pneumonias adquiridas na comunidade: onde e como tratar? ricardo luiz de melo martins hub/unb
Post on 07-Apr-2016
229 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Pneumonias Adquiridas na Comunidade: onde e como tratar?
Ricardo Luiz de Melo MartinsHUB/UnB
Pneumonia: epidemiologia
• Incidência estimada: 5 a 11 casos/1000 indivíduos adultos da população.
• Cerca de 2.100.000 casos de pneumonias comunitárias ocorrem no Brasil anualmente.
• Trata-se da segunda causa de internação no Brasil• Dos casos de pneumonias tratados em regime de
ambulatório, menos do que 1% morrem.
Caso Clínico 1
Um paciente com 18 anos de idade procura o pronto-socorro do HUB/UnB informando apresentar há 3 dias quadro clínico constituído por febre vespertina de 38°C associada a dor torácica do tipo pleurítica à direita, dispneia e tosse com expectoração de coloração amarelada e rajas de sangue. Nega tabagismo e etilismo.
O exame físico mostra que o paciente está em regular estado geral, lúcido e orientado no tempo e no espaço, com PA de 120 x 80 mm de Hg, pulso de 90 bpm, temperatura axilar de 38ºC e freqüência respiratória de 18 IRPM.
AR: Redução da expansibilidade, diminuição do FTV, macicez e crepitação inspiratória em região supra-escapular direita;
ACV: Ritmo cardíaco regular em 2T, bulhas normofonéticas sem sopros;
Abdome: Plano, normotenso e sem visceromegalias;Extremidades: sem edemas
Imagem radiológica
Pneumonia: definição diagnóstica
• Presença de sintomas de doença aguda do trato respiratório inferior: tosse + expectoração, dispneia ou dor torácica;
• Pelo menos um achado sistêmico: confusão, cefaleia, mialgia, temperatura axilar > 37,8º.C;
• Alterações focais no exame físico do tórax;• Infiltrado radiológico não presente previamente
Pneumonia: diagnóstico diferencial
• Tromboembolismo pulmonar• Neoplasia• Reação à droga• Hemorragia• Sarcoidose• Outro patógeno: fungos ou micobactérias
Índice de gravidade dos quadros de pneumonia:Critérios de FINE e cols.
Índice de Gravidade de quadros de pneumonia: CURP-65
• Confusão mental recente• Uréia > 70 mg/dl• Freqüência respiratória > 30 irpm• PAS < 90 mm de Hg ou PAD < 60 mm de Hg• Idade > 65 anos
Lim WS et al. Thorax 2003;58:377
• Confusão Mental• Freqüência Respiratória 30/min• Hipotensão arterial:
– PAS < 90 mmHg ou PAD 60 mmHg• Idade 65 anos
0 1 ou 2 3 ou 4ESCORE
GRUPO 1
Mortalidade BAIXA:
1.2 %(n = 167 / 2 óbitos)
GRUPO 2
Mortalidade INTERMEDIÁRIA:
8.15 %(n = 455 / 37 óbitos)
GRUPO 3
Mortalidade ALTA:
31 %(n = 96 / 30 óbitos)
TRATAMENTO AMBULATORIAL
AVALIAÇÃO
NO
HOSPITAL
HOSPITALIZAÇÃO
URGENTE
CRB - 65UNIDADES DE
ATENÇÃO PRIMÁRIA CONSULTÓRIOS
Índice de gravidade para quadros de pneumonia: critérios da SBPT
• CURP-65• Co-morbidades, Sat O2 < 91% recente ou RX
de tórax com envolvimento multilobar ou bilateral
• Fatores psicossociais e sócio-econômicos
Caso Clínico 1
Um paciente com 18 anos de idade procura o pronto-socorro do HUB/UnB informando apresentar há 3 dias quadro clínico constituído por febre vespertina de 38°C associada a dor torácica do tipo pleurítica à direita, dispneia e tosse com expectoração de coloração amarelada e rajas de sangue. Nega tabagismo e etilismo.
O exame físico mostra que o paciente está em regular estado geral, lúcido e orientado no tempo e no espaço com PA de 120 x 80 mm de Hg, pulso de 90 bpm, temperatura axilar de 38ºC e freqüência respiratória de 18 IRPM.
AR: Redução da expansibilidade, diminuição do FTV, macicez e crepitação inspiratória em região supra-escapular direita;
ACV: Ritmo cardíaco regular em 2T, bulhas normofonéticas sem sopros;
Abdome: Plano, normotenso e sem visceromegalias;Extremidades: sem edemas
Pneumonia Comunitária tratada em ambulatório: agentes etiológicos mais freqüentes
• Streptococcus pneumoniae• Mycoplasma pneumoniae• Clamydophila pneumoniae• Haemophilus influenzae• Vírus
Pneumonia – Tratamento em Ambulatório
Pacientes previamente sadios:
• Amoxicilina 500 mg 8/8h 7 dias ou• Azitromicina 500 mg 3 dias ou 500 mg/dia e
250 mg por mais 4 dias ou• Claritromicina 500 mg 12/12h 7 dias ou
Claritromicina UD 500 mg 7 dias.
Pneumonia – Tratamento em Ambulatório
Pacientes com comorbidades ou terapia antimicrobiana prévia:
• Levofloxacina 500 mg 7 dias ou Amoxicilina + Macrolídeo.
Caso Clínico 2Um paciente com 70 anos de idade é trazido por familiares ao
ambulatório de Clínica Médica, tendo sido apurada a informação de que se apresentava bem até que há 2 dias passou a manifestar quadro de sonolência diurna e letargia associada a redução do apetite. Verificou-se em seu prontuário o diagnóstico de hipertensão arterial controlada com o uso de Hidroclorotiazida 25 mg pela manhã.
O exame físico mostrou que o paciente respondia mal a perguntas simples e que se apresentava sonolento durante toda a consulta. A PA apresentava níveis de 110 x 70 mm de Hg, freqüência respiratória de 20 IRPM e o pulso era de 90 bpm. Não foi identificada febre.
AR: Murmúrio vesicular abolido em região infraescapular direita;ACV: Ritmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas taquicárdicas;Abdome: Sem visceromegalias;Extremidades: sem edemas.
Definição de pneumonia no idoso
• Confusão• Delírios• Quedas• Alteração da capacidade funcional• Piora de uma doença preexistente
Pneumonia Comunitária tratada em enfermaria: agentes etiológicos mais freqüentes
• Streptococcus pneumoniae• Mycoplasma pneumoniae• Clamydophila pneumoniae• Legionella sp.• Haemophilus influenzae• Vírus• Outros: bacilos gram -, Staphylococcus aureus e
Pseudomonas aeruginosa
Pneumonia: testes diagnósticos
• Bacterioscopia do escarro• Hemocultura• Bacterioscopia e cultura do líquido pleural• Cultura de aspirado endotraqueal• Broncofibroscopia• Sorologia• Pesquisa de antígenos• Amplificação do DNA
Pneumonia – Tratamento em Pacientes Internados
Enfermaria:
• Levofloxacina 500 mg 7 dias ou Ceftriaxona 2g + Macrolídeo via IV.
Caso Clínico 3Uma paciente com 25 anos de idade procurou a emergência de um
hospital informando apresentar há 3 dias quadro de tosse com expectoração amarelada associada a dispneia de progressiva intensidade tendo migrado em dois dias para significativa gravidade, a ponto de no momento do exame ser amparada por seus irmãos.
O exame físico mostrou PA de 90 x 40 mm de Hg, freqüência respiratória de 30 IRPM, freqüência cardíaca de 90 bpm e temperatura axilar de 38ºC.
AR: Crepitações inspiratórias difusas em ambos os hemitoraces;ACV: Ritmo cardíaco regular em 2 tempos com bulhas
normofonéticas e sem sopros;Abdome: Plano, normotenso e sem visceromegalias;Extremidades: Abscesso em região deltoideana esquerda.
Vias de instalação de agentes etiológicos de pneumonia
• Inalatória
• Aspirativa
• Hematogênica
• Contiguidade
Pneumonia Comunitária tratada em UTI: agentes etiológicos mais freqüentes
• Streptococcus pneumoniae• Bacilos gram -• Legionella sp.• Haemophilus influenzae• Staphylococcus aureus• Raramente: Pseudomonas aeruginosa, considerar em
bronquiectasia difusa, DPOC avançada e em pacientes hopsitalizados recentemente
Pneumonia – Tratamento em Pacientes internados em UTI
Sem risco de Pseudomonas:Ceftriaxona + Quinolona ou Macrolídeo IV
Com risco de Pseudomonas:Quinolona(ciprofloxacina 400 mg 12/12h ou
levofloxacina 750 mg) + Betalactâmico antipneumococo/antipseudomonas(ceftazidima 1-2g 8/8h ou cefpima 2g 12/12h ou Imipenem 500 mg 6/6h ou Meropenem 1g 6/6h) IV
Pneumonia hospitalar: agentes etiológicos mais freqüentes
• Pseudomonas aeruginosa• Staphylococcus aureus• Acinetobacter sp.• Klebsiella sp.• Enterobacter sp.• Enterococcus sp.• Serratia sp.• Escherichia coli• Proteus sp.
Pneumonia: marcadores de gravidade
Proteína C ReativaProcalcitonina
Pneumonia: vacinação
• A vacina anti-pneumocócica previne pneumonia pneumocócica em jovens e é capaz de prevenir a mortalidade em idosos
Pneumonia: raciocínio diagnóstico
• Comunitária ou hospitalar?• Modo de aquisição: inalatória, aspirativa ou
hematogênica?• Imunocompetente ou imunodeficiente?• Gravidade: tratamento ambulatorial ou
hospitalar? Se hospitalar, enfermaria ou UTI?
“Céu de Brasília,traço do arquiteto: Gosto tanto dela assim” Linha do Equador, autoria de Caetano Veloso.
top related