poly neuropath
Post on 13-Aug-2015
175 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Polyneuropathia
A polyneuropathia a peripheriás idegek
egyidejő, kiterjedt károsodásávaljáró
betegség.
A tüneti kép többé - kevésbé hasonló,
ennek ellenére az okok igen különbözıek
lehetnek.
Polyneuropathia - Definíció
1. El kell döntenie, a panaszok és a klinikai tünetek
valóban megfelelnek-e polyneuropathiának
Más pathológiás folyamatok is okozhatnak hasonló
tüneteket, így a
gerincvelı,
spinalis motoneuronok,
neuromuscularis junctio,
vázizomzat betegségei.
2. A polyneuropathiákat különbözı kategóriákbakell sorolni a következı ismérvek alapján
domináló klinikai tünetek,kórlefolyás,a tünetek eloszlása,pathológia, az öröklıdés típusa.
3. Meg kell határozni a kórfolyamat aetiológiáját(a részletes vizsgálatok ellenére az esetek25–30 %-ban sikertelen).
1. Neurológiai vizsgálat+ részletes anamnesis!!2. Elektrofiziológiai vizsgálatok3. Laboratóriumi vizsgálatok4. Genetika5. SzövettanAz elsı két lépés mindig a neurológiai és azelektrofiziológiai vizsgálat→→• racionális vizsgálati program • speciális vizsgálatok
A különbözı okok miatt kialakult polyneuro-
pathiákban a panaszok és a klinikai tünetek
hasonlóak. Ezek a tünetek származhatnak:
- funkció kiesésbıl (negatív panaszok és tünetek)
- kóros funkcióból (pozitív panaszok és tünetek)
Hypertensio
Neuropathiás diarrhoea
Osteoarthropathia
Orthostaticus hypotensio,Arrhythmia,Gastroparesis, Obstipatio.Impotencia, Retrográd ejaculatio, Vizelet retentio.Csökkent verejték, Szırzet vált.
AutonomCardiovascularis
Gastrointestinal.Urogenitalis
Peripheriás
Spontán chr. és paroxysmalisfájdalom, Hyperaesthesia a bırön, Paresthesiák.
Paraesthesiák,Éles-hasító fájdalom (A delta típus)
Fájdalom és hıérzés csökkenés, Viscerális fájdalom kiesése, Ulceráció a lábakon
Vibráció és a proprioceptivérzések csökkenése, Tapintás-nyomás érzés csökkenése,Sensoros ataxia,Posturalis tremor
SensorosVékony rostok
Vastag rostok
Ujjak karomállásban, Equinovarus lábtartás, Kalapácsujj, Pes cavus, Gerinc deformitás
Skeletalisdeformitás
-------Renyhe v. hiányzik (vékony rostpolyneuropathia - normális)
Reflex
Fasciculatio, Görcsök, Myokymia
Paresis, Atrophia,FáradékonyságCsökkent izomtónus
Motoros
POZITIVNEGATIV
Bár a polyneuropathiák klinikai tünetei nagyonhasonlóak, az egyes esetekben a klinikai kép változó. Vannak speciális klinikai jellemzık, melyek alapján azegyes betegek különbözı alcsoportokba sorolhatók, melyek jellegzetes fenotípusokat határoznak meg. Ezsegíhet az aetiológia meghatározásában is. A sajátosfenotípusokat meghatározó jellegzetességek:
Kórlefolyás, A tünetek eloszlása,A károsodott rostok típusaÖrökl ıdésEgyéb betegségek/toxicus hatások
Kórlefolyásacutsubacutchronicus progressivremittáló/relapsusokkal zajló
A tünetek eloszlásadistalis symmetricusproximalis symmetricusfelsıvégtag dominanciaasymmetricus
A károsodott rostok típusa lehetmotorosvastag sensorosvékony sensorosautonom
•ToxicusGyógyszer indukált, Nehézfémsók, Ipari vagymezıgazdasági kemikáliák•MetabolicusDiabetes, Uraemia, Alcohol,Májbetegségek, Hypothyreosis, Thyreotoxicosis, Porphyria,“Critically ill” polyneuropathia•DysproteinemiákMonoclonalis gammopathia,Macroglobulinaemia,Amyloidosis,Myeloma multiplex
•Herediter•GyulladásosGBS, CIDP, MMN•FertızésesAIDS, Lyme kór, Lepra,Diphtheria,•NutritivB12, Folsav, Thiamin hiány, •Kötıszöveti betegségekSLE, Sjögren syndroma,Vasculitis, Scleroderma,Rheumatoid arthritis,Hypereosinophyl syndroma•Malignus folyamatok
Motoros, sensoros és autonom rostok egyidejő károsodásaA leggyakoribb eset.Sensoros tünetek jóval a motoros károsodáselıtt jelentkeznek.
Döntıen motoros károsodásGBS, CIDP, porphyria, ólom mérgezés,egyes herediter neuropathiák
Tisztán motoros károsodásmultifocalis motoros neuropathia, AMAN
Döntıen sensoros károsodásLepra, diabetes mellitus
Tisztán sensoros polyneuropathiákB12 hiány, pyridoxin intoxicatio, Sjögren syndroma,paraneoplasiás syndroma
Uremiás neuropathiasensoros-motoros, szelektív sensoros, szelektív motoros
lepragyógyszerek(vincristin, cytarabin, amiodaron, perhexilin)
diabetesólom mérgezés
porphyria
“critical illness” pp.
idiopathiás vékony-rostneuropathia
gyógyszerek(cysplatin, isonicid, thalidomid, adriamycin, hydralazin, chloromycetin)
CIDP
diabetes mellitusSjögren syndromeGBS (axonalis típus)
amyloidosisparaneoplasiásGBS
B6 intoxicationHMSN
paraneoplasiás, autonom neuropathia
B12 deficiencydrog (diaphenylsulfon)
acut pandysautonomiaherediter sensoros neuropathia
MMN conductios blokkal
AutonomSensorosMotoros
Tisztán,Döntıen
Electrophysiológiai és histológiaivizsgálatok a peripheriásidegek károsodásának két típusát különítették el: 1. axonalis degeneráció,2. segmentális demyelinisatio.
A pathologiaalapján a polyneuropathiákat szintén kétcsoportra lehet osztani:1. az elsıdleges károsodás az axonalis degeneratio,2. elsıként a myelin hüvely károsodik.A polyneuropathiák késıbbi stádiumábam a másodlagosjelenségek eredményeként az axonok és a myelin hüvelyegyaránt károsodik, kevert kép alakul ki, de általábanaz egyik laesio dominanciájával.
Demyelinisatósneuropathia (átmeneti conductiós block
következtében kialakult):
acut és relapszáló lefolyás
gyors és teljes regeneráció
Axonalisneuropathiák:
acut és chronicus progressiv lefolyás
lassú és általában részleges regenerálódás
a funkcionális javulás collateralis sarjadzás eredménye
A klinikai tünetek alapján általában már feltételezhetık apathológiai változások.• Demyelinisatiosúlyos paresis szignifikáns atrophia nélkül,globális areflexia,hypertrophiás idegek,a motoros tünetek kifejezettebbek, mint a sensorosak.
• Axonalis laesioaz izomtömeg csökkenése kifejezett,súlyos paresis,az Achilles reflex hiányzik(patella, felsı végtag reflexek megkíméltek lehetnek),a sensoros tünetek szignifikánsak(harisnya - kesztyő szerő eloszlás, mellkason, hason).
• A legfontosabb axonalis polyneuropathiákalcoholos, uremiás, acut intermittáló porphyria, malignus folyamatok, kötıszöveti és endocrin betegségek,nutritiv hiányok, a diabetes egyes esetei,gyógyszerek és egyéb toxicus anyagok.
• Elektrofiziológia- Csökkent motoros és sensoros amplitudók.- Normális vagy enyhén csökkent vezetési sebesség(az alsó végtagokon kifejezettebb).
- EMG: denervatio.
Szegmentális demyelinisatio primaer károsodásként relatíve ritkánfordul elı polyneuropathiákban.
• A legfontosabb primaer demyelinisatios polyneuropathiák:GBS, CIDP, MMN, hereditaer motoros sensoros polyneuropathiaI típus, diabeteses neuropathiák egyes esetei.
• Elektrofiziológia- megnyúlt distalis latenciák,- jelentısen csökkent MCV és/vagy SCV,- megnyúlt latenciájú vagy hiányzó F-hullámok,- a vezetési sebesség csökkenését gyakran kíséri a CMAP
és/vagy SNAP amplitudójának csökkenése,- conductiós block,- nincsenek, vagy minimálisak a denervatio jelei,- redukált interferencia minta.
Peripheriás idegbetegségek (neuropathiák)felosztása
- Genetikusan determinált neuropathiák
- Szerzett neuropathiák1. mononeuropathiák2. polyneuropathiák
VáltozóProgresszivLefolyás
Axon degeneratioSegm. demyelinisatioSuralis biopsia
Enyhén csökkentNagyon csökkentMotoros ideg vez. seb.
Enyhén csökkentCsökkentSens. ideg vez. seb.
0+Liquor fehérje
0+Ideg megvastagodás
+++++Paresis
++++Dist. sens. tünetek
Archilles areflexiaAbsentReflexek
< 40 ys< 10 ys
AXONALISDEMYELINSATIÓS
pmPMP2217p11-12Dejerine-Sottas(CMT 3)
deletioPMP2217p11-12HNPP
ismertlenismertlen3qCMT 2B
ismertlenismertlen1p36CMT 2A
CMT type 2
Pmconnexin 32Xq13CMTX
pmPMPO1q22-23CMT 1B
dupl/pmPMP2217p11-12CMT 1A
CMT type 1
Gén károsodásGén termékLocus
Krónikus Gyulladásos Demyelinisatiós Polyneuropathia
Heterogen betegcsoport, közös jellemzı az immun-vagy gyulladásos aetiológia, a peripheriás idegekmultifocalis demyelinisatiója.
A klinikai tünetek, elektrofiziológiai lelet, prognosisalapján 4 kórkép különíthetı el:- Krónikus Gyulladásos Demyelinisatiós Polyneuropathia (CIDP)- Distalis Szerzett Demyelinisatiós Szimmetrikus Neuropathia
(DADS)- Multifokális Motoros Neuropathia (MMN)- Multifokális Szerzett Demyelinisatiós Sensoros Motoros
Neuropathia (MADSAM)
Krónikus inflammatórikus polyneuropathia (CIDP)
Lassan kialakuló gyengeség és érzészavar.Progressiv fázis: > 4 hétTartam: > 2 hónapTípusai: chronicus progressiv
relapsusokkal járóDistalis tünetekLiquor: fehérje enyhénTherápia:
Elsınek választandó steroid !Alternatív therápiák Plasmapheresis
IvIg
Különbözı kezelések összehasonlítása CIDP-benKülönbözı kezelések összehasonlítása CIDP-ben
Kezelés Hatás Javulási ráta %
Jelentıs mellékhatás
Költség
Steroid + 80 igen alacsony
Plasmaph. + 80 nem magas
IVIg + 70 nem magas
Klinikum: progressiv izomgyengeség és atrophia,aszimmetrikuseloszlás,felsı végtagi dominancia, distalis tulsúly.
Kezdet: 3-5. évtized, férfiakbangyakoribbElektrofiziológia: multifocalis motoros vezetési blokkVezetési blokk oka:
demyelinisatioNa csatornák blokkolása (antitestek)
Pathomechanismus:autoimmun gangliosid ellenes antitestek - anti-GM1
Multifocalis motoros neuropathiaMultifocalis motoros neuropathia
Alkoholos polyneuropathia- Pathológia: axonalis károsodás- Oka: Felszívódási zavar
Thiamin hiányAldehid dehydrogenáz mőködése károsodott
- Bizonytalan kezdet- Alsó végtag > felsı végtag- Sensoros tünetek: distalis égı paraesthesiák- Sensoros ataxia- Motoros tünetek.- Areflexia- Vegetativ zavarok- Liquor fehérje: normális- EMG:
enyhe motoros + sensoros vezetési sebeség csökkenéscsökkent amplitudó
Alkoholos polyneuropathia
Therápiaabstinentia
B1 vitamin/B vitamin-complex (parent > per os),
gyakran szegényes reakció
Milgamma (Benfotiamin, B6, B12)
Fizikotherápia, elektrotherápia
Diabeteses NeuropathiaAetiológiaA különbözı okok ellenére közös.Alapja a chronicus hyperglycaemia (Diabetes Control and Complications Trial).
A neuropathia kialakulásának (progressziójának) rizikói:a szénhidrát anyagcsere kezelése a diabetes tartamaa beteg életkoradohányzásalkohol fogyasztáshypertoniahypercholesterinaemiamagasság
A Diabeteses Neuropathia Klasszifikációja
A. Diffúz Neuropathia1. Distalis szimmetrikus senso-motoros polyneuropathia2. Autonom neuropathia
a) Sudomotor neuropathiab) Cardiovascularis autonom neuropathiac) Gastrointestinalis neuropathiad) Genito-urinaris neuropathia
3. Szimmetrikus proximalis alsóvégtagi motoros neuropathia(amyotrophia)
B. Fokális Neuropathia1. Cranialis neuropathia2. Radiculopathia/plexopathia3. Entrapment neuropathia (alagút-szindrómák)
1. Nem teljesen tisztázottak az alapfolyamatok2. Valószínő a multifaktoriális eredet3. Több folyamat kölcsönhatása eredményezi kialakulását
Lehetséges pathomechanismusok:
1. Vascularis (ischaemiás-hypoxiás)
2. Metabolikus
3. Károsodott neurotrofiás faktorok
4. Laminin teoria
5. Autoimmun mechanizmusok
Pathophysiológia
Megvastagodott, kóros erek
Pathophysiológia
AGE = advanced glycation end product, RAGE = receptors for AGEs, ROSs = reactive oxygen species, TCA = tricarboxylic acid
Oxidatívstress
Glükóz + reaktiv oxigén specieszek Karbonilvegyületek (ketonok, aldehidek)
+ proteinek v. lipidekGlycoxidációs v. lipoxidációs termékek
Glucose+proteinekKarbonil komplexek(AGE)
Fokozott glucos metabolizmus(glycolysis, TCA kör)
Reduktív termékek (NADH, FADH2) cc. növekedése
Elektrondonor túlkínálatMitochondriális elektrontranszp.
egyensúlyzavar
Elégtelen antioxidánsdetoxikációs utak
PathophysiológiaOxidativ Stress
Polyol út
Superoxid anionokSzabadgyököktermelıdése
Intracellularis glükóz cc. n ı
Polyol út aktiválódik(glükóz →→→→ sorbitol →→→→ fruktóz)
Cofactorok (NADPH, NAD +)
turnovere n ıGlutathion depletió
Distal is szimmetrikus senso-motoros polyneuropath iaA polyneuropathiák leggyakoribb formája.Pathológia:
Elsıdleges érintettség- sensoros rostok
vastag és vékony rostok is károsodnak,legkorábban a vékony rostok érintettek
- autonom rostok- distalis motoros rostok (el ırehaladott esetekben)
Lokalizáció, eloszlás:- szimmetrikus,- distalis.
Kezdet:- fokozatos, alattomos,- distalisan, az alsó végtagokon (el ıbb a hosszabb idegek), - proximalis irányba terjed, - a felsö végtagokat is érinti.
Distalis szimmetrikus senso-motoros polyneuropathiaKlinikai tünetek:
Pozitív tünetek- paraesthesia (égés, bizsergés, hideg érzés, zsibbad ás)- lancináló, éles fájdalom, - hyperpathia.Fájdalom:- diabestes neuropathia 11 - 32%-ában- nincs korreláció a fájdalom és az ideg vezetési seb esség értékek között.
Negativ tünetek: - fájdalom, h ı érzés elvesztése (kesztyü/harisnya szer ő eloszlás)- vibráció, proprioceptio érzés elvesztése- visceralis fájdalom érzés elvesztése- atrophia és paresis a láb distalis izmaiban- renyhe/kiesett patella és Achilles refex- láb deformitás (kalapácsujj, „Charcot láb)
Autonom: - Anhydrosis, hólyag atonia, nem reagáló pupilla, szív ritmus zavarok, kóros
verejtékezés, posturalis hypotonia, gastroparesis, n europathiás diarrhea,impotencia, retrográd ejaculatio
Következmény:Elsıdleges rizikó faktora a diabeteses lábszár fekélyek kialakulásának.(A diabeteses fekély az alsóvégtagi amputációk 85%- ának oka.)
Acut fájdalmas neuropathiaA distalis sensoros polyneuropathia egy variánsa.Jellemzıje:
- súlyos, gyakran befolyásolhatatlan fájdalom a lábakban,- égı distalis fájdalom,- éjszaka romlik,- kóros érzékenység nem kellemetlen ingerekkel szemben.- jelentkezés:
jelentıs testsúlycsökkenés utáninstabil vércukor kontrol mellett
- javulásfokozatosan, pontosabb serum glükóz szabályozást elérve
- a neurológiai lelet jellegtelenenyhe hıérzés csökkenésmegırzött mélyreflexekmegırzött vastag rostokhoz kötött érzı modalitások
- autonom dysfunkciók
1. Primer prevencióA szénhidrát anyagcsere megfelelö kezelése.
2. Tüneti kezelésCsekély hatékonyságú, sok mellékhatással:
antiepileptikumok: Carbamazepin 3 x 200mg,
Neurontin 3 x 300 mg, Lyrica 2 x 75mgTrileptal 3 x 300 mg
antidepressivumok: amitriptilin 50-75mgneuroleptikumok: Levomepromazin 25mg
3. A betegséget mérséklı terápiaA neuropathia feltételezett pathomechanizmusára irányul.Rengeteg szert próbáltak ki, de továbbra sem megoldott.
Terápia
SulphonamidokAmphotericin
Predominánsanmotoros
PerhexilinHydrallazinClofirat
VincristinChlorabucil
IsoniazidStreptomycinNitrofurentoin
SensomotorosNeuropathya
PropranololCytarabinColistinStreptomycinNalidixic acid
Paraesthesiák
ProcarbazinNitrofurazon
EthionamidChloramphenicolDiamines
Sensorosneuropathya
Cardiovasc.DagantellenesAntimikróbás
GyógyszerekKlinikaitünetek
Gyógyszeres polyneuropathiák
ChlorpropamidDapson
ImipraminPredominánsanMotoros
MethysergidPhenytoinDisulfiramTolbutamid
AranyIndomethacinGhloroquinPhenylbutazon
ThalidomidGlutethimidAmitriptylin
SensomotorosNeuropathia
SulfoxonErgotaminThiouracilChlorpropamid
PhenelsineSensorosNeuropathia,Paraesthesiák
Egyéb szerekAntirheumásHypnoticumok
GyógyszerekKlinikaitünetek
Gyógyszeres polyneuropathiák
„Critical Illness” polyneuropathia„Critical Illness” polyneuropathia
- Intenzív osztályokon gyakori állapot.- Leggyakoribb oka a lélegeztetı készülékrıl
történı leszoktatás nehézségének.- Egyike a sepsis és/vagy sok szervi elégtelenség
okozta komplikációknak.Sepsis + sok szervi elégtelenség
CIP 50 – 70 %Lélegeztetés > 7 nap
Electrophys. polyneuropathia 58 %
• Nincsenek specifikus eltérések.• Peripheriás idegek
- motoros és sensoros rostok axonalis degeneratiója,- nincs gyulladásos reakció.
• Izom - atrophiás rostok, - chronicus esetekben rosttípus csoportosulás,- elvétve necroticus rostok.
• Idegrendszer- mellsıszarvi sejtek chromatolysise,- hátsó gyöki ganglion sejtek pusztulása.
„Critical Illness” polyneuropathiaPathológia
„Critical Illness” polyneuropathiaPathológia
Gömöri trichrom
Enyhe axon vesztés Súlyos axon vesztés
H&E
NADH
ATPase pH 9.4
Kiscsoportos atrophia
Septicus shock.Sok szervi elégtelenség kifejlıdése.Lélegeztetı készülékrıl leszoktatás nehéz.Diffúz végtag gyengeség.Renyhe saját reflexek (csak a betegek 50 %-ában)Distalis típusú érzészavar.CK és liquor normális.
Prognosis: - Gyógyulás néhány hét, esetleg hónap
(gyorsabb, mint a Guillain-Barre)- Teljes gyógyulás 50 %
„Critical Illness” polyneuropathiaKlinikai tünetek
„Critical Illness” polyneuropathiaKlinikai tünetek
• Toxicus - metabolicus
• Axonalis
• Distalis típusú
• Motoros és sensoros
• Reverzibilis
„Critical Illness” polyneuropathiaKlasszifikáció
„Critical Illness” polyneuropathiaKlasszifikáció
• Asepticus technikák
• A fertızı ágensek folyamatos ellenırzése
• Lehetıség szerint a sebészi beavatkozások
kerülése
• Neuromuscularis blokkoló szerek és steroid
kerülése, ill. lehetı legalacsonyabb adagban,
a legrövidebb ideig történı alkalmazása.
„Critical Illness” polyneuropathiaPrevenció
„Critical Illness” polyneuropathiaPrevenció
top related