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Ranitidin, Omeprazole &Co -welche Magensäurehemmung ist wann zeitgemäß-

ein Update vom ACVIM 2016

Thomas Rieker, AniCura Kleintierspezialisten Ravensburg

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Umsatz mit Anacida

ZAHLEN USA 2009

rund 100 Millionen Verschreibungen

rund $ 12 Milliarden Umsatz

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Einleitung

DIE QUAL DER WAHL

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Einleitung

MAGENSÄUREHEMMUNG

….wenig Evidenz-basiert,

viel Eminenz-basiert …..

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Indikation von Gastro-Zytoprotektiva*

WENN PHYSIOLOGISCHE ABWEHRMECHANISMEN VERSAGEN:

• Submukosa von Magensäure „angegriffen“ wird

- Magen-, Duodenalulzera & Gastritis -

• bei Ösophagialen Erk. bei den die Notwendigkeit besteht, die Magensäure zu reduzieren

- Ösophagusulzera -

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Zeichen von Magenulcera

Hemesis

Melena

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Ursachen für Magen Ulcera

WAS SAGT DAS LEHRBUCH?

Prim. GI-Erk.

– Helicobater-like Organismen

– IBD

– Magentumoren (Adeno-Ca, Lymphom)

– Pylorus-outflow Obstruktionen

– Magendrehung

Medikamente:

– NSAIDS

– Kortikosteroide

Hyperazidität – Gastrinoma

– Mastzelltumor

Systemische Erk. – Pankreatitis

– DIC

– Nierenerkrankungen

– Hypadrenokortizismus

– Schock

– Lebererkrankung

Verschiedenes – Parasitäre Erk.

– Hypereosinophiles Syndrom

– Stress bei Schlittenhunden

modifiziert nach Washabau & Day: Canine&Feline Gastroenterology 1.ed. 2013

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Ursachen für GERD*

*GASTRO-ESOPHAGEALEAL-REFLUX-DISEASE

Vollnarkose: besonders bei nicht gefasteten Tieren

langanhaltenden Erbrechen (Pepsin, Galle)

idiopathisch

Erkrankungen des Sphinkters

Ingestion von Clindamycin und Doxycyclin

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Histologie: Magen

WAS SAGT DAS LEHRBUCH?

Hauptzellen

– Pepsine

Parietalzellen (Beleg-)

– Protonen

Nebenzellen

– alkal. Magenschleim

Washabau & Day: Canine&Feline Gastroenterology 1.ed. 2013

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Was schütz den Magen

intaktes apikales hochprismatisches Epithel

hohe Regeneration von Epithel alle 3 Tage

Phospholipide in der Membranen

tight junctions

endogene Prostaglandine

gute Magenwanddurchblutung

Magenschleim mit Bikarbonat

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Physiologie: Magensäurebildung

WAS SAGT DAS LEHRBUCH

Aktories und Förstermann: Allgemeine und Spezielle Pharmakologie und Toxikologie 2003 Elsevier Verlag

Vagus

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Physiologie 2

Gastrin

Aktories und Förstermann: Allgemeine und Spezielle Pharmakologie und Toxikologie 2003 Elsevier Verlag

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Welche Wirkstoffe kommen zum Einsatz

DIE QUAL DER WAHL

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orale Antazida

MAGNESIUM-, ALUMINIUM-, KALZIUMHYDROXID

keine eigenen Erfahrungen

keine beschriebene Wirkung

„unattractive option“

Wirkdauer: sehr kurz

Nebenwirkungen:

– Resorptionshemmung von andern Pharmaka

– Verstopfung

– Reboud-Effekt

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Quiz

WARUM SIND SUCRALFATE OFTMALS IM HUMANMED. GROßHANDEL NICHT VERFÜGBAR?

Aluminium ist sehr seltenes Metall und ist schlecht verfügbar für die Herstellung von Medikamenten

Deutliche Zunahme von stressbedingten Magen-geschwüren beim Mensch führt zu einer erhöhten Nachfrage mit der Folge von Lieferengpässen

Nischenpräperate: Wegen geringer klinischen Wirksamkeit und umständlichen Dosierungsregiem?

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H2 Blocker

Gastrin

Aktories und Förstermann: Allgemeine und Spezielle Pharmakologie und Toxikologie 2003 Elsevier Verlag

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H2-Blocker

Aktories und Förstermann: Allgemeine und Spezielle Pharmakologie und Toxikologie 2003 Elsevier Verlag

Gastrin

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H2-Blocker

– erklärt ggr. Wirkung

– Studien zeigen keinen Vorteil gegen NaCl

– Cimetidin wegen NW völlig obsolet

– Ranitidin bei gesunden Hunden keine ausreichende Hemmung der Magensäure

– Famotidin ggrd. Hemmung deutlich unterlegen PPi

Aktories und Förstermann: Allgemeine und Spezielle Pharmakologie und Toxikologie 2003 Elsevier Verlag

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Gastrozytoprotektiva

THERAPEUTIKUM DER WAHL

PPi

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PPi

OMEPRAZOLE

Pro-Drug Umwandlung (Cytochrome P450)

gelangt in die Parietalzellen

Hemmung durch Bindung an die H+-K+-ATPase

Wirkungmax -Hund 2-4 Tagen, Katze 1 Tag

wird 60 min vor einer Mahlzeit verabreicht

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Gastrin

Protonen-Pumpen-Inhibitoren

Aktories und Förstermann: Allgemeine und Spezielle Pharmakologie und Toxikologie 2003 Elsevier Verlag

Wirkung

irreversible Hemmung

der Protonenpumpe

neue H+-K+-ATPase

wird kontinuierlich nachgebildet

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Behandlung von Magenulzera

DURCH STUDIEN BELEGT

Ulzeraheilung gefördert in Abhängigkeit

– von der Protonenkonzentration

– Dauer der Säurehemmung

– Länge der Therapie mit Säurehemmern

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Anforderung zur Ulzera Behandlung

VM – nur geringe Daten – meist nur bei Gesunden

HM - mehr Daten auch bei Kranken

– ≥ intragastrig pH 3 für 2/3 bzw pH 4 für 3/4 des Tages

nur möglich wenn Omeprazole 2*tgl verabreicht

Famotidin erfüllt die Kriterien nicht

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Mythos

OMEPRAZOLE TBL DÜRFEN NICHT GETEILT WERDEN

Fakt:

– konnte bei den Studien der letzten Jahre nicht bestätigt werden, nur geringer Wirkungsverlust

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PPi und H2-Blocker gleichzeitig

SCHNELLERE WIRKSAMKEIT MIT PANTOPRAZOL UND FAMOTIDINE GLEICHZEITIG

Studien:

– für den gesunden Hund konnte dies nicht belegt werden, Wirkungseintritt war ähnlich, es kam zum Wirkungsverlust

– >> momentan keine Empfehlung für gleichzeitige Gabe

– steht im Widerspruch zu Untersuchungen beim Mensch mit nächtlichem Säurereflux

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Welche Indikationen

NSAID

– kein Studie

MCT

– keine Studie

Kortison

– kein statistischer Vorteil durch Omeprazol bei BSV

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Häufige Missverständnisse

CHRON. NIERENERKRANKUNGEN

HM: Hypergastrinämie und GI Blutung im Endstage – HM! Cofaktor: H. pylori Infektion

VM: – keine Studie die Hypergastrinämie, Gastrische Hyperazidität,

bzw. Mineralisation beschrieben

– keine Empfehlung für routinemäßige PPi: (X IRIS)

• wegen Veränderung im Kalzium und PTH Metabolismus und Risikozunahme für Osteoporese/ Spontanfraktur

– PPi induziert bei Verdacht

• auf Blutung/Ulzera mit Melena, Eisenmangel, NSAID ……

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Häufige Missverständnisse

AKUTE PANKREATITIS

Gabe von PPi zum Schutz von Ulzera wg. Hypovolämie

HM:

– EBM Studie: kein Hinweis auf Blutungen beim Mensch

VM:

– bislang keine Studie die Verbindung zw. obere GI Blutungen und Pankreatitis zeigt

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Häufige Missverständnisse

GASTRITIS

im Gegensatz zur häufigen Gabe von Magensäurehemmern zur Behandlung einer Gastritis gibt es keinen Beweis welcher den Benefiz der Behandlung belegen

Eine Studie mit 23 Hunden und Famotidin (0,5mg/kg SID) keine Veränderung der Klinik oder der Histologie gebracht

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Häufige Missverständnisse

GASTRITIS

im Gegensatz zur häufigen Gabe von Magensäurehemmern zur Behandlung einer Gastritis gibt es keinen Beweis welcher den Benefiz der Behandlung belegen

Grenze von EBM

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Häufige Missverständnisse

GASTRITIS

im Gegensatz zur häufigen Gabe von Magensäurehemmern zur Behandlung einer Gastritis gibt es keinen Beweis welcher den Benefiz der Behandlung belegen

Eine Studie mit 23 Hunden und Famotidin (0,5mg/kg SID) keine Veränderung der Klinik oder der Histologie gebracht

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Häufige Missverständnisse

ANÄSTHESIE

bei Vollnarkosen kann es Steigerung von Gastro-ösophagialen Reflux kommen. Die Folgen sind klinisch schwer einschätzbar .

Studie 22 Hunde präop. Esomeprazole

– keinen Einfluss auf die Häufigkeit der Reflux:

– pH > 4, damit unter der Pepsinaktivierung (1,5-3,5)

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Häufige Missverständnisse

LEBERKRANKUNGEN

Die Pathogenese von gastroduodenalen Ulzera infolge einer Leberfunktionsstörung setzt portalen Bluthochdruck und erhöhte Histamin und Gastrin Konzentrationen voraus.

–Hund zwei Studien kein Gastrin↑ nachweisbar

–Mensch Portal Hochdruck -> Hypochlorhydria

–weitere Studien bei Hund &Katze

• keine Wirksamkeit bei von Säurehemmern bei ulzerativen GI-Erk bei Lebererkrankungen

Boothe DM. J Vet Intern Med. 1990;4,122 (abstract)., Leib MS, et al. J Vet Intern Med. 2007;21:1185–1192.

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Unerwünschte Wirkungen bei chron. PPi Tx

DATEN SIND AUS DER HUMANMEDZIN

B 12 Mangel

Durchfall

Darminfektionen (Clostridium difficile)

erhöhtes Risiko für Pneumonien

Knochendichte nimmt ab

Hypergastrinämie

Hypersekretion Rebound Effekt

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Unerwünschte Wirkungen bei chron. PPi Tx

DATEN AUS DER TIERMEDIZIN

Durchfall häufigste NW beim Hund 1

Durchfall selten bei der Katze

Darminfektionen (Clostridium difficile)

? rassebedingt genetischer Polymorphismus P450

– > Ursache für unterschiedliches Ansprechen

1: Williamson KK, et al. J Vet Intern Med. 2010;24:285–288.

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Unerwünschte Wirkungen bei chron. PPi Tx

KATZE

Studie1 mit sechs gesunden Katzen – Omeprazole 0,6-1,6 mgKg 2* tgl über 60 d.

Ergebnisse: – Hypergastrinämie

– rebound Hypersekretion pH < 1,5 für einige Tage

– Knochendichte bei 4/6 um > 8 % reduziert

– keine Hypomagnesämie, keine Hypokalziämie

– keine Veränderung der Elektrolyte

– kein B12 Mangel

1: Gould et al: Evaluation of the Effect of Omeprazole on Serum Calcium, Magnesium, Gastrin and Bone in Cats ACVIM Abstract 2016

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Therapie schwerer Magenulzera

1. Flüssigkeit i.v.

2. Opiate, kein Metamizol

3. Pantoprazol i.v.

4. Transfusion

5. Eisensupplementation

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Zusammenfassung

GUT ZU WISSEN

PPi sind H2 Blocker deutlich überlegen

PPi und H2 Blocker gleichzeitig bringt wahrscheinlich keinen Vorteil

PPi zweimal täglichen bei Hund&Katze (1 mg/kg/KGW)

Omeprazol Kapseln/Tbl dürfen zerkleinert werden

PPi nach längerer Gabe -> Ausschleichen

PPi vor einer Vollnarkose als Ösophagusschutz

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Danke für Ihre Aufmerksamkeit!

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