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SAoO 2020Hands On Perimetrie/Tonometrie/OCT/Biometrie
Dr. med. Christine Schäfer
1. Perimetrie2. Tonometrie3. OCT4. Biometrie
- > kurzen Überblick über diagnostische Verfahren- > Untersuchungsablauf- > Befundbewertung
Gliederung/Lernziele
Perimetrie
Hands On SAoO 2020
Perimetrie
Nichtinvasives Verfahren zur Bestimmung des Gesichtsfeldes mittels kuppelförmiger Projektionsfläche
Kinetische PerimetrieStatische Perimetrie
Untersuchung monokularRuhiger abgedunkelter RaumGute Instruktion des PatientenKorrektur von Zylinder >1dpt, Myopie >-4 dpt, Hyperopie >+1 dptAdäquate Nahkorrektur ab 40. LJFixationskontrolle
Perimetrie
1. Kinetische Perimetrie• älteste Methode
Kinetische Perimetrie
Bewegte Lichtreize einer definierten• Grösse (Marke V-I)• Intensität (4-1)• Transmission (e-a)
Standardreize V4, III4, I4, I2 und I1 bei max. Transmission (e)Detektion blinder Fleck mit I4eKleine lichtschwache Reizmarken bei neuroophthalmologischen
Störungen
Kinetische Perimetrie
• Verbindungslinie aller Markierungspunkte eines definierten Stimulus, an denen dieser zuerst erkannt wird = Isoptere
• Jede Isoptere repräsentiert eine bestimmte Empfindlichkeit
• „Überkreuzen“ von Isopterennicht plausibel
• Reizstärkere Isoptereinnerhalb von reizschwächeren Isopterennicht richtig
Kinetische Perimetrie
Gute Detektion grossflächiger Skotome: unmittelbare Testung auf Skotomgrenzen(Kantendetektion), keine unnötigen zahlreichen Raster/Ortsabfragen in gesunden oder blinden Arealen
Kinetische Perimetrie
• Vergleichsweise einfaches interaktives Verfahren liefert verwertbares Ergebnis bei Kooperationseinschränkung
• Stärke und Schwäche der Methode durch Untersucherabhängigkeit: + besonders flexibles, interaktives, patientenschonendes Vorgehen − variable Winkelgeschwindigkeit, Reaktionszeit von Patienten und Untersucher werden nicht standardisiert erfasst
• Gutachterliche Fragestellungen: durch Realitätsnähe und Praxisrelevanz letztentscheidend, Messmarke III4e
• Semiautomatische kinetische Perimetrie: trägt zur Qualitätssicherung und –steigerung bei, z. B. durch konstante Winkelgeschwindigkeit
Kinetische Perimetrie
2. Statische Perimetrie• Ortsfeste Reize bestimmter Grösse, unterschiedlicher Intensität• Abklärung von Sehstörungen, Lokalisationsdiagnostik zentraler und
peripherer Sehbahnläsionen, Frühdiagnose und Verlaufskontrolle beim Glaukom
• Voraussetzung aufmerksamer kooperativer Patient mit guter zentraler Fixation
Statische Perimetrie
Verschiedene Teststrategien:
Zentrales 30° GFMakulaprogrammeZentral und PeripherieLidprogramme
Schnellstrategien
Statische Perimetrie
Statische Perimetrie
• Graustufen• dB Werte: hohe Werte = hohe lokale
Lichtunterschiedsempfindlichkeit• Wahrscheinlichkeiten:
Gesamtabweichung: Differenz in dB zur AltersnormKorrigierte Abweichung: Differenz in dB zur Altersnorm, korrigiert um mittlere Abweichung (diffusen Schaden)
• Kumulative Defektkurve (Bébié-Kurve): einzelne Schwellenwerte vom Gesichtsfeldort entkoppelt und nach Abweichung zur Norm sortiert
Statische Perimetrie - Befunddarstellung
Statische Perimetrie - Befunddarstellung
• MD: mittlerer Empfindlichkeitsverlust = Mittelwert aller Abweichungen von alterskorrelierter normaler Empfindlichkeit (besonders empfindlich auf diffuse Schäden)
• Verlustvarianz: Varianz der einzelnen Abweichungen von Altersnorm an allen Positionen = Mass für Irregularität der Defekte
-> Werte lassen sich bei unterschiedlichen Perimetern nicht unmittelbar vergleichen!
Statische Perimetrie - Befunddarstellung
Fixationsverluste > 20% unzuverlässiges GF
Falsch positive Antworten: Patient drückt ohne entsprechenden Reiz.> 15% unzuverlässiges GF, GF fällt besser aus, Defekte können maskiert
werden
Falsch negative Antworten: Patient drückt starken Reiz nicht, obwohl zuvor an gleicher Stelle ausreichende Empfindlichkeit gefunden wurde. Bei Konzentrationsmangel oder stark/irregulär geschädigten Gesichtsfeldern
Untersuchungszeit wird durch widersprüchliche Antworten, Fixationsverluste und verlängerte Reaktionszeit deutlich erhöht
Statische Perimetrie - Qualitätskriterien
Bewertung
Defekte lokalisiert oder diffusDefekte relativ oder absolutTopographische Anordnung der DefekteBefunde beider Augen müssen zueinander in Beziehung gesetzt werden
Für den Verlauf identische Teststrategie anwenden!
Perimetrie
Tonometrie
Hands On SAoO 2020
Augeninnendruckmessung, Diagnose und Verlauf vom Glaukom statistischer Normalbereich 10-21 mmHg
• Applanationstonometrie nach Goldmann• Handtonometer• Indentationstonometrie nach Schiötz• Non Contact Tonometrie• Dynamische Konturtonometrie• Rebound Tonometrie• Drucksensitive Kontaktlinsen• Intraokuläre Implantate
Tonometrie
Physikalisch nach Imbert-Fick-Gesetz: Der Druck innerhalb einer Kugel mit einer perfekt sphärischen, trockenen, dünnen Membran entspricht dem Druck, der erforderlich ist, die Oberfläche über eine definierte Fläche abzuplatten (applanieren).
Applanationstonometrie
Applanationstonometrie
Fluoresceinringe im Goldmann-Tonometer:
1. Korrekte Einstellung, IOD an Stellschraube in mmHg abzulesen
2. IOD höher als eingestellter Wert
3. IOD niedriger als eingestellter Wert
Cave: Genauigkeit der Messung hängt sehr von Menge des Tränenfilms und Menge des applizierten Fluoresceins ab
Goldstandard und ReferenzwertAbhängigkeit von HornhautdickeMögliches Infektions- und VerletzungsrisikoCave bei Hornhautpathologien (Verletzungen, Vernarbungen, St.n.
OP/refraktiven Eingriffen) -> Veränderung der biomechanischen Eigenschaften der Hornhaut, Verfälschung der gemessenen IOD-Werte
Applanationstonometrie
Luftstrahltonometrie:Aus dem Verhältnis der Intensität eines ruckartig ausgesandten
Luftstrahls zur resultierenden zentralen Krümmungsänderung der Hornhaut wird auf den herrschenden intraokularen Druck geschlossen
Kein Infektions-/VerletzungsrisikoKomfort für PatientenSchnelle Messung durch nichtärztliches Personal möglichStöranfälliger auf Kooperation des PatientenMessgenauigkeit nimmt bei höheren IOD-Werten ab
Non Contact Tonometrie
OCT
Hands On SAoO 2020
OCT (optische Kohärenz Tomographie)
Erstmals 1991 von David Huang in vitro präsentiertNicht invasives, berührungsloses, hochauflösendes
Bildgebungsverfahren
Prinzip: kohärentes Licht wird eingestrahlt, durch unterschiedliche Lichtreflexion der Gewebeschichten, aufgrund unterschiedlicher optischer Dichte, wird im Vergleich mit einem Referenzstrahl ein Tiefenprofil erzeugt
-> optische Biopsie
Ähnlich dem Ultraschall, OCT mit geringerer Eindringtiefe aber deutlich höherer Auflösung
Bis zu 80‘000 A-Scan/sec -> Zusammensetzung der A-Scans zum B-Scan
OCT
OCT
Verwendet hauptsächlich in der Augenheilkunde zur Darstellung vorallem von Hornhaut, Netzhaut und Sehnerv, aber auch in der Dermatologie, Kardiologie und Neurologie etabliert
Verlaufsdarstellungen mgl., Erstuntersuchung wird als Referenz markiert
OCT-AngiographieNicht invasive, hochauflösende vaskuläre Bildgebung
OCT
Für eine gute Aufnahme:• Fixation gut anleiten• Ggf. Kopfstabilisierung durch Kollegen• Ggf. Lid mit Wattestab anheben• Tränenfilm beachten, ggf. Befeuchtung• Messung in Mydriase• Voreinstellung kurze/lange Augen• Hohe Myopie ggf. mit CL messen• Aufnahmemodus, z.B. EDI beachten• Scanraster Volume Scan, Stern Scan• Scans dürfen nicht abgeschnitten sein
-> Es hilft zu wissen, was man aufnimmt!
OCT Untersuchung
OCT Untersuchung
Kamera zu dicht am Auge
Scan abgeschnitten
OCT Befunddarstellung
Innere Grenzmembran
Retinale NervenfaserschichtGanglienzellschicht
Innere plexiforme SchichtInnere Körnerschicht
Äussere plexiforme Schicht
Äussere Körnerschicht
Äussere GrenzmembranFotorezeptorenschicht
Retinales PigmentepithelBruch‘sche Membran
Hyperreflektive Strukturen• Harte Exsudate• Cottonwool-Herde• Blutungen• Gefässe/Mikroaneurysmata
Hyporeflektive Strukturen• Intraretinale Flüssigkeit• Subretinale Flüssigkeit
OCT Befunddarstellung
OCT Befunde
Cave bei automatischen Messlinien-> Überprüfung unumgänglich, ansonsten falsche Verläufe,
Dickenangaben
OCT Befundauswertung
OCT Befundauswertung
OCT Befundauswertung
Biometrie
Hands On SAoO 2020
Biometrie: griechisch bios= Leben, metrein= messen
Messung von Längen und Distanzen in okulären Geweben, daraus abgeleitete Berechnungen von Gewebeflächen oder Volumina
Früher akustische Verfahren (Ultraschall), heute optische Verfahren
Biometrie
Ultraschall A-Scan präziser als B-Scan
Unterschiedliche Möglichkeiten der Schallkopfankopplung
A-Bild-Echogramm
Akustische Biometrie
Schallgeschwindigkeiten unterschiedlicher Medien und okulärer Gewebe beachten!
Messung von pseudophaker Achsenlängen benötigt je nach IOL-Material unterschiedlichen Korrekturfaktoren (z.B. -0.6 mm bei Silikon-IOL, +0.4 mm bei PMMA-IOL)
Cave: Silikonöl-gefüllte Augen werden im „phaken Modus“ um ca. 8.9 mm zu lang gemessen!
Akustische Biometrie
Mitte 1980er Jahre durch Wiener Physiker A. Fercher erste optische Achsenlängenmessung in vivo
Seit 1999 fest etabliert als Alternative zur akustischen Ultraschall-Messung zur Achsenlängenbestimmung im Rahmen der IOL-Berechnung
Biometrie (optische Kohärenzbiometrie)
Optische Biometrie
Laserinterferenzprinzip mit kurzkohärentem Licht
Messung von Achsenlänge, Vorderkammertiefe und Hornhautradien(nicht invasiv, kontaktlos)
Messung ist in hohem Masse untersucherunabhängig, setzt aber Kooperation von Patienten voraus
Optische Biometrie
Optische Biometrie
Immer beide Augen vermessen, Partnerauge als Referenz benutzen: in 95% sind Seitenunterschiede in der Achsenlänge < 0.5 mm und in Hornhautradien < 0.15 mm
Biometrie überprüfen/wiederholen, wenn:• Refraktion und Achsenlänge nicht korrelieren• Achsenlänge < 22 mm oder > 25 mm• Seitenunterschied in der Achsenlänge R/L > 0.3 mm• SNR-Wert: Mass für Güte des Signals• Astigmatismus und HH-Radien nicht korrelieren• Mittlerer HH-Radius > 8.4 mm oder < 7.2 mm (< 40 dpt oder > 47
dpt)• Seitenunterschied im HH-Radius R/L > 0.2 mm (> 1 dpt)• Überprüfen, ob Keratometerwerte durch Tragen von CL oder St.n.
refraktiver Chirurgie verfälscht sein könnten
Optische Biometrie Beurteilung
Berechnung der IOL über verschiedene Formeln (Haigis, Hoffer Q, Holladay, SRK/T)
Zielrefraktion eingeben
Biometrie – IOL-Berechnung
Grenzen der optischen Biometrie:• Fehlende Kooperation• Fehlende Fixation• Tränenfilmpathologie• Hornhautnarben• Mature Katarakt, hintere Schalentrübung• Glaskörperblutung• Netzhautablösung
Optische Biometrie ist der akustischen Biometrie vorallem bei langen, pseudophaken oder silikonölgefüllten Augen und bei
Kindern überlegen
Biometrie
Fragen
Hands On SAoO 2020
Wann sollte ein Gesichtsfeld wiederholt werden?1. Bei hoher Falsch-Positiv-Rate2. Bei hohen dB Werten3. Bei hohen Fixationsverlusten
a. Alle Antworten sind richtig.b. Alle Antworten sind falsch.c. Antworten 1.& 2. sind richtig.d. Antworten 1.& 3. sind richtig.e. Antworten 2.& 3. sind richtig.
Fragen Perimetrie
Wann könnte ein applanatorisch gemessener IOD-Wert unzuverlässig sein? Ein Jahr nach....
1. Refraktiver HH-Chirurgie2. Glaukomchirurgie3. NH-Chirurgie
a. Alle Antworten sind richtig.b. Alle Antworten sind falsch.c. Antwort 1 ist richtig.d. Antworten 1.& 2. sind richtig.e. Antwort 3 ist richtig.
Frage Tonometrie
Frage OCT
Welche Voraussetzungen des Patienten erschweren eine gute Aufnahme?
1. Medientrübungen2. Schlechte Kooperation3. Hohe Myopie
a. Alle Antworten sind richtig.b. Alle Antworten sind falsch.c. Nur Antworten 1.& 2. sind richtig.d. Nur Antwort 2 ist richtig.e. Nur Antworten 2.& 3. sind richtig.
Unter welchen Voraussetzungen ist die akustische Biometrie der optischen Biometrie überlegen?
1. Bei Medientrübungen.2. Bei silikongefüllten Augen.3. Bei pseudophaken Augen mit unklarem IOL-Material.
a. Alle Antworten sind richtig.b. Alle Antworten sind falsch.c. Nur Antwort 1 ist richtig.d. Nur Antworten 2.& 3. sind richtig.e. Nur Antwort 3 ist richtig.
Frage Biometrie
Untersuchungsbedingungen optimieren
Patienteninformation steigert Motivation und Kooperation vom Patienten und optimiert dadurch das
Untersuchungsergebnis
Wer weiss, was untersucht werden soll, untersucht genauer und besser!
Take Home – Perimetrie/Tonometrie/OCT/Biometrie
HANDS ON!!!
SAoO Hands On Perimetrie/Tonometrie/OCT/Biometrie
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