PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD ( POMR )NAMA: Ny. KNOVITA AGUSTINAUSIA: 80 tahunSummary of Data BaseClue and CueProblem ListInitial DiagnosisPlanning

DiagnosisTherapyMonitoringEducation

- Perempuan K, 80 tahun

KU : tidak sadar RPS: - pasien tidak sadar 3 jam yang lalu mendadak saat aktivitas, sebelumnya pasien mengeluh lemah gerak kiri, pelo -,muntah + sakit kepala +, kejang -RPD: HT, DM, stroke 6 tahun yang lalu RPK: - RPS: -

Pmx Fisik; KU : Tampak sakit GCS : 214 TD : 240/140 Nadi : 96x/mnt Suhu : 38 C RR : 20x/mnit Anemis -, icterus Pembesaran KGB Thorax : Pulmo simetris, fremitus normal, perkusi sonor Cor : Batas jantung N, bunyi jantung S1 dan S2 tunggal Abdomen : dbN Ekstrimitas :dbn

Status neurologisGCS 214MS N. Cranialis : kesan parese n vii sentral sinistraPBI 3/3 RC -/- RK +/+Motorik lateralisasi sinistraSensoris sdeReflek fisiologisBPR +3/+3TPR +3/+3KPR +3/+3APR +3/+3Reflek patologis +/+Siriraj +11 Perempuan K, 80 tahun Tidak sadar Vomit Cephalgia Riw. HT Riw DM -Riw CVA Kesan Parese n VII dextra Lateralisasi sinistra Hiperefleks Reflek patologis + Siriraj +11

CVA 2nd attack dd bleedingHT stage 2

- Dx klinis Perempuan K, 80 tahun Tidak sadar Vomit Cephalgia Riw. HT Riw DM -Riw CVA Kesan Parese n VII dextra Lateralisasi sinistra Hiperefleks Reflek patologis +

- Dx topis Hemisfer

- Dx etiologisCVA 2nd attack bleeding

-CT scan-foto thorax-DL- profil lipid- GDA- Asam urat

- MRS- 5B- pasang iv line, RL 20tpm - inj citicholin 2x 250-ij ranitidine 2x1 ap-ij novalgin 3x1 apMannitol 6x100 cc- Diltiazem 5-10- pamol 3x500 mg

VS Balance cairan Kelainan deficit neurologis

Menginformasikan dan menjelaskan kepada pasien tentang hasil pemeriksaan dan diagnosis sementara

Menjelaskan kepada pasien terkait terapi yang diberikan, prognosis dan komplikasi