pomr noby saraf
Post on 08-Jan-2016
223 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD ( POMR )NAMA: Ny. KNOVITA AGUSTINAUSIA: 80 tahunSummary of Data BaseClue and CueProblem ListInitial DiagnosisPlanning
DiagnosisTherapyMonitoringEducation
- Perempuan K, 80 tahun
KU : tidak sadar RPS: - pasien tidak sadar 3 jam yang lalu mendadak saat aktivitas, sebelumnya pasien mengeluh lemah gerak kiri, pelo -,muntah + sakit kepala +, kejang -RPD: HT, DM, stroke 6 tahun yang lalu RPK: - RPS: -
Pmx Fisik; KU : Tampak sakit GCS : 214 TD : 240/140 Nadi : 96x/mnt Suhu : 38 C RR : 20x/mnit Anemis -, icterus Pembesaran KGB Thorax : Pulmo simetris, fremitus normal, perkusi sonor Cor : Batas jantung N, bunyi jantung S1 dan S2 tunggal Abdomen : dbN Ekstrimitas :dbn
Status neurologisGCS 214MS N. Cranialis : kesan parese n vii sentral sinistraPBI 3/3 RC -/- RK +/+Motorik lateralisasi sinistraSensoris sdeReflek fisiologisBPR +3/+3TPR +3/+3KPR +3/+3APR +3/+3Reflek patologis +/+Siriraj +11 Perempuan K, 80 tahun Tidak sadar Vomit Cephalgia Riw. HT Riw DM -Riw CVA Kesan Parese n VII dextra Lateralisasi sinistra Hiperefleks Reflek patologis + Siriraj +11
CVA 2nd attack dd bleedingHT stage 2
- Dx klinis Perempuan K, 80 tahun Tidak sadar Vomit Cephalgia Riw. HT Riw DM -Riw CVA Kesan Parese n VII dextra Lateralisasi sinistra Hiperefleks Reflek patologis +
- Dx topis Hemisfer
- Dx etiologisCVA 2nd attack bleeding
-CT scan-foto thorax-DL- profil lipid- GDA- Asam urat
- MRS- 5B- pasang iv line, RL 20tpm - inj citicholin 2x 250-ij ranitidine 2x1 ap-ij novalgin 3x1 apMannitol 6x100 cc- Diltiazem 5-10- pamol 3x500 mg
VS Balance cairan Kelainan deficit neurologis
Menginformasikan dan menjelaskan kepada pasien tentang hasil pemeriksaan dan diagnosis sementara
Menjelaskan kepada pasien terkait terapi yang diberikan, prognosis dan komplikasi
top related