postgrad med j 1987 awerbuch 781 3
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8/19/2019 Postgrad Med J 1987 Awerbuch 781 3
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P o s t g r a d u a t e
M e d i c a l
J o u r n a l
( 1 9 8 7 )
6 3 , 7 8 1 - 7 8 3
I n t r a c r a n i a l h a e m o r r h a g e
i n
a
2 6
y e a r - o l d woman
w i t h
i d i o p a t h i c t h r o m b o c y t o p e n i c
p u r p u r a
G a v i n
A w e r b u c h
a n d
R e u v e n
S a n d y k
D e p a r t m e n t o f
N e u r o l o g y ,
U n i v e r s i t y
o f A r i z o n a H e a l t h S c i e n c e s C e n t e r , T u c s o n ,
A Z .
8 5 7 2 4 ,
U S A .
S u m m a r y :
I n t r a c r a n i a l
h a e m o r r h a g e
( I C H ) , a r a r e
c o m p l i c a t i o n
o f
i d i o p a t h i c t h r o m b o c y t o p e n i c
p u r p u r a ( I T P ) , d e s c r i b e d o n l y o n c e
p r e v i o u s l y
i n
a n
a d u l t ,
i s
u s u a l l y f a t a l . We r e p o r t a p r e v i o u s l y h e a l t h y
2 6
y e a r o l d
woman w i t h
c h r o n i c
I T P
i n whom s p o n t a n e o u s
ICH d e v e l o p e d .
T h e
e v e n t u a l f a v o u r a b l e
o u t c o m e i n t h i s
c a s e
d e s p i t e s e v e r e
i n i t i a l n e u r o l o g i c a l
d e f i c i t m a k e s
t h i s c a s e
u n u s u a l . T h e i m p o r t a n c e o f
a g g r e s s i v e m a n a g e m e n t
i n a n
ITP
a s s o c i a t e d
ICH i s
s t r e s s e d a n d a p l a n f o r m a n a g e m e n t
i s
s u g g e s t e d .
I n t r o d u c t i o n
A l t h o u g h r e l a t i v e l y
r a r e , i n t r a c r a n i a l
h a e m o r r h a g e
( I C H ) i s
t h e m o s t
s e r i o u s c o m p l i c a t i o n o f
i d i o p a t h i c
t h r o m b o c y t o p e n i c
p u r p u r a
( I T P ) a n d
i s t h e
l e a d i n g
r e p o r t e d
c a u s e o f
d e a t h . ` 3
I n
c h i l d r e n ,
n e a r l y 2 0
c a s e s
o f
a c u t e
I T P
c o m p l i c a t e d
b y
ICH h a v e
b e e n
r e p o r t e d .
P r e v i o u s
r e p o r t s
h a v e a l l u d e d
t o
ICH
a s s o c i a t e d
w i t h
I T P
i n a d u l t s , 4 ` 7 b u t
ICH h a s b e e n
d o c u m e n t e d
o n l y
o n c e
i n
a d u l t s . 8 We
r e p o r t
t h e
o c c u r r e n c e
o f a n
i n t r a c e r e b r a l
h a e m o r r h a g e
i n
a p r e v i o u s h e a l t h y a d u l t
w i t h
c h r o n i c I T P . T h e
o c c u r r e n c e
o f
ICH
i n I T P ,
t h e
l o c a t i o n
o f
t h e
h a e m o r r h a g e a n d
t h e
f a v o u r a b l e
n e u r o l o g i c a l
o u t c o m e
i n
t h i s
p a t i e n t
m a k e s
t h i s
c a s e
u n u s u a l .
F u r t h e r ,
a
p l a n
o f
m a n a g e m e n t
i s
s u g g e s t e d
b a s e d
o n
o u r e x p e r i e n c e s
a n d
r e v i e w
o f
p r e v i o u s
p u b l i c a t i o n s .
C a s e
r e p o r t
2 6 y e a r
o l d
b l a c k
f e m a l e
p r e s e n t e d w i t h a 4 - w e e k
h i s t o r y o f
b l e e d i n g
g u m s ,
t a r r y
s t o o l s , a n d
e a s y
b r u i s i n g . No
h i s t o r y o f r e c e n t
i n f e c t i o n s ,
m y a l g i a s ,
a r t h r a l g i a s ,
r a s h ,
f e v e r , c h i l l s ,
p h o t o p h o b i a
o r
s y s -
t e m i c
l u p u s
e r y t h r o m a t o s u s
w a s o b t a i n e d .
S h e h a d
n o t
b e e n
t a k i n g
a n y m e d i c a t i o n s
t h a t
c o u l d
p r e c i p i t a t e
I T P .
F o u r
m o n t h s
p r i o r
t o
a d m i s s i o n
t h e
p a t i e n t
d e l i v e r e d a n o r m a l m a l e
i n f a n t . T h e r e
w a s n o
h i s t o r y
o f
b l o o d t r a n s f u s i o n
o r
t h r o m b o c y t o p e n i a
a t t h a t t i m e .
E x a m i n a t i o n
r e v e a l e d
a n
a c u t e l y i l l
p a t i e n t , who
w a s
a f e b r i l e w i t h a b l o o d
p r e s s u r e o f
1 0 0 / 6 0
mmHg.
T h e r e
w a s d i f f u s e
p u r p u r a ,
e c c h y m o s i s
a n d gum
b l e e d i n g ,
b u t
n o r a s h .
T h e r e
w e r e n o
r e t i n a l h a e m o r r -
h a g e s ,
s p l e n o m e g a l y
o r l y m p h a d e n o p a t h y .
L a b o r a t o r y
i n v e s t i g a t i o n s
r e v e a l e d a
h a e m o g l o b i n
o f 5 . 7
g / d l , w h i t e
b l o o d c o u n t
o f 1 5 . 5
x I 0 9 / l w i t h
a
n o r m a l
d i f f e r e n t i a l
a n d a
p l a t e l e t
c o u n t
o f 6 . 0
x
1 0 9 / l ,
r e t i c u l o c y t e
c o u n t
w a s
3 . 2 .
T h e p r o t h r o m b i n
t i m e ,
p a r t i a l
t h r o m b o p l a s t i n
t i m e ,
t h r o m b i n
t i m e ,
f i b r i n -
o g e n , f i b r i n
m o n o m e r s ,
a n d f i b r i n s p l i t
p r o d u c t s
w e r e
a l l
n o r m a l .
An e l e c t r o e n c e p h a l o g r a m
( E E G ) ,
g a l l i u m
s c a n
o f t h e a b d o m e n ,
c h e s t
X - r a y ,
a n d
c o m p u t e r i z e d
a x i a l t o m o g r a p h y
( C T
s c a n ) o f t h e
h e a d w e r e
n o r m a l .
T h e b o n e
m a r r o w
a s p i r a t e
a n d
b i o p s y
s h o w e d
i n c r e a s e d
m e g a k a r y o c y t e s
c o n s i s t e n t
w i t h
p e r i p h e r a l
p l a t e l e t
d e s t r u c t i o n ,
b u t
n o
o t h e r
a b n o r m a l i t y .
P l a t e l e t
a n t i b o d y l e v e l s
w e r e
n o t p e r f o r m e d
b e c a u s e
o f
t h e
p r o f o u n d
t h r o m b o c y t o p e n i a .
T h e
w o r k u p
f o r
t h e
a e t i o l o g y
o f h e r
t h r o m b o c y t o p e n i a
i n c l u d i n g
a u t o i m -
mune
a n d
m i c r o b i o l o g i c a l
s e r o l o g y
w a s
c o m p l e t e l y
n e g a t i v e
a n d
a d i a g n o s i s
o f
a c u t e
I T P w a s
m a d e .
C o n s i d e r i n g
t h e s e v e r i t y o f t h e
c a s e a n d p o t e n t i a l
f o r
a
f a t a l o u t c o m e ,
t h e r a p y
w a s i n i t i a t e d w i t h 1 5 u n i t s
o f
r a n d o m
d o n o r
p l a t e l e t s , 1 0 u n i t s
o f
s i n g l e d o n o r
p l a t e l e t s ,
a n d
2
u n i t s
o f p a c k e d
r e d
b l o o d
c e l l
t r a n s -
f u s i o n s o v e r
t h e f i r s t
2 4 h o u r s . T h r o m b o c y t o p e n i a
a n d
m u c o s a l
b l e e d i n g
c o n t i n u e d
a n d t r e a t m e n t
w a s
s t a r t e d
w i t h
i n t r a v e n o u s h y d r o c o r t i s o n e ,
1 5 0 mg e v e r y
6
h o u r s ,
i n t r a v e n o u s
g a m m a g l o b u l i n ,
3 0
g / d a y ,
a n d
a
s i n g l e
d o s e o f v i n c r i s t i n e ,
2
mg
i n t r a v e n o u s l y .
T h e
p a t i e n t
d i d
n o t
r e s p o n d
t o t h i s
t h e r a p y ,
a t t a i n i n g
a
maximum
p l a t e l e t
c o u n t o f
1 0 x
I 0 9 / l
d u r i n g
t h e f i r s t
6
d a y s
o f
h o s p i t a l i z a t i o n
a n d
w a s
r e q u i r i n g
u p
t o
1 5
u n i t s
o f
p l a t e l e t s
d a i l y .
On
h o s p i t a l
d a y
6 ,
t h e p a t i e n t
d e v e l o p e d
a s u d d e n
o n s e t o f
h e a d a c h e
a s s o c i a t e d
w i t h
c o n f u s i o n
a n d d i s o r i e n t a t i o n .
N e u r o l o g i c a l
e x a m i n a -
t i o n
r e v e a l e d
n o r m a l f u n d i ,
a n d
t h e r e
w e r e
n o f o c a l
n e u r o l o g i c a l
d e f i c i t s .
New
s u b c o n j u n c t i v a l
h a e m o r r -
h a g e s
w e r e p r e s e n t .
T h e p l a t e l e t
c o u n t w a s
2
x
I 0 9 / l .
c l i n i c a l d i a g n o s i s
o f ICH
w a s
m a d e . CT
s c a n
o f
t h e
h e a d
s h o w e d
b i l a t e r a l
b a s a l g a n g l i a
h a e m o r r h a g e s
© )
T h e
F e l l o w s h i p
o f
P o s t g r a d u a t e M e d i c i n e ,
1 9 8 7
C o r r e s p o n d e n c e :
G a v i n
A w e r b u c h M . D .
A c c e p t e d : 1 8
M a r c h 1 9 8 7
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7 8 2
CLINICAL
REPORTS
( F i g u r e
1 ) . T r e a t m e n t w a s s t a r t e d
w i t h
i n t r a v e n o u s
d e x a m e t h a s o n e
10mg e v e r y
6
h o u r s
a n d
20 m a n -
n i t o l
m g / k g
t o r e d u c e
c e r e b r a l
o e d e m a a n d
i n t r a c r a n i a l p r e s s u r e .
T h e
p a t i e n t
w a s
t r a n s f u s e d
w i t h
2 0
u n i t s
o f
p l a t e l e t s ,
t w o
u n i t s
o f
p a c k e d r e d b l o o d
c e l l s
a n d
u n d e r w e n t
e m e r g e n c y
s p l e n e c t o m y .
P o s t - o p e r a t i v e
t r e a t m e n t
c o n t i n u e d w i t h
d e x a m e t h a s o n e ,
1 0
mg e v e r y 6
h o u r s ,
p l a t e l e t
t r a n s f u s i o n s , 5 - 1 0
u n i t s
e v e r y 2 4
h o u r s ,
a n d
i n t r a v e n o u s
g a m m a g l o b u l i n ,
4 0 0
m g / k g / d a y .
O n e d a y
a f t e r
s u r g e r y ,
t h e
p a t i e n t
d e v e l o p e d a
r i g h t
s i d e d f o c a l
s e i z u r e
i n v o l v i n g
t h e
h e a d a n d
a r m w h i c h
l a s t e d
a b o u t
5
m i n u t e s . s e c o n d
EEG
s h o w e d a
g e n e r a l i z e d
d y s r h y t h m i a ,
d e l t a g r a d e
I I
a c t i v i t y .
r e p e a t CT
s c a n
s h o w e d n o
c h a n g e .
S h e
w a s
t r e a t e d
w i t h p h e n y t o i n
3 0 0
m g / d a y
i n t r a v e n o u s l y
a n d n o
f u r t h e r
s e i z u r e s
o c c u r r e d . A t
t h i s
p o i n t , t h e p a t i e n t
w a s
s e m i - c o m a t o s e
a n d o v e r t h e
n e x t
w e e k
r e m a i n e d
i n
t h i s
s t a t e .
H o w e v e r ,
d u r i n g t h i s
p e ri o d h e r
p l a t e l e t
c o u n t s
b e g a n
t o
r i s e .
T h e
d e x a m e t h a s o n e a n d
g a m m a g l o b u l i n
w e r e
s l o w l y t a p e r e d
o v e r
t h e
n e x t
2
w e e k s
a n d
e v e n t u a l l y
d i s c o n t i n u e d
a n d
n o
f u r t h e r
b l e e d i n g
e p i s o d e s
o c c u r r e d . W i t h
i m p r o v e m e n t o f
h e r
p l a t e l e t
c o u n t s ,
w h i c h
r o s e t o 7 5 x
1 0 9 / l , t h e n e u r o l o g i c a l
s t a t u s
i m p r o v e d .
T h r e e
w e e k s
p o s t - o p e r a t i v e l y
h e r
p l a t e l e t
c o u n t
r e a c h e d
1 5 0
x
1 0 9 / l a n d
6
w e e k s a f t e r
a d m i s s i o n
4 5 0
x
1 0 9 / l . F o l l o w - u p
h a s
c o n t i n u e d f o r
o n e
y e a r a n d
t h e
p l a t e l e t c o u n t s
a n d n e u r o l o g i c a l
e x a m i n a t i o n h a v e
r e m a i n e d n o r m a l
w i t h o u t a n y
b l e e d i n g
e p i s o d e s .
D i s c u s s i o n
T h e m o s t
s e r i o u s
a n d l i f e
t h r e a t e n i n g c o m p l i c a t i o n o f
I T P
i s
I C H . 9 3
F o r t u n a t e l y ICH i s r a r e i n
I T P
a n d
p r o b a b l y
o c c u r s
i n
l e s s
t h a n
1
o f
a l l
c a s e s
o f
I T P . Z 3
I t
d o e s
h o w e v e r , a c c o u n t
f o r
30-100 o f
f a t a l i t i e s
i n
r e p o r t e d
s e r i e s . 2 4 5 2
T h e h a e m o r r h a g e s
a r e
u s u a l l y
f o u n d
i n
t h e
s u b a r a c h n o i d
a r e a s a n d
o f t e n
t h e y
a r e
m u l t i p l e ,
v a r y i n g
i n s i z e
f r o m a
s i n g l e p e t e c h i a e
t o
l a r g e e x t r a v a s a t i o n s o f
b l o o d . 3
P o s t e r i o r
f o s s a
h a e m o r r h a g e s a r e
e s p e c i a l l y
d a n g e r o u s
d u e t o
t h e
p o s s i b i l i t y
o f
r a p i d
c e r e b e l l a r
h e r n i a t i o n
a n d
b r a i n -
s t e m
c o m p r e s s i o n .
R e t i n a l
h a e m o r r h a g e s o f t e n
o c c u r
a t
t h e
t i m e
o f
t h e
I C H . 9
F a c t o r s
p r e d i s p o s i n g
t o
d e v e l o p m e n t o f
ICH
a r e
n o t
w e l l
u n d e r s t o o d .
A l t h o u g h
t r a u m a
h a s
a c c o u n t e d
f o r
s o m e
c a s e s ,
m o s t
ICH
s e e m t o b e
s p o n t a n e o u s . 2
ICH
o c c u r s
m o s t
c o m m o n l y
i n
t h e
e a r l y
d a y s a f t e r
d i a g n o s i s ,
b u t c a n o c c u r
n e a r l y a n y t i m e a f t e r o n s e t . 0 2
I t
h a s b e e n
s u g g e s t e d
t h a t
p a t i e n t s w i t h
p l a t e l e t
c o u n t s
o f
l e s s
t h a n
1 0 x
1 0 9 / l
a r e
a t
a
g r e a t e r
r i s k
o f
I H 2 , 1 0 , 1 2 , 2 0
P r e v i o u s
a u t h o r s h a v e
c o m m e n t e d
o n
t h e r e l a t i v e
r a r i t y
a n d f a t a l i t y
o f
ICH
i n
a d u l t s
w i t h
I T P . F o r
e x a m p l e ,
D i f i n o
e t a l . 6
r e p o r t e d
t h r e e i n c i d e n c e s
o f
ICH i n
h i s
s e r i e s
o f
6 7 a d u l t
c a s e s o f I T P ,
a l l
o f w h i c h
F i g u r e
1
U n e n h a n c e d
CT
s c a n
s h o w i n g a c u t e
b i l a t e r a l
h a e m o r r h a g e s
i n
t h e
b a s a l
g a n g l i a .
w e r e
f a t a l a n d
C a r p e n t e r e t
a l . 5
r e p o r t e d
t w o
c a s e s
o f
ICH
i n h i s s e r i e s
o f
8 5
a d u l t s
a n d
b o t h w e r e
f a t a l .
H o w e v e r , t h e y
g a v e
n o
s p e c i f i c
d e t a i l s
a s
t o
how
t h e
d i a g n o s i s
o f t h e
ICH
w a s
m a d e ,
t h e c l i n i c a l
c o u r s e , o r
t h e
t r e a t m e n t . O t h e r
r e p o r t s a l s o
a l l u d e t o a d u l t
c a s e s
o f I T P
c o m p l i c a t e d
b y
I C H ,
b u t t h i s
d i a g n o s i s
w a s
u n c e r t a i n b e c a u s e
n o
i n v e s t i g a t i o n a l
t e s t s
( e . g . CT
s c a n ) w e r e
p e r f o r m e d
t o
p r o v e t h a t
h a e m o r r h a g e s
h a d
o c c u r r e d . 4 7
F u r t h e r ,
w i t h
t h e c u r r e n t
k n o w l e d g e
o f
t h e d i s e a s e ,
i t i s
q u e s t i o n a b l e
w h e t h e r
some
o f
t h e
o l d e r
r e p o r t s o f ICH w e r e
t r u l y e x a m p l e s o f I T P
o r
w h e t h e r
t h e y r e p r e s e n t e d
o t h e r d i s e a s e s
w h i c h
may
h a v e
p r e s e n t e d
a s
t h r o m b o c y t o p e n i a .
More
r e c e n t l y ,
N a g l e r
e t
a l . 8
r e p o r t e d
t h e
o c c u r r e n c e
o f a
s u b d u r a l
h a e m a t o m a
i n
a
3 2
y e a r
o l d man
w i t h
c h r o n i c
I T P .
T h i s i s
t h e
o n l y
o t h e r
d o c u m e n t e d
c a s e
o f
a n
ICH
o c c u r r i n g
i n a n a d u l t w i t h
I T P .
I f
a
p a t i e n t
w i t h
I T P
d e v e l o p s s i g n s
o r
s y m p t o m s o f
c e n t r a l n e r v o u s
s y s t e m
b l e e d i n g
s u c h a s
r e t i n a l
h a e m o r r h a g e s ,
c o n v u l s i o n s ,
m e n i n g i s m u s ,
h e a d a c h e ,
p e r s o n a l i t y
c h a n g e s
o r
n e u r o l o g i c a l
s i g n s ,
r a p i d
a n d
v i g o r o u s
t r e a t m e n t
m u s t b e
i n i t i a t e d a s t h i s
c a n
b e
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CLINICAL
REPORTS 7 8 3
f a t a l .
T h e r a p y
f o r ICH
a s s o c i a t e d
w i t h I T P
c o n s i s t s o f
c o n t r o l l i n g
t h e
e l e v a t e d
i n t r a c r a n i a l p r e s s u r e w h i l e
a l s o a c h i e v i n g a
r a p i d r i s e
i n
t h e
p l a t e l e t
c o u n t
t o
c o n t r o l t h e
b l e e d i n g . 5 T r a d i t i o n a l
m e t h o d s
o f
h e a d
e l e v a t i o n ,
f l u i d
r e s t r i c t i o n s , a v o i d a n c e o f
h y p e r c a p n i a
a n d
i n t r a v e n o u s d e x a m e t h a s o n e
a n d
20 m a n n i t o l
c a n b e
i m p l e m e n t e d
t o c o n t r o l c e r e b r a l
o e d e m a .
P l a t e l e t t r a n s f u s i o n
a l o n e may
s l o w
d o w n
t h e
b l e e d i n g
b u t
i t s e l d o m
r e s u l t s
i n
a
s u s t a i n e d r i s e
o f p l a t e l e t
c o u n t d u e t o
p e r i p h e r a l p l a t e l e t d e s t r u c t i o n . 2 1 6 1 9
S t e r o i d a n d
i m m u n o s u p r e s s i v e
t h e r a p y
a p p e a r t o
i n c r e a s e
p l a t e l e t l i f e s p a n b u t
n o c o n t r o l l e d
s t u d i e s
s h o w t h a t t h i s
r e d u c e s t h e
r i s k o f
I C H . 2 6 - 8
E m e r g e n c y
s p l e n e c t o m y
f o l l o w e d
b y
p l a t e l e t
c o n c e n t r a t e s i s
e m p l o y e d
i n
c a s e s
o f
I T P
r e f r a c t o r y
t o
c o n s e r v a t i v e
t h e r a p y ,
o r i f
l i f e
t h r e a t e n i n g h a e m o r r h a g e s occur'9
T h e r e s p o n s e o f t h e
p l a t e l e t c o u n t
t o
s p l e n e c t o m y
v a r i e s
f r o m 7 0 - 9 0 , 9
2
a n d
i s
u s u a l l y
i m m e d i a t e w i t h
p e a k
c o u n t s
o b t a i n e d
i n
1 - 2 w e e k s . 2
9
I f
t h e l e v e l o f
c o n s c i o u s n e s s
d e t e r i o r a t e s ,
o r
n e u r o l o g i c a l
d e f i c i t s
o c c u r a n d t h e
h a e m o r r h a g e i s i n
a n
a c c e s s i b l e l o c a t i o n ,
n e u r o s u r g i c a l i n t e r v e n t i o n
may
b e
w a r r a n t e d .
H a e m o r r h a g e s i n t o t h e p o s t e r i o r
f o s s a s h o u l d u s u a l l y
b e t r e a t e d
w i t h
c r a n i o t o m y
d u e
t o t h e
p o s s i b i l i t y o f a
r a p i d
r i s e
i n
i n t r a c r a n i a l p r e s s u r e . I t
h a s
b e e n
s t r e s s e d
t h a t s p l e n e c t o m y
s h o u l d
b e
d o n e p r i o r
t o c r a n i o t o m y
t o
a v o i d
f u r t h e r
ICH
d u r i n g
s u r g e r y
a l t h o u g h b o t h
p r o c e d u r e s may
b e d o n e t o g e t h e r
u n d e r o n e a n a e s t h
e s i a . 4 N
A s ICH
i s
t h e m o s t
d r e a d e d
c o m p l i c a t i o n
o f
I T P , w e
t h o u g h t
i t
v a l u a b l e t o
e x a m i n e
o u r
e x p e r i e n c e
i n t h i s
c a s e w i t h a
s u c c e s s f u l o u t c o m e . O u r
c a s e d e m o n s t r a t e s
t h a t
s u c c e s s f u l t r e a t m e n t o f t h e
ICH d e p e n d s
o n e a r l y
d i a g n o s i s
a n d
p r o m p t ,
a g g r e s s i v e
m a n a g e m e n t
o f
t h e
b l e e d i n g .
I f
c e n t r a l
n e r v o u s
s y s t e m
s y m p t o m s
a r e
p r e s e n t ,
t h e a l e r t
p h y s i c i a n
w i t h u s e o f t h e
p r e s e n t
d i a g n o s t i c
t e c h n i q u e s , a n d
m e d i c a l
a n d
s u r g i c a l
m a n -
a g e m e n t ,
may b e a b l e t o
p r e v e n t
p e r m a n e n t
n e u r o l o g i c a l
d e f i c i t
i n a n
e f f e c t i v e
m a n n e r .
R e f e r e n c e s
1 .
K o m r o w e r ,
G . M .
& W a t s o n ,
G . H .
P r o g n o s i s
i n
i d i o p a t h i c
t h r o m b o c y t o p e n i c p u r p u r a o f c h i l d h o o d .
A r c h
D i s
C h i l d 1 9 5 4 ,
2 9 :
5 0 2 - 5 0 6 .
2 .
W o e r n e r ,
S . J . , A b i l d g u a r d , C . F .
F r e n c h , B . N .
I n t r a c r a n i a l h a e m o r r h a g e
i n c h i l d r e n w i t h
i d i o p a t h i c
t h r o m b o c y t o p e n i c p u r p u r a . P e d i a t r i c s
1 9 8 1 , 6 7 :
4 5 3 -
4 6 0 .
3 .
L u s he r , J . M .
Z u e l z e r ,
W.W. I d i o p a t h i c
t h r o m -
b o c y t o p e n i c
p u r p u r a
i n
c h i l d h o o d .
J
P e d i a t r 1 9 6 6 ,
6 8 :
9 7 1 - 9 7 9 .
4 .
D o a n ,
C . A . , B o u ro n c l e , B .A .
& W i s e m a n ,
B . K .
I d i o p a t h i c
a n d
s e c o n d a r y
t h r o m b o c y t o p e n i c p u r p u r a :
C l i n i c a l s t u d y a n d
e v a l u a t i o n o f 3 8 1
c a s e s
o v e r a
p e r i o d
o f 2 8
y e a r s . A n n I n t e r n
Med 1 9 6 0 ,
5 3 :
8 6 1 - 8 7 6 .
5 .
C a r p e n t e r , A . F . ,
W i n t r o b e , M . M . , F u l l e r , E . A . , H a r t ,
A .
&
C a r t w r i g h t ,
G . E .
T r e a t m e n t o f
i d i o p a t h i c
t h r o m -
b o c y t o p e n i c p u r p u r a .
JAMA 1 9 5 9 , 1 7 1 : 1 9 1 1 - 1 9 1 6 .
6 .
D i f i n o ,
S . M .
L a c h a n t ,
N . A . , K i r s h n e r , J . J .
G o o t l e i b ,
A . J . A d u l t
i d i o p a t h i c
t h r o m b o c y t o p e n i c
p u r -
p u r a :
c l i n i c a l
f i n d i n g s a n d r e s p o n s e
t o t h e r a p y . A m J
M ed
1 9 8 0 ,
6 9 :
4 3 0 - 4 4 2 .
7 . H i r s h , E . O . &
D a m e s h e k ,
W.
I d i o p a t h i c t h r o m -
b o c y t o p e n i a .
R e v i e w
o f
8 9
c a s e s
w i t h
p a r t i c u l a r
r e f e r e n c e
t o
t h e d i f f e r e n t i a t i o n
a n d
t r e a t m e n t
o f
a c u t e
( s e l f l i m i t e d )
a n d c h r o n i c
t y p e s .
A r c h
I n t M ed
1 9 5 1 ,
8 8 :
7 0 1 - 7 2 8 .
8 .
N a g l e r ,
A . , B r e n n e r ,
B . ,
H a y e k ,
T .
B r o o k ,
J . G . S u b -
d u r a l
h e m a t o m a
i n
a
3 2
y e a r
o l d
man
w i t h
c h r o n i c
i d i o p a t h i c t h r o m b o c y t o p e n i c p u r p u r a .
A c t a H a e m a t o l
( B a s e l ) 1 9 8 6 ,
7 4 :
1 8 6 - 1 8 7 .
9 . M u e l l e r - E c k h a r d t ,
C .
I d i o p a t h i c
t h r o m b o c y t o p e n i c
p u r -
p u r a :
c l i n i c a l
a n d
i m m u n o l o g i c
c o n s i d e r a t i o n s .
S e m i n
T h r o m b H e m o s t 1 9 7 7 ,
3 :
1 2 5 - 1 5 9 .
1 0 .
L u s h e r ,
L . M .
I y e r ,
R .
I d i o p a t h i c
t h r o m b o c y t o p e n i c
p u r p u r a
i n
c h i l d r e n .
S e m i n
T h r o m b
H e m o s t
1 9 7 7 , 3 : 1 7 5 -
1 9 4 .
1 1 .
D a m e s h k ,
W .
C o n t r o v e r s i e s
i n
i d i o p a t h i c t h r o m -
b o c y t o p e n i c p u r p u r a .
JAMA
1 9 6 0 ,
1 7 3 :
1 0 2 5 - 1 0 2 9 .
1 2 .
M c C l u r e ,
P . D . I d i o p a t h i c
t h r o m b o c y t o p e n i c
p u r p u r a
i n
c h i l d h o o d :
d i a g n o s i s a n d
m a n a g e m e n t .
P e d i a t r i c s
1 9 7 5 ,
5 5 : 6 8 - 7 4 .
1 3 .
W i n t r o b e , M. I d i o p a t h i c
t h r o m b o c y t o p e n i c
p u r p u r a .
I n
W i n t r o b e , M.
( e d )
C l i n i c a l
H e m a t o l o g y ,
7 t h
e d i t i o n . L e a
&
F e b i g e r ,
P h i l a d e l p h i a ,
1 9 7 4 ,
p
1 0 7 5 .
1 4 .
H u m p h r e y s ,
R . P . ,
H o c k l e y , A . D . ,
F r e e d m a n ,
M . H .
S a u n d e r s , E . F .
M a n a g e m e n t
o f i n t r a c r a n i a l
h a e m o r r -
h a g e
i n
i d i o p a t h i c
t h r o m b o c y t o p e n i c
p u r p u r a .
J
N e u r o s u r g
1 9 7 6 , 4 5 :
7 0 0 - 7 0 4 .
1 5 . L o t a n ,
C . S . ,
W a l d , U . ,
L u d o m i r s k y ,
A .
C i v i d a l l i , G .
I n t r a c r a n i a l h e m o r r h a g e
s i m u l a t i n g b r a i n t u m o r i n
i m m u n e
t h r o m b o c y t o p e n i c p u r p u r a . E u r J
P e d i a t r
1 9 8 3 ,
1 4 1 :
1 2 7 - 1 2 8 .
1 6 .
D u n n , N . L . &
M a u r e r , H . M .
P r e d n i s o n e
t r e a t m e n t o f
a c u t e
i d i o p a t h i c
t h r o m b o c y t o p e n i c p u r p u r a
i n
c h i l d -
h o o d . A d v a n t a g e s . Am J P e d i a t
H e m a t o l O n c o l
1 9 8 4 , 6 :
1 5 9 - 1 6 4 .
1 7 . O r a l ,
A . ,
N u s b a c h e r ,
J . ,
H i l l ,
J . B .
L e w i s , J . H .
I n t r a v e n o u s
g a m m a g l o b u l i n
i n
t h e
t r e a t m e n t o f
c h r o n i c
i d i o p a t h i c
t h r o m b o c y t o p e n i c p u r p u r a
i n
a d u l t s .
Am
J
M ed
1 9 8 4 , 3 0 : 1 8 7 - 1 9 2 .
1 8 .
M c h i n o , H . ,
Y a s u n a g a ,
K .
A k a t s u k a , J . A .
c o o p e r a t i v e c l i n i c a l t r i a l
o f h i g h
d o s e
i m m u n o g l o b u l i n
t h e r a p y
i n 1 7 7
c a s e s o f i d i o p a t h i c
t h r o m b o c y t o p e n i c
p u r p u r a . T h r o m b
H a e m o s t
1 9 8 4 ,
5 1 : 1 8 2 - 5 1 9 .
1 9 .
L a c e y , J . V .
P e n n e r , J . A . M a n a g e m e n t o f
i d i o p a t h i c
t h r o m b o c y t o p e n i c p u r p u r a
i n t h e a d u l t .
S e m i n
T h r o m b
H e m o s t
1 9 7 7 ,
3 : 1 6 0 - 1 7 4 .
2 0 .
M c M i l l a n ,
R .
C h r o n i c
i d i o p a t h i c
t h r o m b o c y t o p e n i c
p u r p u r a . N
E n g l J
M ed
1 9 8 1 ,
3 0 4 : 1 1 3 5 - 1 1 4 7 .
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purpura.idiopathic thrombocytopenic26 year-old woman withIntracranial haemorrhage in a
G. Awerbuch and R. Sandyk
doi: 10.1136/pgmj.63.743.7811987 63: 781-783Postgrad Med J
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