rinosinusitis no polipoidea

RINOSINUSITIS NO POLIPOIDEA

Dr. Alan Burgos Páez R1

Otorrinolaringología y Cirugía

de cabeza y Cuello

RINOSINUSITIS

Inflamación de nariz y SPN

Aguda

Subaguda

Crónica

20 millones de RS aguda

bacteriana al año

30 millones RS Crónica

Prevalencia anual

13-16%

Mas prevalencia que Asma,

Cardiopatías, DM o Cefalea

Calidad de

Vida

FISIOPATOLOGIA

FACTORES PREDISPONENTES:

-Atopia

-Inmunodeficiencia

-Obstrucción anatómica

RINOSINUSITIS AGUDA

Bacteriano/Viral

2-3 Infecciones de VRA

Rinovirus, Coronavirus, Influenza,

parainfluenza, VSR, Adenovirus,

Enterovirus

1-2% Se complica con infección

bacteriana.

Hipersecreción y edema, ocasionando

obstrucción del drenaje sinusal (Ppal.

Ostiomeatal)

Estasis de moco, propicia medio para

bacterias

VIRUS:Daño a epitelio y aclaramiento

mucociliar

FISIOPATOLOGIA RINOSINUSITIS CRONICA

RSC

Factores Genéticos

y

Fisiológicos

Factores Estructurales

Factores ambientales

GENETICO/FISIOLOGICO AMBIENTAL ESTRUCTURAL

Hiperreactividad de Vía

aérea

Alergia Desviación Septal

Inmunodeficiencia Tabaquismo Concha Bullosa

Sensibilidad a Aspirina Irritantes/Contaminación Cornete medio paradójico

Disfunción Ciliar Virus Celdilla de Haller

Fibrosis Quística Bacterias Celdillas Frontales

Enfermedad Autoinmune Hongo Sinequias

Enfermedad Granulomatosa Stress Inflamación Osea

Anormalidad Craneofacial

Cuerpo extraño

Enfermedad Dental

Traumatismo

Barotrauma

FACTORES GENÉTICOS/FISIOLOGICOS

En VIH, la RS es una de las infecciones mas comunes

Estados Hiperinmunes (Sx Churg-Strauss) Predisponen a RS

Infecciones Recurrentes, Descartar afectación inmunológica

Chee et al. Demostraron

inmunodeficiencias, Niveles de Ig

disminuidas, Función de Linfocitos T

deficiente.

IgG deficiencia principal encontrada.

Fibrosis Quística y Síndrome de Young: Alteración de aclaramiento ciliar

FQ: Aumento de Viscosidad de secreción nasal

Discinecia Ciliar: Síndrome de Kartagener ( Discinecia ciliar primaria mas común)RINOSINUSITIS CRONICA

BRONQUIECTASIAS

SITUS INVERSUS

Granulomatosis de Wegener y Sarcoidosis

LES Síndrome de Sjögren, Policondritis recalcitrante

FACTORES AMBIENTALES

ALERGIA

Prevalencia de alergia en RSC : 25 – 50%

Emanuel y Shah documentaron atopia por pruebas cutáneas en mas de 84%

TABAQUISMO Y CONTAMINACION AMBIENTAL

Senior et al (1998) Principal factor asociado a Qx de revisión

Briggs et al. Demostro que el tabaquismo empeora los sintomas después de Qx endoscópica sinusal.

INFECCIOSO

Afectación viral es bien conocida en RSA, pero no en RS Crónica

Gable et al. Mayor incidencia de RSC en invierno

En modelos animales y humanos se ha observado cambios morfológicos a células epiteliales nasales, disminución ciliar, disminución de frecuencia y función ciliar

Afectación bacteriana sinusal es controversial

La evidencia sugiere que el tratamiento AB en RSC mejora la clínica del paciente

Afectación bacteriana Primaria vs Secundaria?

Bacterias activan la cascada de la inflamación

Los superantigenos (Enterotoxinaestafilocócica) puede activar Linfocitos T, Sin

pasar por la Presentación de antígeno.

Bachert et al. : Superantigenos

Respuesta inmune puede amplificarse

Inflamación crónica en Pólipos nasales

Pacientes con IgE elevado a Enterotoxinas

A y B tienen una incidencia aumentada de

Asma.

BIOFILMS

Bacterianos

Matriz de complejo

polisacárido

Sintetizado por bacterias

Microambiente protector

bacteriano

Resistencia a antibióticos

Cryer et al.

Pseudomonaaureginosa.

Formador de biofilms

Ponikau et al. (1999) Potencial patógeno de hongos.

Positivo en 96% de 210 pac. con RSC

Y 100% en Controles

Mediadores Inflamatorios

(IL-5, IL-3)

No es posible determinar asociacion

Cultivo, Tinción, PCR

Se requiere mayor investigación

FACTORES ESTRUCTURALES

Tradicionalmente fue la etiología principal

Complejo ostiomeatal: Unidad Funcional > Unidad Anatómica

La mucosa nasal y sinusal produce 1 litro de moco al dia

Obstruccion del Ostium: Acumulación y estasis de moco, ambiente hipoxico, ideal para crecimiento de patógenos

Obstruccion por Desviacion septal, concha bulosa, cornete paradójico, celdillas de haller

COMPLEJO OSTIOMEATAL

Ostium del seno maxilar

Celdillas etmoidales anteriores

Infundíbulo etmoidal

Hiato semilunar

Hiato medio

DIAGNOSTICO

Task Force. 1996.

2 criterios mayores ó 1 mayor y 2 menores.

CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES

Presión/Dolor Facial Cefalea

Obstrucción nasal Fiebre

Descarga nasal Halitosis

Hiposmia/Anosmia Dolor dental

Purulencia en examinación Fatiga

Fiebre (En aguda) Tos

Dolor/presión/Plenitud Otica

AGUDA: <4 Semanas

SUBAGUDA: 4-12 Semanas

CRONICA: > 12 Semanas

AGUDA RECURRENTE: 4 o mas episodios al

año

EXACERBACION DE RSC: Empeoramiento

Sintomático

REQUIRIMIENTOS DX DE RSC. TASK FORCE 2003

Duración |Exploración Física

>12 semanas de síntomas continuos

ó Hallazgos físicos

Uno de los siguientes presente:

1. Rinorrea, Pólipos, o Inflamación polipoideaen Rinoscopia anterior o endoscopia

2. Edema o Eritema en Meato medio o Endoscopia

3. Edema localizado o Generalizado, Eritema, tejido de granulación. Si no hay involucro a meato, Realizar estudio de imagen para el Dx

4. Imagen (Tomografia o Rx Simple). No MRI

ENDOSCOPIA

RINOSCOPIA

TOMOGRAFÍA

CLASIFICACIÓN DE KENNEDY PARA RSC

Estadi

o

HALLAZGOS

I Anormalidades anatómicas

Pansinusitis Unilateral

Enfermedad Bilateral limitada a seno etmoidal

II Enfermedad etmoidal bilateral con involucro de un seno dependiente

III Enfermedad etmoidal bilateral con 2 o mas senos dependientes en cada lado

IV Poliposis Sinonasal difusa

CLASIFICACIÓN TOMOGRAFÍCA DE LUND-MACKAY

SENO DERECHO IZQUIERDO

FRONTAL 2 2

MAXILAR 2 2

ETMOIDAL ANTERIOR 2 2

ETMOIDAL POSTERIOR 2 2

ESFENOIDAL 2 2

COMPLEJO OSTIOMEATAL 2 2

Total 24

0: Limpio

1: Opacificacion parcial

2: Opacificacion total

TRATAMIENTORINOSINUSITIS AGUDA

Viral Vs Bacteriano

Cuadro clínico y sintomatología similar

RS Aguda Bacteriana: Sospechar en IVR que no ha resuelto en 10 días o empeora en 5-7 días, acompañado con todos o sintomas de la Task Force1996.

Streptococcus pneumoniae, H. Influenzae, Moraxella cararrhalis

Cultivo (Puncion directa y lavado)

MICROBIOLOGÍA

AGUDA CRONICA

Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus

Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae

Moraxella cararrhalis Anaerobios

Anaerobes Bacilos entéricos Gram

Negativos

Staphylococcus aureus Staphylococcus Coagulasa

negativo

Otros estreptococos. H. Influenzae, Pseudomina A.

Alpha streptococcus, Moraxella

catarrhalis

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICOS RS AGUDA BACTERIANAGUIA 2004 ALERGIA Y SENOS PARANASALES

TERAPIA INICIAL EFICACIA CLINICA

CALCULADA (%)

EFICACIA

BACTERIANA

CALCULADA (%)

TERAPIA OPCIONAL

NO MEJORIA >72

HRS

Amoxicilina/clavulanat

o

(1.75-4g/250 mg/d)

90-91 97-99 -

Amoxicilina (1.5-4 g/d) 87-88 91-92 Gatifloxacino

Levofloxacino

Moxifloxacino

Cefpodoxima 87 91 Amoxicilina/clavulanat

o

Cefuroxima 85 87 Ceftriaxona

Cefdinir 83 85 Combinada

ENF. LEVE A MODERADA CON USO RECIENTE DE ANTIBIÓTICOS (4-6 SEMANAS ANTES)

TERAPIA INICIAL EFICACIA CLINICA

CALCULADA (%)

EFICACIA

BACTERIANA

CALCULADA (%)

TERAPIA OPCIONAL

NO MEJORIA >72

HRS

Gatifloxacino

Levofloxacino

Moxifloxacino

92 100 -

Amoxicilina/clavulanato 91 99 Reevaluar paciente

Ceftriaxona 91 99 -

Terapia combinada - - -

ALERGIA A B-LACTAMICOS

TERAPIA INICIAL EFICACIA CLINICA

CALCULADA (%)

EFICACIA

BACTERIANA

CALCULADA (%)

TERAPIA OPCIONAL

NO MEJORIA >72

HRS

TMP/SMX 83 84 -

Doxiciclina 81 80 Gatifloxacino

Levofloxacino

Moxifloxacino

Azitromicina

Eritromicina

Claritromicina

71 73 Rifampicina+Clindamic

ina

TRATAMIENTO RS BACTERIANA AGUDA

Tratamiento

10-14 dias

Menor duración: Recurrencia y

resistencia

Valorar respuesta en 72 hrs

Antibiótico parenteral en complicaciones o

inmunocompromiso

Descongestionantes

Corticoesteroides

Antihistaminicos: Evitar

Aumenta viscosidad

Disminuye aclaramiento ciliar

Equipo para cultivo endoscópico, incluyendo : -Trampa de succión

-Frazier #7

-Hisopo de alginato de calcio

-Colector de medio de cultivo

TRATAMIENTO RINOSINUSITIS CRÓNICA

Antibióticos

Cultivos

No existen ensayos clínicos aleatorizados

Administración tópica puede ser útil. Alternativa a vía IV

Esteroides nasales

Inhibidor de leucotrienos

Macrolidos a dosis bajas.