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Nuevos y viejos dispositivos en Fibrilación Auricular y Síncope
¿Qué nos aportan los nuevos dispositivos para el
diagnostico de sincope y de FA Paroxistica?
Francisco Ruiz Mateas
Servicio de Cardiología
Hospital Costa del Sol
fruizma@hcs.es
VI JORNADA DE ARRITM IAS Y SÍNCOPE EN URGENCIAS
HOSPITAL DE LA AXARQUÍA, TORRE DEL M AR (MÁLAGA)
24 DE ENERO DE 2019
Lugar de celebración: Centro Cultural Nuestra Señora del Carmen Antigua
Azucarera (a 800 metros del Hospital de la Axarquía)
VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 2
Caso clínico
Varón de 43 años. Deportista.Exfumador. Sin otros factores de riesgo cardiovasculares. Antecedentes familiares de muerte súbita en padre a los 57 años
(autopsia IAM). 5 hermanos sanos. Un hermano gemelo
EF: Normal.
VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 3
• PRUEBAS DE ESFUERZO: Clínica y eléctricamente negativa
• TILT TEST: Normal
• EEF: Negativo
• TEST FLECAINIDA: Negativo
• RMN CARDIACA: Estudio de VI y VD normal sin realce tardío
• HOLTER: RS con frecuencia media de 60lpm (45-111). Nopausas. Extrasistolia ventricular de alta densidadinterpolada sin cumplir criterios de parasistolia.Únicamente un par de tripletes.
VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 4
VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 5
NUESTRO PACIENTE PERSISTE CON SÍNCOPES DE REPETICIÓN
BRUSCOS Y CON RÁPIDA RECUPERACION
EXTRASISTOLIA VENTRICULAR SIN CADIOPATÍA ESTRUCTURAL
VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 6
NATURALEZA TRANSITORIA DE LAS ARRITMIAS (sincope / FA paroxistica)
VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 7
Nuevos y viejos dispositivos en Fibrilación Auricular y Síncope:
¿Qué nos aportan los nuevos dispositivos para el
diagnostico de sincope y de FA Paroxistica?
Francisco Ruiz Mateas
Servicio de Cardiología
Hospital Costa del Sol
fruizma@hcs.es
VI JORNADA DE ARRITM IAS Y SÍNCOPE EN URGENCIAS
HOSPITAL DE LA AXARQUÍA, TORRE DEL M AR (MÁLAGA)
24 DE ENERO DE 2019
Lugar de celebración: Centro Cultural Nuestra Señora del Carmen Antigua
Azucarera (a 800 metros del Hospital de la Axarquía)
Viejos dispositivos
• ECG
• Holter
• Telemetria
VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 9
ELECTROCARDIOGRAMA
• ECG “anormal” 50% en sincope (BR, PR largo, BS, Ondas Q, HVI, FA.. ST..)•Redimiento diagnostico (5%).
•Mayor rendimiento diagnostico (palpitaciones)
•Barato
S. Domínguez-Lenogue et al.. Área de Urgencias, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
Holter convencional. Rendimiento diagnostico
1. Mas rendimiento cuanto mas precoz
2. Rendimiento real 3-15% (síncope*)
3. Muy bajo rendimiento en sincopes ocasionales
4. Tiene más valor cuando los síntomas son muy frecuentes.
5. La monitorización con Holter en el síncope no es un procedimiento caro en cuanto al coste de la prueba, pero sí lo es en coste por diagnóstico.VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 11
NRendimiento
DX
Ictus criptogénico 197 1 (0,5%)
Síncope 1445 (3,5%)
Palpitaciones 10317 (16,5%)
Despistaje en C.
congénitas93
2 (2,5%)
Control tto.
antiarítmico67 13 (19,4%)
Inestabilidad
cefálica47 0 (0%)
Seguimiento post-
ablación29 3 (10,4%)
Hallazgo
electrocardiográfico170 5 (2,9%)
Miscelánea 161 6 (3,6%)
Total población 1011 51 (5,04%)
Telemetría
• Síncope
• Imprescindible para los pacientes con características clínicas de alto riesgo
• Capacidad diagnóstica relativamente baja (2 al 17%)• Justificada por la necesidad de evitar un riesgo
inmediato al paciente.
• Ictus criptogénico• Deteccion FA cambia el tto
VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 12
NUEVOS DISPOSITIVOS
GRABADORAS EXTERNAS
CONTINUAS
Camiseta (holter de larga duración)
Parche / conexión smart-phone
Automáticos
Activadas por el paciente
GRABADORAS DE EVENTOS
Activados por el paciente
GRABADORES DE EVENTOS DE ASA
EXTERNOS
• Convencionales
• Kardia
• Reloj
INTERNOS
• Holter Insertable/ Holter Inyectable
Marcapasos / Desfibriladores /
TRC
AHRE/FA
M. REMOTA
VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 13
GRABACIONES EN VIDEO (SINCOPE)
Grabadoras externas continuas
• Rendimiento diagnóstico> Holter convencional• Muy útiles síncopes relativamente frecuentes
• Rendimiento Diagnóstico 25% (sincope)
VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 14
Locati ET, Moya A, Oliveira M, Tanner H, Willems R, Lunati M, Brignole M. External prolonged electrocardiogram monitoring in
unexplained syncope and palpitations: results of the SYNARR-Flash study. Europace. 2016;18:1265–1272.
El predictor más importante de
hallazgos diagnósticos fue la monitorización
precoz después del episodio inicial
IIa B (<4 semanas)
Holter de larga duración
parche cutáneo
• Un solo empleo
• Impermeable al agua
• Registros continuos de ECG de una sola derivación durante hasta 14 días.
• Posee un botón integrado que se pulsa en el momento de los síntomas.
VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 16
Parche conectado a telefono inteligente
VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 17
Grabadoras de eventos (sin asa)
VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 18
• Puede ser útil para el estudio de pacientes con palpitaciones
• Papel insignificante en la evaluación del síncope.
Las grabadoras de eventos son
dispositivos externos que el paciente activa cuando aparecen los
síntomas
• Rendimiento en palpitaciones 65-85%
GRABADORES DE EVENTOS DE ASA
Tienen una memoria retrospectiva que continuamente graba y borra el ECG del paciente.
• Función de activación por paciente
• Función de auto-activaciónIncluyen
• Externos
• Internos (Holter Implantables)PUEDEN SER
VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 20
21- Locati et alt. Europace. 2013 Oct 24
- Schuchert et alt.. Pacing Clin Electrophysiol. 2003 Sep;26(9):1837-40.
- Zimetbaums et alt. Ann Intern Med. 1998 Jun 1;128(11):890-5.
18,6%18,6%
4,3%
80,6%%85,6%%
Dispositivos de registro intermitenteloop recorder externos
VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 22
MyDiagnostick
Zenicor-ECGDispositivo AliveCor KardiaMobile
Kardia Band en el Apple Watch.
Kardia Mobile
VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 23
VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 24
Smartwatch
• Automated Atrial Fibrillation Detection Algorithm Using Smartwatch Technology
• J Bumgarneret al. Journal of the American College of Cardiology (2018), published ahead of print doi: 10.1016/j.jacc.2018.03.003
• Mobile Phone Detection of Atrial Fibrillation With Mechanocardiography. The MODE-AF Study (Mobile Phone Detection of Atrial Fibrillation)
• J Jaakkola et al. Circulation, 2018;137 published ahead of print (DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.032804)
• Determinar si el KB podría diferenciar de manera precisa el ritmo sinusal de la FA
VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 25
El Kardia Band (KB)
• Reloj inteligente de Apple, conjuntamente con una app en el smartphone
• Aprobado por la FDA
• Permite registrar una tira de ritmo (Derivación I del ECG) • Interpretación automática como FA o RS.
• En comparación con el ECG, KB fue capaz de detectar la FA con un 93% de sensibilidad, 84% especificidad y un coeficiente kappa 0,77
• Pacientes no clasificables
• Los autores concluyen que el algoritmo KB puede diferenciar adecuadamente FA de RS (aunque remarcan en las conclusiones que “apoyado por la revisión médica”)
VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 26
SMART WATCH (SAMSUNG)
• SE INCORPORA AL APP
VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 27
App Movil / pulsómetro
VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 28Una aplicación para el móvil conectada a un pulsómetro deportivo permite monitorizar 24 horas el ritmo cardiaco.
GRABADORES DE EVENTOS DE ASA
Tienen una memoria retrospectiva que continuamente graba y borra el ECG del paciente.
• Función de activación por paciente
• Función de auto-activaciónIncluyen
• Externos
• InternosHolter ImplantablesPUEDEN SER
VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 29
HOLTER INSERTABLE/INYECTABLE
SINCOPE ORIGEN DECONOCIDO (varios metaanalisis)
• El Holter insertable es más coste-eficiente que la estrategia convencional.
• Alto Rendimiento diagnostico
Fibrilación Auricular Paroxística (Ictus)
VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 31
Otras utilidades (Holter Inyectable)
BLOQUEO DE RAMA Y EEF NEGATIVO
• Se documentó arritmia en el 41% de estos pacientes, y el 70% BAV paroxistico
EPILEPSIA
• Causa fue una arritmia en el 26%
CAIDAS DE CAUSA DESCONOCIDA
• 14% de ellos la causa fue una arritmia
MH, DAVD y canalopatías
VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 32
• Hombre de 61 años con Epilepsia (A. Valproico)
• Miocardiopatía hipertrófica intervenida• Miectomía y plicatura de la válvula mitral.
• Insuficiencia valvular aórtica de grado moderado
• FEVI conservada
• RS. BCRI
• Grado funcional I-II
Minuto 2
Minuto 2:30
Sin “epilepsia” desde 2013
VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 40
Holter Inyectable (Guias Clinicas)
La recomendación para pacientes «no de alto riesgo» con SOD
Indicación para pacientes con alto riesgo tras una evaluación exhaustiva
• ¿Se acuerdan de nuestro paciente?
VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 41
Varón de 43 años. Deportista.Exfumador. Sin otros factores de riesgo cardiovasculares. Antecedentes familiares de muerte súbita en padre a los 57 años
(autopsia IAM). 5 hermanos sanos. Un hermano gemelo
• EF: Normal.
• Ecocardiograma normal.
• Holter: Extrasistolia ventricular de alta densidad.
• Test flecainida: Normal
• Cateterismo: Normal
• EEF: Normal.
• … VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 42
VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 43
NUESTRO PACIENTE PERSISTE CON SÍNCOPES DE REPETICIÓN
MUY SINTOMÁTICOS.
EXTRASISTOLIA VENTRICULAR SIN CADIOPATÍA ESTRUCTURAL
¿Qué hacer?
VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 44
IMPLANTEDISPOSITIVO DEMONITORIZACIÓNREMOTAINYECTABLE(REVEAL©LINQ) ENMARZO 2017
VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 45
VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 46
ESTUDIO GENÉTICO
Detección de FA
47
Ritmo sinusal
FA
Fluter Auricular
En los pacientes portadores de dispositivos cardiacos con un electrodo auricular se pueden detectar episodios auriculares de alta frecuencia; AHRE (Atrial High Rate Episodes).
Año Estudio N Perfil clínico HistoriaFA
% ACO basal
Criterio FA AHRE (%)
Cortecarga FA
HR para ET Tasa anual ET-global-NoAHRE vs AHRE
Sgto
2003 Subest. Most 312 >21años, ENS, CHADS2 variable
Si (60%) N/E >220lpm, 5min
51,3 5min 2,8P<0,001
1,4% 27m
2005 Italian AT500 Registry
725 ENS,CHADS2 variable
Si (70%) 36 >174lpm 74 >24hs 3,1 p=0,044 1,2% 22m
2009 TRENDS 2486 CHADS2=2,2 Si (20%) 20 >175lpm, 20sg
47 >5,5hs 2,2P=0,060
1,2%
1,1 vs 2,4%
1,4a
2012 Home MonitoringTRC
560 IC/CRTCHADS2=1,9
Si (32%) 12 >180lpm, 14min
40 >3,8hs 9,4P=0,006
2% 370d
2012 ASSERT 2580 CHADS2=2,2 No 0(7,5% sgto)
>190lpm,6min
35 6min 2,49P=0,007
---0,69 vs 1,69%
2,5a
2014 SOS AF Project 10.016 CHADS ≥2 en 59% casos
Si 18 Variable 43% 5min, 1h, 6h, 12h, 23h
2,05 (1h)(p=0.005)
0,39%
0,67 vs 0,32
24m
Apixaban for the Reduction of Thrombo-Embolism in Patients With Device-Detected Sub-Clinical Atrial Fibrillation
VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 51
VIEJOS DISPOSITIVOS
• Pacientes con criterios de sincope de riesgo que son ingresados
Telemetria a lo largo de todo el ingreso
• El Holter convecional de 24 – 48 horas tiene un rendimiento Dx muy
bajo y deberia de reservarse sólo para pacientes con episodios muy
frecuentes
• Los sistemas de monitorización prolongada sin memoria de asa ni
algoritmos de detección automática no tienen ninguna utilidad en el
estudio diagnóstico de síncopeVI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 52
DISPOSITIVOS ACTUALES
• Los sistemas de monitorización prolongada actuales, ya sea con
memoria de asa y algoritmos de detección automática o de grabación
continua
• Tienen un rendimiento Dx superior al Holter convencional y
• Globalmente inferior a los dispositivos implantables
VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 53
NUEVOS DISPOSITIVOS (MOBILE SMARTWACHT)
Gran parte del Diagnostico se va a externalizar del area sanitaria
• Adaptación
• No Resistirnos al cambio
• Formación
La tecnología va por delante de nosostros
VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 54
Grafeno
VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 55
VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 56
VI JORNADA DE ARRITM IAS Y SÍNCOPE EN URGENCIAS
HOSPITAL DE LA AXARQUÍA, TORRE DEL M AR (MÁLAGA)
24 DE ENERO DE 2019
Lugar de celebración: Centro Cultural Nuestra Señora del Carmen Antigua
Azucarera (a 800 metros del Hospital de la Axarquía)
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