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Ranitidin, Omeprazole &Co -welche Magensäurehemmung ist wann zeitgemäß-

ein Update vom ACVIM 2016

Thomas Rieker, AniCura Kleintierspezialisten Ravensburg

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Umsatz mit Anacida

ZAHLEN USA 2009

rund 100 Millionen Verschreibungen

rund $ 12 Milliarden Umsatz

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Einleitung

DIE QUAL DER WAHL

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Einleitung

MAGENSÄUREHEMMUNG

….wenig Evidenz-basiert,

viel Eminenz-basiert …..

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Indikation von Gastro-Zytoprotektiva*

WENN PHYSIOLOGISCHE ABWEHRMECHANISMEN VERSAGEN:

• Submukosa von Magensäure „angegriffen“ wird

- Magen-, Duodenalulzera & Gastritis -

• bei Ösophagialen Erk. bei den die Notwendigkeit besteht, die Magensäure zu reduzieren

- Ösophagusulzera -

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Zeichen von Magenulcera

Hemesis

Melena

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Ursachen für Magen Ulcera

WAS SAGT DAS LEHRBUCH?

Prim. GI-Erk.

– Helicobater-like Organismen

– IBD

– Magentumoren (Adeno-Ca, Lymphom)

– Pylorus-outflow Obstruktionen

– Magendrehung

Medikamente:

– NSAIDS

– Kortikosteroide

Hyperazidität – Gastrinoma

– Mastzelltumor

Systemische Erk. – Pankreatitis

– DIC

– Nierenerkrankungen

– Hypadrenokortizismus

– Schock

– Lebererkrankung

Verschiedenes – Parasitäre Erk.

– Hypereosinophiles Syndrom

– Stress bei Schlittenhunden

modifiziert nach Washabau & Day: Canine&Feline Gastroenterology 1.ed. 2013

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Ursachen für GERD*

*GASTRO-ESOPHAGEALEAL-REFLUX-DISEASE

Vollnarkose: besonders bei nicht gefasteten Tieren

langanhaltenden Erbrechen (Pepsin, Galle)

idiopathisch

Erkrankungen des Sphinkters

Ingestion von Clindamycin und Doxycyclin

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Histologie: Magen

WAS SAGT DAS LEHRBUCH?

Hauptzellen

– Pepsine

Parietalzellen (Beleg-)

– Protonen

Nebenzellen

– alkal. Magenschleim

Washabau & Day: Canine&Feline Gastroenterology 1.ed. 2013

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Was schütz den Magen

intaktes apikales hochprismatisches Epithel

hohe Regeneration von Epithel alle 3 Tage

Phospholipide in der Membranen

tight junctions

endogene Prostaglandine

gute Magenwanddurchblutung

Magenschleim mit Bikarbonat

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Physiologie: Magensäurebildung

WAS SAGT DAS LEHRBUCH

Aktories und Förstermann: Allgemeine und Spezielle Pharmakologie und Toxikologie 2003 Elsevier Verlag

Vagus

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Physiologie 2

Gastrin


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Welche Wirkstoffe kommen zum Einsatz

DIE QUAL DER WAHL

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orale Antazida

MAGNESIUM-, ALUMINIUM-, KALZIUMHYDROXID

keine eigenen Erfahrungen

keine beschriebene Wirkung

„unattractive option“

Wirkdauer: sehr kurz

Nebenwirkungen:

– Resorptionshemmung von andern Pharmaka

– Verstopfung

– Reboud-Effekt

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Quiz

WARUM SIND SUCRALFATE OFTMALS IM HUMANMED. GROßHANDEL NICHT VERFÜGBAR?

Aluminium ist sehr seltenes Metall und ist schlecht verfügbar für die Herstellung von Medikamenten

Deutliche Zunahme von stressbedingten Magen-geschwüren beim Mensch führt zu einer erhöhten Nachfrage mit der Folge von Lieferengpässen

Nischenpräperate: Wegen geringer klinischen Wirksamkeit und umständlichen Dosierungsregiem?

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H2 Blocker

Gastrin


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H2-Blocker


Gastrin

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H2-Blocker

– erklärt ggr. Wirkung

– Studien zeigen keinen Vorteil gegen NaCl

– Cimetidin wegen NW völlig obsolet

– Ranitidin bei gesunden Hunden keine ausreichende Hemmung der Magensäure

– Famotidin ggrd. Hemmung deutlich unterlegen PPi


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Gastrozytoprotektiva

THERAPEUTIKUM DER WAHL

PPi

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PPi

OMEPRAZOLE

Pro-Drug Umwandlung (Cytochrome P450)

gelangt in die Parietalzellen

Hemmung durch Bindung an die H+-K+-ATPase

Wirkungmax -Hund 2-4 Tagen, Katze 1 Tag

wird 60 min vor einer Mahlzeit verabreicht

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Gastrin

Protonen-Pumpen-Inhibitoren


Wirkung

irreversible Hemmung

der Protonenpumpe

neue H+-K+-ATPase

wird kontinuierlich nachgebildet

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Behandlung von Magenulzera

DURCH STUDIEN BELEGT

Ulzeraheilung gefördert in Abhängigkeit

– von der Protonenkonzentration

– Dauer der Säurehemmung

– Länge der Therapie mit Säurehemmern

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Anforderung zur Ulzera Behandlung

VM – nur geringe Daten – meist nur bei Gesunden

HM - mehr Daten auch bei Kranken

– ≥ intragastrig pH 3 für 2/3 bzw pH 4 für 3/4 des Tages

nur möglich wenn Omeprazole 2*tgl verabreicht

Famotidin erfüllt die Kriterien nicht

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Mythos

OMEPRAZOLE TBL DÜRFEN NICHT GETEILT WERDEN

Fakt:

– konnte bei den Studien der letzten Jahre nicht bestätigt werden, nur geringer Wirkungsverlust

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PPi und H2-Blocker gleichzeitig

SCHNELLERE WIRKSAMKEIT MIT PANTOPRAZOL UND FAMOTIDINE GLEICHZEITIG

Studien:

– für den gesunden Hund konnte dies nicht belegt werden, Wirkungseintritt war ähnlich, es kam zum Wirkungsverlust

– >> momentan keine Empfehlung für gleichzeitige Gabe

– steht im Widerspruch zu Untersuchungen beim Mensch mit nächtlichem Säurereflux

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Welche Indikationen

NSAID

– kein Studie

MCT

– keine Studie

Kortison

– kein statistischer Vorteil durch Omeprazol bei BSV

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Häufige Missverständnisse

CHRON. NIERENERKRANKUNGEN

HM: Hypergastrinämie und GI Blutung im Endstage – HM! Cofaktor: H. pylori Infektion

VM: – keine Studie die Hypergastrinämie, Gastrische Hyperazidität,

bzw. Mineralisation beschrieben

– keine Empfehlung für routinemäßige PPi: (X IRIS)

• wegen Veränderung im Kalzium und PTH Metabolismus und Risikozunahme für Osteoporese/ Spontanfraktur

– PPi induziert bei Verdacht

• auf Blutung/Ulzera mit Melena, Eisenmangel, NSAID ……

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AKUTE PANKREATITIS

Gabe von PPi zum Schutz von Ulzera wg. Hypovolämie

HM:

– EBM Studie: kein Hinweis auf Blutungen beim Mensch

VM:

– bislang keine Studie die Verbindung zw. obere GI Blutungen und Pankreatitis zeigt

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GASTRITIS

im Gegensatz zur häufigen Gabe von Magensäurehemmern zur Behandlung einer Gastritis gibt es keinen Beweis welcher den Benefiz der Behandlung belegen

Eine Studie mit 23 Hunden und Famotidin (0,5mg/kg SID) keine Veränderung der Klinik oder der Histologie gebracht

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GASTRITIS


Grenze von EBM

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GASTRITIS


Eine Studie mit 23 Hunden und Famotidin (0,5mg/kg SID) keine Veränderung der Klinik oder der Histologie gebracht

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ANÄSTHESIE

bei Vollnarkosen kann es Steigerung von Gastro-ösophagialen Reflux kommen. Die Folgen sind klinisch schwer einschätzbar .

Studie 22 Hunde präop. Esomeprazole

– keinen Einfluss auf die Häufigkeit der Reflux:

– pH > 4, damit unter der Pepsinaktivierung (1,5-3,5)

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LEBERKRANKUNGEN

Die Pathogenese von gastroduodenalen Ulzera infolge einer Leberfunktionsstörung setzt portalen Bluthochdruck und erhöhte Histamin und Gastrin Konzentrationen voraus.

–Hund zwei Studien kein Gastrin↑ nachweisbar

–Mensch Portal Hochdruck -> Hypochlorhydria

–weitere Studien bei Hund &Katze

• keine Wirksamkeit bei von Säurehemmern bei ulzerativen GI-Erk bei Lebererkrankungen

Boothe DM. J Vet Intern Med. 1990;4,122 (abstract)., Leib MS, et al. J Vet Intern Med. 2007;21:1185–1192.

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Unerwünschte Wirkungen bei chron. PPi Tx

DATEN SIND AUS DER HUMANMEDZIN

B 12 Mangel

Durchfall

Darminfektionen (Clostridium difficile)

erhöhtes Risiko für Pneumonien

Knochendichte nimmt ab

Hypergastrinämie

Hypersekretion Rebound Effekt

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DATEN AUS DER TIERMEDIZIN

Durchfall häufigste NW beim Hund 1

Durchfall selten bei der Katze

Darminfektionen (Clostridium difficile)

? rassebedingt genetischer Polymorphismus P450

– > Ursache für unterschiedliches Ansprechen

1: Williamson KK, et al. J Vet Intern Med. 2010;24:285–288.

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KATZE

Studie1 mit sechs gesunden Katzen – Omeprazole 0,6-1,6 mgKg 2* tgl über 60 d.

Ergebnisse: – Hypergastrinämie

– rebound Hypersekretion pH < 1,5 für einige Tage

– Knochendichte bei 4/6 um > 8 % reduziert

– keine Hypomagnesämie, keine Hypokalziämie

– keine Veränderung der Elektrolyte

– kein B12 Mangel

1: Gould et al: Evaluation of the Effect of Omeprazole on Serum Calcium, Magnesium, Gastrin and Bone in Cats ACVIM Abstract 2016

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Therapie schwerer Magenulzera

1. Flüssigkeit i.v.

2. Opiate, kein Metamizol

3. Pantoprazol i.v.

4. Transfusion

5. Eisensupplementation

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Zusammenfassung

GUT ZU WISSEN

PPi sind H2 Blocker deutlich überlegen

PPi und H2 Blocker gleichzeitig bringt wahrscheinlich keinen Vorteil

PPi zweimal täglichen bei Hund&Katze (1 mg/kg/KGW)

Omeprazol Kapseln/Tbl dürfen zerkleinert werden

PPi nach längerer Gabe -> Ausschleichen

PPi vor einer Vollnarkose als Ösophagusschutz

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Danke für Ihre Aufmerksamkeit!

Fragen?

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