postgrad med j 1987 awerbuch 781 3

8/19/2019 Postgrad Med J 1987 Awerbuch 781 3

http://slidepdf.com/reader/full/postgrad-med-j-1987-awerbuch-781-3 1/4

P o s t g r a d u a t e

M e d i c a l

J o u r n a l

( 1 9 8 7 )

6 3 , 7 8 1 - 7 8 3

I n t r a c r a n i a l h a e m o r r h a g e

y e a r - o l d woman

w i t h

i d i o p a t h i c t h r o m b o c y t o p e n i c

p u r p u r a

G a v i n

A w e r b u c h

R e u v e n

S a n d y k

D e p a r t m e n t o f

N e u r o l o g y ,

U n i v e r s i t y

o f A r i z o n a H e a l t h S c i e n c e s C e n t e r , T u c s o n ,

8 5 7 2 4 ,

U S A .

S u m m a r y :

I n t r a c r a n i a l

h a e m o r r h a g e

( I C H ) , a r a r e

c o m p l i c a t i o n

i d i o p a t h i c t h r o m b o c y t o p e n i c

p u r p u r a ( I T P ) , d e s c r i b e d o n l y o n c e

p r e v i o u s l y

a d u l t ,

u s u a l l y f a t a l . We r e p o r t a p r e v i o u s l y h e a l t h y

y e a r o l d

woman w i t h

c h r o n i c

i n whom s p o n t a n e o u s

ICH d e v e l o p e d .

e v e n t u a l f a v o u r a b l e

o u t c o m e i n t h i s

c a s e

d e s p i t e s e v e r e

i n i t i a l n e u r o l o g i c a l

d e f i c i t m a k e s

t h i s c a s e

u n u s u a l . T h e i m p o r t a n c e o f

a g g r e s s i v e m a n a g e m e n t

i n a n

a s s o c i a t e d

ICH i s

s t r e s s e d a n d a p l a n f o r m a n a g e m e n t

s u g g e s t e d .

I n t r o d u c t i o n

A l t h o u g h r e l a t i v e l y

r a r e , i n t r a c r a n i a l

( I C H ) i s

t h e m o s t

s e r i o u s c o m p l i c a t i o n o f

i d i o p a t h i c

t h r o m b o c y t o p e n i c

p u r p u r a

( I T P ) a n d

i s t h e

l e a d i n g

r e p o r t e d

c a u s e o f

d e a t h . ` 3

c h i l d r e n ,

n e a r l y 2 0

c a s e s

a c u t e

c o m p l i c a t e d

ICH h a v e

b e e n

r e p o r t e d .

P r e v i o u s

r e p o r t s

h a v e a l l u d e d

a s s o c i a t e d

w i t h

i n a d u l t s , 4 ` 7 b u t

ICH h a s b e e n

d o c u m e n t e d

o n l y

o n c e

a d u l t s . 8 We

r e p o r t

o c c u r r e n c e

o f a n

i n t r a c e r e b r a l

a p r e v i o u s h e a l t h y a d u l t

w i t h

c h r o n i c I T P . T h e

o c c u r r e n c e

i n I T P ,

l o c a t i o n

h a e m o r r h a g e a n d

f a v o u r a b l e

n e u r o l o g i c a l

o u t c o m e

t h i s

p a t i e n t

m a k e s

t h i s

c a s e

u n u s u a l .

F u r t h e r ,

p l a n

m a n a g e m e n t

s u g g e s t e d

b a s e d

o u r e x p e r i e n c e s

r e v i e w

p r e v i o u s

p u b l i c a t i o n s .

C a s e

r e p o r t

2 6 y e a r

b l a c k

f e m a l e

p r e s e n t e d w i t h a 4 - w e e k

h i s t o r y o f

b l e e d i n g

g u m s ,

t a r r y

s t o o l s , a n d

e a s y

b r u i s i n g . No

h i s t o r y o f r e c e n t

i n f e c t i o n s ,

m y a l g i a s ,

a r t h r a l g i a s ,

r a s h ,

f e v e r , c h i l l s ,

p h o t o p h o b i a

s y s -

t e m i c

l u p u s

e r y t h r o m a t o s u s

w a s o b t a i n e d .

S h e h a d

b e e n

t a k i n g

a n y m e d i c a t i o n s

t h a t

c o u l d

p r e c i p i t a t e

I T P .

F o u r

m o n t h s

p r i o r

a d m i s s i o n

p a t i e n t

d e l i v e r e d a n o r m a l m a l e

i n f a n t . T h e r e

w a s n o

h i s t o r y

b l o o d t r a n s f u s i o n

t h r o m b o c y t o p e n i a

a t t h a t t i m e .

E x a m i n a t i o n

r e v e a l e d

a c u t e l y i l l

p a t i e n t , who

a f e b r i l e w i t h a b l o o d

p r e s s u r e o f

1 0 0 / 6 0

T h e r e

w a s d i f f u s e

p u r p u r a ,

e c c h y m o s i s

a n d gum

b l e e d i n g ,

n o r a s h .

T h e r e

w e r e n o

r e t i n a l h a e m o r r -

h a g e s ,

s p l e n o m e g a l y

o r l y m p h a d e n o p a t h y .

L a b o r a t o r y

i n v e s t i g a t i o n s

r e v e a l e d a

h a e m o g l o b i n

o f 5 . 7

g / d l , w h i t e

b l o o d c o u n t

o f 1 5 . 5

x I 0 9 / l w i t h

n o r m a l

d i f f e r e n t i a l

a n d a

p l a t e l e t

c o u n t

o f 6 . 0

1 0 9 / l ,

r e t i c u l o c y t e

c o u n t

3 . 2 .

T h e p r o t h r o m b i n

t i m e ,

p a r t i a l

t h r o m b o p l a s t i n

t i m e ,

t h r o m b i n

t i m e ,

f i b r i n -

o g e n , f i b r i n

m o n o m e r s ,

a n d f i b r i n s p l i t

p r o d u c t s

w e r e

n o r m a l .

An e l e c t r o e n c e p h a l o g r a m

( E E G ) ,

g a l l i u m

s c a n

o f t h e a b d o m e n ,

c h e s t

X - r a y ,

c o m p u t e r i z e d

a x i a l t o m o g r a p h y

s c a n ) o f t h e

h e a d w e r e

n o r m a l .

T h e b o n e

m a r r o w

a s p i r a t e

b i o p s y

s h o w e d

i n c r e a s e d

m e g a k a r y o c y t e s

c o n s i s t e n t

w i t h

p e r i p h e r a l

p l a t e l e t

d e s t r u c t i o n ,

o t h e r

a b n o r m a l i t y .

P l a t e l e t

a n t i b o d y l e v e l s

w e r e

n o t p e r f o r m e d

b e c a u s e

p r o f o u n d

t h r o m b o c y t o p e n i a .

w o r k u p

a e t i o l o g y

o f h e r

t h r o m b o c y t o p e n i a

i n c l u d i n g

a u t o i m -

m i c r o b i o l o g i c a l

s e r o l o g y

c o m p l e t e l y

n e g a t i v e

a d i a g n o s i s

a c u t e

I T P w a s

m a d e .

C o n s i d e r i n g

t h e s e v e r i t y o f t h e

c a s e a n d p o t e n t i a l

f a t a l o u t c o m e ,

t h e r a p y

w a s i n i t i a t e d w i t h 1 5 u n i t s

r a n d o m

d o n o r

p l a t e l e t s , 1 0 u n i t s

s i n g l e d o n o r

p l a t e l e t s ,

u n i t s

o f p a c k e d

b l o o d

c e l l

t r a n s -

f u s i o n s o v e r

t h e f i r s t

2 4 h o u r s . T h r o m b o c y t o p e n i a

m u c o s a l

b l e e d i n g

c o n t i n u e d

a n d t r e a t m e n t

s t a r t e d

w i t h

i n t r a v e n o u s h y d r o c o r t i s o n e ,

1 5 0 mg e v e r y

h o u r s ,

i n t r a v e n o u s

g a m m a g l o b u l i n ,

g / d a y ,

s i n g l e

d o s e o f v i n c r i s t i n e ,

i n t r a v e n o u s l y .

p a t i e n t

r e s p o n d

t o t h i s

t h e r a p y ,

a t t a i n i n g

maximum

p l a t e l e t

c o u n t o f

I 0 9 / l

d u r i n g

t h e f i r s t

d a y s

h o s p i t a l i z a t i o n

r e q u i r i n g

u n i t s

p l a t e l e t s

d a i l y .

h o s p i t a l

t h e p a t i e n t

d e v e l o p e d

a s u d d e n

o n s e t o f

h e a d a c h e

a s s o c i a t e d

w i t h

c o n f u s i o n

a n d d i s o r i e n t a t i o n .

N e u r o l o g i c a l

e x a m i n a -

t i o n

r e v e a l e d

n o r m a l f u n d i ,

t h e r e

w e r e

n o f o c a l

d e f i c i t s .

s u b c o n j u n c t i v a l

h a e m o r r -

h a g e s

w e r e p r e s e n t .

T h e p l a t e l e t

c o u n t w a s

I 0 9 / l .

c l i n i c a l d i a g n o s i s

o f ICH

m a d e . CT

s c a n

h e a d

s h o w e d

b i l a t e r a l

b a s a l g a n g l i a

h a e m o r r h a g e s

F e l l o w s h i p

P o s t g r a d u a t e M e d i c i n e ,

1 9 8 7

C o r r e s p o n d e n c e :

G a v i n

A w e r b u c h M . D .

A c c e p t e d : 1 8

M a r c h 1 9 8 7

group.bmj.comon August 23, 2015 - Published by http://pmj.bmj.com/ Downloaded from

CLINICAL

REPORTS

( F i g u r e

1 ) . T r e a t m e n t w a s s t a r t e d

w i t h

d e x a m e t h a s o n e

10mg e v e r y

h o u r s

20 m a n -

n i t o l

m g / k g

t o r e d u c e

c e r e b r a l

o e d e m a a n d

i n t r a c r a n i a l p r e s s u r e .

p a t i e n t

t r a n s f u s e d

w i t h

u n i t s

p l a t e l e t s ,

u n i t s

p a c k e d r e d b l o o d

c e l l s

u n d e r w e n t

e m e r g e n c y

s p l e n e c t o m y .

P o s t - o p e r a t i v e

t r e a t m e n t

c o n t i n u e d w i t h

d e x a m e t h a s o n e ,

mg e v e r y 6

h o u r s ,

p l a t e l e t

t r a n s f u s i o n s , 5 - 1 0

u n i t s

e v e r y 2 4

h o u r s ,

g a m m a g l o b u l i n ,

m g / k g / d a y .

O n e d a y

a f t e r

s u r g e r y ,

p a t i e n t

d e v e l o p e d a

r i g h t

s i d e d f o c a l

s e i z u r e

i n v o l v i n g

h e a d a n d

a r m w h i c h

l a s t e d

a b o u t

m i n u t e s . s e c o n d

s h o w e d a

g e n e r a l i z e d

d y s r h y t h m i a ,

d e l t a g r a d e

a c t i v i t y .

r e p e a t CT

s c a n

s h o w e d n o

c h a n g e .

t r e a t e d

w i t h p h e n y t o i n

m g / d a y

i n t r a v e n o u s l y

a n d n o

f u r t h e r

s e i z u r e s

o c c u r r e d . A t

t h i s

p o i n t , t h e p a t i e n t

s e m i - c o m a t o s e

a n d o v e r t h e

n e x t

w e e k

r e m a i n e d

t h i s

s t a t e .

H o w e v e r ,

d u r i n g t h i s

p e ri o d h e r

p l a t e l e t

c o u n t s

b e g a n

r i s e .

d e x a m e t h a s o n e a n d

g a m m a g l o b u l i n

w e r e

s l o w l y t a p e r e d

o v e r

n e x t

w e e k s

e v e n t u a l l y

d i s c o n t i n u e d

f u r t h e r

b l e e d i n g

e p i s o d e s

o c c u r r e d . W i t h

i m p r o v e m e n t o f

p l a t e l e t

c o u n t s ,

w h i c h

r o s e t o 7 5 x

1 0 9 / l , t h e n e u r o l o g i c a l

s t a t u s

i m p r o v e d .

T h r e e

w e e k s

p o s t - o p e r a t i v e l y

p l a t e l e t

c o u n t

r e a c h e d

1 0 9 / l a n d

w e e k s a f t e r

a d m i s s i o n

1 0 9 / l . F o l l o w - u p

c o n t i n u e d f o r

y e a r a n d

p l a t e l e t c o u n t s

a n d n e u r o l o g i c a l

e x a m i n a t i o n h a v e

r e m a i n e d n o r m a l

w i t h o u t a n y

b l e e d i n g

e p i s o d e s .

D i s c u s s i o n

T h e m o s t

s e r i o u s

a n d l i f e

t h r e a t e n i n g c o m p l i c a t i o n o f

I C H . 9 3

F o r t u n a t e l y ICH i s r a r e i n

p r o b a b l y

o c c u r s

l e s s

t h a n

c a s e s

I T P . Z 3

d o e s

h o w e v e r , a c c o u n t

30-100 o f

f a t a l i t i e s

r e p o r t e d

s e r i e s . 2 4 5 2

T h e h a e m o r r h a g e s

u s u a l l y

f o u n d

s u b a r a c h n o i d

a r e a s a n d

o f t e n

t h e y

m u l t i p l e ,

v a r y i n g

i n s i z e

f r o m a

s i n g l e p e t e c h i a e

l a r g e e x t r a v a s a t i o n s o f

b l o o d . 3

P o s t e r i o r

f o s s a

h a e m o r r h a g e s a r e

e s p e c i a l l y

d a n g e r o u s

d u e t o

p o s s i b i l i t y

r a p i d

c e r e b e l l a r

h e r n i a t i o n

b r a i n -

s t e m

c o m p r e s s i o n .

R e t i n a l

h a e m o r r h a g e s o f t e n

o c c u r

t i m e

I C H . 9

F a c t o r s

p r e d i s p o s i n g

d e v e l o p m e n t o f

w e l l

u n d e r s t o o d .

A l t h o u g h

t r a u m a

a c c o u n t e d

s o m e

c a s e s ,

m o s t

s e e m t o b e

s p o n t a n e o u s . 2

o c c u r s

m o s t

c o m m o n l y

e a r l y

d a y s a f t e r

d i a g n o s i s ,

b u t c a n o c c u r

n e a r l y a n y t i m e a f t e r o n s e t . 0 2

h a s b e e n

s u g g e s t e d

t h a t

p a t i e n t s w i t h

p l a t e l e t

c o u n t s

l e s s

t h a n

1 0 9 / l

g r e a t e r

r i s k

I H 2 , 1 0 , 1 2 , 2 0

P r e v i o u s

a u t h o r s h a v e

c o m m e n t e d

t h e r e l a t i v e

r a r i t y

a n d f a t a l i t y

a d u l t s

w i t h

I T P . F o r

e x a m p l e ,

D i f i n o

e t a l . 6

r e p o r t e d

t h r e e i n c i d e n c e s

ICH i n

s e r i e s

6 7 a d u l t

c a s e s o f I T P ,

o f w h i c h

F i g u r e

U n e n h a n c e d

s c a n

s h o w i n g a c u t e

b i l a t e r a l

b a s a l

g a n g l i a .

w e r e

f a t a l a n d

C a r p e n t e r e t

a l . 5

r e p o r t e d

c a s e s

i n h i s s e r i e s

a d u l t s

b o t h w e r e

f a t a l .

H o w e v e r , t h e y

g a v e

s p e c i f i c

d e t a i l s

d i a g n o s i s

o f t h e

m a d e ,

t h e c l i n i c a l

c o u r s e , o r

t r e a t m e n t . O t h e r

r e p o r t s a l s o

a l l u d e t o a d u l t

c a s e s

o f I T P

c o m p l i c a t e d

I C H ,

b u t t h i s

d i a g n o s i s

u n c e r t a i n b e c a u s e

i n v e s t i g a t i o n a l

t e s t s

( e . g . CT

s c a n ) w e r e

p e r f o r m e d

p r o v e t h a t

o c c u r r e d . 4 7

F u r t h e r ,

w i t h

t h e c u r r e n t

k n o w l e d g e

t h e d i s e a s e ,

i t i s

q u e s t i o n a b l e

w h e t h e r

o l d e r

r e p o r t s o f ICH w e r e

t r u l y e x a m p l e s o f I T P

w h e t h e r

t h e y r e p r e s e n t e d

o t h e r d i s e a s e s

w h i c h

h a v e

p r e s e n t e d

t h r o m b o c y t o p e n i a .

r e c e n t l y ,

N a g l e r

a l . 8

r e p o r t e d

o c c u r r e n c e

s u b d u r a l

h a e m a t o m a

y e a r

o l d man

w i t h

c h r o n i c

I T P .

T h i s i s

o n l y

o t h e r

d o c u m e n t e d

c a s e

o c c u r r i n g

i n a n a d u l t w i t h

I T P .

p a t i e n t

w i t h

d e v e l o p s s i g n s

s y m p t o m s o f

c e n t r a l n e r v o u s

s y s t e m

b l e e d i n g

s u c h a s

r e t i n a l

h a e m o r r h a g e s ,

c o n v u l s i o n s ,

m e n i n g i s m u s ,

h e a d a c h e ,

p e r s o n a l i t y

c h a n g e s

s i g n s ,

r a p i d

v i g o r o u s

t r e a t m e n t

m u s t b e

i n i t i a t e d a s t h i s

CLINICAL

REPORTS 7 8 3

f a t a l .

T h e r a p y

f o r ICH

a s s o c i a t e d

w i t h I T P

c o n s i s t s o f

c o n t r o l l i n g

e l e v a t e d

i n t r a c r a n i a l p r e s s u r e w h i l e

a l s o a c h i e v i n g a

r a p i d r i s e

p l a t e l e t

c o u n t

c o n t r o l t h e

b l e e d i n g . 5 T r a d i t i o n a l

m e t h o d s

h e a d

e l e v a t i o n ,

f l u i d

r e s t r i c t i o n s , a v o i d a n c e o f

h y p e r c a p n i a

i n t r a v e n o u s d e x a m e t h a s o n e

20 m a n n i t o l

c a n b e

i m p l e m e n t e d

t o c o n t r o l c e r e b r a l

o e d e m a .

P l a t e l e t t r a n s f u s i o n

a l o n e may

s l o w

d o w n

b l e e d i n g

i t s e l d o m

r e s u l t s

s u s t a i n e d r i s e

o f p l a t e l e t

c o u n t d u e t o

p e r i p h e r a l p l a t e l e t d e s t r u c t i o n . 2 1 6 1 9

S t e r o i d a n d

i m m u n o s u p r e s s i v e

t h e r a p y

a p p e a r t o

i n c r e a s e

p l a t e l e t l i f e s p a n b u t

n o c o n t r o l l e d

s t u d i e s

s h o w t h a t t h i s

r e d u c e s t h e

r i s k o f

I C H . 2 6 - 8

E m e r g e n c y

s p l e n e c t o m y

f o l l o w e d

p l a t e l e t

c o n c e n t r a t e s i s

e m p l o y e d

c a s e s

r e f r a c t o r y

c o n s e r v a t i v e

t h e r a p y ,

o r i f

l i f e

t h r e a t e n i n g h a e m o r r h a g e s occur'9

T h e r e s p o n s e o f t h e

p l a t e l e t c o u n t

s p l e n e c t o m y

v a r i e s

f r o m 7 0 - 9 0 , 9

u s u a l l y

i m m e d i a t e w i t h

p e a k

c o u n t s

o b t a i n e d

1 - 2 w e e k s . 2

t h e l e v e l o f

c o n s c i o u s n e s s

d e t e r i o r a t e s ,

d e f i c i t s

o c c u r a n d t h e

h a e m o r r h a g e i s i n

a c c e s s i b l e l o c a t i o n ,

n e u r o s u r g i c a l i n t e r v e n t i o n

w a r r a n t e d .

H a e m o r r h a g e s i n t o t h e p o s t e r i o r

f o s s a s h o u l d u s u a l l y

b e t r e a t e d

w i t h

c r a n i o t o m y

t o t h e

p o s s i b i l i t y o f a

r a p i d

r i s e

i n t r a c r a n i a l p r e s s u r e . I t

b e e n

s t r e s s e d

t h a t s p l e n e c t o m y

s h o u l d

d o n e p r i o r

t o c r a n i o t o m y

a v o i d

f u r t h e r

d u r i n g

s u r g e r y

a l t h o u g h b o t h

p r o c e d u r e s may

b e d o n e t o g e t h e r

u n d e r o n e a n a e s t h

e s i a . 4 N

A s ICH

t h e m o s t

d r e a d e d

c o m p l i c a t i o n

I T P , w e

t h o u g h t

v a l u a b l e t o

e x a m i n e

e x p e r i e n c e

i n t h i s

c a s e w i t h a

s u c c e s s f u l o u t c o m e . O u r

c a s e d e m o n s t r a t e s

t h a t

s u c c e s s f u l t r e a t m e n t o f t h e

ICH d e p e n d s

o n e a r l y

d i a g n o s i s

p r o m p t ,

a g g r e s s i v e

m a n a g e m e n t

b l e e d i n g .

c e n t r a l

n e r v o u s

s y s t e m

s y m p t o m s

p r e s e n t ,

t h e a l e r t

p h y s i c i a n

w i t h u s e o f t h e

p r e s e n t

d i a g n o s t i c

t e c h n i q u e s , a n d

m e d i c a l

s u r g i c a l

m a n -

a g e m e n t ,

may b e a b l e t o

p r e v e n t

p e r m a n e n t

d e f i c i t

i n a n

e f f e c t i v e

m a n n e r .

R e f e r e n c e s

K o m r o w e r ,

G . M .

& W a t s o n ,

G . H .

P r o g n o s i s

i d i o p a t h i c

t h r o m b o c y t o p e n i c p u r p u r a o f c h i l d h o o d .

A r c h

C h i l d 1 9 5 4 ,

5 0 2 - 5 0 6 .

W o e r n e r ,

S . J . , A b i l d g u a r d , C . F .

F r e n c h , B . N .

I n t r a c r a n i a l h a e m o r r h a g e

i n c h i l d r e n w i t h

i d i o p a t h i c

t h r o m b o c y t o p e n i c p u r p u r a . P e d i a t r i c s

1 9 8 1 , 6 7 :

4 5 3 -

4 6 0 .

L u s he r , J . M .

Z u e l z e r ,

W.W. I d i o p a t h i c

t h r o m -

b o c y t o p e n i c

p u r p u r a

c h i l d h o o d .

P e d i a t r 1 9 6 6 ,

9 7 1 - 9 7 9 .

D o a n ,

C . A . , B o u ro n c l e , B .A .

& W i s e m a n ,

B . K .

I d i o p a t h i c

s e c o n d a r y

t h r o m b o c y t o p e n i c p u r p u r a :

C l i n i c a l s t u d y a n d

e v a l u a t i o n o f 3 8 1

c a s e s

o v e r a

p e r i o d

o f 2 8

y e a r s . A n n I n t e r n

Med 1 9 6 0 ,

8 6 1 - 8 7 6 .

C a r p e n t e r , A . F . ,

W i n t r o b e , M . M . , F u l l e r , E . A . , H a r t ,

C a r t w r i g h t ,

G . E .

T r e a t m e n t o f

i d i o p a t h i c

t h r o m -

b o c y t o p e n i c p u r p u r a .

JAMA 1 9 5 9 , 1 7 1 : 1 9 1 1 - 1 9 1 6 .

D i f i n o ,

S . M .

L a c h a n t ,

N . A . , K i r s h n e r , J . J .

G o o t l e i b ,

A . J . A d u l t

i d i o p a t h i c

p u r -

p u r a :

c l i n i c a l

f i n d i n g s a n d r e s p o n s e

t o t h e r a p y . A m J

1 9 8 0 ,

4 3 0 - 4 4 2 .

7 . H i r s h , E . O . &

D a m e s h e k ,

I d i o p a t h i c t h r o m -

b o c y t o p e n i a .

R e v i e w

c a s e s

w i t h

p a r t i c u l a r

r e f e r e n c e

t h e d i f f e r e n t i a t i o n

t r e a t m e n t

a c u t e

( s e l f l i m i t e d )

a n d c h r o n i c

t y p e s .

A r c h

I n t M ed

1 9 5 1 ,

7 0 1 - 7 2 8 .

N a g l e r ,

A . , B r e n n e r ,

H a y e k ,

B r o o k ,

J . G . S u b -

d u r a l

h e m a t o m a

y e a r

w i t h

c h r o n i c

i d i o p a t h i c t h r o m b o c y t o p e n i c p u r p u r a .

A c t a H a e m a t o l

( B a s e l ) 1 9 8 6 ,

1 8 6 - 1 8 7 .

9 . M u e l l e r - E c k h a r d t ,

I d i o p a t h i c

p u r -

p u r a :

c l i n i c a l

i m m u n o l o g i c

c o n s i d e r a t i o n s .

S e m i n

T h r o m b H e m o s t 1 9 7 7 ,

1 2 5 - 1 5 9 .

L u s h e r ,

L . M .

I y e r ,

I d i o p a t h i c

p u r p u r a

c h i l d r e n .

S e m i n

T h r o m b

H e m o s t

1 9 7 7 , 3 : 1 7 5 -

1 9 4 .

D a m e s h k ,

C o n t r o v e r s i e s

i d i o p a t h i c t h r o m -

b o c y t o p e n i c p u r p u r a .

1 9 6 0 ,

1 7 3 :

1 0 2 5 - 1 0 2 9 .

M c C l u r e ,

P . D . I d i o p a t h i c

p u r p u r a

c h i l d h o o d :

d i a g n o s i s a n d

m a n a g e m e n t .

P e d i a t r i c s

1 9 7 5 ,

5 5 : 6 8 - 7 4 .

W i n t r o b e , M. I d i o p a t h i c

p u r p u r a .

W i n t r o b e , M.

( e d )

C l i n i c a l

H e m a t o l o g y ,

e d i t i o n . L e a

F e b i g e r ,

P h i l a d e l p h i a ,

1 9 7 4 ,

1 0 7 5 .

H u m p h r e y s ,

R . P . ,

H o c k l e y , A . D . ,

F r e e d m a n ,

M . H .

S a u n d e r s , E . F .

M a n a g e m e n t

o f i n t r a c r a n i a l

h a e m o r r -

h a g e

i d i o p a t h i c

p u r p u r a .

N e u r o s u r g

1 9 7 6 , 4 5 :

7 0 0 - 7 0 4 .

1 5 . L o t a n ,

C . S . ,

W a l d , U . ,

L u d o m i r s k y ,

C i v i d a l l i , G .

I n t r a c r a n i a l h e m o r r h a g e

s i m u l a t i n g b r a i n t u m o r i n

i m m u n e

t h r o m b o c y t o p e n i c p u r p u r a . E u r J

P e d i a t r

1 9 8 3 ,

1 4 1 :

1 2 7 - 1 2 8 .

D u n n , N . L . &

M a u r e r , H . M .

P r e d n i s o n e

t r e a t m e n t o f

a c u t e

i d i o p a t h i c

t h r o m b o c y t o p e n i c p u r p u r a

c h i l d -

h o o d . A d v a n t a g e s . Am J P e d i a t

H e m a t o l O n c o l

1 9 8 4 , 6 :

1 5 9 - 1 6 4 .

1 7 . O r a l ,

N u s b a c h e r ,

H i l l ,

J . B .

L e w i s , J . H .

I n t r a v e n o u s

g a m m a g l o b u l i n

t r e a t m e n t o f

c h r o n i c

i d i o p a t h i c

a d u l t s .

1 9 8 4 , 3 0 : 1 8 7 - 1 9 2 .

M c h i n o , H . ,

Y a s u n a g a ,

A k a t s u k a , J . A .

c o o p e r a t i v e c l i n i c a l t r i a l

o f h i g h

d o s e

i m m u n o g l o b u l i n

t h e r a p y

i n 1 7 7

c a s e s o f i d i o p a t h i c

p u r p u r a . T h r o m b

H a e m o s t

1 9 8 4 ,

5 1 : 1 8 2 - 5 1 9 .

L a c e y , J . V .

P e n n e r , J . A . M a n a g e m e n t o f

i d i o p a t h i c

i n t h e a d u l t .

S e m i n

T h r o m b

H e m o s t

1 9 7 7 ,

3 : 1 6 0 - 1 7 4 .

M c M i l l a n ,

C h r o n i c

i d i o p a t h i c

p u r p u r a . N

E n g l J

1 9 8 1 ,

3 0 4 : 1 1 3 5 - 1 1 4 7 .

purpura.idiopathic thrombocytopenic26 year-old woman withIntracranial haemorrhage in a

G. Awerbuch and R. Sandyk

doi: 10.1136/pgmj.63.743.7811987 63: 781-783Postgrad Med J

http://pmj.bmj.com/content/63/743/781Updated information and services can be found at:

These include:

serviceEmail alerting

the online article.article. Sign up in the box at the top right corner ofReceive free email alerts when new articles cite this

http://group.bmj.com/group/rights-licensing/permissionsTo request permissions go to:

http://journals.bmj.com/cgi/reprintformTo order reprints go to:

http://group.bmj.com/subscribe/To subscribe to BMJ go to:

postgrad med j 1987 awerbuch 781 3

Documents

goldsmiths postgrad research pack

manual postgrad

managing your postgrad research oct 2014

esbl postgrad

higher education system performance · postgrad diploma...

uj febe postgrad yearbook 2016 final.pdf

cours postgrad génieparasismique module3 vpe

adding value to you postgrad studies

postgrad handbook for web 1

monash law postgrad course guide 2014

postgrad o

postgrad med

postgrad - concordia university...the bani

postgrad program audit slide

postgrad in the uk-narendra

gbc 10120 postgrad viewbook web

managing your postgrad research feb 2014

postgrad info 2017

8 uj postgrad brochure2016 management online

bsb postgrad & honours projects