saowaros parinyachitta m.n.s.,apn acute dialysis …...maharaj nakorn chiang mai hospital 9 fab 2019...
Post on 27-Jan-2020
4 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Saowaros Parinyachitta M.N.S.,APN
Acute dialysis unit
Maharaj Nakorn Chiang Mai hospital
9 Fab 2019
Time to cannulation
Relative risk of fistula and graft failure
Timing of first cannulation
Cannulation
พยาบาลมบทบาทส าคญมากในการดแล Vascular access
เทคนคในการลงเขมทถกตองมผลตออายของ Vascular
ผปวย 1 คน จะไดรบการแทงเขมฟอกเลอดอยางนอย 312 ครงตอป
การแทงเขมไมได หรอตองแทงมากกวาสองครง สงผลใหมปญหาตามมา เชน pain, discomfort, interventions and loss of vascular
access
ภาวะแทรกซอนของการแทงเขม เชน
Hematoma
Infection
Pseudoaneurysm
Access care before cannulation
I. Skin Preparation
การเตรยม Skin ทดลดอตราการตดเชอ หนวยไตเทยมตองม procedural policy for patient vascular access preparation
KDOQI, 2006 แนะน าใหใช 2%chlorhexidine in alcohol ในการท าความสะอาดผวหนง
งานวจยพบวาผปวยHDม nasal & skin Staphylococus aureus มากกวาคนปกต
HD staff ควรจะตองสวมmask และถงมอสะอาดกอนแทงเขม
การท าความสะอาดผวหนงดวยน ายาฆาเชอทมระยะเวลาในการรอใหแหงแตกตางกน 2%Chlorhexidine in alcohol 30 sec,10% Povidone iodine 2-3 min,
70%alcohol 1 min
การท าความสะอาดผวหนงดวยเทคนควงกลม
II. Anaesthesia
If pain related cannulation concern in some patients should
use anaesthesia
Anaesthesia type
Lidocaine 2.5% และ Prilocaine 2.5% topical cream
Lidocaine 2.5% intradermal
Spay cool บนผวหนง
งานวจยพบวาการใช Topical cream ขนอยกบระยะเวลา- ระดบ 3 mm. ใชระยะเวลา 60 นาท- ระดบ 5 mm. ใชเวลานาน 120 นาท- อาจจะเกดผลขางเคยง เชน รอยแดง ผน และรอยขาว
Pre cannulation Examination
Cannulation techniques
การเลอกเขม (needle selection)
วธในการเลอกขนาดของเขมดวยการตรวจสอบดวยสายตาและการสมผสเขมแทงและตรวจขนาดของvascular access
Diameter ของเขมควรจะเทากบหรอเลกกวาขนาดของเสนเลอดด า
(ในขณะทยงไมไดไมรดสาย)
แนะน าวาการลงเขมครงแรกในเสนเลอดใหมควรใชเขมขนาด 17 G
กรณท แรงดนเสนเลอดแดงต ากวา 200-250 mmHg ใหใช เขมขนาดเทาเดมไปกอนในชวงแรก แตถาแรงดนเสนเลอดด าสงกวา 200-250 mmHg ควรเปลยนขนาดของเขมใหใหญขน
เขมควรมลกษณะ back eye
ขนาด 14 ส าหรบ BFR 450 ml
ขนาด 15 ส าหรบ BFR 350-450 ml
ขนาด 16 ส าหรบ BFR 300-350 ml
ขนาด 17 ส าหรบ BFR นอยกวา 300 ml
การเลอกขนาดเขม
เขม17G ใชในกรณเสนเลอดใหมทยงไมแขงแรง โตชา เพอไมใหเกดการแตกรว ควรระวงการเปด BFR ไมใหเกน – AP < 250 mmHg
ซงคาทลบมากๆมผลใหเกด Hemolysis
IV catheter 16-18G
เปนประสบการณของผบรรยาย
ใช IV cath 16-18G ส าหรบดาน venous ในรายทผปวยทเสยงตอเขมหลดเลอน, agitate, leak, infiltration
ในรายทใช blood flow ไมสง เชน 180-200 ml/min
Venous pressure อาจจะสงอยบาง
ในรายทเรมตนใช AVF ใหม เสนคอนขางเปราะบาง เสยงตอการเกด การแทงออกนอกเสนเลอดไดงาย
Ultrasound assisted cannulation
การแทงเขมโดยใช DUS ชวยใหแทงไดงายขน ลดภาวะแทรกซอน
New AVG ทบวม และคล ายาก
Difficult AVFs
การแทงเขม AVG ควรแทงเขมหลงท าเสน 2 สปดาห
ทส าคญคอการใหความรทางดานทฤษฎและทกษะการแทงเขมแก HD
staffs
Cannulation techniques
Rope ladder
Area
Buttonhole
Rope Ladder technique (for AVG,AVF)
ปลายเขม Artery หางจาก รอยตอ 3 cm
ปลายเขม Vein หางจาก Artery อยางนอย 5 cm
แตละเขมควรใหหางจากทแทงครงกอน 2.5 cm ใน AVF และ 1 cm ใน AVG
ทศทางการลงเขม artery อยในต าแหนง antegrade หรอ retrograde ได
AVF ประมาณ 25 องศา สวน AVG 45 องศา
หลกเลยงบรเวณ stenosis, infected, trauma, aneurysm
“Rope Ladder” cannulation technique
for AVG, AVF
ชวงทมความคม
ชวงท ไมคม
การคว าหรอหงายปลายตดของเขมเวลาแทง
การแทงเขมหงาย
ไมเหมาะส าหรบเสนทเหนแนวไมชดเจนหรออยลก
เทคนคArea
เทคนคการลงเขมแบบซ าๆในต าแหนงเดม
เกดเสนเลอดโปงพองและการตบตน
กดหยดยากและนาน
ไมแนะน าใหในเทคนคน
เทคนค Buttonhole
การสรางรองอาศยประสบการณของพยาบาลโดยการลงเขมทระดบความลกและองศาเหมอนกนทกครง 6-10 ครง
หลงไดสรางรองแลวพยาบาลคนอนสามารถลงเขมตามรองได โดยใชเขมท
Advantages of button hole
ลดอตราการเกดภาวะ infiltration ทสงผลใหเกด Hematoma ลดลง
เกดภาวะ Aneurysms ลดลง
กดหยดของเลอดเรวขน
ลดอตราการเจบปวดขณะลงเขม
เหมาะส าหรบ self cannulation ในผปวยทฟอกเลอดทบาน
การศกษาแบบ RCT ผลการศกษาพบวา
การเกดภาวะ Aneurysms และ Hematoma ลดลงแตไมพบความแตกตางในความ
เจบปวด
เทคนค Buttonhole (ตอ)
งานวจยในชวงหลงพบวาbuttonhole มความเสยงสงของการตดเชอ
ปจจบนงานวจยทมอยไมแนะน าใหใชเทคนคนเปนประจ า
พจารณาเลอกใชในบางราย
เทคนคนเหมาะสมส าหรบเสนAVFทสน และลก??
ประสบการณของพยาบาลสงผลตอการเกดภาวะแทรกซอนไมวาจะใชเทคนคใด
การลงเขมจะประสบความส าเรจตองอาศยการตระหนกร การเฝาระวง และการประเมนอยางตอเนอง
Rope Ladder
ใชทง AVF/AVG
Regional
ไมแนะน ำ
Buttonhole
เฉพำะ AVF
Original
การดแลหลงการถอดเขม
การถอดเขมควรเปนองศาเดยวกบการแทง
หลงถอดเขมยงไมใชกอสกดจนกวาเขมจะถกถอดออกหมด จงกดดวยกอส
การกดควรกดอยางนมนวล ใชเทคนค two digit และขณะกดควรสมผสได ถงการไหลของเสนฟอกเลอด
AVG ใชเวลาในการกดหยดมากกวา AVF
หลกเลยงการใชสายยางรดเสนเลอด
ประเมน Thrill + Bruit และจดบนทก
การแทงเขมทยากและกดหยดยาก บงบอกถงภาวะ Stenosis
กรณกดหยดยาก ม Bleeding time ปกต ใหทบทวนการใชยาละลายลมเลอดรวมกบการประเมนดวย DUP
การหามเลอดในการแทงเขมหงาย
การแทงเขมคว า การหามเลอด
เหมาะกบการแทงตาม Flow
เหมาะกบเสนทเหนไมชดและลก
องคกรพยาบาล
ตองวางรากฐานการท างานเพอใหเกดความพงพอใจของผปวยและผลลพธทางการรกษา
มขอตกลงรวมกนในการมสวนรวมของพยาบาลในการจดการทางคลนก
รปแบบการพยาบาลทมสวนรวม
พยาบาลผเชยวชาญเกยวกบเสนฟอกเลอด(VA nurse)
ขอบเขตความสามารถ
พฒนาแนวปฏบตและน าแนวปฏบตไปใช
น าโปรแกรมการเฝาระวงเสนฟอกเลอดไปใช
รวบรวมและตรวจสอบขอมลเกยวกบเสนฟอกเลอด
เฝาระวงการตดเชอและผลทไมพงประสงค
ควบคมคณภาพและการดแลเสนฟอกเลอด
ไดรบการฝกฝนเฉพาะทางดานการใหแทงเสน
บทบาทvascular access nurse
บทบาทพนฐาน
มทกษะในการลงเขมและการดแลผปวย
เกบรวบรวมขอมลและเหตการณไมพงประสงคตางๆ
ขอมลการตดเชอและการหมนเวยนเจาหนาท
ผประสานและผจดการ
ประสานงานในกลมพยาบาล
สอสารกบศลยแพทยหรอตดตามหลงการผาตด
การจดการลงเขมในครงแรก
ก าหนดแนวปฏบตการจดการ CVC
และ AVF
เปน Interdisiplinary care team
มการจดสถานศกษาทจะใหความรแก VA nurseในระดบบณฑตศกษา(หลกสตรเฉพาะทางเสนฟอกเลอด)
มหลกสตรปรญญาโทเชอมกบมหาวทยาลย
การพฒนาในอนาคต
top related