planilla medica para bajar

PLANILLA MEDICA:

Nombre y Apellido:…………………………………………………………………………………

Edad:…………- Sexo::…………………….- Fecha de nacim.:…………………………………

Peso:……………..Kg. Tipo de sangre:………………….

Enfermedades Virales de la Infancia:

Sarampión:……….- Rubéola:………………- Varicela:………….-

Vacunas al dia:

Triple (DPT):………- Hepatitis A:………..- Hepatitis B:………..- Meningitis:…………..-

BCG:………….- Toxoide tetanica:…………-

En caso de no estar al día especifique:…………………………...............................…………………………......................………………………………………………………………………………………………………………………..

Alergias:

Asma:……………..- Rinitis:……………- Alergias a medicamentos:………………-

Alergias a alimentos:……………….-

Comentarios:………………………………………………………………………………………

Epilepsia:………….- Diabetes:……………- Enf. Pulmonares:…………..-

Infecciosa:……………- Renales:…………..- Gastrointestinales:……………………-

Cardiacos:…………………- Sinusitis:……………..- Dolores de Cabeza:……………..-

Si sufre alguna de estas enfermedades o trastornos por favor especificar:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………..-

Actualmente tiene alguna dieta especial?...........................................................................................……………………………………………………………………………………………………..-

Esta en tratamiento medico o medicamentoso?................................................................................……………………………………………………………………………………………………..-

Certifico que……………………………………………………………………………………….

DNI:……………………………, puede realizar actividad física, de acuerdo a su edad cronológica y deportiva, según me consta.-

……………………………………. Firma y aclaración Medico