AR) y artritis gotosa. Generalmente la dosis diaria
recomendada en adultos es de unos 1.200 mg diarios, dependiendo de la
gravedad del trastorno y de las molestias del paciente, pero que no
deberá exceder los 2.400 mg diarios.
Ibuprofeno a veces es usado para tratar acné, debido a sus propiedades
antiinflamatorias, y ha sido expendida en Japón en forma tópica para acné
de adultos.
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CONCLUSIONES
Las extracciones tempranas (entre los 14 y 17 años) de postmolares del
juicio, es la mejor alternativa de tratamiento para así evitar en lo posible
futuras complicaciones.
La extracción de los terceros molares se basan en dos elementos muy
importantes: el molar y el hueso.
La sutura deberá descansar sobre hueso sano y no sobre la brecha ósea.
Los pasos que se deben seguir para la extracción de un tercer molar son:
Ficha clínica, radiografía, técnica anestésica, la operatoria propiamente
dicha, limpieza de la cavidad y sutura.
En ocasiones es necesario realizar osteotomía y odontosección para
obtener un mejor resultado y efectuar más rápida la cirugía sin necesidad
de emplear la fuerza.
Existen varias causas por las cuales los terceros molares tienen que ser
extraídos, entre ellos tenemos: procesos patológicos, mal posiciones, y el
principal: el dolor.
Para poder hacer la extracción de un tercer molar, primero se deberá
obtener un buen diagnóstico radiográfico, con lo que se evitan accidentes
operatorios.
Realizada la extracción del molar, se procede al tratamiento de la cavidad,
principalmente a nivel de la pared distal del segundo molar, que es donde
generalmente está adherido el saco pericoronario.
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RECOMENDACIONES
Es importante tener en cuenta que todo procedimiento que se realice a
nivel de boca deberá cumplir con todos los requisitos asépticos
necesarios para evitar la proliferación de bacterias, y entregar al paciente
una atención óptima y devolverle su salud, mas no causarle más daño.
Los odontólogos como generadores de salud, tenemos que estar aptos
para atender a todo tipo de pacientes que se acerquen a nuestra consulta,
tener conocimientos acerca de diferencias patologías, farmacología, y
brindarles una excelente atención.
Cada caso es diferente al anterior, por lo cual cada paciente atendido
deberá llevar una ficha clínica, que solo le pertenece a él, y de esta
manera conocer cuales son sus antecedentes, sus datos más importantes
y su diagnóstico bucal.
Se sugiere que a todo paciente que sea atendido en la consulta por
molestias con los terceros molares se le tome una radiografía para
observar la presencia de alguna anomalía que no se observe
clínicamente.
Como se puede observar los terceros molares causan muchos y variados
problemas, por lo que se recomienda que las personas que tengan una o
más de las complicaciones enumeradas, se efectúen la o las extracciones
de estos molares por su propia conveniencia.
Conviene informarle al paciente acerca de todo lo referente a su estado
de salud bucal sin ocultar nada, de tal manera que se informe y se
interese en empezar a darle solución a sus problemas.
29
BIBLIOGRAFÍA
Donado Rodríguez, Manuel, “Cirugía Bucal, Patología y Técnica” (3ª
edición), Editorial Masson, España 1998
Echeverría García, José Javier, “Patología quirúrgica, oral y maxilofacial”
(TomoIII), Editorial Ciencia y cultural latinoamericana, España, 1997
López, Arranz, Cirugía bucal, Editorial McGraw-Hill Interamericana, año
1998, pág. 298
Medieros Paulo José, “Cirugía de dientes incluidos”, Liviana Santa
Editores, Moscú, edición año 2006.
Raspall Guillermo, Cirugía Oral, Editorial Médica Panamericana, Madrid-
España, 1997
Di Pascua Marcos, Doctor en Odontología – Cirugía e Implantes,
Montevideo, Uruguay Disponible en
http://webdental.wordpress.com/2009/05/13/terceros-molares-o-muelas-
del-juicio/ consultado febrero 28, 2011
Cedeño Pacheco Enrique, “Manual de cirugía bucal”, UAM-X, disponible
en http://www.angelfire.com/pro/enriquec/, consultado marzo 1, 2011
30
ANEXOS
31
ANEXO 1
HISTORIA CLÍNICA DE CIRUGÍA
32
CASO DE CIRUGÍA
EXTRACCIÓN DEL TERCER MOLAR INFERIOR IZQUIERDO.
33
ANEXO 2
Paciente-Operador. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de
Odontología. Aveiga R. 2010.
34
ANEXO 3
Radiografía de diagnóstico de tercer molar inferior izquierdo. Clínica de
Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Aveiga R. 2010.
35
ANEXO 4
Presentación del caso de tercer molar inferior izquierdo con proceso
carioso. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Aveiga
R. 2010.
36
ANEXO 5
Durante la cirugía con elevador recto. Clínica de Internado de la Facultad
Piloto de Odontología. Aveiga R. 2010.
37
ANEXO 6
Post-operatorio con sutura. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de
Odontología. Aveiga R. 2010.
38
ANEXO 7
Pieza extraída fuera de la cavidad bucal. Clínica de Internado de la
Facultad Piloto de Odontología. Aveiga R. 2010.
39
Otros Casos Clínicos realizados
en la formación académica
40
Caso Clínico de Prevención
Sellantes de fosas y fisuras
41
FOTO 1
Paciente-operador. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de
Odontología. Aveiga R. 2010.
42
FOTO 2
Presentación del caso arcada superior. Clínica de Internado de la
Facultad Piloto de Odontología. Aveiga R. 2010.
43
FOTO 3
Presentación del caso arcada inferior. Clínica de Internado de la Facultad
Piloto de Odontología. Aveiga R. 2010.
44
FOTO 4
Molares preparados arcada superior. Clínica de Internado de la Facultad
Piloto de Odontología. Aveiga R. 2010.
45
FOTO 5
Molares preparados arcada inferior. Clínica de Internado de la Facultad
Piloto de Odontología. Aveiga R. 2010.
46
FOTO 6
Piezas grabadas arcada superior. Clínica de Internado de la Facultad
Piloto de Odontología. Aveiga R. 2010.
47
FOTO 7
Piezas grabadas arcada inferior. Clínica de Internado de la Facultad Piloto
de Odontología. Aveiga R. 2010.
48
FOTO 8
Piezas selladas arcada superior. Clínica de Internado de la Facultad Piloto
de Odontología. Aveiga R. 2010.
49
FOTO 9
Piezas selladas arcada inferior. Clínica de Internado de la Facultad Piloto
de Odontología. Aveiga R. 2010.
50
FOTO 10
Aplicando flúor. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología.
Aveiga R. 2010.
51
Caso Clínico de Endodoncia
Necrosis pulpar en Incisivo Central superior derecho
52
FOTO 1
Paciente-Operador. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de
Odontología. Aveiga R. 2010
53
FOTO 2
Radiografía de diagnóstico. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de
Odontología. Aveiga R. 2010
54
FOTO 3
Pieza con aislamiento absoluto. Clínica de Internado de la Facultad Piloto
de Odontología. Aveiga R. 2010
55
FOTO 4
Pieza en tratamiento con conos. Clínica de Internado de la Facultad Piloto
de Odontología. Aveiga R. 2010
R
A
Radiografía
Aveiga R. 2
as. Clínica
2010
de Interna
56
FOTO 5
ado de la FFacultad Pilloto de Odontología.
57
FOTO 6
Pieza restaurada con pulido y abrillantado. Clínica de Internado de la
Facultad Piloto de Odontología. Aveiga R. 2010
58
Caso Clínico de Operatoria Dental
Segunda Clase compuesta en primer molar inferior derecho
59
FOTO 1
Paciente-Operador. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de
Odontología. Aveiga R. 2010
60
FOTO 2
Radiografía de diagnóstico. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de
Odontología. Aveiga R. 2010
61
FOTO 3
Presentación de Caso. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de
Odontología. Aveiga R. 2010
62
FOTO 4
Pieza con cavidad conformada. Clínica de Internado de la Facultad Piloto
de Odontología. Aveiga R. 2010
63
FOTO 5
Pieza con cavidad conformada con porta matriz, cuñas y aislamiento
relativo. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Aveiga
R. 2010
64
FOTO 6
Caso terminado con pulido y abrillantado. Clínica de Internado de la
Facultad Piloto de Odontología. Aveiga R. 2010
65
Caso Clínico de Periodoncia
Periodontitis moderada y gingivitis
66
FOTO 1
Paciente-Operador. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de
Odontología. Aveiga R. 2010.
67
FOTO 2
Radiografía de diagnóstico. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de
Odontología. Aveiga R. 2010.
68
FOTO 3
Preoperatorio. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología.
Aveiga R. 2010.
69
FOTO 4
Preoperatorio superior. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de
Odontología. Aveiga R. 2010.
70
FOTO 5
Preoperatorio inferior. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de
Odontología. Aveiga R. 2010.
71
FOTO 6
Detartraje superior. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de
Odontología. Aveiga R. 2010.
72
FOTO 7
Detartraje inferior. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de
Odontología. Aveiga R. 2010.
73
FOTO 8
Post-Operatorio Superior. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de
Odontología. Aveiga R. 2010.
74
FOTO 9
Post-Operatorio inferior. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de
Odontología. Aveiga R. 2010.
75
FOTO 10
Fluorización. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología.
Aveiga R. 2010.
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