potensi fraud di rs.pptx

POTENSI FRAUD DALAM PELAYANAN KESEHATAN

Mengapa ada Potensi Fraud di Indonesia?

• Adanya perubahan sistem pembiayaan di Indonesia

• Adanya perubahan pada mekanisme pembayaran bagi RS menjadi claim INA-CBG

• Sifat dasar manusia yang ingin mendapat lebih• Dalam sistem yang menggunakan mekanisme

klaim, selalu ada potensi fraud.

2

Fraud

• Fraud atau kecurangan pelayanan kesehatan merupakan bentuk kriminal “kerah putih” yang canggih dan berefek terhadap sistem pembayaran kesehatan publik maupun swasta

• Fraud pelayanan kesehatan merupakan salahsatu faktor dominan yang menyebabkan melambungnya biaya pelayanan kesehatan di Amerika Serikat.

3

Estimasi kerugian akibat Fraud di Indonesia

• Prediksi premi BPJS 2014 : sekitar 38,5 T• Dana Klaim RS: Sekitar 25 T

Potensi kerugian fraud dengan angka di Amerika Serikat

Hitungan 5% = 1.25 THitungan 10% = 2.5 T

4

Fakta-fakta yang ada:

• Pengamatan • Sudah terjadi Potensi Fraud

• Diskusi mendalam dengan 7 RS besar: ada berbagai hal yang di duga sudah ada.

Tindakan Definisi Operasional Persentasi Potensi terjadi di 7 RS

Upcoding Memasukkan klaim penagihan atas dasar kode yang tidak akurat, yaitu diagnosa atau prosedur yang lebih kompleks atau lebih banyak menggunakan sumber dayanya, sehingga menghasilkan nilai klaim lebih tinggi dari yang seharusnya.

100%

Keystroke Mistake Kesalahan dalam mengetikkan kode diagnosa dan atau prosedur, yang dapat mengakibatkan klaim lebih besar atau lebih kecil

100%

Cancelled Services Penagihan terhadap obat, prosedur atau layanan yang sebelumnya sudah direncanakan namun kemudian dibatalkan

86%

No Medical Value Penagihan untuk layanan yang tidak meningkatkan derajat kesembuhan pasien atau malah memperparah kondisi pasien. Khususnya yang tidak disertai bukti efikasi secara ilmiah.

86%

Standard of Care Penagihan layanan yang tidak sesuai standar kualitas dan keselamatan pasien yang berlaku

86%

Service Unbundling or fragmentation

Menagihkan beberapa prosedur secara terpisah yang seharusnya dapat ditagihkan bersama dalam bentuk paket pelayanan, untuk mendapatkan nilai klaim lebih besar pada satu episode perawatan pasien

71%

Unnecessary Treatment

Penagihan atas pemeriksaan atau terapi yang tidak terindikasi untuk pasien

71%

Phantom Billing Tagihan untuk layanan yang tidak pernah diberikan

57%

Inflated Bills Menaikkan tagihan global untuk prosedur dan perawatan yang digunakan pasien khususnya untuk alat implant dan obat-obatan

57%

Self Referral Penyedia layanan kesehatan yang merujuk kepada dirinya sendiri atau rekan kerjanya untuk memberikan layanan, umumnya disertai insentif uang atau komisi

57%

Type of Room Charge Menagihkan biaya perawatan untuk ruangan yang kelas perawatanya lebih tinggi daripada yang sebenarnya digunakan pasien

57%

Repeat Billing Menagihkan lebih dari satu kali untuk prosedur, obat-obatan dan alkes yang sama padahal hanya diberikan satu kali

43%

Time In OR Menagihkan prosedur menggunakan waktu rata-rata maksimal operasi, bukan durasi operasi yang sebenarnya. Khususnya jika durasi operasi tersebut lebih singkat daripada reratanya

43%

Cloning Menggunakan sistem rekam medis elektronik dan membuat model spesifikasi profil pasien yang terbentuk secara otomatis dengan mengkopi profil pasien lain dengan gejala serupa untuk menampilkan kesan bahwa semua pasien dilakukan pemeriksaan lengkap

29%

Length of Stay Menagihkan biaya perawatan pada saat pasien tidak berada di rumah sakit atau menaikkan jumlah hari rawat untuk meningkatkan nilai klaim

29%

• Dari hasil penelitian, terdapat juga bentuk-bentuk fraud lain yang tidak ada dalam daftar NHCAA namun terjadi di Indonesia: – Waktu penggunaan ventilator– Phantom visit– Phantom procedure

• Lihat pada tabel berikut:

Tindakan Definisi Operasional Persentasi Potensi terjadi di 7 RS

Waktu Penggunaan Ventilator

Menagihkan penggunakan ventilator >96 jam, padahal waktu penggunaannya lebih singkat.

14%

Phantom Visit Tagihan visit dokter yang tidak diberikan

14%

Phantom Procedurs Tagihan pekerjaan dokter yang tidak diberikan

14%

Sistem Pencegahan dan Penindakan dengan pembagian tugas yang jelas

- Kementerian Kesehatan sebagai: Regulator. Kemenkes, Dinas Kesehatan Provinsi dan atau Kabupaten sebagai lembaga penindakan Adminstratif

- Unit Pencegahan dan Anti Fraud di Rumah Sakit sebagai: Pencegahan dan Deteksi Internal

- Unit Pencegahan dan Anti Fraud di BPJS dan di Asuransi Kesehatan Swasta sebagai: Pencegahan dan Deteksi Eksternal

- KPK, Kejaksaan dan Bareskrim sebagai: Penegak Hukum (Penindakan Perdata dan Pindana)

Upaya Pencegahan Fraud di RS

1. Menetapkan Pengorganisasian Unit Pencegahan dan Deteksi Fraud • Alternatif 1a: Unit berdiri sendiri dan bekerja

secara mandiri. • Aternatif 1b: Unit berdiri sendiri namun bekerja

sama dengan Satuan Pengawas Intern (SPI) dan juga dengan Komite Medik serta Komite Keperawatan.

• Alternatif 2: Unit terintegrasi kedalam Satuan Pengawas Intern (SPI).

2. Melakukan Pencegahan• Menyusun kebijakan direksi mengenai definisi dan jenis-

jenis tindakan yang termasuk fraud dalam pelayaan kesehatan di rumah sakit

• Menyusun komitmen bersama untuk memerangi fraud dalam pelayanan kesehatan

• Menyusun program kepatuhan dalam proses klaim INA CBG’s

• Melakukan program edukasi pencegahan, deteksi dan penindakan fraud

• Menerbitkan berbagai media sosialisasi pencegahan fraud bagi para staf RS

• Melakukan pendekatan-pendekatan rohani untuk untuk lebih meningkatkan moral klinisi

• Mengawasi dan memperketat hubungan antara klinisi dan detailer

PENUTUP

1. RS wajib melaksanakan akreditasi setiap 3 thn sekali.

2. Akreditasi merupakan upaya untuk melakukan kendali mutu dalam implementasi JKN.

3. Pemenuhan target IKU s/d 2019 800 RS Pemerintah terakreditasi.

4. Jumlah RS yang terakreditasi masih sangat sedikit dan semua sertifikat akreditasi versi 2007 habis masa berlakunya (Juni 2015) diperlukan upaya bersama untuk mendukung pencapaian akreditasi RS di Indonesia.

5. Fraud dalam layanan kesehatan bukan hal baru, namun Indonesia belum memiliki aturan mengenai sistem pencegahan dan penindakan fraud di RS

MUTU PELAYANAN

Tingkat dimana pelayanan kesehatan untuk

individu dan masyarakat meningkatkan

kemungkinan tercapainya hasil akhir

kesehatan yang diharapkan dan konsisten

dng pengetahuan profesional saat ini .

Standar JCI edisi 4

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

MANAJEMEN MUTU PELAYANAN MEDIK

Adalah suatu upaya peningkatan mutu

pelayanan medik yang meliputi perencanaan

upaya peningkatan mutu pelayanan medik,

pengorganisasian, pelaksanaan , evaluasi dan

monitoring mutu pelayanan medikKomisi Akreditasi Rumah Sakit

Pelayanan medik di Rumah Sakit : adalah salah

satu jenis pelayanan Rumah Sakit yang diberikan

oleh tenaga medik

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

PENINGKATAN MUTU ASUHAN PASIEN YG DILAKUKAN OLEH TENAGA MEDIK

MANAJEMEN MUTU PELAYANAN MEDIK

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

PERATURAN DAN PERUNDANGAN

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan

No.HK.02.04/I/2790/11STANDAR AKREDITASI RS NASIONAL

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

PENJELASAN PASAL 36

Tata kelola rumah sakit yang baik adalah penerapan fungsi-fungsi

manajemen rumah sakit yang berdasarkan prinsip-prinsip

tranparansi, akuntabilitas, independensi dan responsibilitas,

kesetaraan dan kewajaran.

Tata kelola klinis yang baik adalah penerapan fungsi manajemen

klinis yang meliputi kepemimpinan klinik, audit klinis, data klinis,

risiko klinis berbasis bukti, peningkatan kinerja, pengelolaan

keluhan, mekanisme monitor hasil pelayanan, pengembangan

profesional, dan akreditasi rumah sakit.Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Paragraf 5Kendali Mutu dan Kendali Biaya

Pasal 49

(1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik

kedokteran atau kedokteran gigi wajib menyelenggarakan kendali

mutu dan kendali biaya.

(2) Dalam rangka pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) dapat diselenggarakan audit medis.

(3) Pembinaan dan pengawasan ketentuan sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) dan ayat (2) dilaksanakan oleh organisasi profesi.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Penjelasan Pasal 49

Ayat (1) • Yang dimaksud dengan “kendali mutu” adalah suatu sistem pemberian

pelayanan yang efisien, efektif, dan berkualitas yang memenuhi kebutuhan pasien.

• Yang dimaksud dengan “kendali biaya” adalah pembiayaan pelayanan kesehatan yang dibebankan kepada pasien benar-benar sesuai dengan kebutuhan medis pasien didasarkan pola tarif yang ditetapkan berdasarkan peraturan perundang-undangan.

Ayat (2) • Yang dimaksud dengan “audit medis” adalah upaya evaluasi secara

profesional terhadap mutu pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medisnya yang dilaksanakan oleh profesi medis.

Ayat (3) • Cukup jelas

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Skrining

Lab, RoAsesmen

awal

3.Rencana asuhan

Rencana pulang

Hak pasien MKI PPI

PROSES ASUHAN PASIEN

SKP

RegistrasiTransfer Rujuk Terminal

Asesmenulang

Ringkasan pulang

Risiko tinggi \

RestraintRisikomalnutrisi

Asesmen nyeri

Risikojatuh

2.Analisis data -> Dx

1.Pengumpulan data klinis

Implementasi

Rencanaasuhan

Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Implementasi

Rencanaasuhan

Dokter

Perawat

ApotekerFisio

terapis

AhliGizi

Lainnya

Radiografer Pasien

Dokter merupakan PUSAT / UNIT SENTRAL dalam Model Tradisional asuhan pasien, tetapi…..

Patient safety tidak terjamin !!

“Dokter = Captain of the ship” : otoriter

Model Tradisional Asuhan Pasien

AnalisBarrier

“Diseasecentered

care”

KARS, Nico A. Lumenta

(“Medical paternalism”)

28

Pasien,Keluarga

Fisioterapis

Perawat Apoteker

AhliGizi

AnalisRadiografer

DPJP

Model Patient Centered Care(Interdisciplinary Team Model – Interprofessional Collaboration)

• Clinical/Team Leader

• Review Asuhan• Secara kolaboratif

melakukan sintesa & integrasi asuhan pasien

Lainnya

KARS, Nico A. Lumenta

1. Patient Centered Care (PCC) Pasien adalah pusat pelayanan, Pasien adalah bagian dari tim

2. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) diposisikan di sekitar pasien, dgn kompetensi yg memadai, sama pentingnya pada kontribusi profesinya, tugas mandiri, delegatif, kolaboratif, merupakan model Tim Interdisiplin

3. Peran & fungsi DPJP : sebagai Clinical Leader, melakukan Review, Sintesa , Integrasi asuhan pasien, Koordinasi (dapat oleh PPA lain)

4. PCC merupakan pendekatan modern, inovatif, sudah menjadi trend global dalam pelayanan RS

29

Pro

fesin

al P

em

beri

A

su

han

(PPA

)

Asesmen Pasien (Skrining, “Periksa Pasien”)

1. Pengumpulan Informasi : Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain / penunjang, dsb

2. Analisis informasi : dihasilkan Diagnosis / PRoblem / Kondisi, identifikasi Kebutuhan Yan Pasien

3. Susun Rencana Pelayanan/Care Plan : untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien

Proses Asuhan PasienPatient Care

SO

A

P

*Implementasi Rencana*Monitoring

1

2

Asesm

en

Ula

ng

(IAP)

2 “blok”kegiatan

KARS, Nico A. Lumenta 30

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Mutu tenaga medik

Mutu proses asuhan pasien

Meningkatnya mutu yanmed

• Verifikasi ijazah• Kredensial – Re

kredensial• Penilaian kinerja (IKI)• Diklat

• PPK -- CP, Protokol, prosedur, algoritma

• SPO manj yan • Audit medis • Pelaporan IKP

• Sarana prasarana• Peralatan medik

(pemeliharaan & kalibrasi)

MONITORING Indikator Area Klinik

Indikator SKP Kendali mutu & biaya

Evaluasi kepuasan pasien

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Mutu tenaga medis Mutu proses asuhan klinis

Mutu pelayanan medik meningkat

PERAN KOMITE MEDIK• Kredensial – rekredensial• Penilaian kinerja• Audit medik• Monitoring etik• Penyusunan PPK – CP

PERAN MANAJEMEN RS1. Verifikasi ijazah2. Dilkat 3. Penyediaan sarana, prasarana, alkes dan obat4. Monitoring capaian indikator area klinis5. Risk manj klinis –pelaporan IKP6. Evaluasi kepuasan pasien

TERIMA KASIH