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Salud mental y GES.
Dr. Alfredo Pemjean.
Departamento de Salud Mental.
Ministerio de Salud.
Octubre 6, 2011
Sistema de Garantías de la Atención de Salud G E S : una respuesta de Salud Pública.
Seleccionar y afrontar las patologías más relevantes, según :
• Magnitud, trascendencia y gravedad de la situación
sanitaria presente y futura,
• Efectividad de las prestaciones necesarias para su control,
• Infraestructura, equipamiento y recursos humanos
disponibles en el país,
• Costo asociado y sustentabilidad financiera
• Valores sociales y culturales
• Eficiencia de Fonasa y las Isapres
Ley 19.966: El Régimen General De Garantías en Salud
Ambito CURATIVO
Ambito PREVENTIVO
Garantías Explícitas en Salud
(GES)
Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento
(Prevención III)
Examen de Medicina
Preventiva (EMP)
(Prevención II)
Fiscalización de CumplimientoSUPERINTENDENCIA DE SALUD
AUGE
Plan de Salud PúblicaSubsecretaría de Salud
Públicay Seremis de Salud
(Prevención I)
Ley 19.937: Autoridad de
Sanitaria y Modelos de
Gestión
La Reforma y los Niveles de Prevención en Salud
LISTADO DE TODOS LOS PROBLEMAS
Prioridades para lasPersonas
Lo más frecuenteLo más graveLo más caro
Prioridades para el Sistema de Salud
¿Existe tratamiento eficaz?¿Tenemos capacidad para ofrecerlo en todo el país?
DEBATE Y CONSENSO SOCIAL
GARANTÍAS EXPLÍCITAS
Sistema AUGE:Se construye priorizando
¿Cuáles son las Garantías?
Las GES son constitutivas de derechos para los beneficiarios y su cumplimientopodrá ser exigido ante el Fonasa o las Isapres, la Superintendencia de Salud ylas demás instancias que correspondan.
Acceso
Oportunidad
Protección Financiera
Calidad
Obligación del Fonasa y de las Isapres deasegurar el otorgamiento de lasprestaciones de salud garantizadas a susbeneficiarios.
Plazo máximo para el otorgamiento de lasprestaciones de salud garantizadas.
Pago que debe efectuar el afiliado porprestación o grupo de prestaciones, seráde un 20% del valor determinado en elarancel de referencia del régimen.
Otorgamiento de las prestaciones por unprestador registrado o acreditado.
Secuencia de priorizaciones para decidir incorporar una enfermedad en el GES
LIS
TA
DO
DE
TO
DO
S
LO
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RO
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MA
S
PR
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CID
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O/C
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AD
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EFE
RE
NC
IAS
D
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SU
AR
IOS
AC
TU
ALE
S
PONDERACION: SECUENCIAL Y SIMULTANEA
Gobierno de Chile | Ministerio del Interior
Año 2005 25 Problemas GES
Año 2006 40 Problemas GES
Año 2007 56 Problemas GES
Desarrollo programado del GES.
El AUGE o GES y la Salud Mental
AÑO 2005
Esquizofrenia
AÑO 2006
Depresión enpersonas de 15años y más
AÑO 2007
Consumoperjudicialy dependencia dealcohol y drogas en personasmenores de 20 años
Diagnóstico del tipo de depresión(basado en la puntuación en el IDB - E1)
Puntaje IDB N°°°° de casos Porcentaje
Sin depresión o esta es mínima
(menos de 10 puntos)
11 4.8 %
Depresión leve a moderada
(10 a 18 puntos)
36 15.7 %
Depresión moderada a severa
(19 a 29 puntos)
89 38.9 %
Depresión severa
(30 y más puntos)
93 40.6 %
TOTAL 229 100.0 %
Alvarado, R. y cols. Evaluaciones del Programa para la detección, diagnóstico y tratamiento
integral de la depresión en Atención Primaria (438 casos , 9 centros APS). Minsal, 2001 – 2004
Diagnóstico tipo depresión(basado en entrevista clínica CIE 10 - E3)
Impacto Tratamiento Depresión en APS :
SINTOMAS Primeras diez semanas
N=169 2002
Incluye recomendaciones para tratamiento de personas con un episodio psicótico sin diagnóstico previo de esquizofrenia, en quienes por primera vez se diagnostica esquizofrenia y las que persisten con el diagnós-tico después del primer episodio, en todos los niveles de atención del sistema público y privado de salud
Tipo de evolución primeros 12 meses n %
Se mantiene en control durante todo el período de 12 meses y no registra ningún abandono
66 60,0
Registra al menos un abandono de sus controles durante este período y se encuentra sin controles al momento del corte
19 17,3
Registra al menos un abandono de sus controles durante este período, pero se encuentra bajo control al momento del corte
13 11,8
Fue trasladado a otro servicio de salud (después de confirmar el diagnóstico)
12 10,9
TOTAL 110 100,0
RESULTADOS DEL ESTUDIO DE AUDITORÍAS CLÍNICAS
CESAM. Evaluación de la implementación de la Guía C línica GES para primer episodio de esquizofrenia. Julio, 2006.
Número de períodos de abandonos en los primeros 12 meses n %
1 período de abandono 21 65,6
2 períodos de abandono 7 21,9
4 períodos de abandono 2 6,3
5 períodos de abandono 2 6,3
TOTAL 32 100,0
Tipos de medidas de rescate ( 20 casos) n %
Análisis del caso por el conjunto del equipo 9 28,1
Intentar comunicación telefónica 15 46,9
Realizar una visita domiciliaria 16 50,0
Otra 4 12,5
Combinación de tipos de hospitalización n %
No tuvo ningún tipo de hospitalización 47 42,7
Sólo hospitalización completa 47 42,7
Sólo hospitalización diurna 9 8,2
Hospitalización completa + hospitalización diurna 7 6,4
Registro de uso de instrumentos estandarizados n %
PANSS
No se usa en ningún momento 81 73,6
- Se usa sólo en la sospecha diagnóstica 5 4,5
- Se usa sólo en la confirmación diagnóstica 20 18,2
- Se usa en la sospecha y en la confirmación diagnóstica 4 3,6
CGI
No se usa en ningún momento 86 78,2
- Se usa sólo en la sospecha diagnóstica 4 3,6
- Se usa sólo en la confirmación diagnóstica 17 15,5
- Se usa en la sospecha y en la confirmación diagnóstica 3 2,7
GAF
No se usa en ningún momento 88 80,0
- Se usa sólo en la sospecha diagnóstica 0 -
- Se usa sólo en la confirmación diagnóstica 19 17,3
- Se usa en la sospecha y en la confirmación diagnóstica 3 2,7
CIE – 10 multiaxial
No se usa en ningún momento 28 25,5
- Se usa sólo en la sospecha diagnóstica 60 54,5
- Se usa sólo en la confirmación diagnóstica 22 20,0
- Se usa en la sospecha y en la confirmación diagnóstica 0 -
AMBULATORIO BASICO
AMBULATORIO COMUNITARIO
AMBULATORIO INTENSIVO
RESIDENCIAL RESIDENCIAL MODIFICADO
DUAL
SINONO
SI
SINO
NO
SI
NOSI
¿CONSUMO RIESGO ALTO?
¡ENFERMEDAD MENTAL SEVERA?
¿FAMILIA MULTI
PROBLEMATICA OCOMPROMISO
BIOPSICOSOCIAL SEVERO?
¡ENFERMEDAD MENTAL SEVERA?
¿FAMILIA MULTI
PROBLEMATICA OCOMPROMISO
BIOPSICOSOCIAL SEVERO?
Algoritmo de decisiones
Trast. Consumo OH / D en adoles-centes.
N
Ambu-
latorio
% N
Residen
cial % N
Desinto-
xicación
% N Dual % N
Alcohol 4.326 97 4.196 3 130 5 216 5 216
Drogas 4.931 85 4.191 15 740 10 493 10 493
9.257 90,6 8.387 9,4 869 7,7 709 7,7 709
Ejemplo de estimaciones necesarias para el cálculo de costos.
Distribución de la demanda por tipo de tratamiento en trastornos por consumo sustancias.
PrestaciónCódigo Fonasa
Cantidad Frec. Uso
Valor Unitario
MAI
VALOR TOTAL MAI
Actividades de apoyo a tratamiento. 0203017 240 100% 3.000 720000
Consulta de Salud Mental 0903003 120 100% 1.800 216.000
Intervención Psicosocial de Grupo /6 0903004 144 80% 7.180 137.856
Visita Domiciliaria Salud Mental 0903003 12 50% 1.800 10.800
Consulta Médica 0101101 12 100% 2.800 33.600
Consulta Psicológica 0903002 48 100% 1.800 86.400
Consulta Psiquiatría 0903001 24 100% 4.610 110.640
Psicoterapia individual 0903002 48 20% 1.800 17.280
Psicoterapia grupal /4 0903005 36 20% 8.410 15.138
Exámen Salud integral 1 100% 10.000 10.000 Consultoría psiquiatría y salud mental
09010202
50% 20.240 20.240
Consulta odontológica 1 100% 2.500 2.500
Psicodiagnóstico 0902010 1 5% 39.830 1.992
Atención Integral T. O. 24 100% 830 19.920
Técnico Rehabilitación 48 100% 1.800 43.200 Total prestaciones 713,00 Subtotal 1.445.566
Exámenes
Hemograma 0301045 3 20% 2.460 1.476
Screening de drogas en orina 12 30% 3.000 10.800
Glicemia 0302047 2 20% 910 364
Pruebas Hepáticas 0302076 3 20% 9.280 5.568
VRDL 0306042 2 20% 2.220 888
VIH 0306069 1 20% 4.690 938
Rx. De Tórax 0401070 1 10% 15.440 1.544
TAC cerebral 0403001 2 1% 53.090 1.062
EEG 1101004 2 5% 15.780 1.578
ECG 1701001 1 10% 5.420 542
Subtotal 24.760
Medicamentos
Subtotal
Total
PAD OH / D Adoles-centes.
Trat. Ambu-latorio
DS N°44/2007, Problema de Salud 53
CONSUMO PERJUDICIAL Y DEPENDENCIA DE ALCOHOL Y DROG AS EN PERSONAS MENORES DE 20 AÑOS
Acceso
Todo Beneficiario menor de 20 años:
• Con confirmación diagnóstica de consumo perjudicial o síndromede dependencia, tendrá acceso a tratamiento, según indicaciónmédica.
• En tratamiento tendrá acceso a continuarlo.
• En caso de recaída tendrá acceso a continuarlo.
• En tratamiento tendrá acceso a seguimiento.
DS N°44/2007, Problema de Salud 53
CONSUMO PERJUDICIAL Y DEPENDENCIA DE ALCOHOL Y DROG AS EN PERSONAS MENORES DE 20 AÑOS
Oportunidad
Tratamiento:
Inicio dentro de 30 días desde la confirmación diagnóstica.
DS N°44/2007, Problema de Salud 53
CONSUMO PERJUDICIAL Y DEPENDENCIA DE ALCOHOL Y DROG AS EN PERSONAS MENORES DE 20 AÑOS
Realizado por equipo multiprofesional, conformado p or médico general, psicólogo, asistente social y técni co en rehabilitación, y que cuenta con la consultoría de un médico psiquiatra.
Plan Ambulatorio Básico, Definición de Norma Técnic o Médico Administrativa:
Conjunto de prestaciones individuales, familiares, grupales y comunitarias, con evidencia de efectivid ad para lograr abstinencia y mejorar funcionamiento psicosocial.
PeríodoFONASA ISAPRE
1º julio a 31 diciembre 20051.201 73
1º enero a 31 diciembre 20061.918 165
1º enero a 31 diciembre 2007 2.477 252
1º enero a 31 diciembre 2008 4.185 274
1º enero a 31 diciembre 20093.047 257
1º enero a 31 diciembre 20102.238 269
1º enero a 31 marzo 2011573 40
ACUMULADO 15.639 1.330
Primer episodio Esquizofrenia. Ingresos
anuales a GES
0
500
1.000
1.500
2.000
2.500
3.000
3.500
4.000
4.500
FONASA
ISAPRE
Primer episodio Esquizofrenia. Ingresos
anuales a GES
PeríodoFONASA ISAPRE
1º enero a 31 diciembre 2006 111.137 14.294
1º enero a 31 diciembre 2007 174.209 21.373
1º enero a 31 diciembre 2008 148.420 26.001
1º enero a 31 diciembre 2009 129.878 22.286
1º enero a 31 diciembre 2010 93.309 23.347
1º enero a 31 marzo 2011 22.107 4.315
Acumulado 656.953 111.616
Depresión Mayores de 15 años. Ingresos anuales a GES.
0
20.000
40.000
60.000
80.000
100.000
120.000
140.000
160.000
180.000
200.000
1º enero a
31
diciembre
2006
1º enero a
31
diciembre
2007
1º enero a
31
diciembre
2008
1º enero a
31
diciembre
2009
1º enero a
31
diciembre
2010
1º enero a
31 marzo
2011
FONASA
ISAPRE
Depresión Mayores de 15 años. Ingresos anuales a GES.
PERÍODOFONASA ISAPRE
1º enero a 31 diciembre 2007 1.227 49
1º enero a 31 diciembre 2008 2.060 140
1º enero a 31 diciembre 2009 2.027 122
1º enero a 31 diciembre 2010 1.670 94
1º enero a 31 marzo 2011 316 21
ACUMULADO 7.300 426
Trastornos por consumo sustancias. Ingresos anuales a GES.
0
500
1.000
1.500
2.000
2.500
1º enero a 31
diciembre
2007
1º enero a 31
diciembre
2008
1º enero a 31
diciembre
2009
1º enero a 31
diciembre
2010
1º enero a 31
marzo 2011
FONASA
ISAPRE
Trastornos por consumo sustancias. Ingresos anuales a GES.
Una de las 3 prioridades para GES en salud mental : esquizofrenia desde primer episodio.
En el 2005 se inicia GES en Esquizofrenia.
Se decide el enfoque :
detección e intervención efectiva tan precozmente c omo sea posible del primer episodio de la enfermedad y lueg o
seguimiento continuado.
En Chile :
Plazo entre 1 ros síntomas y diagnóstico : 7 mes es (mediana).
Escasa capacidad de reconocimiento por médicos gene rales.
( Alvarado, R y cols. 2004).
Diagnósticodefinitivo
12 mesesantes
24 mesesantes
FIGURA: Secuencia de aparición de los síntomasFIGURA: Secuencia de aparición de los síntomas
DEPRESIÓN
SÍNTOMAS NEGATIVOSAnsiedadEvitación social activa
SÍNTOMAS POSITIVOSContenidos inusualesdel pensamiento
Alvarado, R. Detección temprana y tratamiento de pe rsonas con unprimer episodio de psicosis, 2007.
Casos Nuevos por 100.000 habitantes al añoIncidencia 12 a 20 por 100.000Fuente: SIGGES, ingresos AUGE Primer Episodio EQZLímites en base a datos internacionales
Incidencia tratada Esquizofrenia
0.0
5.0
10.0
15.0
20.0
25.0
30.0
2005 2006 2007 2008 2009 2010
Casos prevalentes anuales por 100.000 habitantesFuente: REM, población bajo control, más estimación en sector privadoLímites prevalencia en base a datos chilenos 0,14 a 0,46 %
Prevalencia tratada Esquizofrenia.
0.0
100.0
200.0
300.0
400.0
500.0
2005 2006 2007 2008 2009 2010
• Calidad : Por evaluar. Próximos estudios, aplicación Guías Clínicas,
resultados clínicos.
Fortalecer recursos de detección precoz en la comunidad.
Plan nacional de tratamiento de psicosis.
Registro de casos y seguimiento ( estudios de cohorte).
• Rehabilitación : No evaluada.
Datos desde registros (EQZ) : Personas con ocupación regular: 776
(5,4% del total de personas en tratamiento por EQZ).
• Impacto : A evaluar en Plan de Salud 2012 – 2021.
Los problemas no bien resueltos : calidad, rehabilitación, impacto de intervención.
Ocupación regular : asistencia al menos 4 veces a la semana a trabajo remunerado, empleo con apoyo, taller labora l protegido, empresa social, centro diurno, club social, estudi os regulares en enseñanza básica, media o superior, programa capa citación.
Los problemas no resueltos : involucramiento de la comunidad.
Aumentar la detección de los trastornos mentales, en
oportunidad , requiere de :
* mejor capacidad de reconocimiento y diagnóstico en la
Atención Primaria de Salud , pero también, de
* una mayor alerta, información y aceptación en la
población en general.
Una tarea importante para Chile en los próximos años y que
nos interpela a los profesionales, los especialistas y sus
instituciones, es el cómo hacerlo de una manera funcional,
coordinada, respetuosa y que sume voluntades y esfuerzos.
Caminos de solución :
• Plan de Salud 2011 – 2020 ( Objetivos Sanitarios de la Década).
• Inclusión de nuevas patologías al GES y perfeccionamiento de la aproximación a las actuales.
• Política Nacional de Salud Mental.
• Plan Nacional de Salud mental y Psiquiatría 2011 -2020.
OE1 Enfermedades Transmisibles
OE2Enfermedades NO Transmisibles y Violencia
OE3Enfermedades Transmisibles
OE4Ciclo Vital
OE5Inequidades en Salud
OE6Ambiente e Incuidad de Alimentos
OE9Emergencias, Desastres y Epidemias
OE7Fortalecer el Sector
OE8Calidad de la Atención
1. Mejorar la salud de la población2. Disminuir las desigualdades en salud3. Aumentar la satisfacción de la población4. Asegurar la calidad de las intervenciones sanitar ias
Plan Nacional de Salud 2011-2020
Objetivos Sanitarios
Metas Sanitarias y Resultados Esperados
Resultados Esperados al 2020.
2.7 Trastornos MentalesEstánda
r2011 2015 2019
RE 1 Medición
1.1Medir la prevalencia nacional de trastornos mentales y su discapacidad asociada, al menos una vez en la década.
No aplica
0Al
menos 1
Al menos
1
1.2
Porcentaje quinquenal de mediciones nacionales periódicas*, que incorporan módulos de evaluación de discapacidad* asociada a trastornos mentales.
No aplica
0 100% 100%
Resultados esperados al 2020.
2.7 Trastornos Mentales Estándar 2011 2015 2019
RE 2 Cobertura de la Atención y Detección
2.1TTasa anual de mujeres embarazadas, que ingresan a tratamiento por depresión, por SS
No aplica 4 por 100 No aplica No aplica
2.2TTasa anual de madres de menores de 2 años, que ingresan a tratamiento por depresión, por SS
No aplica 4 por 100 No aplica No aplica
2.3TTasa anual de adolescentes, que ingresan a tratamiento por depresión, por SS
No aplicaNo
disponibleNo aplica No aplica
2.4TTasa anual de adolescentes, que ingresan a tratamiento por trastornos asociados al consumo de alcohol y otras drogas, por SS
No aplicaNo
disponibleNo aplica No aplica
2.5TTasa anual de niños, que ingresan a tratamiento por trastornos hipercinéticos de la actividad, por SS
No aplicaNo
disponibleNo aplica No aplica
2.6TTasa anual de niños, que ingresan a tratamiento por trastornos de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia, por SS
No aplicaNo
disponibleNo aplica No aplica
2.7TTasa anual de población de 15 años y más, que ingresan a tratamiento por trastorno bipolar, por SS
No aplicaNo
disponibleNo aplica No aplica
2.8TTasa anual de población de 15 años y más, que ingresan a tratamiento por Trastornos Ansiosos, por SS
No aplicaNo
disponibleNo aplica No aplica
2.9TPorcentaje anual de personas con requerimientos de Hogar Protegido, que cuentan con acceso, por SS
No aplicaNo
disponibleNo aplica No aplica
2.10Tasa anual de equipos de SM especializado* por población beneficiaria, por SS
1 por 40.000
0/29 3/29 15/29
2.11Tasa anual de aplicación de instrumento de pesquisa de trastornos mentales*, por población beneficiaria, por SS
5%No
disponible10/29 28/29
Resultados esperados al 2020.
2.7 Trastornos Mentales Estándar 2011 2015 2019
RE 3 Calidad de la Atención
3.1Tasa anual altas clínicas*, por población bajo control de Depresión, por SS
20%No
disponi-ble
5/29 28/29
3.2Tasa anual de altas clínicas*, por población bajo control por consumo perjudicial o dependencia de alcohol y drogas, por SS
20%No
disponi-ble
5/29 28/29
3.3Porcentaje anual de personas ingresadas a tratamiento por esquizofrenia, que abandonan el tratamiento, por SS
0No
disponi-ble
5/29 28/29
3.4Porcentaje anual de personas ingresadas por primer episodio de esquizofrenia, que realizan alguna actividad regular*, por SS.
50%No
disponi-ble
5/29 28/29
3.5
Porcentaje trienal de ingresos por depresión, consumo perjudicial o dependencia de alcohol y drogas, esquizofrenia, que son atendidos de acuerdo a estándares de atención de GPC* en población general (público y privado), por SEREMI
80%No
disponi-ble
5/29 28/29
3.6Porcentaje SS que cumplen con estándar señalado en norma técnica* respecto a RRHH especializado
No aplica
No disponi-
ble17% 97%
Resultados esperados al 2020.
2.7 Trastornos MentalesEstánda
r2011 2015 2019
RE 4 Trabajo Intersectorial
4.1Política Nacional de Salud Mental, construida y evaluada intersectorialmente, al menos cada 10 años
No aplica
0Al
menos 1
Al menos
1
Nuevos y mejores GES.
GES Tarea Incluye
Esquizofrenia Actualizar Guía Clínica Enfasis en recuperación
Depresión Actualizar Guía Clínica Mejora detección / énfasis en recuperación / calidad atención.
OH / Drogas Actualizar Guía Clínica Incluir atención 2 ria / mejorar tratamiento OH / énfasis en recuperación.
Trastorno Hipercinético Incorporar a Decreto. APS y especialidad
Trastorno Bipolar Incorporar a Decreto.
Depresión en menores de 15 años
Demencias
Incorporar a Decreto.
En estudio
Nuevos y mejores GES.
GES Tarea Incluye
Demencias Actualizar Guía Clínica
GES Preventivo Crear, diseñar y lanzar.
Repotenciar Examen Medicina Preventiva.
Pilotos en Alcohol 2011Inicio en Sobrepeso y ejercicio físico, 2011Piloto en Tabaco, 2012.Otros ??
Política Nacional de Salud Mental 2011-2020
Propuesta para una Construcción Colectiva
“Un salto adelante”
Ministerio de Salud
Evidencia para apoyar una estrategia nacionalBeneficios económicos por cada £1 invertida, para intervenciones seleccionadas
Mental Health Promotion and Prevention: The Economic Case, M. Knapp, D. McDaid, and M. Parsonage, Editors. January 2011, Department of Health: London.
NHS
Otros Sector Público No-Público Total
Identificación precoz y tratamiento inmediato de tr astornos
Diagnóstico temprano y tratamiento depresión en el trabajo
0.51 – 4.52 5.03
Screening para abuso de alcohol 2.24 0.93 8.57 11.75
Entrenamiento en suicidio para médicos grales. 0.08 0.05 43.86 43.99
Prevención de suicidio mediante mejoramiento seguridad de puentes
1.75 1.31 51.39 54.45
Promoción de la salud mental y prevención de trasto rnos mentales
Prevención trastornos conductuales a través programas de educación social y emocional 9.42 17.02 57.29 83.73
Programas de promoción de la salud mental en el trabajo – – 9.69 9.69
Enfrentando los determinantes sociales y sus consec uencias
Servicios de asesoría por deudas comerciales 0.34 0.58 2.63 3.55
Detección temprana en psicosis 2,62 0,79 6. 85 10.27
Intervención precoz en psicosis 9. 68 0.27 8.02 17.97
Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría 2012 – 2020.
• En fase de redacción primer borrador.
• Amplia discusión en primer semestre 2012.
• En el marco del Plan Nacional.
• No hay salud sin salud mental.
• Salto adelante en inversiones ( igual dignidad y desarrollo
que salud física).
• Prioridades Infancia y adolescencia.
• Recuperación / resolutividad / evaluación para avanzar.
• Potenciar el modelo comunitario, la comunidad como
aliada.
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