postoperative non-steroidal anti-inflammatory drugs and colorectal anastomotic leakage - discusión...
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Hospital Universitari Vall d’Hebron
Fallo Anastomótico
3% resecciones de Colon. 7 % a 10% resecciones de Recto. Media: 7 a 10 POP. Mortalidad del 32%. Aumento de morbilidad:
●Tiempo Hospitalario.●Pronóstico.●Recurrencia ??
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Factores de Riesgo
Preoperatorios●Edad, sexo, estado nutricional, esteroides,
tabaco, ASA.
Intraoperatorios●Sangrado, distancia MA, tiempo quirúrgico,
sepsis.
Postoperatorios●Fluidoterapia excesiva
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Estudio retrospectivo: ●Resecciones colorectales y anastomosis primarias
por laparoscopía.●Hospital de Gentofte ●Octubre del 2004 - Junio del 2007.
Dos Periodos: ● I periodo: Uso de diclofenaco.● II periodo: Sin uso de diclofenaco.
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Se definió fuga anastomótica como fugas clínicamente significativas que requirieron re-intervención quirúrgica.
Resultados: ●Aumento de riesgo de fuga anastomótica en el
grupo que utilizo Diclofenaco (7/33 vs 1/42).
Limitación:●Distribución inequitativa de genero, puntaje ASA y
anastomosis rectal.
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ESTUDIO #2
Estudio experimental, randomizado, controlado con placebo.
● Ratas Wistar●Diclofenaco 4 mg/kg/d vs suero salino isotónico.● Se resecó 1 cm de colon a 6cm del margen anal con
anastomosis manual posterior.
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Ratas Wistar:●Tres días después:
●Se reseca la anastomosis.
●Se mide la fuerza necesaria para romperla.
●Se almacenan los segmentos resecados a -80 °C.
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Se midieron niveles de COX-2 en tejido perianastomótico junto con el contenido total de proteína.
Resultados:●Reducción significativa de niveles de COX2 en ratas
tratadas con diclofenaco (p=0.001). ●No diferencias en las medidas de la fuerza de rutura●No diferencias significativas entre los niveles de Cox
2 y la fuerza de rutura (p=0.073, p=0.0727).
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Conclusiones: ● Primer estudio que demuestra que el diclofenaco reduce
los niveles de COX2 en la anastomosis.● No conclusiones respecto al índice de rupturas.
Limitaciones:● Se examinaron niveles de enzima COX-2 y no su actividad
enzimática.● No hay estudios que sugieran la relación entre
concentración y actividad de la COX-2.● Extrapolar a humanos.
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ESTUDIO #3
Estudio prospectivo experimental, randomizado, controlado por placebo.
Objetivo: ●evaluar el efecto del diclofenaco a los 7 días post
operatorios●Evaluar su efecto de la acumulación subcutánea del
colágeno a través de la medición de hidroxiprolina.
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Diseño similar al estudio II con una excepción:
Inserción de tubo de politetrafluoroetileno subcutáneo.
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Resultados:● 60 ratas.● 8 murieron y 29 se quitaron las grapas.● Se realizaron mediciones en 23 de ellas.● No hubo diferencias en las fuerzas de ruptura necesarias.● Se encontró una disminución media del 38% de los niveles
disminuidos de hidroxiprolina en los casos con Diclofenaco (p=0.03).
● En el grupo placebo, los niveles de colágenos se subcutáneos se correlacionaron positivamente con la incision cutánea pero negativamente con la fuerza biomecánica de la anastomosis.
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Limitaciones:
●Reducción en la muestra.●Tipo de hilo (ethilon)??.
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Estudio prospectivo, experimental.
Objetivo: ●Comparar sutura absorbible vs. No reabsorbible. ● Investigar si se producían resultados similares con un
hilo reabsorbible.●Al 7mo día los animales fueron sacrificads y se medió
la fuerza de ruptura.
En ninguna de estas ratas se utilizo AINES en el postoperatorio.
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Resultados:●Se utilizaron 40 ratas.●Fuerza de ruptura 2.175 (reabs) newton vs. 2.267
(no reabs). (p=0.265)• Sin diferencias significativas.
Limitaciones:●No se estudian los mecanismo fisiopatológicos,
sólo es información biomecánica.
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ESTUDIO # 5
Estudio retrospectivo, base de datos del Grupo de Cáncer Colorectal Danés: 1 de enero 2006 al 31 diciembre 2009.
Objetivo: Identificar riesgo de fuga anastomótica con AINES .
Misma definición de fuga anastomótica.
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ESTUDIO #5
Resultados:
●3869 pacientes.• 2756 incluidos.
●68% no recibieron AINES regularmente (>o= a 2 días de uso en los primeros 7d POP).• 74% Ibuprofeno - 25% Diclofenaco • Tase de fuga anastomótica 6,5% global y mortalidad a 30 días
3,3%. • Mortalidad en fallo de sutura 9,6%.
●Mayor fuga anastomótica en quienes tomaban AINES (9.5% vs 5.1%) p<0.001• Más NO fumadores y más procedimientos laparoscópicos en los
controles• Mayor pérdida sanguínea y tasas de transfusión en los que
tomaban AINEs
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●Análisis multivariante :• Tasa de fallo mmayor en pacientes con AINES:
– Diclofenaco (p<0.001) e ibuprofeno (p=0.003).– Genero masculino, tabaquismo, pérdidas sanguíneas,
transfusión intraoperatoria (OR 8.1), anastomosis rectal.– Transfusión intraoperatoria factor de riesgo individual
más importante Or 8.1 (95% CI). – No interacciones significativas con AINEs y otras
variables.
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Conclusión:●Tanto ibuprofeno como diclofenaco fueron FR
independientes para fallo de sutura.
Limitaciones:●Estudio retrospectivo●No se reporto si el procedimiento quirúrgico fue
electivo o de urgencia.●Probable sesgo de indicación
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Mecanismos que explican el efecto de los AINES en el colágeno:
●Metaloproteinasas de la matriz:• Estimuladas por la PGE2
●Falla en estimulación de de fibroblastos
●Efecto Bimodal teórico no demostrado
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Mecanismos que explican el efecto de los AINES en el aporte sanguíneo:
●Aumenta con la selectividad de COX-2.
●Mayoría de estudios efecto es visto con uso prolongado (> 14 días): tomar en cuenta riesgo cardiovascular del paciente.
●Efecto a nivel anastomótico ???
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