reconstruccion mamaria

RECONSTRUCCION MAMARIA

ANA MARIA ROBLEDO CHRESIDENTE III

• Introducción• Historia• Indicaciones• Metas• Reconstrucción Inmediata Vs Diferida• Uso de Expansores e Implantes• Reconstrucción Autóloga• Conclusiones

CONTENIDO

• Reducir complicaciones• Salud integral • Inmediata o diferida

Introduccion

Historia

• Implantes 1960• Necrosis colgajos • Colgajo dorsal ancho• 1982 Radovan

– Expansores

Historia• 1982 Hartrampf

– TRAM• 1992 Allen

– TRAM libre – Perforantes

• 1998 – Incluido en Seguro EU

Anatomía

• Costillas 2 a 7• LAM a unión

esternocostal• Cola Spence:

Prolongación hacia axila• Forma de gota

Músculos

Vasos

Art. Toracoacromial Art. Torácica lateral

Art. Subescapular

Art. Mamaria Interna

Art. Perforantes intercostales

Nervios

Mama Ideal

• Buen soporte de piel y fascia

• 300 – 500 grs• Inclinación lateral mama

de 45 grados• Complejo areola pezón

– Areola 35-45mm– Pezón 5-8mm– Proyección pezón 4-

6mm

• Libre de Enfermedad• Casos especiales

Candidatas

Objetivos

No interferir tratamiento oncológico

N o afectar detección recurrencia

Restaurar imagen corporal

Restaurar volumen y simetría mamario

Mantener calidad vida

Metas Quirurgicas

Volumen

Forma y posicion

Simetria

CAP

Reconstruccion Diferida

• Hx cicatrizada• QTx

– Hematologico• RTx

– Cambios postradiacion• Menos complicaciones• Peores resultados• Tto mas largo y costoso.

Beneficio psicologico

Aspectos Técnicos

Menos costosa

Menor tiempo qx

Menor tiempo de hospitalizacion

Oncologicamente segura

Reconstruccion Inmediata

Newman LA, Kuerer HM, Hunt KK, et al. Presentation, treatment, and outcome of local recurrence after skin sparing mastectomy and inmediate breast reconstruction. Ann Surg Oncol 1998;5(7):620–6.

Contraindicaciones

• Expectativas irreales• Mala salud• Sobrevida limitada

TECNICAS RECONSTRUCTIVAS

ALOPLASTICO

Sin expansion

Con Expansion

COMBINADO AUTOLOGO

Colgajos Pediculados

Colgajos Libres

Implantes y Expansores

• Desde 1980• La mas usada• Requiere cambios

INDICACIONES CONTRAINDICACIONES< Morbilidad Donante Obesidad“Rapido” RadioterapiaAtletas Ptosis

Expansores

• Menos Cicatrices• Senos Pequeños• Seguir durante QTx• Suspender en RTx

• Plano Submuscular Total

Plano Dual

Uso de Matriz Dermica

INMEDIATA 1 TIEMPO

INMEDIATA 2 TIEMPOS

INMEDIATA /DIFERIDA DIFERIDA

Diferida 2 Tiempos

Complicaciones

• Contractura capsular• Falla de la valvula• Rippling• Extrusion• Necrosis de Piel

• Infecciones• Hematoma

RECONSTRUCCION CON TEJIDO AUTOLOGO

• Dorsal Ancho• TRAM Pediculado• TRAM Libre• Colgajos de Perforantes

– Abdomen– Gluteos– Pediculados

Colgajo Dorsal Ancho

• A. Toracodorsal • Seguro• Diseccion Facil• Morbilidad donante

– Estetica

• Pediculo 8 a 11 cms • 6 mm diametro

Colgajo Dorsal Ancho

• Indicaciones

• Falla previa• Defectos parciales • Obesidad abdominal • Delgadez extrema

• Contraindicaciones

• Lesion pedículo• Comorbilidad severa • No desee implantes• Cicatriz

Colgajo Dorsal Ancho

Colgajo TDAP

• Toracodorsal• Rama Serrato• Perforantes MC dorsal• 7 a 10 cm distal a LAP• 5 cm del borde ant Dorsal A.• Rama extramuscular 55%

Diseño• Elipse sobre el borde

lateral del Dorsal • 3 a 6 cm distal a borde

inf escapula• 1 – 4 cm posterior al

borde anterior del Dorsal

Colgajo TRAM

• Musculo Recto Abdominal

• O/ 6, 7 y 8 costillas • I/ Pubis• Irrigacion• Epigástrica • Perforantes

periumbilicales

Anatomia Vacular

• Perforantes• Epigastricos superiores• Epigastricos inferiores

– Superficiales– Profundos

• Intercostales• Circunflejas iliacas

Zonas Vasculares

• Taylor and Palmer

Zonas Vasculares

• Holm y cols.

Tecnica

• Incisión Abdominoplasta• Lateral a medial• ID fascia y perforantes• Incisión fascia

Tecnica

• Diseccion Musulo• Tunelizacion• Cierre A. Donante

– Malla

•

IPSILATERAL

Menor abultamiento intermamario

Mejor forma SIM

Menor tensión del pedículo

Mejor drenaje venoso

Colgajo TRAM

INDICACIONES• Saludables• Cesarea

CONTRAINDICACIONES• Obesidad• Diabetes• Tabaquismo (x2)• ABDOMINOPLASTIA

Problema Principal:• IRRIGACION

Diferimiento

Epigastrica sup: No dominante

Flujo venoso inverso

Vasos de Choque

Ligar vasos DIE y SIE

1 semana - Pico: 72h

TRAM Ahorrador de MusculoIntercostales union entre el tercio medio y

lateral

Segmento lateral

denervado.

↓ 80% flujo

POCO UTIL

TRAM Libre

• Pedículo dominante• Menor morbilidad • Dirección de las venas

INDICACIONES

COLGAJOS DE PERFORANTES ABDOMEN INFERIOR

• Koshima 1989• Allen 1994 DIEP para mama• Grotting 1991 SIEA

DIEP SIEA

COLGAJOS DE PERFORANTES ABDOMEN INFERIOR

Colgajo DIEP

• Contraindicado en abdominoplastia

• Liposuccion Evaluacion intraQx

• Suspender cigarrillo 4 – 6 sem

• Necrosis grasa, y cutanea

• Cuidado con las cicatrices

Colgajo DIEP

• Pediculo largo• Mejor resultado

– Post Radiacion

• Zonas 1 – 3• Perforante

– Vena > 1mm– Arteria – Pulso

• 2 P x mismo septo

TECNICA DIEP

• Incision eliptica – Suprapubico– Supraumbilical– Anterior a EIAS

TECNICA DIEP

• Perforante (s) adecuada

• Centrar elipse• Disección

intramuscular• Tomar DIE• Supercargar??

DIEP Bilateral

• Hemicolgajos• Pediculos individuales• < morbilidad

Resultados

• Allen • 10 años• 25% - 1 perforante• 50% - 2 perforantes • 25% - 3 + • Necrosis parcial 2.5% • Total <1% • 13% necrosis grasa

HERNIAS 0,7%

Colgajo SIEA

• No es de perforantes• No atraviesa RAM• Femoral x debajo LI• ↓ morbilidad Abd• Vasos inconstantes

– Ausente 35 – 51%– Pequeña 19%

• Pediculo de 7 cms

SIEA

• Vasos inconsistentes• Isla pequeña• No pasar linea media• Mamas pequeñas• Bilateral

COMPLICACIONES

Complicación TRAM DIEP SIEA

Necrosis grasa 2.3 – 16 6 – 18 3,7%

Necrosis Parcial 0 – 2.2 0 – 8.6 3,7%

Necrosis Total 0 – 4.3 0 - 4 7

Hernias 3 - 10 0 – 4.1 0

Joan E Lipa et all ,Breast Reconstruction with Free Flaps from the Abdominal Donor Site —TRAM, DIEAP, and SIEA Flaps, Clinics in Plastic Surgery 34 (2007) 105–121

Colgajos de Perforantes de Arterias Gluteas

• Colgajos Miocutaneos de AGS y AGI

SGAP IGAP

Colgajos de Perforantes de Arterias Gluteas

Ramas de la art iliaca interna• Glútea superior – encima del piriforme• Glútea inferior – debajo del piriforme

Longitud• 5 a 6 cm – superior• 8 a 10 cm – inferior

Diámetro de 2 a 3 mm

Sacrificio n. cutáneo posterior muslo

• Perforantes laterales tienen mayor longitud x mayor trayecto intramuscular

Colgajos de Perforantes de Arterias Gluteas

Indicaciones

• No candidatas para TRAM/DIEP/SIEA• Poco tejido abdominal• Cx abdominal previa• Jovenes

Colgajos de Perforantes Gluteas• Cx glutea previa• Lipo previa – estudios

.

• Levantamiento de gluteos

• Cicatriz menor ?• Mamas mas

firmes

.• Requieren

simetrizacion y LIG

• Seroma• Deformidad de

contorno

SGAP• Deformidad contorno• Pediculo corto

IGAP• Disestesias• Sd Dolorosos• Limitar diseccion sobre

ciatico e isquium

Colgajo TUG

• Gracilis• Piel, Grasa, Musculo• Isla 11 – 25 cm• Vasos Gracilis - CFM• Calibre 1 - 2 mm. • Longitud 6 a 8 cm

Tecnica TUG

• Isla transversa • Cara interna muslo• Incision• Elevacion anterior hasta aductor magno• Incision fascia• Pediculo• Cortar músculo gracilis.

Colgajo TUG• Suplencia vascular

consistente• Morbilidad donante

minima• Colgajo interno de

muslo

Vasos receptores

• Art. Mamaria interna - remover 3 – 4 costilla• Art. Toracodorsal

Cordeiro P, M.D. Breast Reconstruction after Surgery for Breast Cancer. N Engl J Med 2008;359:1590-601.

Colgajos pediculados de Perforantes

TDAP LICAP

AICAP

Colgajos ICAP

• Lateral y anterior• Sensibilidad• IC Posteriores

– M. Intercostales– Cara lateral

• IC anteriores y M Interna– M. Pectoral – Cara anterior

Colgajos ICAP

Perforante IC anterior

1 – 3 cm del esternon

Doppler

De lateral a medial

Colgajos ICAP

Indicaciones• Reconstrucciones parciales• Tardias• Salvamento • Combinacion con implante

Toracotomias Radiacion a pared toracica

CONCLUSIONES

• La mama es reconstruible• Seguridad oncológica• Recuperar forma, volumen y simetría• Evolución de la microcirugía Libre

Perforantes• ↓ Morbilidad Donante• Técnica según pte y cirujano

GRACIAS