practica medicală bazată pe evidenţe: logistică şi implementare
Post on 01-Feb-2017
224 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
Sorana Daniela BOLBOAC
PPRRAACCTTIICCAA MMEEDDIICCAALL BBAAZZAATT PPEE EEVVIIDDEENNEE::
LLOOGGIISSTTIICC II IIMMPPLLEEMMEENNTTAARREE
-- TTEEZZ DDEE DDOOCCTTOORRAATT --
Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca, Romnia
Facultatea de Medicin, Catedra de Informatic Medical i Biostatistic
Conductor tiinific: Prof. Dr. Andrei ACHIMA CADARIU
2006
-
PRACTICA MEDICAL BAZAT PE EVIDENE: LOGISTIC I IMPLEMENTARE
i
CUPRINS
INTRODUCERE ........................................................................................................................1 STADIUL ACTUAL AL CUNOATERII...............................................................................2
CAPITOLUL 1. CADRUL PRACTICII MEDICALE BAZATE PE EVIDENE ......................3 1.1. Practica medical bazat pe evidene .....................................................................3 1.2. Evidene medicale i ierarhia acestora....................................................................8
CAPITOLUL 2. LOGISTICA PRACTICII MEDICALE BAZATE PE EVIDENE ...............15 2.1. Nivelul organizaional ..........................................................................................15 2.2. Nivelul tehnologic i financiar .............................................................................18 2.3. Resurse umane......................................................................................................26
CAPITOLUL 3. IMPLEMENTAREA PRACTICII MEDICALE BAZATE PE EVIDENE ..28 3.1. Cadrul comun al implementrii practicii medicale bazate pe evidene ................28 3.2. Aplicaii informatice de suport a practici medicale bazate pe evidene ...............29 3.3. Aspecte ale implementrii ghidurilor de practic medical n diferite ri ale lumii.............................................................................................................................32
CONTRIBUII PERSONALE ...............................................................................................36 CAPITOLUL 4. IPOTEZA DE LUCRU ....................................................................................38
4.1. Asistarea medicului n crearea subiectelor medicale evaluate critic ....................38 4.2. Asistarea medicului n crearea modelelor i a ghidurilor de practic medical ...39 4.3. Educaia medical continu n practica medical bazat pe evidene ..................41 4.4. Studiu pilot pentru implementarea practicii medicale bazate pe evidene ...........42
CAPITOLUL 5. SISTEM INFORMATIC DE ASISTARE A MEDICULUI N CREAREA SUBIECTELOR MEDICALE EVALUATE CRITIC............................................................44
5.1. Material i metod ...................................................................................................45 5.1.1. Metodologia proprie utilizat n realizarea subiectelor medicale evaluate critic .............................................................................................................................45 5.1.2. Sistemul informatic CATROM dezvoltat pentru subiectele medicale evaluate critic...............................................................................................................59
5.1.2.1. Metoda folosit pentru realizarea sistemului CATROM ............................60 5.1.2.2. Realizarea structurii bazei de date .............................................................61 5.1.2.3. Structura aplicaiei.....................................................................................62 5.1.2.4. Realizarea interfeei aplicaiei CATROM ..................................................63
-
PRACTICA MEDICAL BAZAT PE EVIDENE: LOGISTIC I IMPLEMENTARE
ii
5.2. Rezultate ..................................................................................................................66 5.2.1 Aplicaia CATROM pentru asistarea medicului n crearea subiectelor medicale evaluate critic ...............................................................................................66 5.2.2. Funcii ale aplicaiei CATROM..........................................................................75 5.2.3. Help-ul CATROM ..............................................................................................77
5.3. Discuii ....................................................................................................................79 5.3.1. Comparaie ntre CATROM i aplicaii informatice similare.............................79 5.3.2. Indicatori medicali statistici oferii de aplicaia CATROM................................80 5.3.3. Folosirea subiectele medicale evaluate critic n practica curent......................81 5.3.4. Accesul la CATROM..........................................................................................82
CAPITOLUL 6. SISTEM INFORMATIC PENTRU ASISTAREA MEDICULUI N CREAREA MODELELOR I A GHIDURILOR DE PRACTIC MEDICAL .................84
6.1. Material i metod ...................................................................................................85 6.1.1. Preliminarii privind sistemul informatic GHIDURI(ONLINE) .............................85 6.1.2. Specificarea sistemului informatic GHIDURI(ONLINE).......................................85 6.1.3. Sistemul informatic GHIDURI(ONLINE) ..............................................................95
6.1.3.1. Structura aplicaiei GHIDURI(ONLINE) .......................................................96 6.1.3.2. Realizarea interfeei aplicaiei GHIDURI(ONLINE)....................................100
6.2. Rezultate ................................................................................................................103 6.2.1. Aplicaia GHIDURI(ONLINE) .............................................................................103 6.2.2. Funciile aplicaiei GHIDURI(ONLINE)..............................................................112
6.3. Discuii ..................................................................................................................113 6.3.1. Ghidurile de practic medical i rolul acestora n practica curent ...............113 6.3.2. Comparaie ntre programul GHIDURI(ONLINE) i aplicaii informatice similare ......................................................................................................................114 6.3.3. Caracteristici ale aplicaiei GHIDURI(ONLINE) .................................................115 6.3.4. Evaluarea aplicaiei GHIDURI(ONLINE) i planul de valorificare i dezvoltare al acesteia...................................................................................................................116
CAPITOLUL 7. APLICAIA EBMROM DE EDUCAIE MEDICAL CONTINU LA DISTAN N PRACTICA MEDICAL BAZAT PE EVIDENE ...............................119
7.1. Material i metod .................................................................................................120 7.1.1. Realizarea sistemului EBMROM .....................................................................120 7.1.2. Metoda de implementare dezvoltat pentru sistemul de instruire EBMROM..128
7.2. Rezultate ................................................................................................................130 7.3. Discuii ..................................................................................................................137
7.3.1. Educaia medical continu n practica medical bazat pe evidene .............137 7.3.2. Analiza aplicaie EBMROM.............................................................................138 7.3.3. Evaluarea aplicaiei EBMROM i planul de dezvoltare al acesteia .................140 7.3.4. Compararea aplicaiei EBMROM cu aplicaii similare ....................................140
-
PRACTICA MEDICAL BAZAT PE EVIDENE: LOGISTIC I IMPLEMENTARE
iii
CAPITOLUL 8. STUDIU PILOT DE EVALUARE A FORMRII N PRACTICA MEDICAL BAZAT PE EVIDENE ..............................................................................143
8.1. Material i metod .................................................................................................144 8.1.1. Implementarea conceptului de practic medical bazat pe evidene pe un lot de studeni ............................................................................................................144 8.1.2. Implementarea conceptului de practic medical bazat pe evidene pe un lot de medici de familie .............................................................................................146 8.1.3. Compararea rezultatelor obinute pe cele dou loturi......................................152
8.2. Rezultate privind implementarea practicii medicale bazate pe evidene - studiu pilot...............................................................................................................................152
8.2.1. Rezultate ale studiului de implementare a conceptului de practic medical bazat pe evidene pe lotul de studeni ......................................................................153 8.2.2. Rezultate ale implementrii medicinii bazate pe evidene la nivelul asistenei primare a strii de sntate din Cluj ..........................................................170 8.2.3. Compararea rezultatelor implementrii medicinii bazate ntre cele dou loturi (studeni vs. medici de familie)........................................................................181
8.3. Discuii ..................................................................................................................185 8.3.1. Discuii privind educaia studenilor n medicina bazat pe evidene .............185 8.3.2. Discuii privind educaia medicilor de familie n practica medical bazat pe evidene.................................................................................................................190 8.3.3. Compararea rezultatelor obinute pe lotul de medici de familie i pe lotul de studeni ......................................................................................................................195
CONCLUZII ...........................................................................................................................198 REFERINE...........................................................................................................................201 ANEXE ....................................................................................................................................214
-
PRACTICA MEDICAL BAZAT PE EVIDENE: LOGISTIC I IMPLEMENTARE
Introducere
1
INTRODUCERE
Prezenta tez de doctorat este concretizarea muncii depuse n ultimii patru ani n
domeniul suportului informatic necesar practicii medicale bazate pe evidene folosind tehnica
modern de calcul. Teza ncearc s reuneasc aspectele teoretice ale practicii medicale
bazate pe evidene cu experiena autorului n dezvoltarea unor aplicaii utile ca suport
informatic n medicina bazat pe evidene i implementarea acestora la nivelul asistenei
primare a strii de sntate.
Teza intitulat "Practica medical bazat pe evidene: logistic i implementare" se
constituie ntr-o cercetare interdisciplinar la interfaa practicii medicale cu metodologia
cercetrii medicale, biostatistica medical i informatica medical. O parte important a
lucrrii este dedicat prezentrii soluiilor informatice create i dezvoltate ca suport logistic
pentru medicina bazat pe evidene. Alt parte a lucrrii cuprinde aspectele de implementare a
medicinii bazate pe evidene la nivelul asistenei primare a strii de sntate din Cluj-Napoca,
implementare realizat n cadrul educaiei medicale continue i acreditat de Colegiul
Medicilor din Romnia.
Realizarea acestei lucrri nu ar fi fost posibil fr deschiderea ctre nou i sprijinul
acordat de domnul Profesor Dr. Andrei Achima Cadariu, care nu numai c a acceptat s
coordoneze o tez la grania dintre medicin i informatic, dar s-a implicat efectiv n
formarea mea profesional, nc de la primii mei pai n Universitatea de Medicin i
Farmacie "Iuliu Haieganu".
Mulumesc de asemenea colectivului Catedrei de Informatic Medical, domnului
Profesor Dr. tefan igan i domnului Confereniar Dr. Tudor Drugan, care au sprijinit toate
demersurile necesare realizrii acestei teze, acceptnd introducerea temei respective n cadrul
temelor de cercetare ale catedrei i coordonnd ntreaga mea formare profesional n
domeniul Informaticii Medicale.
-
PRACTICA MEDICAL BAZAT PE EVIDENE: LOGISTIC I IMPLEMENTARE
Stadiul actual al cunoaterii
2
STADIUL ACTUAL AL CUNOATERII
Stadiul actual al cunoaterii n domeniul logisticii i implementrii practicii medicale
bazate pe evidene este structurat n trei capitole i prezint o sintez a cunotinelor i
rezultatelor obinute la nivel internaional i naional. Sinteza a fost realizat prin studiul
literaturii tiinifice de specialitate la care am avut acces i cuprinde cunotine i rezultate de
logistic i implementare publicate pn n luna ianuarie 2006.
Capitolul 'Cadrul practicii medicale bazate pe evidene' (capitolul 1) prezint istoria
apariiei conceptului de practic medical bazat pe evidene, definirea acestuia, justificarea
apariiei i limitele medicinii bazate pe evidene, definirea i prezentarea celor mai folosite
ierarhii a evidenelor. Etapele necesare practicii medicinii bazate pe evidene sunt prezentate
detaliat i este subliniat importana nvrii de noi abiliti i deprinderi necesare cutrii i
evalurii celor mai relevante evidene valide actuale i integrarea acestora cu experiena
medical i preferinele i doleanele pacientului n deciziile din practica medical curent.
Capitolul 'Logistica practicii medicale bazate pe evidene' (capitolul 2) prezint
ansamblul metodelor, mijloacelor i resurselor necesare practicii medicale bazate pe evidene.
A fost analizat rolul stratului i al societii, al resurselor umane, al asociaiilor i societilor
medicale n practica medical bazat pe evidene. De asemenea au fost sintetizate, analizate i
clasificate aplicaiile informatice cu rol n crearea, aducerea la zi i managementul evidenelor
medicale.
Capitolul 'Implementarea practicii medicale bazate pe evidene' (capitolul 3) conine
direciile generale i caracteristicile normative, educaionale, structurale i organizaionale ale
implementrii practicii medicale bazate pe evidene n diferite state i ri din lume.
-
PRACTICA MEDICAL BAZAT PE EVIDENE: LOGISTIC I IMPLEMENTARE
Stadiul actual al cunoaterii
3
CAPITOLUL 1. CADRUL PRACTICII MEDICALE BAZATE PE EVIDENE
Ideea de practic medical bazat pe evidene a aprut pentru prima dat n Paris-ul
post-revoluionar, cnd clinicianul Pierre Loise a respins declaraia dat de autoriti
"venesecia este util n tratamentul holerei" [1], aceast respingere fiind fcut pe baza
observaiei sistematice a evoluiei clinice a unui grup de pacieni [2]. n era noastr, termenul
de practic medical bazat pe evidene a fost introdus n 1991 [3] de un grup de cercettori
de la Universitatea McMaster, Canada, grup condus de Gordon Guyatt. Pornind de la
observaia c, practica medical se bazeaz exclusiv pe experiena medical a practicianului
fiind astfel supus erorilor individuale [1], acest grup i-a propus mbuntirea practicii
medicale prin includerea rezultatelor cercetrilor medicale n deciziile medicale din practica
curent.
1.1. Practica medical bazat pe evidene
1.1.1. Definirea conceptului
Sackett i colaboratorii au definit medicina bazat pe evidene ca utilizarea contient,
explicit i judicioas a celor mai bune evidene actuale n luarea deciziilor medicale.
Aceasta presupune integrarea experienei clinice individuale cu cele mai relevante evidene
actuale valide rezultate din cercetarea medical i cu valorile i preferinele pacientului [4].
Experiena clinic individual const n judecata pe care practicianul i-o formeaz
de-a lungul anilor de activitate i se exprim prin abilitatea folosirii ndemnrii clinice i a
experienei din trecut n diagnosticarea patologiei, n atribuirea riscurilor individuale i a
beneficiilor diferitelor intervenii medicale (de diagnostic, terapeutic etc.).
Cele mai bune evidene actuale nglobeaz cercetri primare (proces structurat de
investigare a teoriilor medicale i de explorare a conexiunilor dintre factori prognostici i
mbolnviri) i secundare (cercetarea structurat i riguroas a rezultatelor cercetrilor
-
PRACTICA MEDICAL BAZAT PE EVIDENE: LOGISTIC I IMPLEMENTARE
Stadiul actual al cunoaterii
4
primare prin includerea tuturor studiilor care abordeaz acelai problem medical) provenite
din centre de cercetare medical. Aceste cercetri primare i secundare privesc acurateea i
precizia testelor diagnostice, puterea indicatorilor de prognostic, eficiena i sigurana
schemelor terapeutice, a diferitelor modaliti de recuperare dup apariia unui eveniment de
sntate, strategia de preventive a mbolnvirilor etc.
Preferinele, nelinitile i ateptrile pacientului se refer la problemele specifice de
abordare a patologiei pacientului sub aspect financiar, social, cultural, etnic, etic [5], al
factorilor prognostici, al riscurilor i al beneficiilor care le presupune o intervenie medical
[6-8].
Practica medical bazat pe evidene este un proces complex care necesit abiliti i
deprinderi specifice, proces desfurat n cinci etape [2].
Prima etap se refer la transformarea cunotinelor medicale n ntrebri clinice, prin
descompunerea problemei n componente. Abrevierea modalitii de formulare a ntrebrii
clinice preluat din limba englez este PICO (Patient and/or problem of interest, Intervention,
Comparison intervention, Outome of interest). Componentele ntrebrii clinice sunt: pacientul
i/sau problema clinic, intervenia principal (tratamentul, testul diagnostic etc.), intervenia
de comparat (dac este relevant) i rezultatele sau consecinele clinice ateptate.
Etapa a doua const n realizarea strategiei de cutare i cutarea efectiv a celor mai
relevante evidene actuale valide care s rspund la ntrebarea formulat.
A treia etap const n evaluarea validitii (conformitatea cu adevrul, tradus prin
lipsa erorilor sistematice n construcia studiului), a impactului (mrimea efectului) i a
relevanei (aplicabilitatea asupra pacientului de interes i utilitatea n ngrijirea acestuia)
evidenelor.
Etapa a patra const n integrarea evidenei medicale relevante, actuale i valide, cu
experiena medical individual i cu preferinele i doleanele pacientului n deciziile
medicale curente.
Etapa cinci este etapa de evaluare a eficienei i eficacitii n realizarea celor patru
pai descrii anterior i cutarea modalitilor de mbuntire a performanelor atunci cnd
este necesar i acolo unde este necesar.
Medicina bazat pe evidene este astfel un mod de abordare a soluionrii problemelor
medicale individuale, un mijloc de autoimpunere a unei practici medicale care are la baz
evidene medicale actuale, relevante i valide, necesitnd integrarea practicii medicale cu
educaia i formarea medical continu.
-
PRACTICA MEDICAL BAZAT PE EVIDENE: LOGISTIC I IMPLEMENTARE
Stadiul actual al cunoaterii
5
1.1.2. Justificarea apariiei practicii medicale bazate pe evidene
Medicina bazat pe evidene a luat natere i s-a dezvoltat pornind de la
contientizarea de ctre medici a urmtoarelor:
Zilnic avem nevoie de informaii valide n ceea ce privete diagnosticul, prognosticul,
terapia i prevenia mbolnvirilor [9,10];
Sursele tradiionale de informare sunt inadecvate deoarece informaiile pe care le conin
sunt prezentate ntr-o manier didactic i devin n timp depit (crile, tratatele);
volumul de informaii pe care trebuie s-l parcurgem este imens sau informaia pus la
dispoziie are o variabilitate aa de mare nct nu se poate folosi n practica medical
curent (publicaiile tiinifice medicale) [11];
Abilitile necesare abordrii diagnostice i terapeutice a pacientului i respectiv judecata
clinic se dezvolt odat cu acumularea experienei medicale, n timp ce cunotinele
medicale curente [12,13] i performanele clinice scad odat cu naintarea n vrst;
Timp limitat pentru gsirea, citirea i evaluarea evidenelor actuale relevante pentru
ngrijirea pacientului de interes (n medie se pot acorda unui pacient douzeci de minute)
[14].
Dezvoltarea n ultimii ani a urmtoarelor cinci faciliti a permis un rspuns activ i
facil la problematica enunat mai sus:
S-au dezvoltat sistemele informatice de asistare a deciziei medicale care permit integrarea
i rezumarea celor mai valide evidene actuale cu privire la o problem medical i
integrarea acestora cu caracteristicile i informaiile relevante ale pacientului de interes.
S-au realizat sintezele sistematice i meta-analizele (cum sunt de exemplu sintezele
sistematice Cochrane [15]), care permit integrarea cercetrilor primare cu privire la o
anumit problem clinic ntr-un tot unitar, ceea ce pentru medic se traduce prin citirea
unei singure meta-analize sau sinteze sistematice pentru a gsi rspuns la o ntrebare
specific.
S-au creat publicaii tiinifice de practic medical bazat pe evidene (ACP Journal
Club, Clinical Evidence, Evidence-Based Medicine, Evidence-based Healthcare & Public
Health, Evidence-Based Dentistry, Evidence-Based Cardiovascular Medicine, Evidence-
Based Mental Health, Evidence-Based Nursing, Evidence Report/Technology Assessment
(Summary) etc.).
S-a dezvoltat cercetarea medical astfel nct numrul problemelor de sntate pentru care
-
PRACTICA MEDICAL BAZAT PE EVIDENE: LOGISTIC I IMPLEMENTARE
Stadiul actual al cunoaterii
6
nu gsim o eviden medical este tot mai mic [16].
Crearea evidenelor medicale este susinut de dezvoltarea informaticii medicale care a
deschis calea spre accesul facil la acestea.
Au fost identificate i create strategii de educaie medical continu n scopul dezvoltrii
i mbuntirii performanelor clinice ale medicilor practicieni [17].
1.1.3. Limitele practicii medicale bazate pe evidene
Cu toate c nu s-au gsit rspunsuri la toate ntrebrile medicale, se recomand ca
atunci cnd exist evidene valide i relevante acestea s fie integrate n deciziile medicale.
Cheia implementrii practicii medicale bazate pe evidene n practica de zi cu zi const att n
crearea i accesul la evidene medicale actuale ct i n nelegerea limitelor acestei practici.
Au fost identificate o serie de limite ale practicii medicale bazate pe evidene [18,19],
unele dintre acestea fiind limite ale practicii medicale, altele fiind limite specifice medicinii
bazate pe evidene (tabelul 1.1) [20].
Tabelul 1.1. Limite ale practicii medicale bazate pe evidene
Limite ale practicii medicale 1. Lipsa evidenei care rspunde la o ntrebare medical specific 2. Dificulti n aplicarea evidenei 3. Bariere n oferirea unor servicii medicale de nalt calitate Limite specifice practicii medicale bazate pe evidene 4. Necesitatea de a dezvolta noi deprinderi i aptitudini 5. Timp i acces limitat la evidene actuale 6. Numrul redus al evidenelor care s certifice eficiena i utilitatea medicinii bazate pe evidene
Adaptat dup Straus ES & all, 2000.
1. Lipsa evidenei care rspunde la o ntrebare medical specific
n publicaiile tiinifice de specialitate nu se gsesc evidene pentru toate ntrebrile
clinice deoarece, fie nu exist nici o eviden pentru ntrebarea de interes, fie evidenele
existente nu ndeplinesc criteriile de validitate, acestea nu sunt concludente, au rezultate ne-
concordante n raport cu cercetrile anterioare, sau nu sunt aplicabile pacientului de interes
[21]. Datorit finanrii de care s-a bucurat medicina n ultimele decade [22], numrul
evidenelor medicale este n cretere continu iar ntrebrile medicale la care cutm rspuns
i pentru care nu gsim nici o eviden sunt tot mai reduse.
-
PRACTICA MEDICAL BAZAT PE EVIDENE: LOGISTIC I IMPLEMENTARE
Stadiul actual al cunoaterii
7
2. Dificulti n aplicarea evidenei
Evidenele rezult din cercetri medicale i furnizeaz un rspuns la o anumit
intervenie medical (un nou tratament, un test diagnostic etc.) studiat pe un anumit grup de
pacieni, cu caracteristici specifice. Medicul este cel care evalueaz evidena i decide dac
caracteristicile pacientului de interes sunt superpozabile cu caracteristicile pacienilor luai n
studiu i respectiv dac poate aplica evidena pacientului de interes. Medicul are datoria de a
integra n decizia medical cea mai relevant eviden actual valid relativ la problema de
interes a pacientului innd seama i de experiena proprie i de doleanele pacientului. Nu
ntotdeauna rezultatele unui studiu valid i cu impact mare se pot aplica pacientului de interes
[23].
3. Bariere n oferirea unor servicii medicale de nalt calitate
Discrepana dintre cerinele calitii ngrijirilor medicale i resursele financiare
disponibile crete odat cu creterea numrului de pacieni pe care un medic trebuie s i
consulte ntr-o perioad determinat de timp [24]. Per capita, numrul de pacieni pe care un
medic trebuie s-i consulte s-a dublat n ultimele dou decenii iar adresabilitatea la medic este
tot mai mare [25], ceea ce determin reducerea timpului acordat fiecrui pacient n parte.
4. Necesitatea de a dezvolta noi deprinderi i aptitudini
Practica medical bazat pe evidene presupune dezvoltarea de deprinderi i aptitudini
noi n ceea ce privete strategia de cutare a evidenelor [26], cutarea propriu zis n
literatura tiinific de specialitate a celor mai actuale evidene [27] i evaluarea critic a
acestora [28]. Medicul trebuie s evalueze critic fiecare eviden n ceea ce privete
validitatea i impactul acesteia pentru a determina influena posibilelor erori asupra
rezultatelor [29] i aplicabilitatea asupra pacientului pe care l are n ngrijire. Aceste
deprinderi i aptitudini pot fi nvate i permit schimbarea practicii medicale prin integrarea
celor mai relevante evidene actuale valide n deciziile medicale [30], innd cont de
experiena medical acumulat [31], de ansamblul problemelor medicale ale pacientului, i
respectiv de preferinele i doleanele acestuia [32]. Acest lucru este necesar deoarece,
responsabilitatea aplicrii evidenei n practic revine medicului care o aplic i n nici un caz
autorului care a scris articolul sau editorului care l-a publicat.
5. Timp i acces limitat la evidene actuale
Medicul trebuie s in pasul cu toate noutile care apar n publicaiile tiinifice de
specialitate, activitate foarte greu de realizat datorit timpului limitat pe care l are la
-
PRACTICA MEDICAL BAZAT PE EVIDENE: LOGISTIC I IMPLEMENTARE
Stadiul actual al cunoaterii
8
dispoziie. De exemplu, n domeniul bolilor infecioase, n perioada 1999-2002 au fost
publicate un numr de 45.232 articole [33], ceea ce nseamn aproximativ 31 de articole pe zi.
n asistena primar a strii de sntate, n luna martie a anului 2002 au fost publicate 7287
articole. Evaluarea acestor articole ar necesita aproximativ 627.5 ore pe lun [34].
Accesul la evidene medicale este limitat att de abilitile medicilor n cutarea
evidenelor, activitate care poate s fie consumatoare de timp i frustrant [35] ct i de
accesul dificil la evidene al medicilor din rile n curs de dezvoltare (necesitatea de a se
deplasa la bibliotec pentru a consulta o revist de specialitate i/sau o baz de date
electronic cu evidene medicale, plata unui abonament anual care depete resursele
financiare disponibile etc.).
6. Numrul redus al evidenelor care s certifice eficiena i utilitatea medicinii
bazate pe evidene
Exist puine studii care s dovedeasc c practica medical bazat pe evidene este
eficient n ngrijirea pacientului i determin creterea calitii ngrijirilor medicale [36]. n
acest sens au fost publicate doar un numr redus de studii care prezint i argumenteaz
utilitatea folosirii evidenelor n deciziile medicale curente [37-40].
1.2. Evidene medicale i ierarhia acestora
La adresa practicii medicale bazate pe evidene au fost formulate o serie de critici.
Buetow i Kenealy consider c definiia evidenei medicale este prea ngust i propun
includerea ca i evidene tiinifice i a contribuiilor tiinifice teoretice, judiciare i etice
[41]. n 2002, Haynes i colaboratorii considerau c deciziile medicale trebuie s se bazeze pe
evidenele provenite din cercetri secundare (sinteze sistematice, meta-analize), evidene cu
puterea cea mai mare n ierarhia evidenelor [42].
Pentru a clasifica evidenele medicale au fost create o serie de ierarhii a evidenelor
[43]. Acestea au ca scop clasificarea evidenelor n funcie de puterea lor, plecnd cel mai
frecvent de la principiul conform cruia cu ct construcia studiului din care rezult evidena
este mai riguroas, lipsit de erori sistematice, cu abordare analitic cu att evidena este mai
puternic iar n ierarhie este pe o treapt superioar [44].
Puterea i calitatea evidenei (msura n care estimarea efectului este corect) depinde
de abordarea descriptiv sau analitic a problemei de cercetat. Abordarea descriptiv permite
-
PRACTICA MEDICAL BAZAT PE EVIDENE: LOGISTIC I IMPLEMENTARE
Stadiul actual al cunoaterii
9
descrierea unei condiii de sntate i respectiv formularea de teorii i lansarea de ipoteze i
aduce o eviden cu o putere mic. Abordarea analitic are ca i obiectiv compararea i
folosete proceduri statistice pentru a verifica ipoteze, aducnd o eviden cu putere mare. Nu
trebuie minimalizat rolul cercetrilor observaionale n practica medical bazat pe evidene
deoarece pentru anumite probleme clinice evidenele cele mai relevante se pot gsi ntr-o
cercetare observaional i nu n una analitic (cum sunt de exemplu prezentrile de caz n
psihiatrie [45]).
Ierarhia valoric a evidenelor medicale prezentat n figura 1.1 clasific evidenele n
funcie de construciei studiului n: meta-analize, sinteze sistematice, trialuri clinice
randomizate i controlate, studii de cohort, studii caz-martor, prezentri de caz i serii de caz,
editoriale, studii pe animale de laborator i studii "in vitro".
Figura 1.1. Ierarhia valoric a evidenelor medicale
A. Meta-analiza
Meta-analiza este o procedur statistic care integreaz rezultatele mai multor studii
independente dar comparabile, studii care se adreseaz aceleai probleme clinice [46,47].
Ioannidis i Lau au caracterizat meta-analiza ca motor metodologic obiectiv care permite
ncorporarea prospectiv a informaiilor ntr-o eviden valid [48]. Meta-analiza ncorporat
ntr-o sintez sistematic [49] pune la dispoziie estimri precise asupra efectelor interveniilor
medicale, explicnd heterogenitatea aprut n rezultatele studiilor individuale incluse
[50,51].
-
PRACTICA MEDICAL BAZAT PE EVIDENE: LOGISTIC I IMPLEMENTARE
Stadiul actual al cunoaterii
10
B. Sinteza sistematic
Sinteza sistematic este o cercetare secundar care integreaz rezultatele mai multor
cercetri primare ce abordeaz aceeai problem de cercetare [52]. Sintezele sistematice ajut
clinicianul s fie la curent cu noutile publicate n literatura de specialitate prin nsumarea
unui numr mare de cercetri [53] i prin explicarea diferenelor dintre rezultatele diferitelor
studii care rspund la aceeai ntrebare de cercetare [54]. Sinteza sistematic se realizat prin
aplicarea unei strategii tiinifice riguroase care limiteaz erorile sistematice i ncorporeaz
dup o evaluare critic cele mai valide i relevante cercetri primare care se adreseaz
aceleiai probleme medicale [55].
C. Trialul clinic randomizate i controlat
Trialul clinic randomizat i controlat a fost introdus n cercetarea medical n odat cu
evaluarea eficacitii streptomicinei n tratamentul tuberculozei pulmonare [56]. n timp,
datorit rigurozitii construciei studiului a devenit standardul de aur n evaluarea eficienei
interveniilor terapeutice [57]. Trialul clinic randomizat este folosit n evaluarea interveniilor
diagnostice [58] i de depistare [59], a factorilor de risc sau prognostici [60].
D. Studiul de cohort
n studiile de cohort, un grup de pacieni (cohorta) este urmrit pentru o perioad de
timp determinat cu scopul de a observa dac un presupus factor este sau nu factor de risc
pentru patologia de interes [61]. Studiile de cohort se pot realiza retrospectiv sau prospectiv,
i se folosesc n evaluarea strategiilor de management i organizare a serviciilor de sntate
[62].
E. Studiul caz-martor
n studiile caz-martor indivizii selectai s fac parte din grupul martor au aceleai
caracteristici cu cei din grupul caz, cu excepia patologiei de interes [62]. Acestea se folosesc
cel mai frecvent n identificarea cauzelor patologiilor rare [63].
F. Prezentri de caz i serii de cazuri
Prezentrile de caz i seriile de cazuri presupun descrierea amnunit a unui pacient
sau a unui grup restrns de pacieni i au ca scop prezentarea complet i exact a cazului
respectiv sau a cazurilor [64]. Construcia unei prezentri de caz trebuie s cuprind
urmtoarele componente: scopul, obiectivul, analiza datelor, modalitatea n care datele
-
PRACTICA MEDICAL BAZAT PE EVIDENE: LOGISTIC I IMPLEMENTARE
Stadiul actual al cunoaterii
11
rspund obiectului i criteriul de interpretare al constatrilor [65]. Studiile de caz i seriilor de
caz servesc ca surs de ipoteze de cercetare, ipoteze care pot fi demonstrate prin cercetri
analitice [66].
Ierarhia valoric a evidenelor medicale
O dezvoltare a ierarhiei valorice a evidenelor medicale a fost propus de un grup
cercettori de la Centrul de Medicin Bazat pe Evidene Oxford care au realizat o ierarhie
valoric complex ce include att nivelul evidenei ct i gradarea recomandrii (vezi tabelul
1.2) [67].
Dezvoltarea resurselor informaionale de suport a practicii medicale bazate pe
evidene a dus la schimbarea opticii n ceea ce privete cea mai bun eviden actual. Astfel,
Haynes a publicat n 2001 o nou ierarhie [68] (figura 1.2) care cuprinde: cercetrile primare
(pe treapta cea mai inferioar n piramid), sintezele sistematice, subiectele evaluate critic i
sistemele informatice de suport a deciziei medicale. Aceast nou ierarhie este foarte util n
strategiile de cutare a evidenelor medicale i cu toate c a fost adoptat de diferite
specialiti medicale [69,70] nu a atins nc o utilizarea pe scar larg.
Figura 1.2. Nivele de organizare a evidenelor rezultate din cercetarea medical
Cercetri primare (articole originale)
Cercetri secundare (sinteze sistematice, meta-analize)
Subiecte evaluate critic
Sisteme informatice de suport a deciziei
medicale
Adaptat dup Haynes, 2001
-
PRACTICA MEDICAL BAZAT PE EVIDENE: LOGISTIC I IMPLEMENTARE
Stadiul actual al cunoaterii
12
Gradul de recomandare Nivelul evidenei Tratament/Prevenire sau Etiologie/Efecte adverse
Prognostic Diagnostic Diagnostic diferenial
sau Studii de prevalen
Analiz economic i
Analiza deciziei medicale
1a
Sinteze sistematice omogene + care ncorporeaz trialuri clinice controlate i randomizate
Sinteze sistematice omogene care includ studii de cohort; sau Algoritmi prognostici validai n populaii diferite
Sinteze sistematice omogene care includ studiilor diagnostice de nivel 1 Algoritmi de diagnostic (evidene 1b) evaluai n mai multe uniti medicale
Sinteze sistematice omogene care includ studii de cohort prospective
Sinteze sistematice omogene care includ studii economice de nivel 1
1b
Trialuri clinice controlate i trialuri clinice individuale (cu interval de ncredere ngust)
Studii de cohort individuale cu urmrire suficient (includerea n analiza final a > 80% din eantionul iniial); sau Algoritmi prognostici validai ntr-o singur populaie
Studii de cohort valide cu standard de referin aplicat independent, orb, tuturor pacienilor; Algoritmi de diagnostic evaluai ntr-o singur unitate medical
Studii de cohort prospective cu urmrire suficient (includerea n analiza final a > 80% din eantionul iniial)
Analize ale costurilor n sntate: sinteze sistematice a evidenelor cu analize multivariate a sensibilitii
A
1c
Toi sau nici unul* Prezentri de serii de cazuri Test diagnostic cu Sp aa de mare nct un rezultat pozitiv confirm diagnosticul; Test diagnostic cu Se aa de mare nct un rezultat negativ infirm diagnosticul
Prezentri de serii de cazuri Analiza financiar a unui tratament (cel mai bun tratament n raport eficien cost )
2a
Sinteze sistematice omogene care ncorporeaz studii de cohort
Sinteze sistematice omogene care includ studii de cohort retrospective sau trialuri randomizate i controlate cu grupul martor netratat
Sinteze sistematice omogene care includ studii de diagnostic cu nivel > 2
Sinteze sistematice omogene care includ studii de nivel 2b
Sinteze sistematice omogene a studiilor economice cu nivel > 2
2b
Studii de cohort individuale (inclusiv trialuri clinice randomizate slabe; < 80% din eantionul iniial a fost urmrit pe perioada impus)
Studii de cohort retrospective sau trialuri clinice controlate cu urmrire a pacienilor netratai din grupul de control
Studii de cohort cu standard de referin aplicat independent, orb, tuturor pacienilor; sau Algoritmi noi de diagnostic sau algoritmi validai pe baze de date
Studii de cohort retrospective sau studii de cohort care au inclus in analiza final < 80% din eantionul iniial
Analize ale costurilor n sntate: sinteze sistematice care includ un numr mic de studii i analiza multivariat a sensibilitii
2c Studii ale unor factori prognostici sau Studii ecologice Studiul unor factori prognostici - Studii ecologice Audit sau studiul unor factori prognostici
3a Sinteze sistematice omogene care ncorporeaz studii caz-martor - Sinteze sistematice omogene care includ studii de nivel 3b sau mai mare Sinteze sistematice omogene care includ studii de nivel 3b
Sinteze sistematice omogene a studiilor de nivel 3b
B
3b
Studii individuale caz-martor - Studii non-consecutive sau studii care nu aplic n mod constant standardul de referin
Studii de cohort non-consecutive sau cu eantioane cu volum limitat
Analize ale costurilor sau alternativelor de costuri n sntate, estimri de calitate slab a datelor dar care includ analize a sensibilitii i prezint variaii clinice raionale
C 4
Serii de cazuri, studii de cohort i studii caz-martor slabe calitativ (erori de eantionare prin includerea unui numr mai mare de pacieni care aveau prezent factorul prognostic de interes; sau < 80 % din eantion la ncheierea studiului)
Serii de cazuri i Studii de cohort slabe calitativ
Studii caz-martor, standard slab sau cu standard aplicat independent dar inconstant sau un standard non-independent
Studii de cazuri sau studii n care standardul de referin a fost nlocuit
Studii care nu includ analiza sensibilitii
D 5
Opinii ale experilor fr criterii explicite de evaluare sau bazate pe cercetri din domeniul fiziologiei
Opinii ale experilor fr criterii explicite de evaluare sau bazate pe cercetri din domeniul fiziologiei
Opinii ale experilor fr criterii explicite de evaluare sau bazate pe cercetri din domeniul fiziologiei
Opinii ale experilor fr criterii explicite de evaluare sau bazate pe cercetri din domeniul fiziologiei
Opinii ale experilor fr criterii explicite de evaluare sau bazate pe teorii economice
Tabelul 1.2. Ierarhia valoric a evidenelor medicale *adaptat dup Oxford Centre for Evidence-Based Medicine
+ Sinteza sistematic care nu prezint o variaie ngrijortoare a rezultatelor ntre studiile individuale incluse * ntlnit atunci cnd toi pacienii au murit nainte ca tratamentul s fie disponibil dar civa au supravieuit dup introducerea tratamentului; sau cnd civa pacieni au murit nainte ca tratamentul s fie disponibil dar nici unul nu a murit dup introducerea acestuia Cel mai bun pre: tratament eficient i ieftin sau tratament la fel de eficient la acelai pre sau la pre mai mic; Cel mai ru pre: tratament eficient dar cu pre mult mai mare, sau mai puin eficient dar la un cost mai mare
-
PRACTICA MEDICAL BAZAT PE EVIDENE: LOGISTIC I IMPLEMENTARE
Stadiul actual al cunoaterii
13
Sistemele informatice de suport a deciziei medicale se afl pe treapta cea mai
superioar n ierarhia evidenelor (vezi figura 1.2). Acestea integreaz rezultatele cercetrilor
actuale valide i relevante cu privire la o problem clinic cu informaiile obinute din fia
electronic a pacientului de interes, permind consultarea evidenelor existente n sistem de
fiecare dat cnd fia pacientului respectiv este actualizat cu noi informaii (semne,
simptoame, patologii diagnosticate etc.). Informaiile din sistem se rennoiesc odat cu
publicarea a noi evidene printr-un proces standardizat de cutare, evaluare i includere a
acestora n sistem. Pentru a permite accesul ct mai rapid la evidenele de interes, sistemului
pune la dispoziia utilizatorului atunci cnd este posibil un subiect evaluat critic care va da o
trimitere ctre o cercetare secundar sau primar.
Pn n prezent au fost create i dezvoltarea sisteme informatice care permite accesul
la evidene medicale valide: InfoRetriever [71], STAT!Ref [72], iConsult [73], PIER [74],
UpToDate [75], ACP Medicine [76], EMBASE [77], bazele de date OVID [78], DynaMed
[79] precum i sisteme de decizie medical asistat de calculator [80-82]. Folosirea sistemelor
computerizate n procesul decizional s-a dovedit util n creterea calitii ngrijirilor medicale
[83]. Dei extrem de util, integrarea sistemelor de evidene medicale i de decizie medical
asistat de calculator cu fia electronic a unui pacient specific, nu a fost realizat pn n
prezent de nici un sistem informatic.
Subiectele evaluate critic ale cercetrilor primare sau secundare sunt considerate
resursele care pun la dispoziie evidene valide uor de citit [84]. Subiectele medicale de
interes evaluate critic pun la dispoziia practicianului metode de formulare a ntrebrilor
clinice actuale de interes i de evaluare critic a literaturii de specialitate [85]. Un rezumat
evaluat critic al unei cercetri primare sau secundare trebuie s pun la dispoziia celor
interesai informaii exacte i suficiente necesare ca suport al deciziei medicale precum i
trimiterea ctre articolul pe baza cruia a fost creat. Urmtoarele resurse permit accesul gratuit
sau contra cost la subiecte evaluate critic: Best Evidence Topics [86], Evidence-Based Journal
Club Reviews [87], ACP Journal Club [88], Evidence-Based On-Call [89], Evidence Based
Medicine [90].
Cercetrile secundare sunt pe o treapt inferioar subiectelor evaluate critic i se
folosesc ori de cte ori sunt necesare detalii cu privire la subiectul de interes. Sintezele
sistematice puse la dispoziie de Cochrane Reviews [91] i EMBR [92] sunt cele mai
cunoscute i mai utilizate cercetri secundare.
-
PRACTICA MEDICAL BAZAT PE EVIDENE: LOGISTIC I IMPLEMENTARE
Stadiul actual al cunoaterii
14
Pentru realizarea unei sinteze sistematice, a unui subiect evaluat critic sau pentru a
include o nou eviden medical ntr-un sistem de asistare a deciziei medicale este nevoie de
timp (cel puin 6 luni de la publicarea cercetrii primare pentru realizarea unui subiect evaluat
critic sau includerea acesteia ntr-o sintez sistematic). De aceea, dac se dorete o eviden
actual aceasta va fi cutat ntr-o revist de specialitate sau se folosesc facilitile oferite de
bazele de date medicale electronice, cum este de exemplu PubMed [93].
Procesul dinamic al schimbrii datorate cercetrilor face ca cea mai relevant
eviden actual valid s i piard relevana n momentul n care, pentru subiectul de interes
apare o nou eviden mai relevant. Astfel, durata de via a unei evidene medicale este
limitat, i datorit progresului informaional i al tiinei evidenele de astzi pot deveni
incertitudinile de mine.
Practica medical bazat pe evidene a adus un nou mod de abordare a ngrijirii
medicale care pune accent pe evidenele rezultate din cercetri clinice riguroase i sistematice,
acordnd o pondere sporit tiinei n raport cu intuiia i experiena clinic nesistematizat
[1]. Utilizarea evidenelor medicale a dus la schimbri majore n ngrijirea i managementul
pacientului, avnd un rol important n toate domeniile medicale, ducnd la creterea calitii
ngrijirii medicale i la controlul costurilor n sntate [94-97].
-
PRACTICA MEDICAL BAZAT PE EVIDENE: LOGISTIC I IMPLEMENTARE
Stadiul actual al cunoaterii
15
CAPITOLUL 2. LOGISTICA PRACTICII MEDICALE BAZATE PE EVIDENE
Aplicarea conceptelor practicii medicale bazate pe evidene n activitatea medical
curent presupune n primul rnd existena suportului logistic necesar acestei activiti,
acordarea accesibilitii medicilor la evidene medicale i baze de date electronice de evidene
i nu n ultimul rnd instruirea medicului n spiritul utilizrii celor mai relevante evidenelor
actuale valide n deciziile medicale [98].
Logistica medicinii bazate pe evidene poate fi structurat pe trei nivele: a) nivelul
organizaiilor profesionale cu rol n crearea evidenelor medicale, b) nivelul tehnologic i
financiar cu rol n crearea i accesul la evidenele medicale, managementul evidenelor i c)
nivelul resurselor umane cu rol n formarea profesional continu, n crearea evidenelor
medicale i n includerea acestora n deciziile medicale curente.
2.1. Nivelul organizaional
n scopul sprijinirii conceptului de medicin bazat pe evidene au fost dezvoltate
organizaii cu rol n crearea i aducerea la zi a evidenelor medicale, crearea sistemelor de
suport a deciziei medicale, crearea subiectelor evaluate critic, dezvoltarea i implementarea
ghidurilor de practic medical (instrumente create pentru o populaie int specific cu
scopul de a ajuta practicianul n deciziile medicale cu privire la o condiie de sntate
specific [99]). Prezentm n cele ce urmeaz trei din organizaiile internaionale implicate n
dezvoltarea medicinii bazate pe evidene.
A. Cochrane Collaboration este o organizaie internaional nfiinat n 1993 care are ca
scop principal s pun la dispoziia medicilor informaii medicale valide utile n ngrijirea
sntii [100]. Activitatea principal a acestei organizaii este de creare i aducere la zi a
sintezelor sistematice Cochrane, activitate realizat de cinci grupuri. Membrii acestor grupuri
(cercettori, profesioniti din domeniul sntii, consumatori ai serviciilor de sntate) sunt
interesai n generarea unor evidene valide i relevante, care s conin ultimele actualiti din
-
PRACTICA MEDICAL BAZAT PE EVIDENE: LOGISTIC I IMPLEMENTARE
Stadiul actual al cunoaterii
16
domeniul medical, evidene relevante pentru prevenirea, diagnosticarea i tratarea
problemelor particulare de sntate. n cadrul Cochrane Collaboration exist un grup
metodologic care creeaz metodologii i ndrum organizaia n mbuntirea validitii i
preciziei sintezelor sistematice. Cochrane Collaboration este o reea internaional cu centre
naionale n: Marea Britanie (Oxford), rile Nordice (Copenhaga), Italia (Milano), Statele
Unite ale Americii (Baltimore, San Francisco, San Antonio), Canada (MacMaster), Australia
(Flinders), Olanda (Amsterdam), Germania (Freiburg). Aceste centre mpart responsabilitile
de coordonare i suport a membrilor colaborrii i promoveaz obiectivele colaborrii att la
nivel naional ct i la nivel internaional.
Biblioteca Cochrane este principala realizare a organizaiei i cuprinde urmtoarele
baze de date, revizuite trimestrial:
Baza de date a sintezelor sistematice Cochrane: conine articole tiinifice medicale
publicate din 1995 pn n prezent;
Baza de date a Abstractelor Sintezelor de Eficacitate;
Registrul Cochrane al Trialurilor Clinice Randomizate: conine informaii de tip
bibliografic a mii de trialuri clinice randomizate;
Registrul Metodologic Cochrane: conine referine la publicaiile din domeniul tiinelor
medicale i al cercetrii.
Pentru accesarea informaiei din bazele de date mai sus menionate este necesar
nregistrarea i achitarea unei taxe anuale. Accesul la bazele de date ale bibliotecii Cochrane
se poate realiza i prin intermediul altor sisteme, cum este de exemplu CINAHL Information
Systems [101].
B. Colaborarea AGREE este o organizaie internaional care a cumulat experiena
dobndit n realizarea i implementarea ghidurilor de practic medical de ctre diferite
asociaii i organizaii de specialitate din Canada, Statelor Unite ale Americii, Marea Britanie,
Noua Zeeland, Danemarca, Finlanda, Frana, Germania, Italia, Olanda, Spania i Elveia
scopul de a stabili un standard de creare, raportare i evaluare a acestora [102]. AGREE
Collaboration a creat un instrument de evaluare a calitii ghidurilor de practic medical
[103], instrument folosit n prezent la nivel internaional [104-106].
-
PRACTICA MEDICAL BAZAT PE EVIDENE: LOGISTIC I IMPLEMENTARE
Stadiul actual al cunoaterii
17
C. Reeaua internaional a ghidurilor de practic medical
O modalitatea practic de diseminare a evidenelor medicale utile n deciziile medicale
curente este crearea i distribuirea ghidurilor de practic medical. n anul 2002 a fost creat
Guideline International Network G-I-N [107], asociaie internaional non-profit care reunea
n anul 2004 un numr de cincizeci i doi de organizaii internaionale (vezi tabelul 2.1).
Guideline International Network a creat o baz de date care cuprinde ghiduri de practic
medical deja publicate, ghiduri n curs de realizare, metodologia de dezvoltare a ghidurilor
de practic medical, materiale educaionale i materiale informative pentru pacieni [108].
Obiectivul principal al G-I-N este creterea calitii ngrijirilor medicale [109] prin
standardizarea asistenei strii de sntate la nivel internaional [110].
Tabelul 2.1. Organizaii membre ale reelei internaionale a ghidurilor de practic medical
Nr. ara Organizaia Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing & Midwifery NHMSC: National Health and Medical Research Council 1 Australia NICS: National Institute of Clinical Studies
2 Austria Austrian Association for Quality in Healthcare CEBAM: Belgian Center for Evidence based Medicine 3 Belgia WVVH: Flemish College of General Practitioners
4 Canada PEBC: Program in Evidence-based Care, Cancer Care Ontario 5 Danemarca DACEHTA: Danish Center for Evaluation and HTA 6 Estonia Haigekassa: Estonian Health Insurance Fund
DUODECIM: Finnish Medical Society Duodecim 7 Finland FINOHTA: Finnish Office for HTA FINOHTA ANAES: French National Agency for Accreditation and Evaluation in Healthcare 8 Frana FNCLCC: National Federation of Cancer Research Centres AEKB: Berlin Chamber of Physicians AEZQ/AQuMed: Agency for Quality in Medicine AWMF: German Association of Scientific Medical Societies BQS: German Federal Institute for Quality Assurance
9 Germania
GBA: German Joint Federal Committee 10 Islanda Directorate for Health Iceland 11 Irlanda RCSI: Royal College of Surgeons in Ireland
ASR: Regional Health Agency Emilia-Romagna 12 Italia GIMBE: Italian Evidence-Based Medicine Group 13 Malaiezia HTA Unit, Ministry of Health Malaysia 14 Moldova Moldovian Association of Perinatal Medicine
ACCC: Dutch Association of Comprehensive Cancer Centres CBO: Dutch Institute for Healthcare Improvement KNGF: Royal Dutch Assoc. of Physiotherapy NHG: Dutch College of General Practitioners
15 Olanda
TRIMBOS Institute ACC: New Zealand Accident Compensation Corporation 16 Noua Zeeland NZGG: New Zealand Guidelines Group
17 Norvegia Directorate for Health and Social Affairs 18 Polonia PIEBM: Polish Institute for EbM
-
PRACTICA MEDICAL BAZAT PE EVIDENE: LOGISTIC I IMPLEMENTARE
Stadiul actual al cunoaterii
18
Tabelul 2.1. Organizaii membre ale reelei internaionale a ghidurilor de practic medical (continuare)
Nr. ara Organizaia 19 Portugalia Institute for Quality in Healthcare 20 Romnia CHPS: Center for Health Policies and Services 21 Slovenia Slovene Guidelines Group
Josep Laporte Library Foundation, Barcelona OSTEBA: Basque Office for HTA 22 Spania REDEGUIAS: Spanish Network for Research on Guidelines
23 Suedia Socialstyrelsen: National Board of Health and Welfare CepiC: Clinical Epidemiology Center, Lausanne 24 Elveia FMH: Swiss Medical Association
25 Turcia Ministry of Health: School of Public Health CRD: Center for Reviews & Dissemination York NICE: National Institute for Clinical Excellence RCNI: Royal College of Nursing Institute SCHIN: Sowerby Centre for Health Informatics at Newcastle
26 Marea Britanie
SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network AHRQ: Agency for Healthcare Research & Quality 27 Statele Unite ale Americii NKF: National Kidney Foundation The AGREE Collaboration 28 Internaional WHO: World Health Organisation
Exemplele organizaiilor medicale implicate activ n medicina bazat pe evidene nu
se rezum la cele descrise anterior, acestea fiind doar cele mai cunoscute la nivel
internaional.
n plus activitile organizaiilor se ntreptrund. Cochrane Collaboration este
implicat i n realizarea sintezelor sistematice prin aplicarea unei metodologii structurate
[111] iar Colaborarea AGREE i G-I-N n crearea i evaluarea ghidurilor de practic medical
[112,113].
2.2. Nivelul tehnologic i financiar
Logistica practicii medicale bazate pe evidene este indispensabil legat de suportul
tehnologic informatic necesar crerii, aducerii la zi i distribuirii evidenelor medicale [114] i
respectiv de suportul financiar [115].
2.2.1. Aplicaii informatice utilizate n crearea i managementul evidenelor
medicale
Dezvoltarea informaticii medicale a permis crearea i implementarea de programe
pentru asistarea medicilor n crearea evidenelor (n special a evidenelor secundare, care
-
PRACTICA MEDICAL BAZAT PE EVIDENE: LOGISTIC I IMPLEMENTARE
Stadiul actual al cunoaterii
19
includ meta-analiza rezultatelor cercetrilor primare) i managementul acestora [116]. n cele
ce urmeaz sunt prezentate o serie de aplicaii informatice realizate pentru asistarea
profesionitilor n crearea i aducerea la zi a evidenelor secundare (cum sunt programele
RevMan, ModMan i MeerKat), n crearea subiectelor medicale de interes evaluate critic
(cum este de CATmaker) i structurarea ghidurilor de practic medical (cum este GEM
Cutter).
A. RevMan (Review Manager)
RevMan (Review Manager) [117] este un program realizat de ctre Cochrane
Collaboration n scopul crerii i meninerii la zi sintezelor sistematice Cochrane.
Programul ruleaz doar sub sistemul de operare Windows.
Funciile oferite de program sunt:
Asistarea n crearea protocolului sintezei sistematice Cochrane;
Crearea asistat a sintezelor sistematice Cochrane pe baza structurii standardizate (figura
2.1.) RevMan: crearea unei noi sinteze sistematice sau modificarea (prin inserare, mutare,
copiere sau tergere a informaiilor) unei seciuni particulare a unei sinteze Cochrane create
anterior.
Figura 2.1. Structura standardizat a sintezei sistematice Cochrane
Meta-analiza datelor incluse ntr-o sintez sistematic Cochrane: se realizeaz prin
integrarea tuturor rezultatelor studiilor incluse n sinteza sistematic Cochrane prin
calcularea parametrilor statistici punctuali i a intervalelor de confiden corespunztoare
n funcie de tipul de date incluse n analiz. Rezultatele obinute sunt afiate sub form de
tabel sau grafic (figura 2.2).
-
PRACTICA MEDICAL BAZAT PE EVIDENE: LOGISTIC I IMPLEMENTARE
Stadiul actual al cunoaterii
20
Figura 2.2. Fereastra de rezultate
Fereastra de rezultate conine i rezultatele urmtoarelor teste statistice:
o Testul Hi ptrat (valoarea testului, gradele de libertate i valoarea semnificaiei
statistice a acestuia) pentru testarea heterogenitii (variabilitatea rezultatelor
studiilor individuale incluse n meta-analiz).
o Testul I2: msoar lipsa de consecven ntre rezultate;
o Testul Z: msoar efectul total ala rezultatelor.
Reprezentarea grafic a rezultatelor se face prin: prin reprezentri grafice de tip 'forest'
(vezi figura 2.2) 'funnel' (vezi figura 2.3), etc.
Figura 2.3. Reprezentare grafic de tip funnel
n graficul de tip 'forest' sunt reprezentate prin ptrate valorile punctuale ale estimatorilor
pentru fiecare studiu n parte (rata ansei, rata ansei a lui Peto, risc relativ sau diferena
riscului dac datele studiului sunt de tip dichotomiale, diferena mediilor ponderate sau
-
PRACTICA MEDICAL BAZAT PE EVIDENE: LOGISTIC I IMPLEMENTARE
Stadiul actual al cunoaterii
21
diferena mediilor standardizate pentru datele de tip cantitativ) i prin linii orizontale
intervalele de confiden asociate valorilor punctuale. Intervalul de ncredere asociat meta-
analizei studiilor incluse n sintez este reprezentat pe grafic sub forma unui romb. Scala
graficului depinde de metoda statistic folosit. Datele dichotomiale sunt reprezentate pe o
scal logaritmic n timp ce datele continue sau diferene ale riscurilor pe o scal liniar.
Folosirea programului este facil i permite alegerea opiunii dorite (creare a unei noi
sinteze, modificarea unei sinteze create anterior, meta-analiza datelor) din bara de titlu, bara
de meniuri sau bara de instrumente.
Pentru utilizarea programului sunt necesare abiliti n folosirea calculatorului i
cunotine de limba englez. RevMan nu nlocuiete gndirea cercettorului care este
responsabil de cutare i evaluare a studiilor integrate n sinteza sistematic Cochrane i nici
necesitatea interpretrii rezultatelor meta-analizei.
Programul RevMan permite raportarea sintezelor sistematice Cochrane ntr-o form
explicit i concis. Structura programului este suficient de flexibil pentru a permite
modaliti diferite de meta-analiz a datelor (compararea rezultatelor a dou cercetri primare,
integrarea rezultatelor a mai multe cercetri primare, meta-analiza datelor individuale ale
pacienilor).
B. Module Manager
ModMan [118] este un program realizat de Cochrane Collaboration pentru a permite
coordonatorilor grupurilor de realizare a sintezelor Cochrane s integreze ntr-o form
structurat bine definit, modulele sintezelor n scopul nscrierii n Baza de Date Printe a
Cochrane Collaboration. Un modulul realizat de un grup de sintez conine sinteza sistematic
Cochrane i protocolul acesteia, sintez care a trecut de procesul de editare i a primit acordul
de publicare al coordonatorului de grup.
Programul ModMan este folosit de ctre revizorii Cochrane pentru pregtirea
protocoalelor i sintezelor sistematice Cochrane i respectiv pentru managementul acestora.
ModMan prezint o interfa foarte asemntoare cu RevMan. La prima utilizare este
necesar specificarea numelui grupului colaborativ i identificatorul unic al grupului.
Programul i o fereastr principal de lucru structurat arborescent.
Utilitatea programului ModMan rezid din capacitatea de integrare a modulelor i
sintezelor sistematice Cochrane ntr-o structur bine definit. Folosirea programului necesit
apartenena la unul din grupurile Cochrane Collaboration i cunotine de limba englez i de
utilizare a calculatorului.
-
PRACTICA MEDICAL BAZAT PE EVIDENE: LOGISTIC I IMPLEMENTARE
Stadiul actual al cunoaterii
22
C. MeerKat
MeerKat [119] este un program creat de Cochrane Collaboration n scopul organizrii
i menine registrelor studiilor de specialitate care ar urma s fie incluse n sintezele
sistematice Cochrane.
Programul permite accesarea studiilor i a referinelor acestora, cutarea n baza de
date, accesul la sintezele sistematice existente n baza de date, importul i exportul datelor i
accesul la instrumente utile organizrii registrelor Cochrane.
D. GEM Cutter
GEM Cutter este un instrument informatic creat i dezvoltat de o echip de cercettori
de la Yale Center for Medical Informatics [120] n scopul facilitrii transformrii informaiilor
din ghidurile de practic medical ntr-un format standardizat [121].
Aplicaia GEM Cutter ruleaz pe orice computer care are instalat unul din urmtoarele
sisteme de operare Windows 98, Me, NT 4.0, 2000 sau XP i are nevoie de mediul de
dezvoltare NET Framework.
Interfaa programului GEM Cutter (figura 2.4) este structurat n trei pri (1 =
fereastra destinat afirii textului ghidului, 2 = fereastra destinat afirii structurii
arborescente GEM, 3 = elementele segmentului GEM selectat). Aplicaia permite: crearea
unui nou document GEM, deschide unui documente GEM create anterior, salvarea
documentului, selectarea i copierea textului din fereastra care conine textul ghidului medical
n fereastra modelului structural de tip GEM, atribuirea dup selectarea prealabil a unui text
adiional, tergerea unui text introdus ntr-un element din structura GEM, copierea sau
tergerea unui element i a sub-elementelor acestuia.
Figura 2.4. Fereastra de lucru a programului GEM
1 = fereastra textului ghidurlui de practic medical
2 = fereastra structuruu arborescente GEM
3 = elementele segmentului GEM selectat
1 2 3
-
PRACTICA MEDICAL BAZAT PE EVIDENE: LOGISTIC I IMPLEMENTARE
Stadiul actual al cunoaterii
23
Structura ierarhic a documentului se poate vizualiza i se poate studia complexitatea
acestuia (figura 2.5).
Figura 2.5. Structura GEM a ghidului
Programul poate s deschid doar fiiere cu extensia *.rtf sau *.txt. Documentele cu
care se lucreaz pot s fie formatate dar programul nu permite crearea i inserarea link-urilor.
Programul GEM Cutter permite integrarea structurat a informaiilor din diferite
ghiduri medicale dar aceast integrare este dependent de operator, fiind influenat de
pregtirea i cunotinele celui care folosete programul.
E. CATmaker
CATmaker este un program realizat de Oxford Center for Evidence Based Medicine,
Marea Britanie [122] care asist medicul n crearea subiectelor evaluate critic. Programul are
o interfa prietenoas fiind uor de folosit chiar i de ctre medicii care au cunotine minime
de lucru cu calculatorul permind consultarea materialelor referitoare la definiia subiectelor
evaluate critic, a informaiilor necesare pentru crearea unui astfel de subiect precum i
asistarea n crearea subiectelor evaluate critic.
Facilitile aplicaiei CATmaker sunt:
permite alegerea domeniului de creare a subiectului evaluat critic (terapie, diagnostic,
prognostic, sintez sistematic);
permite crearea unui subiect evaluat critic prin impunerea unei structuri standardizate
(formularea ntrebrii de interes, definirea cuvintelor cheie folosite n cutarea celei mai
actuale evidene, specificarea caracteristicilor de construcie a studiului n funcie de
domeniul de interes);
impune completarea cmpurilor predefinite n funcie de domeniul ales. De exemplu,
pentru realizarea un subiect evaluat critic plecnd de la un articol care prezint un test
diagnostic, structura standardizat impune specificarea: ntrebrii clinice la care se dorete
obinerea unui rspuns i a cuvintelor cheie folosite n cutarea celei mai actuale evidene;
-
PRACTICA MEDICAL BAZAT PE EVIDENE: LOGISTIC I IMPLEMENTARE
Stadiul actual al cunoaterii
24
caracteristicile pacienilor luai n studiu; descrierea testului diagnostic; patologia de
interes; caracteristicile construciei studiului; datelor tabelului de contingen.
permite calcularea parametrilor statistici medicali punctuali i a intervalelor de confiden
asociate acestora n funcie de domeniul de interes.
Salvarea subiectului evaluat critic se poate face n format *.txt sau *.htm (HTML web
CAT) sau Kitten (subiecte evaluate critic a cror structur standard este incomplet).
CATmaker nu necesit cunotine deosebite n utilizarea calculatorului i poate fi
folosit de orice cadru medical interesat de crearea unor subiecte evaluate critic.
F. POEMs
POEMs (Post Operative Expert Medical System) este un sistem creat de Computer
Based Learning Unit Leeds University, care are drept scop s pun la dispoziia celor
interesai informaii necesare n activitatea curent pentru luarea deciziilor medicale.
Sistemul POEMs nglobeaz dou aplicaii:
InfoRetriever: pune la dispoziia clinicienilor cele mai bune evidene medicale.
DailyPOEMs: ine la curent pe cei interesai cu ultimele publicaii rezultate din cercetrile
medicale.
DailyPOEMs pune la dispoziie doritorilor prin serviciul de pot electronic evidene
relevante din domeniul medical. Evaluarea validitii i relevanei evidenelor se face lunar iar
evidenele considerate valide i relevante sunt trimise celor care sunt abonai serviciului.
InfoRetriever este un portal care ncorporeaz: baza de date POEMs; baza de date a
sintezelor sistematice Cochrane; peste 120 de instrumente de folosite n luarea deciziei
medicale; mai mult de 1800 de instrumente folosite n calcularea parametrilor medicali; mai
mult de 400 de ghiduri de practic medical i informaii cu privire la 'consultaia de cinci
minute'.
Aplicaia permite: vizualizarea ultimelor seciuni vizitate; tiprirea materialelor i
informaiilor de interes; cutarea informaiilor n baza de date a programului, n PubMed sau
alte resurse Internet; calcularea parametrilor medicali de interes pentru un pacient specific;
obinerea de informaii cu privire la medicamente; accesarea ghiduri de practic medical
existente n baza de date punnd la dispoziia clinicianului un instrument util in gsirea
informaiilor valide i relevante necesare n practica medical curent.
-
PRACTICA MEDICAL BAZAT PE EVIDENE: LOGISTIC I IMPLEMENTARE
Stadiul actual al cunoaterii
25
2.2.2. Suportul financiar n practica medical bazat pe evidene
Practic medical bazat pe evidene susine i recomand utilizarea sistemelor de
suport a deciziei medicale n procesul decizional. Ideal, pentru a putea practica medicina
bazat pe evidene ar fi necesare: sisteme de suport a deciziei medicale, baze de date cu
evidene medicale, reele n sistemul de sntate i dosarul medical informatizat pentru
integrarea evidenelor valide i relevante cu particularitile pacientului [123]. Practica
medical bazat pe evidene necesit resurse financiare att la nivelul logisticii ct i al
implementrii. Resursele pot fi clasificate n conformitate cu categoriile de cheltuieli alocate
n resurse necesare pentru: crearea i meninerea la zi a evidenelor medicale primare i
secundare, crearea sistemelor de asistare a deciziei medicale, managementul bazelor de date
medicale: crearea, implementarea i administrarea bazelor de date, accesul la evidenele
medicale (calculator, Internet, abonamente la baze de date cu evidene, abonamente la reviste
medicale de specialitate), instruirea personalului medical i a viitorilor medici [124] n spiritul
medicinii bazate pe evidene.
Majoritatea resurselor financiare pentru practica medical bazat pe evidene provin
din granturi de cercetare, acordate de instituii guvernamentale i/sau non-guvernamentale n
funcie de prioritile naionale i n conformitate cu criteriilor impuse n competiie. O list a
instituiilor finanatoare este prezentat n tabelul 2.2.
Tabelul 2.2. Instituii finanatoare ale cercetrii medicale Instituia Adresa Agency for Healthcare Research and Quality, SUA http://www.ahcpr.gov/fund Department of Health and Human Services, SUA http://www.hhs.gov/grants The California Endowment, SUA http://www.calendow.org/grant_guide COS Funding Opportunities, SUA http://fundingopps.cos.com Grant Makers Health, SUA http://www.gih.org Commonwealth Fund, SUA http://www.cmwf.org/programsgrants/programsgrants.htmHoward Huge Medical Institute, SUA http://www.hhmi.org/grants/individuals/bceeru.html GrantsNet, SUA http://www.grantsnet.org Department of Defense, Congressionally Directed Medical Research Programs, SUA
http://cdmrp.army.mil
Canadian Health Services Research Foundation, Canada
http://www.chsrf.ca
Canadian Institutes of Health Research (CIHR), Canada
http://www.cihr-irsc.gc.ca
NHS Health Technology Assessment Programme, Marea Britanie
http://www.ncchta.org/calls/index.htm
European Science Foundation, Frana http://www.esf.org Consiliul Naional al Cercetrii tiinifice din nvmntul Superior, Romnia
http://www.cncsis.ro
Community Research & Development Information Service, Luxemburg
http://cordis.europa.eu.int
Australian Research Council, Australia http://www.arc.gov.au
-
PRACTICA MEDICAL BAZAT PE EVIDENE: LOGISTIC I IMPLEMENTARE
Stadiul actual al cunoaterii
26
2.3. Resurse umane
Resursele umane au un rol foarte important n logistica practicii medicale bazate pe
evidene deoarece fr existena, entuziasmul i dorina medicilor de a crete calitatea n
ngrijirea sntii nu se poate vorbi de practica medical bazat pe evidene. Clasificarea
resurselor umane implicate n medicina bazat pe evidene este reprezentat n schema din
figura 2.6.
Specialiti din domeniul medical
Crearea evidenelor medicale
Informaticieni Crearea suportului informatic necesar pentru:
- crearea i managementul evidenelor - decizia medical asistat de calculator
Persoane cu rol n
dezvoltarea de politici de sntate
Crearea suportului normative i legislative
Medici practicieni Integrarea experienei medicale cu cele mai
relevante evidene actuale valide i doleanele pacientului n deciziile medicale curente
Figura 2.6. Categorii de resurse umane implicate n medicina bazat pe evidene
Specialitii din domeniul medical au un rol activ n crearea evidenelor medicale prin
integrarea experienei personale i a cunotinelor medicale cu caracteristicile populaiei de
interes. Crearea de evidene medicale este un proces laborios i consumator de timp i
necesit att cunotine de metodologia i construcia studiului ct i deprinderi i abiliti
specifice (analiza statistic a datelor medicale, cutarea i evaluarea evidenelor existente,
redactare medical) care s faciliteze aceast activitate.
Informaticienii dezvolt n colaborare cu specialitii din domeniul medicale suportul
informatic necesar pentru crearea i managementul evidenelor medicale i a sistemelor
informatice de suport a deciziei medicale asistat de calculator. Testarea sistemelor
informatice se va face prin implicarea utilizatorilor direci reprezentai de medicii practicieni.
Persoanele cu rol n dezvoltarea de politici de sntate (Ministerul Sntii)
elaboreaz programele de sntate i asigur controlul calitii serviciilor medicale. n
dezvoltarea actelor normative i legislative, decidenii trebuie s consulte specialitii n
domeniu i reprezentanii medicilor practicieni deoarece acetia sunt cei care vor aplica
prevederile n practica medical curent.
-
PRACTICA MEDICAL BAZAT PE EVIDENE: LOGISTIC I IMPLEMENTARE
Stadiul actual al cunoaterii
27
Rolul medicilor practicieni este de a integra experiena medical individual cu cele
mai relevante evidene valide, cu preferinele i doleanele pacientului n deciziile medicale
curente. Acetia trebuie s cunoasc conceptul de medicin bazat pe evidene, s fie capabili
s caute, s evalueze critic i s aplice evidenele actuale, valide i relevante n practica
medical curent. Trebuie s fim contieni de faptul c instruirea medicilor n spiritul
practicii medicale bazate pe evidene nu d ntotdeauna rezultatele ateptate deoarece
schimbarea atitudinii medicului este un proces laborios i de durat [125,126]. n Olanda, un
studiu de evaluare a implementrii unui ghid de practic medical cu privire la monitorizarea
colesterolului sangvin de ctre medicii din asistena primar a strii de sntate [127] a
evideniat c, instruirea personalului medical nu a avut nici un efect asupra implementrii
ghidului deoarece timpul destinat unei consultaiei este limitat, algoritmul prezentat n ghid
este prea complex, medicul nu are motivaia de a-i schimba rutina, pacientul nu este
compliant [128]. Cazul nu este singular i demonstreaz instruirea privind practica medical
bazat pe evidene nu este superpozabil cu schimbarea atitudinii medicului fa de practica
medical [129]. Includerea medicinii bazate pe evidene ca materie n curricula studenilor i
medicilor rezideni [130-133] este o soluie n educarea viitoarelor generaii de medici n
spiritul integrrii celor mai actuale evidene relevante i valide n deciziile medicale curente,
deoarece este mai uoar formarea deprinderilor i abilitilor de cutare i evaluare a
evidenelor pe bncile facultii [134] n comparaie cu schimbarea rutinei practicii medicale
dup ani de activitate.
-
PRACTICA MEDICAL BAZAT PE EVIDENE: LOGISTIC I IMPLEMENTARE
Stadiul actual al cunoaterii
28
CAPITOLUL 3. IMPLEMENTAREA PRACTICII MEDICALE BAZATE PE
EVIDENE
O provocare a politicilor de sntate la nivelul tuturor rilor din lume a fost i este
creterea calitii ngrijirilor medicale i managementul costurilor n sntate, realizat direct
prin reformele de sntate i indirect prin implementarea medicinii bazate pe evidene.
Medicina bazat pe evidene propune schimbarea modului de abordare al problemelor de
sntate ale pacientului i se poate realiza ntr-un cadru normativ, legislativ, educaional,
structural i organizaional care s permit accesul la evidene medicale, s ncurajeze
integrarea acestora n deciziile medicale curente acolo unde este posibil i s ofere
posibilitatea de educaie n practica medical bazat pe evidene.
3.1. Cadrul comun al implementrii practicii medicale bazate pe evidene
n implementarea practicii medicale bazate pe evidene exist aspecte comune, care nu
au granie geografice, culturale i/sau sociale.
Efortul cel mai evident a fost ndreptat n majoritatea rilor ctre crearea i
implementarea ghidurilor de practic medical [135]. Ghidurile de practic medical,
instrumente tiinifice care au ca scop standardizarea actului medical [136], mbuntirea
cunotinelor medicale ale practicienilor [137], creterea calitii ngrijirilor medicale [136] i
reducerea costurilor serviciilor de sntate [138], s-au dovedit a fi utile n introducerea n
practica medical curent a evidenelor medicale. Majoritatea rilor i-au creat o metodologie
a ghidurilor de practic medical i o serie de ghiduri proprii [139-141].
Medicina bazat pe evidene propune schimbarea rutinei medicale a practicienilor.
Instruirea medicilor n ceea ce privete abilitile i deprinderile necesare cutrii celei mai
actuale evidene care rspunde unei probleme specifice i a evalurii validitii i relevanei
acesteia este o necesitat ntr-o societate n care expansiunea tiinelor medicale este
exponenial. La nivel internaional, au fost iniiate i se deruleaz strategii de educaie
-
PRACTICA MEDICAL BAZAT PE EVIDENE: LOGISTIC I IMPLEMENTARE
Stadiul actual al cunoaterii
29
universitar i postuniversitar. Curricula de nvmnt universitar [142-145] i
postuniversitar a multor universiti include medicina bazat pe evidene ca materie de sine
stttoare [146-149]. La nivelul nvmntului post-universitar au fost create strategii de
educaie medicala continu n medicina bazat pe evidene [150,151]. Astzi, prin strategii de
educaie medical continu, conceptul de practic medical bazat pe evidene se regsete la
nivelul a foarte multe specialiti medical: anestezie terapie intensiv [152], cardiologie [153];
chirurgie cardiac i a vaselor mari [154], chirurgie general [155], chirurgie toracic [156],
dermatovenerologie [157], endocrinologie [158], epidemiologie [159], farmacologie clinic
[160], gastroenterologie [161], geriatrie i gerontologie [162], imunologie clinic i
alergologie [163], medicin de familie [164,165], medicina de laborator [166], medicin de
urgen [167,168], medicin intern [169], medicin nuclear [170], medicin sportiv [171],
nefrologie [172,173], neonatologie [174], neurochirurgie [175], neurologie [176], obstetric-
ginecologie [177], oftalmologie [178], oncologie [179], ORL [180,181], ortopedie i
traumatologie [182], pediatrie [183], psihiatrie [184,185], radiologie-imagistic medical
[186,187], radioterapie [188], reumatologie [189], sntate public i management [190-192],
urologie [193].
3.2. Aplicaii informatice de suport a practici medicale bazate pe evidene
Putem clasifica programele de suport a practicii medicala bazate pe evidene existente
n trei categorii distincte, n funcie de facilitile oferite i de tipul de utilizatori.
Prima categorie este cea a programelor destinate exclusiv crerii i aducerii la zi a
evidenelor medicale, programe cum sunt de exemplu cele create de Information Management
System Group - Cochrane Collaboration. n aceast categorie se ncadreaz programele
prezentate n tabelul 3.1, destinate utilizatorilor care fac parte din grupurile Cochrane
Collaboration, persoane cu cunotine de limb englez, cu abiliti n utilizarea calculatorului,
cu cunotine cu privire la construcie a studiului, deprinderi de cutare i evaluare critic a
cercetrilor primare i secundare i cunotine de biostatistic.
A doua categorie de programe (vezi tabelul 3.2), se adreseaz unui grup mai mare de
utilizatori, programele fiind destinate crerii i managementului ghidurilor de practic
medical (instrumente tiinifice care au ca scop standardizarea actului medical, create pentru
a asista medicii n luarea deciziilor medicale optime cu privire la anumite circumstane
clinice, aplicabile populaie int pentru care au fost create [194]) i a subiectelor evaluate
-
PRACTICA MEDICAL BAZAT PE EVIDENE: LOGISTIC I IMPLEMENTARE
Stadiul actual al cunoaterii
30
critic (definit ca rezumarea celei mai relevante evidene actuale valide care rspunde la o
ntrebare clinic necesar n abordarea strii de sntate a unui pacient [195]). Pentru crearea
i managementul subiectelor evaluate critic sunt prezentate dou programe, CATmaker i Cat
Maker Online [196].
Tabelul 3.1. Programe pentru asistarea n crearea i meninerea la zi a sintezelor sistematice
Caracteristici RevMan (Review Manager) ModMan
(Module Manager) MeerKat
Versiunea 4.2.7 4.2.2 1.3 Sistemul de operare Windows Windows Windows
Scop Crearea i meninerea la zi a sintezelor Cochrane
Integrarea ntr-o structur standard a modulele asociate sintezei Cochrane n scopul nscrierii n Baza de Date Printe.
Organizarea i meninerea regitrilor de specialitate a studiilor care urmeaz s fie incluse n sintezele sistematice Cochrane.
Faciliti principale
- introducerea protocolului sintezei; - realizarea meta-analizei.
- pregtirea protocoalelor i a sintezelor Cochrane; - managementul protocoalelor i modulelor sintezelor sistematice Cochrane.
- gestiunea regitrilor de specialitate i structurarea datelor conform cu standardele impuse
Utilizatori Persoane implicare n realizarea i meninerea la zi a sintezelor Cochrane
Membrii grupurilor de creare i meninere la zi a sintezelor Cochrane
A treia categorie a aplicaiilor informatice (tabelul 3.3) sunt sistemele care ofer acces
facil la informaii medicale utile i la evidene medicale. Acestea sunt destinate tuturor celor
interesai n accesarea informaiilor medicale actuale i a evidenelor medicale (medici,
rezideni, studeni).
Tabelul 3.2. Programe destinate managementului ghidurilor de practic medical i a subiectelor evaluate critic
Ghiduri de practic medical Subiecte evaluate critic Caracteristici GEM Cutter CATmaker Cat Maker Online
Cerine Sistem de operare: Windows, NET Framework Sistem de operare: Windows Internet Explorer 5 sau 6, Java
Productor Centrul de Informatic Medical, Universitatea Yale Centrul de Medicin Bazat pe Evidene Oxford -
Scop Crearea structurii GEM a ghidului Realizarea subiectelor medicale evaluate critic
Faciliti - evaluarea calitii, difuzarea i implementarea ghidurilor de practic medical
- crearea asistat i cutarea n baza de date a subiectelor medicale evaluate critic
- crearea, aducerea la zi, cutarea i vizualizare unui CAT
Utilizatori - personal instruit - medici - studeni, rezideni, doctoranzi
Observaii
- permite integrarea structurat a informaiilor din diferite ghiduri medicale - este dependent de operator
Subiectele evaluate critic conin elemente ale unei singure evidene i devin ineficiente n momentul n care apar noi evidene
Pre - gratuit - gratuit pentru 9 utilizri
- 90 (Individual); 250 (licena de site).
- gratuit
-
PRACTICA MEDICAL BAZAT PE EVIDENE: LOGISTIC I IMPLEMENTARE
Stadiul actual al cunoaterii
31
Tabelul 3.3. Aplicaii informatice destinate accesului la informaii i evidene medicale
InfoRetriever STAT!Ref iConsult Productor Computer Based Learning Unit
Leeds University, UK Teton Data Systems (TDS), USA
Elsevier, USA
Descriere - accesibilitatea facil la evidene i informaii medicale i farmacologice; - actualizare a informaiei de trei ori pe an.
- integrarea resurselor medicale informaionale cu resurse de medicin bazat pe evidene
- permite accesul la evidene medicale i integrarea acestora n practica medical curent
Faciliti - baze de date filtrate care conine informaii bazate pe evidene (InfoPOEMs, abstractele sintezelor Cochrane etc.); - calcularea indicatorilor testelor diagnostice (Se, Sp, VPP etc. [197]); - algoritmi medicali [198]; - asistarea medicului n diagnosticul diferenial; - codificarea patologiilor medicale (ICD-9).
- acces la optzeci i apte tratate de medicin; - dicionar; - atlas interactiv de anatomie; - asistarea medicului n calcularea indicatorilor medicali i analiza arborilor decizionali [199]; - acces la librria PubMed i la ghidurile de practic medical Clearinghouse.
- resurse de practic medical bazat pe evidene pentru asistena primar; - acces la cri i reviste medicale de specialitate; - acces la codificarea patologiilor (ICD9)
Specificaii - specificaii minim necesare: Pentium II, 300MHz; - exist software i pentru PocketPC sau PalmOS
- online - CD/DVD - Intranet - PDA (Personal Digital Assistant)
- online
Pre 247 (Individual) - 450 (Instituional)
99$ (Individual) - n funcie de numrul de utilizatori
n ceea ce privete managementul evidenelor medicale, trebuie evideniat accesul la
cercetrile primare i secundare oferit de publicaiile tiinifice medicale. Tipul (cercetare
primar sau secundar), adresa la care se gsete resursa i modalitatea de acces (gratuit sau
contra cost) sunt prezentate n tabelul 3.4.
Tabelul 3.4. Portaluri de acces la evidene medicale primare i secundare
Denumire Specificaii Annals of Internal Medicine Adresa: http://www.annals.org
Acces: 173$ (Individual - online) - 684$ (Instituional) The New England Journal of Medicine
Adresa: http://content.nejm.org Acces: gratuit
Canadian Medical Association Journal
Adresa: http://www.cmaj.ca Acces: 241$ (Individual) - 280$ (Instituional)
JAMA (The Journal of American Medical Association)
Adresa: http://jama.ama-assn.org Acces: 103 - 210 (Individual - online/online+tiprit) - 553 (Instituional)
The Lancet Adresa: http://www.thelancet.com Acces: 146 (Individual - online) - 699 (Instituional)
-
PRACTICA MEDICAL BAZAT PE EVIDENE: LOGISTIC I IMPLEMENTARE
Stadiul actual al cunoaterii
32
Tabelul 3.4. Portaluri de acces la evidene medicale primare i secundare (continuare)
Denumire Specificaii British Medical Journal Adresa: http://bmj.bmjjournals.com
Acces: 35.25 /234 (Individual online/tiprit) ofert special; 549 - 768 (Instituional - online) - 620 - 839 (Instituional online+tiprit)
Evidence Based Mental Health Adresa: http://ebmh.bmjjournals.com Acces: 110$ - 156$ (Individual online - tiprit) 348$ - 361$ (Instituional online - tiprit)
Evidence-based Healthcare & Public Health
Adresa: http://www.harcourt-international.com/journals/ebhc Acces: 149 (Individual) - 397 (Instituional)
Clinical Evidence Adresa: http://www.clinicalevidence.com Acces: gratuit
Bandolier Adresa: http://www.evidence-based-medicine.co.uk/bandolier.html Acces: tiprit - 72 ; online - gratuit la 3 luni dup publicarea revistei
ACP Journal Club Adresa: http://www.acpjc.org Acces: 249 $ (Instituional)
The Cochrane Library Adresa: http://www.cochrane.org/reviews/clibintro.htm Acces: 265 $(Individual) - 495 $(Instituional) - gratuit (abstractele sintezelor Cochrane)
Evidence-Based Medicine Adresa: http://ebm.bmjjournals.com Acces: gratuit
DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effectivenes)
Adresa: http://www.york.ac.uk/inst/crd/darehp.htm Acces: gratuit
3.3. Aspecte ale implementrii ghidurilor de practic medical n diferite ri ale lumii
n ceea ce privete implementarea ghidurilor de practic medical n diferite ri ale
lumii exist articole care prezint implementarea ghidurilor n format tiprit i implicaiile
financiare care rezult din aceasta [200] i/sau avantajele oferite de forma electronic a
acestora [201].
ntre ghidurile de practic medical publicate n diferite ri exist diferene n raport
cu structura politic, existena unor standarde naionale i/sau regionale, structura economic,
social, cultural, prevalena bolilor, factorii de mediu i dezvo
top related